Министерство здравоохранения республики
 Скачать 1.92 Mb.
|
|
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. С. Д. АСФЕНДИЯРОВА 80-летию КазНМУ им. С. Д. Асфендиярова посвящается Краснова Светлана Александровна Анемический синдром (Железодефицитная анемия. В12 – дефицитная анемия. Гемолитические анемии. Апластическая анемия). Патогенез, клиника, диагностика, лечение Учебное пособие Алматы, 2011 г. УДК 616. 151.194 – 092 - 071- 07 – 08 (075.8) ББК 54.11 К 78 Утверждено и разрешено к печати решением Методического Совета Казахского Национального Медицинского университета им. С. Д. Асфендиярова. Протокол № 5 от «23» июня 2011 г. Рецензенты: Р. М. Рамазанова, д.м.н. профессор кафедры онкологии Алматинского государственного института усовершенствования врачей, Э. З. Габбасова, к.м.н., доцент кафедры внутренних болезней №3 Казахского Национального Медицинского университета. К 78 Краснова С. А., к.м.н., доцент кафедры внутренних болезней №1. Анемический синдром (Железодефицитная анемия. В12 – дефицитная анемия. Гемолитические анемии. Апластическая анемия). Патогенез, клиника, диагностика, лечение: учебное пособие. – Алматы, 2011. - 71 с. ISBN 978-601-246-288-3 В данном учебном пособии отмечено, что анемия является состоянием, характеризующимся уменьшением гемоглобина и эритроцитов в единице объема крови. В клинической практике большое значение придается таким видам анемий как железодефицитная, В12-дефицитная, гемолитические и апластическая анемии. В работе представлены сведения по анатомии и физиологии кроветворной системы в норме и при патологии, описаны эпидемиология, этиология, патогенез, клинические проявления, классификация, диагностика и лечение железодефицитной анемии, В12-дефицитной анемии, гемолитических анемий и апластической анемии. Учебное пособие предназначено для студентов медицинских вузов, врачей интернов, врачей общей практики, врачей-терапевтов. УДК 616. 151.194 – 092 - 071- 07 – 08 (075.8) ББК 54.11 ISBN © Краснова С.А., 2011 Оглавление Введение 4 1. Кроветворение. Схема кроветворения. Нормальная гемограмма 4 2. Анатомия и физиология кроветворной системы, взаимосвязь со всем организмом 11 3. Анемия, определение, классификация 12 4. Железодефицитная анемия. Эпидемиология, этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение 14 5. Гипо -, апластическая анемия. Эпидемиология, этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение 27 6. B12-дефицитная анемия. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение 33 7. Гемолитические анемии. Эпидемиология, этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение 38 8. Список использованной литературы 56 9. Тестовые задания по теме: «Анемический синдром (Железодефицитная анемия. В12 – дефицитная анемия. Гемолитические анемии. Апластическая анемия). Патогенез, клиника, диагностика, лечение» 57 ВВЕДЕНИЕ Анемия (малокровие) - состояние, характеризующееся уменьшением гемоглобина и эритроцитов в единице объема крови. В клинической практике большое значение придается таким видам анемий как железодефицитная анемия, В12-дефицитная анемия, гемолитические анемии и апластическая анемия. Анемия - это клинико-гематологический синдром, для которого характерны уменьшение содержания гемоглобина в единице объема крови, чаще при одновременном уменьшении количества эритроцитов, что приводит к развитию кислородного голодания тканей. Принято считать анемией снижение уровня гемоглобина ниже 130 г/л и количества эритроцитов ниже 4.1012/л у мужчин и соответственно 120 г/л и 3.5.1012/л у женщин. Кроветворение. Схема кроветворения. Нормальная гемограмма Кроветворение (гемопоэз) – процесс образования и развития форменных элементов крови в кроветворных органах. Эритроциты, зернистые лейкоциты и тромбоциты образуются в костном мозге (эритропоэз, гранулопоэз, тромбоцитопоэз), лимфоциты – в костном мозге, селезенке и тимусе (лимфоцитопоэз), моноциты в костном мозге (моноцитопоэз). Все клетки крови имеют одну родоначальную форму – стволовую кроветворную клетку. Различают три основных отдела клеток - предшественников: отдел стволовых кроветворных клеток, отдел клеток - предшественников миело- и лимфопоэза, отдел унипотентных клеток - предшественников (схема 2).. Схема предусматривает выделение 6 классов клеточных форм: I класс полипотентных клеток - предшественников, способных дифференцироваться по всем росткам кроветворения; II класс частично детерминированных полипотентных клеток -предшественников: это ограниченно полипотентные клетки - предшественники миелопоэза и лимфопоэза с ограниченной способностью к самоподдержанию; III класс унипотентных клеток - предшественников, не способных к длительному самоподдержанию, но способных к пролиферации и дифференцировке. Это клетки - предшественники отдельных рядов дифференцировки в кроветворно - лимфатической системе, на уровне которых осуществляется основная количественная регуляция кроветворения. В костном мозге различаются две категории клеток - предшественников лимфоцитов: предшественники В - и Т - лимфоцитов. Клетки трех первых классов схемы кроветворения морфологически неидентифицируемые, существуют в двух формах – бластной и лимфоцитоподобной. На уровне IV класса появляются принципиальные различия между кроветворной и лимфатической системами. Это морфологически распознаваемые пролиферирующие клетки, дающие начало отдельным рядам миелопоэза (гранулоцитопоэз, моноцитопоэз, эритропоэз, метакариоцитопоэз и лимфопоэз).  Схема 2 - Схема нормального кроветворения V класс входят созревающие клетки, в VI –зрелые клетки с ограниченным жизненным циклом. Для гранулоцитопоэза первая морфологически распознаваемая клетка – миелобласт, последняя пролиферирующая клетка ряда - миелоцит. Метамиелоцит и палочкоядерный гранулоцит – класс созревающих клеток (V класс), зрелая клетка – сегментоядерный гранулоцит (VI класс). Клинический анализ периферической крови. Нормальная гемограмма. Общий анализ крови включает определение количества форменных элементов крови (эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов), исследование лейкоцитарной формулы, определение скорости оседания эритроцитов и содержания в них гемоглобина (Таблица 1). Таблица 1 - Общий анализ крови (гемограмма)
Форменные элементы крови в норме и при патологии Различаются три основные группы форменных элементов крови: красные кровяные клетки, или эритроциты; белые кровяные клетки, или лейкоциты и лимфоциты; кровяные пластинки, или тромбоциты. Эритроциты – двояковогнутые безъядерные клетки (дискоциты) диаметром 7–8 микромикрон, площадью 140 микромикрон2, объемом 90 микромикрон3, толщиной 1–2,4 микромикрон (Рис. 1). Нормальные показатели количества эритроцитов в крови: у мужчин (4–5,5).1012/л; у женщин (3,7–4,7).1012/л (таблица №1). Эритроциты образуются в костном мозге из эритробластов. За сутки вырабатывается около 200 миллиардов эритроцитов, за секунду 2,5 миллионов. Эритроциты здоровых людей в мазке крови приблизительно равны по размерам, круглые, с равномерной окраской и небольшим просветлением в центре. При различных формах анемий появляются эритроциты неодинакового размера (анизоцитоз), окраски (анизохромия) и формы (пойкилоцитоз). Эритроциты большего диаметра описываются как макроциты, меньшего–микроциты. Основная функция эритроцитов – обеспечение дыхания тканей и перенос в обратном направлении углекислого газа. Сухое вещество эритроцита содержит до 95% гемоглобина.  Рис.1 Нормальная гемограмма Гемоглобин – дыхательный пигмент, с помощью которого осуществляется транспорт молекулярного кислорода из легких к тканям. Молекула гемоглобина состоит из простетической группы – гема, относящегося к порфиринам, в состав которого входят атом железа и белок типа альбумина –глобин. На долю гема приходится 4% веса молекулы гемоглобина. В оксигемоглобине и редуцированном гемоглобине железо находится в двухвалентной закисной форме. Созревающие эритроидные клетки костного мозга постоянно потребляют железо для синтеза гемоглобина. Клетки, содержащие железоположительные включения, называются сидеробластами, сидероцитами и сидерофагами. Разрушение оболочки эритроцитов с выходом гемоглобина в плазму крови называется гемолизом (лаковая кровь). Гемоглобин определяет основную функцию эритроцитов, от его содержания зависит окраска этих форменных элементов крови. Осмотическая резистентность эритроцитов. В норме начало гемолиза отмечается в 0,5–0,45% растворе хлорида натрия, полный гемолиз в 0,4–0,35% растворе. Снижение осмотической резистентности эритроцитов характерно для наследственной сфероцитарной гемолитической анемии, аутоиммунной гемолитической анемии и некоторых форм наследственных немикросфероцитарных анемий. При талассемии и гемоглобинопатиях резистентность эритроцитов повышена. Гемолиз могут вызывать и другие факторы: химические, термические и биологические. Увеличение количества эритроцитов в крови наблюдается при эритремии и симптоматических эритроцитозах. Уменьшение количества эритроцитов характерно для анемии различной этиологии, при железодефицитной анемии количество эритроцитов может находиться на нижней границе нормы или быть несколько уменьшенным. Нормальные показатели содержания гемоглобина в крови: у мужчин132–164 г/л, у женщин 115–145 г/л (таблица №1). Повышенное содержание гемоглобина в крови характерно для эритремии и симптоматических эритроцитозов. Снижение концентрации гемоглобина характерно для всех форм анемий, гемобластозов, злокачественных опухолей, хронических воспалительных процессов. При некоторых наследственных формах гемолитических анемий возникает необходимость определения отдельных фракций гемоглобина, включая патологические: у взрослых – фракция гемоглобина А (96–98%); гемоглобина F (2%). Содержание гемоглобина в эритроцитах характеризует цветовой показатель. Его норма 0,86–1,05. Низкий цветовой показатель (менее 0,8) характерен для хронической железодефицитной анемии, выше 1,05 – для фолиево- и цианокобаламиндефицитной анемий. Для более точной характеристики физико-химических свойств эритроцитов подсчитываются другие индексы: среднее содержание гемоглобина и средняя концентрация гемоглобина в эритроците, средний объем эритроцитов. Общий объем эритроцитов характеризует взаимоотношение между объемом плазмы крови и эритроцитами. Ретикулоциты – это молодые формы эритроцитов, в цитоплазме которых после потери ядра остались агрегированные клеточные органеллы – рибосомы и митохондрии в виде зернисто-нитчатой субстанции, различающиеся по степени зрелости. Это полихроматофильные клетки. Время их жизни в костном мозге составляет 36–44 часа, в периферической крови 24–29 часов. В норме содержание ретикулоцитов взрослого человека колеблется от 2 до 12% от общего количества эритроцитов. Увеличенное количество ретикулоцитов является критерием активации кроветворения в костном мозге при гемолитической анемии, после кровопотери, а сниженное характерно для гипопластической анемии. Скорость оседания эритроцитов (СОЭ).При отстаивании крови, не свертывающейся вследствие добавления антикоагулянтов, происходит оседание эритроцитов. Норма СОЭ: 1–10 мм/ч у мужчин, 2–15 мм/ч у женщин (таблица №1). Повышение СОЭ – высокочувствительный неспецифический тест, свидетельствующий о наличии воспалительного процесса. Реакция ускоряется у женщин при беременности, при голодании. В основе увеличения СОЭ лежат изменения в концентрации различных белков плазмы, связанные с изменением их электрического заряда, но могут играть роль и другие факторы: размеры и форма кровяных телец, изменения в липидном составе плазмы и т. д. При пониженном числе эритроцитов в крови СОЭ возрастает независимо от природы анемии. Снижение СОЭ наблюдается при эритроцитозах различной этиологии. Клетки белой крови (белые кровяные тельца) или лейкоциты, которые обеспечивают главным образом иммунитет. Они подразделяются на гранулоциты (зернистые) и агранулоциты (незернистые). В группу гранулоцитов входят нейтрофилы, эозинофилы и базофилы, в группу агранулоцитов лимфоциты и моноциты. Лейкоциты. Норма (4–9).109/л крови (Таблица №1). Их количество зависит от скорости образования в лимфатических узлах, селезенке и костном мозге, мобилизации из костного мозга, утилизации и миграции в ткани, захвата легкими и селезенкой, физиологических факторов. Основная функция гранулоцитов (прежде всего нейтрофильных) фагоцитарная, то есть захват и переваривание с помощью гидролитических ферментов чужеродного материала. При оценке количества лейкоцитов в клинике используется лейкоцитарная формула, то есть процентное соотношение отдельных форм лейкоцитов. В норме эта величина постоянная . Повышение числа лейкоцитов до нескольких десятков тысяч свидетельствует о лейкоцитозе и наблюдается при острых воспалительных и инфекционных заболеваниях, сопровождается сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Повышение числа лейкоцитов до нескольких сотен тысяч указывает на лейкоз. При тяжелых инфекционных заболеваниях изменяется морфология нейтрофилов: отмечаются дегрануляция, вакуолизация и т. д. Уменьшение числа лейкоцитов ниже 4.109/л указывает на лейкопению, чаще агранулоцитоз. Уменьшение числа белых кровяных телец может быть связано с применением различных лекарств, повышенным радиоактивным фоном, урбанизацией и др. Нейтропенияпроявляется под влиянием цитостатиков, при волчанке, ревматоидном артрите, малярии, сальмонеллезе, бруцеллезе, как специфический синдром при СПИДе и облучении. Лейкоциты нейтрофильные. Содержание в крови 50–75% (2,2–4,2).109/л. Диаметр составляет 10–12 миллимикрон (Рис. 1). Ядро компактное, состоит из 3–4 сегментов, соединенных мостиками; цитоплазма с обильной зернистостью. При инфекциях и воспалениях нейтрофилы выполняют функцию макрофагов – клеток, способных к фагоцитозу. Лейкоциты эозинофильные. Норма 1–5% от общего числа лейкоцитов, (0,1–0,3).109/л. Клетки крупнее нейтрофилов, диаметр до 12 мкм. Ядро состоит чаще из 2–3 сегментов. Цитоплазма слегка базофильная, содержит крупную, ярко окрашивающуюся эозином зернистость, дающую положительную оксидазную, пероксидазную, цитохромоксидазную, сукцинатдегидрогеназную, кислофосфатазную реакции. Способны к фагоцитозу, принимают участие в дезинтоксикации продуктов белковой природы и аллергических реакциях организма. Эозинофилия характерна для гельминтозов, возможна на стадии выздоровления при инфекционных заболеваниях. Лейкоциты базофильные. Содержание в крови 0–1% (до 0,06109/л). Диаметр от 8 до 12 миллимикрон. Ядро широкое, неправильной формы. Цитоплазма содержит крупную зернистость, окрашивающуюся метахроматически в фиолетово-черные тона. Участвуют в аллергических реакциях (немедленного и замедленного типов): продуцируют гистамин и гепарин (группа гепариноцитов). Моноциты/макрофаги.Норма составляет 2–10% от общего количества лейкоцитов, (0,2–0,55).109/л. Размеры от 12 до 20 мкм. Ядро крупное, рыхлое, с неравномерным распределением хроматина. В крови циркулируют недолго, переходят в ткани, трансформируясь в макрофаги, способны к амебовидному движению. Ведущие клетки иммунного ответа организма. Основная функция – эндоцитоз. Являются центральным звеном мононуклеарной фагоцитарной системы. Выполняют ряд цитокинзависимых функций: гемопоэтическую, иммуностимулирующую, провоспалительную, иммуносупрессивную и противовоспалительную. Продуктами секреции макрофагов являются протеазы: активатор плазминогена, коллагеназа, эластаза, ангиотензинконвертаза, медиаторы воспаления и иммуномодуляции: интерлейкин-1 (ИЛ-1), фактор некроза опухоли α, интерферон γ, лизоцим, фактор активации нейтрофилов, компоненты комплемента С1, С2, С3, С5, пропердин, факторы В, Д, ИЛ-3, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ИЛ-12, ИЛ-15, факторы роста: КСФ-ГМ, КСФ-Г, КСФ-М, фактор роста фибробластов, трансформирующий фактор роста, фактор свертывающей системы и ингибиторы фибринолиза: V, VII, IX, X, ингибиторы плазминогена, ингибиторы плазмина. Адгезивные вещества: фибронектин, тромбоспондин, протеогликаны. Лимфоциты.Норма 27–44%, (1,5–2,8).109/л. Клетки размером с эритроцит (7–9 миллимикрон). Ядро занимает большую часть клетки, имеет круглую или овальную форму. Структура хроматина компактная. Цитоплазма окрашивается базофильно в голубой цвет. Выделяются Т-лимфоциты (тимусзависимые) и В-лимфоциты (антителообразующие клетки), по морфологии трудно различимые. Лимфоцит играет главную роль в иммунных процессах, являясь носителем иммунологической информации. В крови находятся 4 группы лимфоцитов: большие, малые светлые, малые темные и лимфоплазмоциты. Ядро является доминирующим компонентом клетки. Повышенное количество лимфоцитов – лимфоцитоз – типично для коклюша, инфекционного мононуклеоза, заболеваний системы крови. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||