задачи. Болезни почек и мочевыделительной системы
 Скачать 1.59 Mb.
|
Задача 20В отделение интенсивной терапии роддома доставлена первобеременная в бессознательном состоянии, развившимся после серии судорожных припадков. Срок беременности 36 недель. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ: Общее состояние беременной тяжелое. Сознание отсутствует, на внешние раздражители не реагирует. Зрачки широкие, корнеальные и зрачковые рефлексы отсутствуют, анизокария. Кожные покровы бледные с желтушным оттенком, выраженные распространенные отеки. Тоны сердца ритмичные, глухие. Пульс 108 в минуту, слабого наполнения и напряжения. АД 190/120 -180/120 мм.рт.ст. Дыхание поверхностное, с участием вспомогательной мускулатуры. При аускультации - дыхание ослаблено, над всей поверхностью легких большое количество разнокалиберных влажных хрипов. ЧДД 42 в минуту. Печень увеличена в размерах, край ее плотный, на 5 см. ниже реберной дуги. Живот увеличен за счет беременности. Матка в нормотонусе, симметрична, безболезнена во всех отделах. ВДМ 28см. ОЖ 89 см. Положение плода продольное, головное предлежание. Сердцебиение 158 ударов в минуту, ясное, ритмичное. Патологических выделений из гениталий нет. Через постоянный катетер редкими каплями отделяется моча темного цвета (почасовой диурез 10мл). ДАННЫЕ ВЛАГАЛИЩНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ (выполнено под масочным наркозом): Шейка матки по проводной оси таза, длиной 3 см., ткани ее плотные на всем протяжении, цервикальный канал закрыт. Через своды определяется предлежащая часть - головка. Сформулируйте клинический диагноз. Диагноз: Беременность 36 недель Положение плода продольное, головное предлежание Тяжелая преэклампсия. Эклампсия. Экласптическая кома. Синдром полиорганной недостаточности: Дыхательная недостаточность 3 степени (клинически), нарастающий отек легких (ИЛИ это ОРДС !!!); Печеночная недостаточность; Почечная недостаточность; Сердечно-сосудистая недостаточность. Субкомпенсированная плацентарная недостаточность. Синдром задержки развития плода 3 степени. Составьте план дополнительного обследования. План обследования экстренно (Cito!) Лабораторные исследования: ОАК (эритроциты, тромбоциты, лейкоциты, гемоглобин, гематокрит) Биохимический анализ крови общетерапевтический с целью оценки функции органов и систем Коагулограмма ОАМ Определение группы крови и резус-фактора. Инструментальные ЭКГ ЭхоКГ УЗИ плода + доплерометрия Динамическое КТГ КТ головного мозга (подозрение на кровоизлияние, т.к. в клинике анизокария). Составьте план родоразрешения. План родоразрешения. ОКС в срочном порядке (часы) после стабилизации состояния, при постоянном мониторинге за состоянием плода. План лечения. Принцип «ABCD» A (airway) - обеспечение адекватной вентиляции легких: • Повернуть пациента на левый бок, зафиксировать нижнюю челюсть •Вспомогательная масочная вентиляция легких с Fi02 (фракционное содержание кислорода) =1,0 (100%) • При необходимости постановка назофарингеального воздуховода В (breathing) — поддержка нормального дыхания • Продолжающаяся масочная вентиляция легких (Fi02 = 1,0) • Наблюдение за сатурацией С (circulation) - контроль и поддержание адекватной гемодинамики • Обеспечение венозного доступа • Измерение АД через частые интервалы • Мониторирование ЭКГ D) (drugs) - применение лекарственных прпаратов • Сульфатамагния 4-6 г. внутривенно в первые 20 минут 1-2 г. внутривенно в качестве поддерживающей дозы 2 г. внутривенно в течение 10 минут при рецидиве судорог • Антигипертензивная терапия (Нифедипин 60-80 мг/сут) В послеродовом периоде с целью коррекции АД – эмбрантин 35 мг в 20 мл 0,9% хлорида натрия со скоростью 2мг/мин. Профилактика ГСО и ТЭО (компрессионное белье, назначение НМГ – фраксепарин на 42 дня) Укажите ошибки, допущенные при диспансерном наблюдении, факторы риска перинатальной патологии. Женщина высокой степени риска, не проведена профилактика (Аспирин с 12 недель, препараты кальция) В сроке 32 недель (первые симптомы преэклампсии) не была госпитализирована, не принимала лечения, не проведено своевременное родоразрешение (программированные роды). Задача 21К участковому терапевту обратилась беременная с жалобами на боль в подложечной области, тошноту, неоднократную рвоту, слабость. Срок беременности 35 недель. При объективном обследовании выявлено наличие выраженных отеков III ст., повышение АД до 170/110 - 180/110 мм.рт.ст. 1 . Укажите вероятный диагноз. Диагноз: Беременность 35 недель. Тяжелая преэклампсия. 2. Укажите перечень заболеваний, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику. ХАГ, Гестационная АГ, гипертонический криз. Укажите врачебную тактику Госпитализация в ОРИТ стационар 3-го уровня. Дообследование (цито). Лечение (сульфат магния, нифидепин) + подготовка к родоразрешению (простагландин Е1 и 2 для ускорения созревания шейки матки). Способ родоразрешения зависит от итогов обследования. Предполагаем ведение через естественные половые путти, при не обнаружении показаний к ОКС. Задача 22 Первобеременная 22 лет доставлена в родильное отделение машиной скорой помощи с жалобами на боль в животе распирающего характера, общую слабость, головокружение, умеренные кровянистые выделения из половых путей. Соматический анамнез отягощен - с 15 лет страдает хроническим пиелонефритом с частыми обострениями. Срок беременности 36-37 недель. В течение последнего месяца отмечается повышение АД до 160/110 мм.рт.ст., отеки, протеинурия, лечение не получала. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ: Общее состояние беременной тяжелое. Кожные покровы бледные, холодные, влажные, акроцианоз. Имеются выраженные отеки. Пульс 108 в минуту слабого наполнения и напряжения. АД 90/50 - 85/50 мм.рт.ст. ЧДД 30 в минуту, дыхание везикулярное, поверхностное. Регулярной родовой деятельности нет. Матка в гипертонусе, ассиметрична, болезненна во всех отделах, резко - в месте выпячивания. Положение плода продольное, предлежащая часть четко не определяется из-за гипертонуса матки. Сердцебиение плода не определяется. Из половых путей кровянистые выделения, видимая кровопотеря около 100 -150мл. Масса тела 70 кг. В ЗЕРКАЛАХ: Шейка матки цилиндрической формы, сформирована, наружный зев закрыт. Из цервикального канала кровянистые выделения в умеренном количестве. Слизистая шейки и влагалище без патологических выделений. ДАННЫЕ ВЛАГАЛИЩНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Шейка матки по проводной оси таза, длиной 3 см., ткани ее плотные. Наружный зев закрыт. Через своды определяется предлежащая часть - головка. Сформулируйте клинический диагноз. Диагноз: Беременность 37 недель Положение плода продольное, головное предлежание Сочетанная тяжелая поздняяпреэклампсия на фоне хронического пиелонефрита Преждевременная прогрессирующая отслойка нормально расположенной плаценты, тяжелой степени. Геморрагический шок 2 степени. Декомпенсированная плацентарная недостаточность. Антенатальная гибель плода. Составьте план дополнительного обследования. План обследования экстренно (Cito!) Лабораторные исследования: ОАК (эритроциты, тромбоциты, лейкоциты, гемоглобин, гематокрит) Биохимический анализ крови общетерапевтический с целью оценки функции органов и систем Коагулограмма ОАМ Определение группы крови и резус-фактора. Инструментальные ЭКГ ЭхоКГ УЗИ плода + доплерометрия Динамическое КТГ Составьте план родоразрешения, неотложной помощи. План родоразрешения. ОКС в экстренном порядке (основное показание ПОНРП). Одновременно оказываем неотложную помощь по принципу «ABCD»: A (airway) - обеспечение адекватной вентиляции легких: • Повернуть пациента на левый бок, зафиксировать нижнюю челюсть •Вспомогательная масочная вентиляция легких с Fi02 (фракционное содержание кислорода) =1,0 (100%) • При необходимости постановка назофарингеального воздуховода В (breathing) — поддержка нормального дыхания • Продолжающаяся масочная вентиляция легких (Fi02 = 1,0) • Наблюдение за сатурацией С (circulation) - контроль и поддержание адекватной гемодинамики • Обеспечение венозного доступа • Измерение АД через частые интервалы • Мониторирование ЭКГ D) (drugs) - применение лекарственных прпаратов • Сульфатамагния 4-6 г. внутривенно в первые 20 минут 1-2 г. внутривенно в качестве поддерживающей дозы 2 г. внутривенно в течение 10 минут при рецидиве судорог • Антигипертензивная терапия (Нифедипин 60-80 мг/сут) В послеродовом периоде с целью коррекции АД – эмбрантин 35 мг в 20 мл 0,9% хлорида натрия со скоростью 2мг/мин. Профилактика ГСО и ТЭО (компрессионное белье, назначение НМГ – фраксепарин на 42 дня) 4. Укажите ошибки, допущенные при диспансерном наблюдении. Ошибки. Несвоевременная госпитализация (при первых симптомах) Не проведена оценка факторов риска и профилактические мероприятия (аспирин и препараты кальция) Не проведено своевременное родоразрешение (программированные роды) Задача 23Повторнородящая 35 лет доставлена в родильное отделение с жалобами на наличие схваток, боль в животе распирающего характера вне схваток, кровянистые выделения из половых путей, слабость, головокружение. С 25 лет страдает гипертонической болезнью II степени, II стадии. Настоящая беременность третья, доношенная. В анамнезе двое физиологических родов. В течение последнего месяца отмечается стойкое повышение АД до 175/110 мм.рт.ст., нарастающие отеки, патологическая прибавка массы тела. Накануне отмечалась головная боль, тошнота, нарушение зрения – "сетка", "мелькание мушек" перед глазами. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ: Общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, холодные, влажные, акроцианоз. Тоны сердца приглушенные, ритмичные. Пульс 110 в минуту, слабого наполнения и напряжения. АД 80/50 - 85/55 мм.рт.ст. ЧДД 32 в минуту, дыхание поверхностное. Имеются выраженные отеки. Родовая деятельность активная, схватки продолжаются 5 часов по 40-45 сек., 3 схватки за 10 мин., умеренной силы и болезненности. Воды не отходили. Матка в гипертонусе, вне схваток не расслабляется, ассиметрична, болезненна во всех отделах, резко - в месте выпячивания. Положение плода продольное, головное предлежание. Сердцебиение плода не определяется. Из половых путей умеренные кровянистые выделения, видимая кровопотеря составила 150-200 мл. Масса тела 65 кг. ДАННЫЕ ВЛАГАЛИЩНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Шейка матки сглажена, края тонкие, растяжимые, открытие маточного зева 7-8 см. Плодный пузырь цел, напряжен. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева у лона. Сформулируйте клинический диагноз. Беременность, 38 недель. Положение продольное, головное предложение., первая позиция. Роды 3-и, срочные, первый период. Поздняя тяжелая сочетанная ПЭ на фоне ГБ 2 ст., 2 ст. ПОНРП прогрессирующая, тяжелая. Геморрагический шок 1 ст. Декомпенсированная плацентарная недостаточность. Интранатальная гибель плода. Составьте план дополнительного обследования. - ОАК -ОАМ (определение протеинурии) - коагулограмма - определение группы крови и резус - фактора. - БХ анализ крови: АЛТ, АСТ, общий белок и его фракции, билирубин, креатинин, мочевина) - ЭКГ и ЭхоКГ - УЗИ плода и доплерометрия - КТГ в динамике Полный объем исследований выполнить невозможно т.к.женщина в родах. Составьте план родоразрешения, неотложной помощи. План – ОКС в экстренном порядке (главное показание ПОНРП) Неотложка: 6,5*8,25=5,3 л 5,3 – 100% 0,7 – х х=13,2% (смотри задачу 25) Укажите ошибки, допущенные при диспансерном наблюдении. 1) несвоевременная постоновка на учет и обследование (жалобы с 30 нед) 2) не проведена оценка факторов риска 3) не было профилактики ПЭ: аспирин 150 мг/сут с 12 нед + препараты кальция. Задача 24 Повторнородящая 21лет доставлена в родильное отделение с жалобами на кровянистые выделения из половых путей, в объеме около 150 мл, регулярные схваткообразные боли внизу живота. Настоящая беременность восьмая, доношенная. В анамнезе двое физиологических родов, пять артифициальных абортов, два из них осложнились острым эндометритом. При настоящей беременности дважды в сроке 30 и 34 недель отмечались кровянистые выделения из половых путей в количестве около 50-70 мл. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ: Общее состояние роженицы удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, теплые, сухие. Пульс 82в минуту, ритмичен, удовлетворительных свойств. АД 125/75 мм рт.ст. ЧДД 18 в минуту. Родоваядеятельность продолжается 5 часов, воды не отходили. Схватки по 40-45 сек., 3 за 10 минут, умеренной силы и болезненности. Вне схватки матка хорошо расслабляется, базальный тонус нормальный. ВДМ 36 см. ОЖ 96 см. Размеры таза 25-28-31-21 см. Положение плода продольное, головное предлежание, головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ритмичное, ясное, 132 в минуту, слева ниже пупка. Из половых путей кровянистые выделения в умеренном количестве алой кровью. В ЗЕРКАЛАХ: Шейка матки сглажена, маточный зев зияет, края его не изменены. Из зева пролабирует плодный пузырь, справа в зеве определяется губчатая ткань. ДАННЫЕ ВЛАГАЛИЩНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Шейка матки сглажена, края зева тонкие, открытие 7-8 см. Плодный пузырь цел, выражен. Предлежит головка, прижатая ко входу в малый таз. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева у лона. Справа рядом с головкой определяется мягкая губчатая ткань. Сформулируйте клинический диагноз. Диагноз: Беременность 38 недель Положение плода продольное, головное предлежание, первая позиция. Роды третьи, срочные, первый период родов Неполное предлежание плаценты. Кровотечение. Отягощенный гинекологический анамнез. Составьте план родоразрешения. Учитывая объем кровопотери на данный момент – 150 мл, форму предлежания, доношенную беременность (38 недель), удовлетворительное состояние плода, состояние родовых путей (отсутствие патологий, травм шейки, созревание ш/м) возможно ведение родов через естественные родовые пути при условии развернутой операционной. Амниотомия – головка прижимает часть плаценты и кровотечение останавливается. Активное ведение 3-го периода родов. Если кровотечение после амниотомии продолжается, то ОКС в экстренном порядке! Укажите ошибки, допущенные при диспансерном наблюдении. Ошибки. На этапе ЖК – 34-35 недель обязательная госпитализация при предлежании плаценты. Плановое родоразрешение в 37 недель. На этапе стационара – выполняли влагалищное исследование при НЕ развёрнутой операционной. Задача 25 Повторнобеременная 38 лет доставлена в родильное отделение машиной скорой помощи с жалобами на обильное кровотечение из половых путей, появившиеся внезапно, среди полного благополучия; слабость, головокружение. Кровопотеря со слов пациентки около 500 мл, продолжается. Настоящая беременность седьмая, срок 32 недели. В анамнезе двое физиологических родов, четыре артифициальных аборта, последний осложнился задержкой частей плодного яйца, острым эндометритом. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ: Общее состояние беременной средней тяжести. Кожные покровы бледные, влажные, холодные, акроцианоз. Тоны сердца приглушенные, ритмичные. Пульс 106 в минуту, слабого наполнения. АД 90/50 мм.рт.ст. ЧДД 28 в минуту. Родовой деятельности нет. Матка в нормотонусе, безболезнена при пальпации во всех отделах, симметрична. ВДМ 32 см, ОЖ 86 см. Положение плода продольное, головное предлежание, головка высоко над входом в малый таз. Сердцебиение плода глухое, ритмичное 180 в минуту. Масса тела 70 кг. В ЗЕРКАЛАХ: Слизистая влагалища и шейки матки без патологических изменений. Шейка матки цилиндрической формы, длиной 3 см., зев щелевидный. Из цервикального канала струйкой стекает алая кровь. Сформулируйте предварительный диагноз. Диагноз: Беременность 32 недели. Положение плода продольное, головное предлежание. Предлежание плаценты (подозрение). Кровотечение. Геморогический шок 1-2 степени. Острая внутриутробная гипоксия плода. Составьте план дополнительного обследования. План обследования: Cito! ОАК (гемоглобин, гематокрит, эритроциты, тромбоциты). Определение группы крови и резус-фактора. Коагулограмма (фибриноген, ПТИ, ТВ, АЧТВ, ПДФ, ТЭГ). Прикроватный тест – определение времени свертывания крови. УЗИ (определение причины кровотечения, оценка состояния полости матки, наличие свободной жидкости в брюшной полости). Составьте план родоразрешения. План родоразрешения. Учитывая объем кровопотери 500 мл, показана операция КС в экстренном порядке, вне зависимости от формы продлежания плаценты, срока гистации и состояния плода. Укажите принципы оказания неотложной помощи. Неотложные мероприятия. У беременных ОЦК составляет 8,25% от массы тела. Так как данная пациентка весит 70 кг, а кровопотеря составила 500 мл, то 70 кг (7*8,25=5,7л) 500*100/5,7=8,7% (% кровопотери) Основы: Инфузионно-трансфузионная терапия Антифибринолетики Компоненты крови только при строгом показании (гемоглобин <70гр на 1л, тромбоциты <50гр на 1л) Для проведения инфузионной терапии необходимо обеспечить: Адекватный внутривенный доступ двумя переферическими венозными катеторами Мониторинг витальных функций Придать горизонтальное положение с поднятием ножного конца Катетеризация мочевого пузыря Обеспечить согревание пациентки Ввести: транексановую кислоту 1,0гр внутривенно (15мл на 1 гк), начать инфузиюкристалоидов со скоростью 30-40 мл на 1кг под контролем состояния дыхания и АД. Объем инфузии при кровопотере до 15%: каллоиды – инфукол 6% - 500мл, кристалоиды до 2000мл. Нормализация сосудистого тонуса – дофамин 15-20 мкг на 1 кг в 1 мин, на 0,9%натрийхлор длительно, до нормализации АД Коррекция нарушения микроциркуляции (он же инфукол) + целесообразно одновременное назначение антиагрегационных препаратов: курантил 0,3мгр на 1 кг в сутки на физрастворе внутривенно капельно. Ликвидация метаболического ацидоза и нормализация обменных процессов (аскорбиновая кислота, пирацетам, унитиол и др.). Профилактика ДВС-синдрома – контрикал (суточная доза 30-60 тыс. ЕД) Профилактика ГВПЗ – антибиотикотерапия. Задача 26 Беременность восьмая, роды четвертые срочные, третий период родов. При плаценте, локализованной в полости матки началось кровотечение. Кровопотеря около 350-400 мл, продолжается. Сформулируйте вероятный диагноз. Диагноз: Беременность 38 недель Роды четвертые, срочные, третий период родов Подозрение на нарушение выделения последа или нарушение отделения плаценты (плотное частичное прикрепление или частичное истинное приращение). Кровотечение. Укажите алгоритмуточнения диагноза, возможные варианты. Алгоритм. Определение признаков отделения плаценты (Шредера, Альфельда, Кюстнера-Чукалова). Если положительные, то нарушение выделения последа. Укажите врачебную тактику. Тактика: Опорожнение мочевого пузыря; Привести матку в срединное положение, наружное ее раздражение, окситоцин внутривенно капельно; Провести наружние методы выделения последа, поочередно Абуладзе, Гентера, Креде-Лазаревича; Операция ручного выделения последа под общим наркозом (масочный или внутривенный). Если отрицательные, то нарушение отделения плаценты. Показана операция ручного отделения плаценты и выделение последа. При плотном прикреплении операция проходит без усилий, матка сокращается, кровотечение останавливается. При истинном приращении попытка отделения сопровождается усилением кровотечения. Если это стационар 3 уровня, то проводят иссечения патологического участка, метропластика с обязательным использованием кровесберегающих технологий. Если стационар 2 уровня, то адекватной мерой остановки кровотечения является надвлагалищная ампутация. Задача 27Первородящая 20 лет поступила в родильное отделение с выраженной родовой деятельностью при доношенной беременности. Течение первого и второго периодов родов без осложнений. Через 10 мин. после рождения плода началось умеренное кровотечение из половых путей. Кровопотеря около 400 мл., продолжается. Признаки отделения плаценты положительны. 1.Сформулируйте диагноз. Беременность 40 недель. Роды первые срочные, III период родов. Нарушение выделения последа. 2.Определите врачебную тактику. Акушерская тактика: опорожнить мочевой пузырь, привести матку в срединное положение; применить» наружные приемы выделения последа — Абуладзе, Гентера или Креде — Лазаревича. Задача 28Повторнородящая 27 лет, поступила в родильное отделение с регулярной родовой деятельностью при доношенной беременности. В анамнезе одни физиологические роды, три артифициальных аборта, последний осложнился задержкой частей плодного яйца, эндометритом, повторным выскабливанием стенок полости матки. Течение первого и второго периодов родов без осложнений. Через 15 мин. после рождения плода началось кровотечение из половых путей. Признаки отделения плаценты отсутствуют. Кровопотеря 400 мл. продолжается. При операции ручного отделения плаценты на участке, диаметром 5 см. отделить плаценту не удается, кровотечение усиливается. 1.Сформулируйте клинический диагноз. Беременность -40 недель. Роды вторые срочные; III период родов. Нарушение отделения плаценты. Операция ручного отделения плаценты —истинное приращение плаценты. 2. Определите врачебную тактику. Врачебная тактика: лапаротомия, надвлагалищная ампутация матки без придатков, а при кровопотере 1500мл и более — экстирпация матки без придатков. 3. Укажите причины возникновения патологии. Причины патологии: повреждение базального слоя эндометрия вследствии абортов, эндометрита Задача 29Повторнородящая 28 лет, поступила в родильное отделение с регулярной родовой деятельностью при доношенной беременности.В анамнезе двое физиологических родов, одни патологические, осложнившиеся гипотоническим кровотечением, шесть артифициальных абортов. Течение настоящих родов осложнилось первичной слабостьюродовой деятельности, в связи с чем проводилась родостимуляция окситоцином. Продолжительность первого периода родов 13 часов, второго – 40 минут. Родилась живая доношенная девочка массой 4300. Через 10 минут самостоятельно отделилась плацента и выделился послед со всеми дольками и оболочками. С последом выделилось около 300 мл. крови. Родовые пути осмотрены в зеркалах – целы. Матка сократилась недостаточно, периодически расслабляется, дно ее на уровне пупка. Из половых путей порциями выделяется кровь, жидкая и в сгустках. Общее состояние родильницы удовлетворительное. Кровопотеря составила 500 мл, кровотечение продолжается. 1.Сформулируйте клинический диагноз. Беременность 40 недель. Роды четвертые срочные крупным плодом, осложнившиеся слабостью родовой деятельности. Ранний послеродовый период. Гипотоническое кровотечение. 2. Определите врачебную тактику, алгоритм остановки кровотечения. Алгоритм остановки кровотечения: опорожнение мочевого пузыря; наружный массаж матки; внутри венное введение утеротонических средств: окситоцин 10 — МЕ, или карбетоцин — 100 мкг; энзапрост —5 мг; операция ручного обследования стенок полости матки и массаж матки на кулаке; баллонная тампонада матки; при неэффективности консервативных мероприятий — оперативный этап остановки кровотечения: лапаротомия, перевязка маточных артерий, внутренних подвздршных артерий, швы на матку по В-Lynch; ампутация или экстирпация матки. 3.Ошибки, допущенные при ведении родов. Ошибки — роженице высокого «риска» данной патологии не проведена профилактика кровотечения в родах. 4.Укажите причины возникшего в родах осложнения. -ОАА -крупный плод -слабость родовой деятельности - родостимуляция Задача 30Повторнородящая 25 лет поступила в родильное отделение с регулярной родовой деятельностью при переношенной беременности. В анамнезе одни физиологические роды, два артифициальных аборта. Первый период настоящих родов протекал без осложнений. Во втором периоде родов при врезывающейся головке, на высоте потуги роженица почувствовала резкую боль за грудиной. Состояние роженицы тяжелое: выраженный цианоз лица и верхней половины туловища, кашель с мокротой, одышка, обильное потоотделение. АД 70/40 мм рт. ст.PS 112 в мин. слабого наполнения. Частота дыхания 40 в мин. За одну потугу родился плод женского пола массой 4200, с признаками перенашивания. Через 5 мин. самостоятельно отделилась плацента и выделился послед со всеми дольками и оболочками. Матка сократилась. Кровопотеря 400 мл. Родильнице оказываются реанимационные мероприятия. Через 15 мин. после окончания родов началось обильное кровотечение из половых путей. Кровь алая, жидкая, без сгустков, истекает непрерывной струйкой. Появилась кровоточивость в местах инъекций, примесь крови в моче. Общая кровопотеря 1500 мл., продолжается. Масса тела 60 кг. 1. Сформулируйте клинический диагноз. Ранний послеродовый период после 2 запоздалых родов. Эмболия околоплодными водами. ДВС – синдром, II период (гипокоагуляция без интенсивного фибринолиза). Геморрагический шок II ст (ШИ 1,6). Крупный плод. 2. Определите врачебную тактику. 1) Лечение эмболии околоплодными водами 2) Лечение ДВС – синдрома 3) Лечение геморрагического шока 4) Хирургический гемостаз 5) cito! Лабораторные анализы ( ОАК, коагулограмма, группа крови и резус) 6) Перелевание тромбомассы, эритроцитарной массы по жизненным показаниям. 3. Составьте план инфузионной терапии. 1) при эмболии околоплодными водами: ГКС терапия прерывание анафилактической реакции и профилактика анафилактического шока: -гидрокортизон 500 мг в/в, затем каждые 6 ч(до2г) ИЛИ -преднизолон 360-240 мг,через 10-15 мин 280-360 мг в/в из расчета суммарной дозы 700-800 мг/сут. В последующие 2 дня 30 мг 4 р-1день и 30 мг 2р – 2 день. 2) Лечение ДВС-синдрома: - СЗП до 2000-3000 мл/сут в/в струйно, быстро. Вначале вводить 800-1000. Затем каждые 6 – 8 ч в половинной дозе. - Если фибриноген < 1г/л – криопреципетат 1 доза (25 мл) на 10 кг (250 ЕД Фибриногена и 100 ЕД фактора) - ингибиторы протеаз контрикал 30000ЕД/сут - транексамовая кислота 3) Лечение геморрагического шока: 2 ст дефицит ОЦК 20-29%, т.е. 1500-1700 мл. У данной пациентки 1500мл. Объем возмещения 200% - 3000мл Соотношение коллоидов и кристаллоидов 3:1, т.е. 2250 млколлоидов и 750мл кристаллоидов. 4) Хирургический гемостаз: лапаротомия, перевязка маточных артерий, внутренних подвздршных артерий, швы на матку по В-Lynch; ампутация или экстирпация матки. Задача 31 Родильница 29 лет, на третьи сутки после операции кесарева сечения, выполненной на фоне длительного безводного периода, появились: повышение температуры до 38,5, тахикардия, прогрессирующее вздутие кишечника, задержка газов, разлитая боль в животе. Сформулируйте вероятный диагноз Диагноз: полеродовый период, 3 сутки. Эндометрит после ОКС. Ранний перитонит, реактивная фаза.? Составьте план обследования для уточнения диагноза. План обследования: ОАК ОАМ БАК (СРБ, общий белок +фракции, креатинин, мочевина) Коагулограмма УЗИ ОМТ Если есть выделения из цервикального канала-бактериологическое исследование с определением антибиотикочувствительности ЭКГ Определите врачебную тактику. Тактика Перевод в отделение реанимации Консервативное лечение в течении 8-10 часов При (+) эффекте –эндомиометрит, продолжить терапию+санация полости матки При (-) эффекте, «возвратности» симптомов, перитонит-хирургические лечение (гистерэктомия с трубами, широкое дренирование) Наметьте план лечения. План лечения(план консервативной теапии) Катетеризация 2 периферических вен Катетеризация мочевого пузыря Постановка назогастрального зонда Эмпирическая антибиотикотерапия (ингибиторзащищенныепеницилины, цефалоспорины III поколения, аминогликозиды) При MRSA-ванкомицин Инфузионная терапия (коллоиды, кристаллоиды, СЗП, глюкоза, альбумины) 30-40 мл/кг/сут Стимуляция кишечника (прозерин 0,5-2 мг п/к 1-2 р/д. на 25-30 дней. На время лечения кормление грудью необходимо прекратить) Улучшение микроциркуляции (фраксипарин 0,3 мл 1 р/д) Оценка эффективности терапии Задача 32Родильница , 12-е сутки послеродового периода, доставленамашиной скорой помощи в гинекологическое отделение. Беременность первая, осложнилась железодефицитной анемией, кольпитом, гестационным пиелонефритом с острым течением. Течение родов осложнилось разрывом шейки матки 2-ой степени, частичным плотным прикреплением плаценты, патологической кровопотерей. В родахпроизведено ручное отделение плаценты. Выписана на 6-е сутки с явлениями умеренно выраженной анемии. Считает себя больной в течении пяти суток, когда появились: повышение температуры до 39, ознобы, боли внизу живота, слабость, головная боль, одышка, гнойные выделения из половыхпутей. За медицинской помощью не обращалась. В течение последних суток отмечаетсяухудшение состояния. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: В момент осмотра состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, с серо-желтушным оттенком, на коже живота, конечностей мелкоточечная геморрагическая сыпь. Т - 39,20С. Тоны сердца ритмичные, приглушенные, систолический шум на верхушке. Границы сердца расширены, Пульс 116 в минуту, слабого наполнения и напряжения. АД 110/60-115/60 мм.рт.ст. Над легкими жесткое дыхание, хрипов нет. ЧДД 28-30 в минуту. Язык сухой, обложен коричневатым налетом. Край печени на 4 см. нижереберной дуги, плотный, болезненный, Селезенка увеличена в размерах. Живот обычных размеров, не вздут, в акте дыхания участвует всеми отделами. При пальпации безболезнен во всех отделах, симптомы раздражения брюшины отрицательны. При аускультации - перистальтика активная, перкуторно-тимпанический звук над всей поверхностью. Дно матки за лоном. Выделения гноевидные. В ЗЕРКАЛАХ: Шейка матки цилиндрической формы, наружный зев щелевидный, слева определяется разрыв, ушитый тремя кетгутовыми швами, края разрыва с гнойным налетом. Из цервикального канала обильные гнойные выделения. БИМАНУАЛЬНО: Шейка матки цилиндрическойформы, цервикальный канал проходим за внутренний зев для 2 см. Тело матки в антефлексио-верзио, увеличено соответственно 9-10 неделям беременности, мягкой консистенции, болезнено при пальпации. Придатки не определяются. Область их безболезнена. Своды глубокие, параметрии свободны. Сформулируйте клиническим диагноз. Диагноз: поздний послеродовый период,12 сутки. Послеродовая язва шейки матки. Эндомиометрит, классическая форма. Тяжелый сепсис. Синдром полиорганной недостаточности: ССН, ДН 2(клинически), острая печеночная недостаточность. ДВС синдром, фаза гипокоагуляции Составьте подробный план обследования. План обследования: ОАК ОАМ, определение СКФ, контроль диуреза БАК (СРБ, общий белок +фракции, креатинин, мочевина, АСТ, АЛТ, билирубин+фракции, калий, натрий) Коагулограмма выделения из цервикального канала-бактериологическое исследование с определением антибиотикочувствительности Бактериологический посев венозной крови, с определением антибиотикочуствительности. УЗИ ОМТ УЗИ ОБП+почек ЭКГ Рентгенорафия ОГП Определите врачебную тактику. Тактика Перевод в отделение реанимации Консервативное лечение в течении 8-10 часов + санация полости матки При (+) эффекте –продолжить терапию При (-) эффекте-хирургические лечение (экстирпация матки с трубами, широкое дренирование (опасность коагулопатического кровотечения)) Наметьте план лечения. План лечения(план консервативной теапии) Катетеризация 2 периферических вен Катетеризация мочевого пузыря Постановка назогастрального зонда Эмпирическая антибиотикотерапия (ингибиторзащищенныепеницилины, цефалоспорины III поколения, аминогликозиды). При MRSA-ванкомицин Инфузионная терапия (коллоиды, кристаллоиды, СЗП, глюкоза, альбумины) 30-40 мл/кг/сут Дезинтоксикационная терапия (плазмоферез) Лечение ДВС синдрома СЗП до 2000-3000 мл/сут Если фибриноген менее 1 г/л- криоприципитат 1 доза на 1- кг Ново-севен 90-100мкг/кг в/в Ингибиторы протеаз- контрикал 30 000 ЕД/сут Транексамовая кислота 15 мг/кг Переливание компонентов крови по жизненным показаниям (HGB менее 70 г/л,PLT менее 50*10 9/л Оценка эффективности терапии Задача 33 Родильница 24 лет доставлена в гинекологическое отделение на 12-е сутки послеродового периода. Течение беременности. В родах - преждевременное излитие околоплодных вод, гипотоническое кровотечение, ручное обследование стенок полости матки. Выписана на 8-е сутки с явлениями анемии. С 10-х суток послеродового периода отмечается повышение температуры тела до 380С, потрясающий озноб, боли внизу живота,гноевидные выделения из гениталий. В последние сутки состояние резко ухудшилось. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ: Состояние родильницы тяжелое. Жалобы на слабость, головную боль, светобоязнь, одышку, сердцебиение, боли в животе. В сознании, но заторможена, адинамична, на вопросы отвечает неадекватно. Кожные покровы бледные с иктеричным оттенком, холодные, влажные; кожа нижних конечностей мраморно-цианотичной окраски; цианоз носогубного-треугольника. Температура тела 35,4. Тоны сердца приглушены. Пульс 118в минуту, слабого наполнения и напряжения. АД 80/40 мм рт.ст. Над легкими везикулярное дыхание, влажные хрипы. ЧДД 38 в минуту, дыхание поверхностное, с участием вспомогательной мускулатуры. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Живот обычных размеров, не вздут, болезнен в нижних отделах. Симптомы раздражения брюшины не определяются. Перистальтика активная, перкуторно - тимпанит над всей поверхностью. Моча выведена катетером, темно-коричневого цвета, почасовой диурез 10 мл. ДАННЫЕ ВЛАГАЛИЩНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Шейка матки цилиндрической формы, цервикальный канал проходим для 2 см за внутренний зев. Тело матки в антефлексио-верзио, увеличено соответственно 9 -10 неделям беременности, мягковатой консистенции, болезненное при пальпации. Придатки не определяются, область их безболезненна. Своды на обычном уровне, параметрии свободны. Сформулируйте клинический диагноз. Диагноз: послеродовый период, 12 сутки. Эндомиометрит, классическая форма. Септический шок, гиподинамическая фаза, 2ст (ШИ=1,5). Синдром полиорганной недостаточности: ДН 2 (клинически), энцефалопатия, ОПН (анурия). Составьте подробный план обследования. План обследования: ОАК ОАМ, определение СКФ, контроль диуреза БАК (СРБ, общий белок +фракции, креатинин, мочевина, АСТ, АЛТ, билирубин+фракции, калий, натрий) Коагулограмма Если есть выделения из цервикального канала-бактериологическое исследование с определением антибиотикочувствительности Бактериологический посев венозной крови, с определением антибиотикочуствительности. УЗИ ОМТ УЗИ ОБП+почек ЭКГ Рентгенорафия ОГП Определите врачебную тактику. Учитывая тяжесть состояния, СШ, СПОН показана экстирпация матки с трубами, широкое дренирование после проведения интенсивной терапии. Наметьте план лечения, реанимационных мероприятий. План лечения Перевод в реанимацию Алгоритм ABCD A-адекватная вентиляция В-поддержка нормального дыхания (ИВЛ) С-поддержка адекватной гемодинамики D-применение лекарственных средств Катетеризация 2 периферических вен Катетеризация мочевого пузыря Постановка назогастрального зонда Эмпирическая антибиотикотерапия (ингибиторзащищенныепеницилины, цефалоспорины III поколения, аминогликозиды)При MRSA-ванкомицин Инфузионная терапия (коллоиды, кристаллоиды, СЗП, глюкоза, альбумины) 30-40 мл/кг/сут При отсутствии эффекта от инфузионной терапии: вазопрессоры (норадреналин – 0,1-0,3 мкг/кг/мин, если нет эффекта гидокортизон до 200мг/сут) Улучшение микроциркуляции (фраксипарин 0,3 мл 1 р/д) Дензинтоксикационная терапия (плазмоферез, контроль калия крови) Оценка эффективности терапии Санация очага (экстирпация матки с трубами, дренирование) Задача 34 Родильница 32 лет, 6-е сутки после операции кесарева сечения по поводу несостоятельного рубца на матке. Настоящая беременность вторая. В анамнезе операция кесарева сечения, выполненная в связи с аномалией родовой деятельности. Послеоперационный период осложнился эндометритом, нагноением послеоперационной раны; выписана на 21-е сутки. Течение настоящей беременности осложнилось гестационным пиелонефритом, кольпитом. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ: Состояние родильницы тяжелое. Жалобы на слабость, головную боль, боль в животе, повышение температуры, тошноту, рвоту, задержку газов. Кожные покровы сухие, бледные, с сероватым оттенком, цианоз носогубного треугольника, акроцианоз. Температура тела 38,8. Тоны сердца глухие, ритмичные. Пульс 116 в минуту, слабого наполнения и напряжения. АД 115/60 – 110/60 мм рт.ст. ЧДД 34 в минуту, дыхание поверхностное. Язык сухой, обложен коричневатым налетом. Живот резко вздут, в акте дыхания не участвует. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. При пальпации определяется болезненность во всех отделах живота и умеренно выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки. Симптом Щеткина положителен во всех отделах. При перкуссии над всей поверхностью живота тимпанит, в отлогих местах - притупление. Перистальтика не прослушивается во всех отделах. Газы не отходят, стула не было. Суточный диурез около 500 мл. Рана на передней брюшной стенке, в удовлетворительном состоянии. Дно матки на 17 см выше лона. Матка болезненна во всех отделах. Выделения гнойные в значительном количестве. ДАННЫЕ ВЛАГАЛИЩНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Шейка матки цилиндрической формы, длиной 3 см. Цервикальный канал свободно проходим для 2,5см за внутренний зев. Тело матки смещено кверху, мягковатой консистенции, резко болезненно при пальпации, увеличено соответственно 17-18 неделям беременности. При пальцевом исследовании области послеоперационной раны пальцы из полости матки проникают в позадипузырную клетчатку. Задний свод уплощен. Исследование затруднено из-за болезненности и вздутия кишечника. Сформулируйте клинический диагноз. Диагноз:послеродовый период после ОКС, 6 сутки.Эндомиометрит после ОКС. Несостоятельность шва на матке. Разлитой перитонит токсическая фаза. Составьте план дополнительного обследования. ОАК ОАМ, определение СКФ, контроль диуреза БАК (СРБ, общий белок +фракции, креатинин, мочевина, АСТ, АЛТ, билирубин+фракции, калий, натрий) Коагулограмма Если есть выделения из цервикального канала-бактериологическое исследование с определением антибиотикочувствительности УЗИ ОМТ УЗИ ОБП+почек ЭКГ Рентгенорафия ОГП 3. Определите врачебную тактику. Предоперационная подготовка 1-2 часа, хирургическое лечение (экстерпация матки с маточными трубами, дренирование), интенсивная терапия. 4. Наметьте план лечения. План лечения: Перевод в реанимацию Алгоритм ABCD A-адекватная вентиляция В-поддержка нормального дыхания (ИВЛ) С-поддержка адекватной гемодинамики D-применение лекарственных средств Катетеризация 2 периферических вен Катетеризация мочевого пузыря, контроль диуреза Постановка назогастрального зонда Эмпирическая антибиотикотерапия (ингибиторзащищенныепеницилины, цефалоспорины III поколения, аминогликозиды)При MRSA-ванкомицин Инфузионная терапия (коллоиды, кристаллоиды, СЗП, глюкоза, альбумины) 30-40 мл/кг/сут Улучшение микроциркуляции (фраксипарин 0,3 мл 1 р/д) Дензинтоксикационная терапия (плазмоферез, контроль калия крови) Стимуляция кишечника (прозерин 0,5-2 мг п/к 1-2 р/д. на 25-30 дней. На время лечения кормление грудью необходимо прекратить) Оценка эффективности терапии |