Болезни кишечника.. Болезни кишечника и прчая мура. Болезни кишечника

• Название: Болезни кишечника
• Анкор: Болезни кишечника
• Дата: 22.05.2022
• Размер: 403.99 Kb.
• Имя файла: Болезни кишечника и прчая мура.pdf
• Тип: Документы; #543660
• страница: 5 из 6

Диагностика.
Общий анализ крови: гипохромная анемия (в некоторых случаях гиперхромная, мегалобластная), увеличенная СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз.
Биохимический анализ крови: гипопротеинемия, гипергаммаглобулинемия, сниженный уровень сывороточного железа,

167 электролитные расстройства. При формировании склерозирующего холангита повышена активность щелочной фосфатазы, АЛТ.
Иммунологический анализ: увеличенное содержание циркулирующих иммунных комплексов в крови, иммуноглобулинов.
Копрограмма: макроскопически примеси крови. Микроскопически много лейкоцитов, эритроцитов, конгломератов эпителиальных клеток.
Положительная реакция Грегерсена на скрытую кровь. Положительная реакции Трибуле на растворимый белок (эссудат).
Рентгенконтрастное исследование кишечника: выявляются участки сужения кишки с четкими границами поражения - симптом "шнура" или "чемоданной ручки", чередующиеся с нормальными петлями, имеющими расширенный просвет. В зоне сужения рельеф слизистой оболочки имеет ячеистый рисунок, образующийся вследствие затеков контраста в глубокие узкие, щелевидные язвы.
Ультразвуковое исследование: в месте поражения кишки регистрируется «феномен полого органа» или «псевдопочки» - выявляется структура с толстыми гипоэхогенными стенками и центральной эгогенной зоной. При тотальном стенозе центральная эхогенная зона не определяется.
Эндоскопическое исследование (ФГДС, колоноскопия, РРС): слизистая оболочка в месте поражения резко отечна, утолщена, с грубыми складками, с многочисленными геморрагиями, изъязвлена. Ее поверхность имеет вид «булыжной мостовой» - участки нормальной слизистой сменяются изъязвлениями.
Биопсия пораженных участков кишки: гистологическое исследование биоптатов не всегда информативно, так как типичные для БК гранулемы, содержащие клетки Лангганса, находятся в подслизистом слое и обычно не попадают в биоптат.
Дифференциальный диагноз.
Характерные гистологические признаки БК могут быть обнаружены лишь при детальном гистологическом исследовании участка кишки, резецированного во время хирургической операции. Таким образом удается дифференцировать БК от других патологических процессов с сегментарным поражением кишечника: лимфомы, лимфогранулематоза, узловой лимфоидной гиперплазии, полипоза, дивертикулеза.
Хронические формы болезни Крона следует дифференцировать с кишечными инфекциями и инвазиями, способными вызывать гранулематозный процесс: туберкулез, иерсинеоз, амебная и бактериальная дизентерия.
С этой целью проводится бактериологическое и паразитологическое исследование испражнений больного.
План обследования.
Общий анализ крови.
Биохимический анализ крови: общий белок, фракции, щелочная фосфатаза, сывороточное железо, электролиты.

168
Иммунологический анализ: ЦИК, иммуноглобулины всех классов
Эндоскопическое исследование (ФГДС, колоноскопия, РРС).
УЗИ брюшной полости.
Ирригоскопия с бариевой клизмой.
Рентгенологическое исследование пассажа бария по кишечнику.
Лечение.
Назначается диета с повышенным содержанием белка.
В качестве базисного средства медикаментозной терапии применяются препараты 5-аминосалициловой кислоты:
Сульфосалазин - по 1 таблетке (0.5) 4 раза в день с постепенным повышением дозы до 2 таблеток на прием 5 раз в день (5 г в сутки) в тяжелых случаях.
Салазопиридазин - по 2 г в день за 4 приема.
Месалазин - 1,5 г в день за 3 приема. В тяжелых случаях суточную дозу можно увеличить до 4 г. При поражении прямой кишки препарат вводят per rectum – по 0,5 г 3 раза в день. Применяется при плохой переносимости сульфосалазина и салазопиридазина.
При выраженной анемии, кахексии, тяжелых системных поражениях, высокой активности воспалительного процесса назначают преднизолон в дозе 40-60 мг в день с последующей постепенной отменой препарата.
Продлевает ремиссию применение иммунодепрессантов: азатиоприн по
1 таблетке (0.05) 3 раза в день.
Хороший эффект дает сочетанное лечение преднизолоном и азатиоприном.
Назначают антибактериальные препараты. Высокой терапевтической эффективностью обладает метронидазол (трихопол), который дают внутрь в дозе 20 мг/кг в день в период обострения. При улучшении состояния доза уменьшается в 2 раза.
Назначают комплексные поливитаминные препараты, препараты железа.
При поражениях желудка, двенадцатиперстной, подвздошной кишки необходимо вводить витамин В
12
Появление признаков кишечной непроходимости, образование фистул, абсцессов является показанием для хирургического лечения с резекцией пораженного участка кишки.
Прогноз.
Неблагоприятный. Летальный исход возможен вследствие развития кишечной непроходимости, перитонита, сепсиса, острого желудочно- кишечного кровотечения.

169
ТЕСТЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ
1
Какая формулировка соответствует определению болезни Крона?
1. Хроническое заболевание аутоиммунной природы, вызывающее гранулематозное воспаление терминального отдела подвздошной кишки, множественные системные поражения.
2. Хроническое заболевание дисметаболической природы, вызывающее нарушения моторной функци кишечнике, системные поражения.
3. Хроническое заболевание аутоиммунной природы, вызывающее сегментарное или диффузное негранулематозное воспаление в кишечнике, множественные системные поражения.
4. Хроническое заболевание аутоиммунной природы, вызывающее сегментарное или диффузное гранулематозное воспаление в кишечнике, множественные системные поражения.
5. Хроническое воспалительное заболевание кишечника, вызывающее метаболические нарушения в печени, обструкцию желчных протоков, множественные системные поражения.
2
Какие факторы не имеют значение в патогенезе болезни Крона?
1. Вирусная инфекция.
2. Бактериальная инфекция.
3. Генетическая предрасположенность
4. Белковый дефицит в рационе питания.
5. Все имеют значение.
3
Какие моменты не характерны для патогенеза болезни Крона?
1. Локальный дефицит секреторного иммуноглобулина IgA в стенке кишечника.
2. Формирование гранулем вначале в подслизистой слое стенки кишки.
3. Гранулемы состоят из лимфоидных, эпителиоидных клеток, гигантских клеток
Лангганса.
4. В гранулемах формируются очаги казеозного распада.
5. Все моменты характерны.
4
Какие моменты не характерны для патогенеза болезни Крона?
1. Гранулемы состоят из лимфоидных, эпителиоидных клеток, гигантских клеток
Лангганса.
2. В гранулемах отсутствуют зоны казеозного распада.
3. Гранулематозный инфильтрат распространяется на все слои кишечной стенки.
4. Формируются эрозии, язвы на всю толщину кишечной стенки, способные вызвать ее перфорацию.
5. Все моменты характерны.

170 5
Где не может локализоваться сегментарный гранулематозный воспалительный процесс при болезни Крона?
1. В перианальной области.
2. В толстой кишке.
3. В илеоцекальной области.
4. В аппендикулярном отростке.
5. Может возникать во всех указанных местах.
6
Где не может локализоваться сегментарный гранулематозный воспалительный процесс при болезни Крона?
1. В тонкой кишке.
2. В двенадцатиперстной кишке.
3. В желудке.
4. В пищеводе.
5. В полости рта.
7
В каких формах не может протекать болезнь Крона?
1. В скрытой форме.
2. В острой форме.
3. В хронической форме.
4. В любой из упомянутых.
5. Ни в одной из упомянутых.
8
Где обычно локализуется сегментарный гранулематозный воспалительный процесс при острой форме болезни Крона?
1. В терминальном отделе подвздошной кишки.
2. В прямой кишке.
3. В перианальной зоне.
4. В любом из указанных мест.
5. Ни в одном из указанных мест.
9
Какие симптомы не характерны для начала острой формы болезни Крона?
1. Внезапное появление резких болей в правой подвздошной области.
2. Понос с примесью крови.
3. Лихорадка с ознобом.
4. Зуд кожных покровов.
5. Пальпаторно определяется болезненность, утолщение, уплотнение терминального отрезка подвздошной кишки.
10
Каких вариантов хронической формы болезни Крона не существует?
1. Смешанный.
2. Тонкокишечный.
3. Толстокишечный.
4. Все перечисленные существуют.
5. Все перечисленные не существуют.

171 11
Какие проявления не характерны для начала хронической формы болезни Крона?
1. Общее недомогание, слабость.
2. Субфебрилитет.
3. Артралгии.
4. Иктеричность склер.
5. Все не характерны.
6. Все характерны.
12
Какие проявления не характерны для начала хронической формы болезни Крона?
1. Узловатая эритема.
2. Гангренозная пиодермия.
3. Изъязвления перианальной области.
4. Иридоциклит, кератит, коньюнктивит.
5. Тромбоцитопеническая пурпура.
6. Все характерны.
13
Какая суставная патология не характерна для хронической формы болезни Крона?
1. Артралгии.
2. Артриты крупных суставов.
3. Анкилоризующий спондилартрит.
4. Все характерно.
5. Все не характерно.
14
Какие проявления не типичны для начала тонкокишечного варианта хронической формы болезни Крона?
1. Стул постепенно становится полужидким или жидким, пенистым.
2. Периодически возникают запоры.
3. Выявляется примесь крови в испражнениях.
4. Периодические, а затем постоянные боли в проекции пораженного сегмента кишки.
5. Все типичны.
15
Какие осложнения не типичны для разгара тонкокишечного варианта хронической формы болезни Крона?
1. Кишечная непроходимость.
2. Перфорация кишки.
3. Инфаркт кишечника.
4. Образование внутренних межпетлевых свищей.
5. Образование наружных свищей в паховую или поясничную область.

172 16
Какие проявления не типичны для разгара тонкокишечного варианта хронической формы болезни Крона?
1. Субфебрилитет.
2. Пальпаторно определеяемые болезненные конгломераты в брюшной полости.
3. Резистентность брюшной стенки.
4. Упорные боли в животе без определенной локализации, громкое урчание, тошнота, рвота.
5. Все типичны.
17
Какие клинические проявления не характерны для формирования кишечных свищей при болезни Крона?
1. Мучительные боли.
2. Лихорадка.
3. Быстрое истощение.
4. Все характерны.
5. Все не характерны.
18
Какие симптомы и синдромы не типичны для тонкокишечного варианта хронической формы болезни Крона?
1. Синдром мальабсорбции.
2. Синдром экссудативной энтеропатии.
3. Желчнокаменная болезнь.
4. Мочекаменная болезень.
5. Синдром Рейно.
19
Какие проявления не типичны для толстокишечного варианта хронической формы болезни Крона?
1. Тошнота, рвота.
2. Схваткообразные боли, появляющиеся после еды, опорожнения кишечника, тенезмы.
3. Диарея с частым, до 10 раз в день стулом, примесью крови, гноевидной слизи в испражнениях.
4. Длительные запоры.
5. Поражение аноректальной зоны.
20
Какие осложнения не типичны для толстокишечного варианта хронической формы болезни Крона?
1. Кишечные свищи.
2. Инфильтраты в брюшной полости.
3. Токсический мегаколон.
4. Все типичны.
5. Все не типичны.

173 21
Какие клинические проявления не типичны для поражения аноректальной зоны при болезни Крона?
1. Множественные трещины заднего прохода.
2. Параректальные свищи.
3. Параанальные губовидно-выступающие грануляции.
4. Ослабление тонуса ректального сфинктера, зияние ануса.
5. Массивные кровотечения из вен геморроидального сплетения.
22
Какие осложнения могут возникнуть при длительном течении хронической формы болезни Крона?
1. Склерозирующий холангит мелких внутрипеченочных желчных протоков.
2. Вторичный амилоидоз.
3. Желчнокаменная болезнь.
4. Мочекаменная болезнь.
5. Все перечисленные.
23
Какие отклонения не характерны для общего анализа крови при болезни Крона?
1. Гипохромная анемия.
2. Гиперхромная, мегалобластная анемия.
3. Увеличенная СОЭ.
4. Нейтрофильный лейкоцитоз.
5. Эозинофилия.
24
Какие отклонения биохимического анализа крови могут выявляться при болезни Крона?
1. Гипопротеинемия.
2. Гипергаммаглобулинемия.
3. Сниженный уровень сывороточного железа.
4. Электролитные расстройства.
5. Все перечисленные.
25
Какие изменения в копрограмме не типичны для болезни Крона?
1. Слизь в кале в виде «лягушечьей икры».
2. Положительная реакция Грегерсена на скрытую кровь.
3. Положительная реакции Трибуле на растворимый белок (эссудат).
4. Все типичны.
5. Все не типичны.
26
Какие рентгенологические находки не типичны для болезни Крона?
1. Участки сужения кишки - симптом "шнура" или "чемоданной ручки".
2. Ячеистый рельеф слизистой оболочки.
3. Дефекты наполнения в местах формирования псевдополипов.
4. Все типичны.
5. Все не типичны.

174 27
Какие эндоскопические находки не типичны для болезни Крона?
1. Отек, утолщение слизистой.
2. Грубые складки слизистой.
3. Феномен «булыжной мостовой» - чередование нормальных и изъязвленных участков.
4. Все типичны.
5. Все не типичны.
28
Какой метод является наиболее эффективным для убедительной диагностики болезни
Крона?
1. Гистологическое исследование участка кишки, резецированного во время хирургической операции.
2. Эндоскопическое исследование.
3. Эндоскопически контролируемая биопсия с гистологическим анализом биоптатов.
4. Все методы эффективны.
5. Все методы не эффективны.
29
Какие пункты можно исключить из плана обследования больного с болезнью Крона без ущерба для качества диагностики?
1. Общий анализ крови.
2. Биохимический анализ крови: общий белок, фракции, щелочная фосфатаза, сывороточное железо, электролиты.
3. Иммунологический анализ: ЦИК, иммуноглобулины.
4. ФГДС.
5. Рентгеноскопия грудной клетки.
30
Какие пункты можно исключить из плана обследования больного с болезнью Крона без ущерба для качества диагностики?
1. Колоноскопия, ректороманоскопия.
2. УЗИ брюшной полости.
3. Ирригоскопия с бариевой клизмой.
4. Рентгенологическое исследование пассажа бария по кишечнику.
5. Ничего исключать нельзя.
31
Какими особенностями должна обладать диета при болезни Крона?
1. Повышенное содержание белка.
2. Повышенное содержание углеводов.
3. Повышенное содержание жиров.
4. Всеми перечисленными особенностями.
5. Ни одной из перечисленных особенностей.

175 32
Какие препараты 5-аминосалициловаой кислоты лучше переносятся больными с болезнью
Крона?
1. Сульфосалозин.
2. Месалазин.
3. Салазопиридазин.
4. Все хорошо переносятся.
5. Все плохо переносятся.
33
В каких случаях следует назначать преднизолон при болезни Крона?
1. При выраженной анемии.
2. При кахексии.
3. При тяжелых системных поражениях.
4. При высокой активности воспалительного процесса.
5. Во всех указанных случаях.
34
Назначение какого препарата в дополнение к преднизолону позволяет усилить противовоспалительную эффективность терапии при болезни Крона?
1. Азатиоприна.
2. Метронидазола.
3. Месалазина.
4. Всех упомянутых.
5. Ни одного из упомянутых.
35
Какие препараты применяют для подавления патогенной микрофлоры в кишечнике при болезни Крона?
1. Ампициллин.
2. Канамицин.
3. Метронидазол.
4. Все перечисленные.
5. Ни один из перечисленных.
36
В каких случаях показано хирургическое лечение болезни Крона?
1. Кишечная непроходимость.
2. Образование кишечных фистул.
3. Инфильтраты и абсцессы в брюшной полости.
4. Ни в одном из упомянутых случаев.
5. Во всех упомянутых случаях.

176
БОЛЕЗНЬ УИППЛА
Определение.
Болезнь Уиппла – системное заболевание инфекционной природы с обязательным поражением тонкой кишки, накоплением в ее стенке липидов, формированием лимфостаза, инфильтрацией специфическими «пенистыми» макрофагами, развитием синдрома мальабсорбции, множественными поражениями других внутренних органов и систем.
МКБ-10: К90.8 – Другие нарушения всасывания в кишечнике.
Этиология.
Заболевания вызывает специфическое бактериальное поражение тонкой кишки, других внутренних органов, возникающее на фоне иммунодефицитного состояния.
Предположения о том, что болезнь Уиппла вызывают бактерии существовали давно, однако высеять культуру грамположительных бациллоподобных частиц, инфильтрирующих стенку пораженной тонкой кишки не удавалось. В 1992 году Релманом с сотрудниками опубликованы данные, доказывающие инфекционную этиологию заболевания. Возбудитель был выделен методом прямой амплификации 16S последовательности рРНК в ткани. Путем филогенетического анализа установлено, что выделенная бактерия относится к грамположительным актиномицетам. Другие близкородственные к ней микроорганизмы до сих пор не известны.
Зарегистрированное название бациллы - Tropheryma whippelii.
Патогенез.
В патогенезе заболевания значение имеют два параллельных патологических процесса. Во-первых, тяжелое бактериальное поражение стенки тонкой кишки, вызывающее нарушение всасывания – синдром мальабсорбции. Синдром мальабсорбции приводит к тяжелым трофическим расстройствам в организме больного. С другой стороны, диссеминация бактерий в организме вызывает иммуннореактивное поражение и функциональную недостаточность важнейших органов. Поражаются синовиальные оболочки суставов, мышцы, ЦНС, сердце, легкие, надпочечники, костный мозг.
Болезнь Уиппла имеет очень характерные морфологические признаки.
Макроскопически стенка тонкой кишки утолщена, уплотнена. Ее слизистая оболочка усеяна мелкими зернами, представляющими собой расширенные, переполненные жировыми каплями лимфатические капилляры.
Лимфатические сосуды брыжейки также расширены. Регионарные лимфоузлы увеличены.
Микроскопически, стенка тонкой кишки инфильтрирована макрофагами с пенистой цитоплазмой, содержащей мелкие серповидные гранулы (тельца Сиераки), дающие положительную PAS- реакцию. При электронной микроскопии эти гранулы содержат очень мелкие стержнеобразные бациллы Tropheryma whippelii. Скопления таких макрофагов в мезентериальных лимфатических сосудах и узлах образуют олеогранулемы. В межклеточном пространстве слизистой оболочки

177 откладывается жировые депозиты. Макрофаги с PAS-положительными гранулами выявляются и в других органах, что свидетельствует о системности поражений.