лекция болезни печени. Болезни печени
 Скачать 22.79 Kb.
|
|
БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ Печень выполняет большое количество функций: осуществляет трансформацию алиментарных аминокислот, углеводов, липидов, витаминов; синтезирует сывороточные белки, желчь, проводит детоксикацию. При действии различных повреждающих факторов развиваются стереотипные морфологические изменения. Различают пять групп таких изменений: 1. Дистрофия и внутриклеточные накопления в гепатоцитах: баллонная дистрофия, жировая дистрофия, накопление в гепатоцитах липофусцина, гликогена. 2. Апоптоз и некроз гепатоцитов: При апоптозе отдельные гепатоциты и их ядра сморщиваются, появляется интенсивная эозинофилия цитоплазмы, ядро фрагментируется. Некроз в печени может быть коагуляционным. Гепатоциты уплотняются, уменьшаются в размере, интенсивно окрашены, ядра сморщены. Некроз может быть литическим. При этом виде происходит отек цитоплазмы, набухание и разрушение клеток. Вокруг очагов некроза появляется воспалительная инфильтрация. В зависимости от топографии различают: - центрилобулярный (сливающийся) некроз, располагающийся вокруг центральных печеночных вен; - перипортальный(ступенчатый) – некроз гепатоцитов пограничной пластинки и первой зоны ацинуса (периферические отделы долек); - фокальный(пятнистый) – некроз небольших групп гепатоцитов, разбросанных в разных отделах ацинусов; - мостовидный некроз – некроз большого количества гепатоцитов с образованием «перемычек-мостиков» между соседними дольками; - субмассивный и массивный – некроз большей части ацинуса или печени. 3. Воспаление. Воспалительный инфильтрат имеет разный состав в зависимости от этиологии. 4. Регенерация гепатоцитов. При действии повреждающих факторов стимулируется некрозом гепатоцитов. Если при некрозе соединительнотканный каркас органа не был поврежден, то возможно полное восстановление структуры печени. 5. Фиброз и цирроз печени. Фиброз проявляется избыточным разрастанием в печени соединительной ткани. Происходит накопление коллагена в пространстве Диссе, стенка синусоида приобретает сходство с капилляром, а сам процесс называется капилляризация синусоидов. Соединительная ткань накапливается в портальных трактах, в стенках печеночных вен (флебосклероз) или вокруг отдельных клеток (перицеллюлярный фиброз). При прогрессирующем фиброзе печень дробится на узелки из регенерирующих гепатоцитов, окруженных соединительной тканью. Это состояние называется циррозом печени. В зависимости от сочетания морфологических стереотип-ных изменений в органах различают следующие группы болезней печени: 1) стеатоз и другие накопления; 2) гепатиты; 3) циррозы; 4) опухоли. Печеночно-клеточная недостаточность проявляется при утрате более 80% паренхимы печени. Она проявляется следующими симптомами: 1. Желтухой, связанной с увеличением количества билирубина в крови. 2. Энцефалопатией, которая развивается при накоплении в крови токсичных метаболитов в связи с неспособностью печени их метаболизировать. Клинически отмечается раздражительность, тремор, печеночный запах изо рта, психические расстройства, кома. 3. Гепаторенальным синдромом, который характеризуется острой почечной недостаточностью с олигоурией. 4. Коагулопатией, которая развивается в связи с неспособностью печени вырабатывать факторы свертывания крови. Проявляется развитием геморрагического синдрома. 5. Гипоальбунемией, при которой возникают отеки, асцит. 6. Эндокринными нарушениями, которые возникают вследствие неспособности печени катаболизировать стероидные гормоны. Избыток эстрогенов вызывает образование сосудистых звездочек на коже верхней половины туловища, «печеночных» ладоней, гинекомастию, атрофию яичек. Морфологически печеночно – клеточная недостаточность обусловлена некрозом гепатоцитов, холестазом и выраженным воспалением. Большинство больных при острой печеночно-клеточной недостаточности погибают. У выживших развивается постнекротический крупноузловой цирроз печени. Острые вирусные гепатиты. В настоящее время известно 5 гепатотропных вирусов: А, В, С, Д и Е. Все вирусные гепатиты имеют четыре фазы болезни: 1. инкубационный период, варьирует от 2 до 26 недель, 2. преджелтушный (продромальный) период характеризуется неспецифическими симптомами; 3. желтушный период, развернутых клинических проявлений; 4. период реконвалесценции. Существует несколько клинико-морфологических форм острого вирусного гепатита: 1. циклическая желтушная форма, классическое проявление гепатита А; 2. безжелтушная, 80 % гепатита С и 70 % гепатита В; 3. субклиническая; 4. молниеносная (фульминантная) с массивным прогрессирующим некрозом гепатоцитов; 5 .холестатическая, с вовлечением в процесс мелких желчных протоков. Этиопатогенетические особенности острых гепатитов. Вирусный гепатит А. Заболевание имеет эндемический характер. Заражениепроисходит фекально-оральным путем. Инкубационный период 15-40 дней. 80% - дети моложе 15 лет. Болезнь чаще имеет легкое циклическое течение, сопровождается небольшой желтухой. В исходе наступает полное выздоровление. После заболевания наступает пожизненный иммунитет. Вирусный гепатит Е. Для этого гепатита характерны эпидемические вспышки. Заражение, как при гепатите А, фекально-оральное. Инкубационный период 15 – 60 дней. Заболевание обычно протекает в легкой форме. Гепатиты В, С и Д имеют парентеральный механизм передачи. Острый гепатит В. Вирус гепатита В в организме накапливается в лимфоидной ткани, в купферовских клетках печени, половых клетках, костном мозге. Развивается первичный иммунный ответ – безжелтушная форма гепатита В. При недостаточности иммунного ответа развивается вторичная генерализация процесса. Вирус адсорбируется на гепатоцитах, проникает в клетку и встраивается в геном гепатоцита. Клетки иммунной системы организма, реагируя на чужеродный белок, разрушают сам гепатоцит. Может развиться молниеносная форма гепатита с массивными некрозами в печени или может произойти хронизация процесса. Вирусный гепатит С. Вирус может проникать в организм парэнтерально или через неповрежденную кожу. Вирус С оказывает на гепатоциты прямое цитопатическое действие. Особенность вируса в том, что он ускользает от иммунной системы и длительно персистирует в организме, что ведет к развитию хронического гепатита. Морфологическая характеристика острого вирусного гепатита (на примере гепатита В). Макроскопически печень становится большой и красной. Микроскопически определяются некрозы гепатоцитов всех форм, другие гепатоциты находятся в состоянии гидропической и баллонной дистрофии. Цитоплазма из-за накопления в ней поверхностного австралийского антигена становится матовостекловидной, в ядрах гепатоцитов появяляются мелкие включения; такие ядра называют «песочные» - это включения сердцевидного антигена полного вириона (частицы Дейна). Часть гепатоцитов подвергаются апоптозу с образованием телец Каунсильмена. В портальных трактах и в ацинусах выявляется обильная инфильтрация из лимфоцитов, макрофагов и небольшим числом лейкоцитов. Отмечается пролиферация купферовских клеток. Возможен холестаз. Если возникают массивные некрозы, то у больного развивается острая печеночно – клеточная недостаточность. Если пациент выживает, то у него формируется постнекротический цирроз печени. Хронические гепатиты. Новая классификация хронических гепатитов учитывает три категории оценки: этиологию, степень активности и стадию заболевания. 1. По этиологии различают: вирусный, аутоиммунный, лекарственный, криптогенный, алкогольный, наследственный, смешанныый. 2. По степени активности - индекс гистологической активности (ИГА) – в биоптате печени оцениваются морфологом (в баллах); ИГА от 1 – 3 баллов соответствует хроническому гепатиту с минимальной активностью; от 4 – 8 баллов - мягкое течение хронического гепатита; от 9 – 12 баллов – умеренная активность хронического гепатита; от 13 – 18 баллов – тяжелое течение. При определении степени активности следует учитывать проявление гепатита и за пределами печени. Стадия хронического гепатита определяется полуколичественной оценкой выраженности фиброза печени: 0 – фиброз отсутствует, 1 – слабый фиброз, 2 – умеренный фиброз, 3 – тяжелый фиброз, 4 – цирроз печени. Цирроз печени рассматривается как необратимая стадия хронического гепатита. Гистологическая картина вирусного хронического гепатита может быть различной в зависимости от вида вируса. Хронический гепатит В характеризуется сочетанием следующих признаков: гидропическая и баллонная дистрофия гепатоцитов, апоптозные тельца Каунсильмена, некрозы гепатоцитов, лимфо-макрофагальная инфильтрация в паренхиме и портальных трактах, гиперплазия и пролиферация купферовских клеток, фиброз портальных трактов разной степени выраженности. Наличие прямых маркеров НВV – инфекции (матовостекловидные гепатоциты и песочные ядра гепатоцитов). Хронический гепатит С характеризуется сочетанием других признаков: наряду с гидропической и баллонной дистрофией наблюдается жировая дистрофия; полиморфизм гепатоцитов (разные размеры и формы), некроз гепатоцитов выражен слабо. По сравнению с гепатитом В более выражена лимфоидная инфильтрация и поражение желчных протоков. Аутоиммунный гепатит. Морфологическая картина этого гепатита соответствует тяжелому течению. Алкогольное поражение печени проявляется развитием: 1) алкогольного стеатоза, 2) алкогольного гепатита и 3) цирроза печени. Алкогольный стеатоз (жировая дистрофия печени). Под действием этанола в гепатоцитах происходит накопление жирных кислот. В начале ожирению подвергаются гепатоциты третьей зоны ацинуса (центры долек), со временем поражаются все дольки. Макроскопически печень увеличена до 4 – 6 кг, мягкая, желтого цвета, с сальным блеском на разрезе, передний край закруглен. Образно такую печень называют «гусиной». Гистологически алкогольный гепатит проявляется сочетанием следующих признаков: 1. жировой и баллонной дистрофией гепатоцитов, 2. появлением внутриклеточных эозинофильных включений в цитоплазме гепатоцитов – это тельца Маллори или алкогольный гиалин; лейкоцитарной инфильтрацией, особенно вокруг гепатоцитов с алкогольным гиалином; 3. развитием соединительной ткани вокруг центральных вен (перивенулярный фиброз), вокруг отдельных гепатоцитов (перицеллюлярный фиброз) и в портальных трактах, иногда развивается холестаз. Макроскопически печень имеет пестрый вид: красная с участками, прокрашенными желчью. Размеры печени несколько увеличены. На разрезе видны мелкие узелки и фиброз. Если человек не прекращает употреблять алкоголь, то может развиться цирроз печени. Цирроз печени. Ведущим звеном в развитии цирроза печени является некроз гепатоцитов и воспалительная реакция, что приводит к прогрессирующему фиброзу стромы с перестройкой структуры органа. В зависимости от этиологии различают наследственные и приобретенные циррозы. Среди приобретенных циррозов печени выделяют: токсический (чаще алкогольный), вирусный билиарный, обменно – алиментарный и смешанного происхождения. По морфогенезу различают постнекротический, портальный и смешанный цирроз печени. Для циррозов любой этиологии характерны следующие морфологические признаки: 1. диффузный фиброз в виде тонких прослоек или широких септ, 2. нарушение долькового строения паренхимы печени, 3. образование узлов – регенератов («ложных долек») вследствие регенерации гепатоцитов, 4. дистрофия и некроз гепатоцитов, 5. воспалительная инфильтрация в паренхиме и септах. В зависимости от размеров узлов регенерации макроскопически выделяют: - крупноузловой, - мелкоузловой и - смешанный цирроз печени. При мелкоузловом циррозе величина узлов не превышает 3 мм, при крупноузловом – узлы могут достигать нескольких сантиметров. Гистологически различают: - монолобулярный, - мультилобулярный и - смешанный цирроз печени. Критерием являются особенности строения узлов-регенератов. При монолобулярном циррозе печени узлы узлы-регенераты строятся на основе одной раздробленной на фрагменты дольки. При мультилобулярном циррозе печени в состав узлов регенерации входят фрагменты нескольких долек. Постнекротический цирроз печени развивается в результате массивных некрозов гепатоцитов (вирусный гепатит В), происходит коллапс стромы, разрастание соединительной ткани с образованием широких фиброзных полей. В результате коллапса стромы наблюдается сближение портальных триад и центральных вен. В одном поле зрения можно обнаружить более трех триад. Узлы-регенераты разных размеров могут быть более 1 см в диаметре. Узлы разделены плотными широкими сероватыми прослойками соединительной ткани. Они состоят из пролиферирующих гепатоцитов (крупных с несколькими ядрами). Радиарная ориентация балок в узлах нарушена, центральная вена отсутствует или смещена к периферии. В гепатоцитах наблюдается белковая или жировая дистрофия. В широких прослойках соединительной ткани между узлами наблюдается инфильтрация лимфоцитами и макрофагами и пролиферирующие желчные протоки. Постнекротический цирроз развивается быстро в течение нескольких месяцев. Для него характерно развитие ранней печеночно-клеточной недостаточности и поздней портальной гипертензии. Портальный цирроз печени формируется вследствие вклинения в дольки фиброзных септ из портальных трактов или центральный вен, что ведет к соединению центральных вен с портальными сосудами и появлению мелких узлов регенерации – мелких «ложных долек». Портальный цирроз обычно развивается в финале хронического алкогольного гепатита или гепатита С. Макроскопически печень увеличена, плотная, поверхность мелкоузловая, размеры узлов не превышают 3-мм, узлы ярко-желтого цвета, разделены тонкими прослойками соединительной ткани. В финале заболевания печень может уменьшается в размерах, приобретает коричнево-красный цвет, величина узлов становится от 3-х мм до 10 мм. Гепатоциты в дольках в состоянии жировой и белковой дистрофии. В септах обнаруживается инфильтрат, состоящий из лейкоцитов, лимфоцитов, макрофагов. Если цирроз алкогольной природы, то в гепатоцитах определяется алкогольный гиалин. Портальный цирроз печени развивается медленно. В финале характерны ранние признаки портальной гипертензии и поздняя печеночно-клеточная недостаточность. К осложнениям цирроза печени относят: печеночная кома, кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода или желудка, асцит-перитонит, тромбоз воротной вены, развитие печеночно-клеточного рака. Опухоли печени. Среди доброкачественных опухолей печени чаще всего встречается кавернозная гемангиома. Макроскопически – синюшно-красные мягкие узлы, обычно не превышающие в диаметре 2 см, на разрезе имеют губчатое строение. Гистологически образована сосудистыми полостями разного размера. Полости выстланы эндотелием и заполнены кровью или тромбами. Стенки полостей образованы соединительнотканными перегородками. Опухоль имеет фиброзную капсулу. Редко встречается доброкачественная опухоль – печеночно-клеточная аденома (гепатома). Чаще развивается у молодых женщин, которые длительно принимали оральные контрацептивы. Растут в форме узлов разных размеров, иногда до 30 см, цвет на разрезе – пестрый желто-коричневый с зеленоватым оттенком. Гистологически опухоль имеет трабекулярное или тубулярное строение, портальные тракты отсутствуют, а желчные капилляры сохранены. Злокачественные опухоли печени. Гепатоцеллюлярная карцинома - злокачественная опухоль, развивающаяся из гепатоцитов. Холангиоцеллюлярная карцинома – злокачественная опухоль, развивающаяся из эпителия желчных протоков. Особенности гепатоцеллюлярной карциномы: заболеваемость имеет географические отличия; возникает у лиц, употребляющих в пищу продукты, зараженные афлатоксинами (продукты обмена плесневого гриба); носителей австралийского антигена вируса В и С; большинство заболевших – мужчины; часто рак возникает на фоне крупноузлового цирроза печени. Макроскопически выделяют: узловую, массивную и диффузно-инфильтративную форму гепатоцеллюлярной карциномы. Масса печени с опухолевым ростом увеличена до 2-3 кг. Узлы опухоли – коричневого или зеленого цвета. Гистологически карцинома имеет трабекулярное, железистое и солидное строение. Опухолевые клетки крупные, часто многоядерные, встречаются гигантские атипические гепатоциты. В ткани постоянно обнаруживаются некрозы, кровоизлияния. Метастазирует ПКК гематогенно. Особенности холангиоцеллюлярного рака – чаще у пациентов старше 60 лет. Не связан с циррозом или вирусной инфекцией. Чаще наблюдается в районах с глистной инвазией-описторхозом. Макроскопически рост в виде узла или узлов плотной консистенции белого цвета. Гистологически это тубулярная или сосочковая, аденокарцинома. Метастазирует гематогенно и лимфогенно. Вторичное метастатическое поражение печени встречается часто. В печень метастазируют опухоли ЖКТ, легких, молочной железы, почек, меланомы кожи. |