Бронхиальная астма. Новый протокол. Бронхиальная астма Бронхиальная астма (БА)
 Скачать 0.75 Mb.
|
|
Немедикаментозное лечение Гипоаллергенная элиминационная диета. Режим. Максимальное ограничение контакта с потенциальными аллергенами, влияния неспецифических раздражителей (хлорсодержащих антисептиков, бытовой химии, поллютантов, резких запахов, холодного или перегретого воздуха, чрезмерной влажности и др.) Стимуляция отказа от курения (как активного, так и пассивного). Кислородотерапия. Задачей кислородотерапии при обострении БА является поддержание SpО2 в пределах 93-95%. Для коррекция гипоксемии используется кислород с потоком 1-4 л/мин через носовые канюли (уров.доказат. В). При недостижении РаО2 выше 60 мм рт.ст. необходимо рассмотреть другие причины гипоксемии (ателектаз доли/легкого вследствие закупорки бронхов густой вязкой слизью, пневмоторакс, легочная эмболия). Для улучшения дренажной функции и санации бронхиального дерева возможно применение массажа, виброакустического воздействия, дыхательные упражнения (по мере стабилизации состояния). После стабилизации состояния пациента проводятся образовательные программы, обучение правильному использованию ингаляционных устройств, принципам мониторинга своего состояния. Медикаментозное лечение обострений БА: Начинает проводиться сразу при обращении пациента на любом этапе (амбулаторный, ПМСП, скорая и неотложная помощь, приемный покой, стационар). Основные мероприятия по лечению обострений включают (в порядке их назначения и в зависимости от тяжести обострений) повторные ингаляции бронхолитиков быстрого действия, раннее применение системных ГКС, добавление или увеличение доз ИГКС, кислородотерапию. Целями лечения являются как можно более быстрое устранение бронхиальной обструкции и гипоксемии и предотвращение дальнейших рецидивов. Умеренно тяжелое (средней степени тяжести) обострение БА: (одышка при разговоре, говорит отдельными фразами, дистанционные хрипы, ЧСС 100-120, ПСВ 60-80%, SpO2 91-95%) начало терапии в амбулаторных условиях или на этапе скорой помощи при отсутствии эффекта от проводимых мероприятий в течение одного часа проводится экстренная госпитализация и дальнейшее ведение по алгоритму, аналогично тяжелому обострению БА (Рис.3,4,5 Приложение 1). Обострение БА тяжелой степени тяжести: (одышка в покое, разговор отдельными словами, ЧДД>30, возбужден, ЧСС>120, ПСВ<60% или <100 л/мин, цианоз, SpO2<90%) сальбутамол или ипратропия бромид/фенотерола гидробромид в тех же дозах + будесонид-суспензия ч/з небулайзер 1000-2000 мкг (1-2 небулы), плюс преднизолон 30-60 мг peros, или 90-150 мг в/в (при невозможности принять внутрь). На фоне начатой терапии пациент срочно госпитализируется, при необходимости в отделение интенсивной терапии, при транспортировке продолжается ингаляционная терапия β2-агонистами короткого действия и ИГКС через небулайзер, кислородотерапия под контролем пульсоксиметрии для достижения SpO2>90%. В стационаре состояние постоянно мониторируется (ПСВ, SpO2, газы артериальной крови и при необходимости другие исследования) каждые 1-2 часа с последующей корректировкой назначений. При ПСВ 60-80% от должного продолжается кислородотерапия, ингаляции β2-агониста и антихолинергического препарата (каждые 60 мин), пероральные ГКС. При достижении стабильного улучшения в течение 3-4 часов возможна выписка на амбулаторное лечение с увеличением дозы ИГКС в 2-4 раза и добавлением других базисных препаратов (по ступенчатой терапии). При отсутствии улучшения или дальнейшем ухудшении состояния – перевод пациента в отделение реанимации: продолжение вышеуказанной терапии, перевод на внутривенное введение ГКС, при необходимости интубация и ИВЛ (ПСВ<30%, РаО2<60 мм ртст, РаСО2>45 мм ртст) (Рис.3,4,5 Приложение 1). Жизнеугрожающее состояние: (нарушение сознания, парадоксальное торакодиафрагмальное дыхание, брадикардия, отсутствие свистов при аускультации) сальбутамол или ипратропия бромид/фенотерола гидробромид в тех же дозах и будесонид-суспензия ч/з небулайзер 1000-2000 мкг (1-2 небул) + преднизолон в/в 90-150 мг. Остальная тактика как при тяжелом обострении БА (Рис.3,4,5 Приложение 1). Ингаляционные КДБА Ингаляционные КДБА - наиболее эффективные препараты терапии обострения БА, являются препаратами первой линии при обострении БА (УД А). При использовании небулайзера используют однократные дозы сальбутамола 2.5 мг на 1 ингаляцию. При тяжелом обострении БА рекомендована схема терапии: в 1-й час терапии проводится 3 ингаляции по 2.5 мг каждые 20 минут, затем ингаляции проводят каждый час до значимого улучшения состояния, после чего возможно назначение препарата каждые 4-5 часов. Однократная доза сальбутамола при использовании ДАИ со спейсером может составлять 400 мг, кратность введения аналогично при использовании небулайзера. Ингаляционные антихолинергические препараты. При обострении БА добавление ипратропиума бромида (в дозе 500 мкг каждые 4-6 часов, возможно и более частое использование каждые 2-4 часа) в комбинации с b2-агонистом короткого действия обеспечивает более выраженный бронхорасширяющий эффект, сопровождается снижением частоты госпитализаций (УД A) и более выраженным улучшением ПСВ и ОФВ1 (УД B). Ингаляционные ГКС Эффективность ИГКС, назначаемых при помощи ДАИ+спейсер или небулайзера, не уступает системным ГКС (УД B), и может их превосходить по безопасности и скорости наступления положительных эффектов. При назначении ИГКС с небулайзерным введением (будесонид суспензия) эффект наступает более быстро (УД B). Дозировка ИГКС варьирует в широких пределах до 2000 мкг/сутки. Системные глюкокортикостероиды Внутривенный и пероральный пути введения ГКС одинаково эффективны при обострении БА. Оральный путь приема ГКС предпочтителен в связи с более быстрым началом действия, более эффективен и дешевле, чем инъекционные формы [28, 29]. Внутривенные ГКС могут быть введены только пациентам, не способным принять препарат внутрь: наличие рвоты, выраженная одышка, требуется неинвазивная вентиляция или интубация. Адекватными дозами оральных ГКС являются: дневные дозы, эквивалентные 30-50 мг преднизолона в виде однократной утренней дозы или 200 мг гидрокортизона в разделенных дозах (УД B). Курс системных ГКС в течение 5-7 дней имеет эффективность не ниже 10-14-дневного курса (УД B) [30, 31]. Нет необходимости в постепенном снижении дозы оральных ГКС в течение нескольких дней (УД B). Аминофиллины и теофиллины Внутривенный аминофиллин и теофиллин не должны использоваться при лечении обострений астмы ввиду их низкой эффективности и профиля безопасности, а также большей эффективности и относительной безопасности КДБА. [1, 15]. Применение внутривенного аминофиллина связано с тяжелыми и потенциально фатальными побочными реакциями, особенно у пациентов, уже получавших теофиллин с замедленным высвобождением. У взрослых с тяжелыми обострениями астмы дополнительное лечение аминофиллином не улучшает результаты по сравнению с КДБА. Адреналин. Подкожное или внутримышечное введение адреналина может потребоваться при неотложном лечении сопутствующей анафилаксии или ангионевротического отека (УД С); этот препарат не является стандартным средством для лечения обострения БА. Магния сульфат. Пациентам с тяжелым обострением БА, рефрактерным к назначению КДБА, рекомендуется назначение магния сульфата (УД В). На фоне терапии магния сульфатом (2 г в/в в течение 20 мин однократно) показано уменьшение продолжительности госпитализации у пациентов с БА, включая пациентов с ОФВ1<25-30% от должн. на момент поступления, у которых нет ответа на начальное лечение и имеется стойкая гипоксемия. Следует соблюдать осторожность при назначении магния пациентам со снижением функции почек. Гелиокс. Терапию гелиоксом рекомендуется рассматривать в качестве дополнения к медикаментозной терапии у пациентов с тяжелым обострением БА, не ответивших на стандартное лечение (УД С). Терапия гелиоксом у больных с тяжелым обострением БА приводит к уменьшению одышки, парадоксального пульса, гиперкапнии, повышению пиковых инспираторного и экспираторного потоков и уменьшению гиперинфляции легких; может рассматриваться как метод, имеющий точку приложения в начальном периоде лечения, когда в полной мере еще не проявились свойства медикаментозной терапии. Гелиокс - смесь гелия и кислорода с содержанием гелия от 60 до 80%. Достоинством гелиокса является более низкая плотность по сравнению с воздухом или кислородом. Дыхание гелиоксом позволяет снизить сопротивление потоку в дыхательных путях, что ведет к снижению работы дыхания и уменьшению риска развития утомления дыхательной мускулатуры. Антилейкотриеновые препараты (АЛР). Данных о пользе применения антилейкотриеновых препаратов при обострении БА мало. Показано улучшение ПСВ (УД C). Антибиотики (не рекомендуется) Антибиотики не показаны при лечении обострения астмы, если нет убедительных доказательств легочной инфекции (например, лихорадка или гнойная мокрота или рентгенологические доказательства пневмонии) и/или гнойного синусита. Неинвазивная вентиляция легких. Показана пациентам с обострением БА, имеющим тяжелое диспное, гиперкапнию, клинические признаки повышенной работы дыхательной мускулатуры, однако без признаков утомления, без нарушения уровня сознания (оглушение или кома) (УД B). Искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Проводится в условиях ОРИТ. Проведение ИВЛ требуется больным с обострением БА, когда все другие виды консервативной терапии оказались неэффективными (УД B). Тяжелая артериальная гипоксемия, рефрактерная к высоким потокам кислорода, является абсолютным показанием к ИВЛ (УД С). Ориентирами при назначении вентиляции легких являются клинические признаки: признаки чрезмерной работы дыхания и утомления дыхательной мускулатуры, тахипноэ, общее истощение, усталость, сонливость больного (маркеры гипоксии головного мозга), так как в данной ситуации существует высокий риск быстрого и неожиданного развития остановки дыхания. Абсолютные показания к респираторной поддержке ИВЛ: остановка дыхания; нарушение сознания (сопор, кома); нестабильная гемодинамика (САД<70 мм.рт.ст., ЧСС<50 в мин или >160 в мин); общее утомление, истощение больного; утомление дыхательных мышц; рефрактерная гипоксемия (РаО2<60 мм.рт.ст., при FiO2 >60). Таблица 9 - Перечень основных лекарственных средств (100% вероятность применения):
Таблица 10. Перечень дополнительных лекарственных средств (< 100% вероятности применения)
Хирургическое вмешательство: не проводится. Дальнейшее ведение: Рекомендации по выписке пациентов из стационара: Пациентов, у которых достигнут контроль симптомов заболевания и достигнуто повышение ПСВ>80% от лучшего или расчетного результата рекомендуется выписать [1,2]. Пациентов с БА, у которых показатели функции легких (ПСВ и др.) после лечения не достигли нормы, рекомендуется выписать при условии, что им будет обеспечено адекватное медицинское наблюдение в амбулаторных условиях и есть уверенность, что они будут выполнять врачебные рекомендации [1,2]. После купирования обострения, необходимо достижения стабильного контроля непосредственно под динамическим наблюдением врача пульмонолога или аллерголога или врача ПМСП для подбора и коррекции объема необходимой поддерживающей терапии с периодическим мониторингом состояния. Необходимо установить, какие факторы вызвали обострение и принять меры по избеганию воздействия с ними. Следует пересмотреть объем контролирующей терапии и обеспечить пациента письменным руководством. Пациента и членов его семьи необходимо информировать об обращении к врачу первичного звена или специалисту по лечению БА в течение 24 ч после выписки с целью обеспечения терапии до достижения контроля заболевания. Индикаторы эффективности лечения: Повышение доли пациентов с легкими, контролируемыми формами бронхиальной астмы, снижение случаев развития серьезных, жизнеугрожающих состояний, смертности, инвалидизации, а также случаев тяжелых осложнений медикаментозной терапии. Госпитализация Показания для госпитализации в дневной стационар (СЗП): Проведение начальных инъекций таргетной биологической терапии (при наличии в анамнезе острых аллергических реакций). Показания для плановой госпитализации: Проведение специфического обследования invivo (бронхопровокационное тестирование, аллерген-специфическое ингаляционное тестирование, тестирование с аллергенами invivo) при невозможности осуществления данных манипуляций в амбулаторных условиях. Проведение начальных инъекций таргетной биологической терапии (при наличии в анамнезе острых аллергических реакций). Показания для экстренной госпитализации: умеренно тяжелое обострение БА с отсутствием эффекта от проводимой терапии в амбулаторных условиях; тяжелое обострение БА; жизнеугрожающее обострение БА; астма, близкая к фатальной. Приложение 1 Рис. 3- Алгоритм оказания помощи на этапе СНМП:  Рис.4 - Алгоритм лечения обострения БА на амбулаторном этапе у взрослых   |