Бронхиальная астма. Новый протокол. Бронхиальная астма Бронхиальная астма (БА)

• Название: Бронхиальная астма Бронхиальная астма (БА)
• Дата: 24.12.2019
• Размер: 0.75 Mb.
• Имя файла: Бронхиальная астма. Новый протокол.docx
• Тип: Документы; #102046
• страница: 2 из 4

Лечение

Лечение (амбулатория)

Целью лечения БА является достижение и поддержание контроля над клиническими признаками заболевания, купирование воспаления дыхательных путей, предотвращение обострений и будущих рисков. Минимизация рисков будущих обострений БА, фиксированной обструкции дыхательных путей и нежелательных побочных эффектов терапии

Немедикаментозное лечение

Обучение пациентов и членов их семей является обязательным. Цель обучения: обеспечить пациента необходимой информацией, научить поддержанию контроля, правильному использованию ингаляционных устройств, различию между базисными и неотложными препаратами, когда обращаться за медицинской помощью, как мониторировать свое состояние.

Гипоаллергенная элиминационная диета с исключением определенных продуктов назначается при доказанной сенсибилизации к данным продуктам.

Исключить контакт с причинным аллергеном, влияние неспецифических раздражителей (профессиональной вредности, поллютантов, резких запахов и др.). Отказ от курения (активного и пассивного)

НПВС противопоказаны при наличии связи ухудшения БА с назначением данных средств.

Для улучшения дренажной функции и санации бронхиального дерева применяют массаж, дыхательные упражнения, виброакустические воздействия и др.

Методы нетрадиционной и альтернативной медицин. В связи с отсутствием доказательств положительного эффекта на течение заболевания и улучшение функции легких у пациентов с БА не рекомендуется применение таких методов как иглоукалывание, китайская медицина, гомеопатия, гипноз, техники релаксации, применение ионизаторов воздуха [1,2, 41].

Медикаментозное лечение

Существуют следующие виды медикаментозной терапии БА:

• 
  регулярная, контролирующая (базисная): применяется длительно; препараты уменьшают воспаление в дыхательных путях, способствуют контролю симптомов, уменьшают риск обострений;
  
• 
  симптоматическая (скорая помощь): применяется по необходимости, облегчает острые симптомы.
  

Выбор медикаментозного лечения зависит от тяжести астмы до назначения терапии и текущего контроля БА при уже проводимой терапии. Рекомендуется использовать ступенчатый подход в выборе объема терапии. На каждой ступени терапии пациенты могут использовать препараты неотложной помощи (бронхолитики короткого и длительного действия (только формотерол).

Комбинированные препараты, содержащие формотерол (формотерола/будесонида) могут использоваться в режиме «единого ингалятора» (доступно для дозировок 4,5/80 и 4,5/160 мкг) с возможностью применения как контролирующего, так и для купирования симптомов (УД А).

Важную роль имеет способ доставки ингаляционного препарата в дыхательные пути, обоснованный выбор устройства доставки и типа ингалятора, обучение пациента адекватной технике использования является обязательным компонентом назначения терапии. Наибольшие трудности пациенты испытывают при использовании дозированных аэрозольных ингаляторов (ДАИ), меньшие – порошковых (ПИ), мягких туманных ингаляторов (mistsoftinhaler) или небулайзерных форм (при обострении).

Монотерапия БА ингаляционными ß2-агонистами длительного действия (сальметерол, формотерол, индакатерол) недопустима, они используются только в комбинации с ИГКС в связи с высоким риском развития осложнений (УД А).
Таблица 7. Начальная терапия БА [1]:

При первичном назначении контролирующих препаратов для лечения БА (впервые диагностированной БА) рекомендуется руководствоваться следующей схемой: 

Симптоматика	Рекомендуемый препарат
Симптомы БА или потребность в КДБА<2 раз/месяц, нет пробуждений из-за БА в течение месяца, нет обострений в течение года	Не нужен постоянный препарат (УД D)
Редкие симптомы БА, но пациент имеет один или более факторов риска обострения (сниженные показатели ФВД, получал системные ГКС в течение года, хотя бы единожды попадал в ОРИТ вследствие БА, частое использование КДБА, сопутствующая беременность или курение, высокая реверсивность теста с бронхолитиками и др.)	Низкие дозы ИГКС (УД  D)
Симптомы БА от 2 раз в месяц до 2 раз в неделю, более одного пробуждения из-за БА в месяц	Низкие дозы ИГКС (УД В)
Симптомы БА или потребность в КДБА > 2 раз в неделю	Низкие дозы ИГКС (УД А) Менее эффективным считается применение антилейкотриеновых препаратов или теофиллина
Частые симптомы БА, пробуждения из-за БА один раз в неделю или чаще, особенно если пациент имеет сниженные показатели ФВД, получал системные ГКС в течение года, хотя бы единожды попадал в ОРИТ вследствие БА, частое использование КДБА, сопутствующая беременность или курение, высокая реверсивность теста с бронхолитиками и др.	Средние или высокие дозы ИГКС (УД  А) или низкодозовые комбинированные препараты ИГКС/ДДБА (УД А)
Манифестация БА с тяжелой неконтролируемой формы или с фазы обострения	Системные кортикостероиды коротким курсом с одновременным назначением высоких доз ИГКС (УД А) или средних доз комбинированных ИГКС/ДДБА (УД D)

Ступенчатая терапия БА [1, 12]:

Дальнейшее лечение БА рекомендуется проводить по ступенчатому принципу с усилением или уменьшением медикаментозной терапии в зависимости от ее эффективности и клинической картины. При неэффективности терапии необходимо переходить на более высокую ступень, но прежде необходимо исключить неучтенное влияние неправильной техники ингаляции, воздействия аллергенов и факторов риска, возможность неправильной постановки диагноза.

Снижение ступени возможно при достижении контроля БА, но не ранее чем через 3 месяца после достижения контроля и низком риске обострений (см.таблица 3). Полная отмена ИГКС не рекомендуется.

На каждой ступени терапии пациенты могут использовать препараты «скорой помощи» (КДБА) или формотерол/будесонид в режиме «единого ингалятора» для купирования острых симптомов.

Ступень 1 (интермиттирующая БА):

• 
  короткодействующие ингаляционные ß₂-адреномиметики (сальбутамол, фенотерол) по потребности.
  
• 
  Возможно назначение низких доз ИГКС (будесонид 200-400 мкг/сутки, флутиказон 100-250 мкг/сутки, циклезонид 80-160 мкг/сутки, беклометазон 200-500 мкг/сутки).
  
• 
  В случае эпизодов ухудшения / учащения симптомов назначается регулярная терапия, как для ступени 2
  

Ступень 2 (обычно соответствует легкой персистирующей астме).

• 
  Необходим регулярный прием одного из поддерживающих препаратов, обычно ИГКС в низких дозах (смотри ступень 1), а также КДБА при необходимости.
  
• 
  Альтернативой являются антилейкотриеновые препараты (АЛР) (монтелукаст).
  
• 
  ИГКС более эффективны, чем АЛР.
  
• 
  В случае недостаточной эффективности рекомендуется переход на ступень 3.
  

Ступень 3 (обычно соответствует среднетяжелой персистирующей БА).

• 
  Рекомендуется назначение комбинированных ИГКС/ДДБА в низких-средних дозах (дозы рассчитываются по ИГКС, смотри ступень 2; максимальная дозировка ДДБА составляет в сутки для формотерола – 54 мкг, для сальметерола 100 мкг, для вилантерола – 22 мкг).
  
• 
  Рекомендовано применение КДБА при необходимости.
  
• 
  Допустимо использование формотерол/будесонид (4.5/80-160) в режиме «единого ингалятора» для ежедневной контролирующей терапии  снятия острых симптомов.
  

Альтернативой комбинированным препаратам на этой ступени может быть:

• 
  моно ИГКС в средних или высоких дозах (будесонид 400-2000 мкг/сут, флутиказон 250-1000 мкг/сут, циклезонид 160-640 мкг/сут, беклометазон 500-2000 мкг/сут);
  
• 
  моно ИГКС в низких дозах плюс АЛР (или теофиллин замедленного высвобождения).
  

Ступень 4 (обычно соответствует тяжелой персистирующей БА).

• 
  Рекомендуется назначение комбинированных ИГКС/ДДБА в средних/высоких дозах (см. ступень 3).
  
• 
  Для пациентов с обострениями БА в анамнезе рекомендуется добавление тиотропия в виде мягкого туманного ингалятора (mist soft inhaler).
  
• 
  Ингаляции КДБА при необходимости или комбинации  формотерола/будесонида в режиме «единого ингалятора».
  
• 
  Альтернативой комбинированным препаратам на этой ступени может быть назначение моно ИГКС в средних/высоких дозах плюс АЛР (или теофиллин замедленного высвобождения).
  

Ступень 5 (тяжелая, неконтролируемая БА на фоне терапии ступени 4, но с сохраняющимися ежедневными симптомами и частыми обострениями).

• 
  Требуется добавление дополнительных препаратов – тиотропия в виде мягкого туманного ингалятора (mistsoftinhaler) и/или пероральных ГКС в минимальных эффективных дозировках (пациент должен быть информирован о риске развития нежелательных эффектов).
  
• 
  При среднетяжелой или тяжелой астме с аллергическим генезом, не контролируемой комбинацией других препаратов (включая высокие дозы ИГКС или пероральные ГКС), целесообразно применение дополнительной терапии (таргетной, биологической).
  
• 
  К этому типу лечения относится применение антител к иммуноглобулину Е (anti-IgE – омализумаб) в зависимости от исходного уровня IgE, массы тела пациента. Дополнительным факторов пользу терапии омализумабом является наличие у пациента аллергической крапивницы [15, 16]. Данный препарат применяется длительно, регулярными инъекциями, 1 раз в 2-4 недели.
  

Таргетная биологическая терапия БА основана на оценке аллергологического статуса пациента, должна назначаться и контролироваться только подготовленными специалистами (аллерголог, пульмонолог). При необходимости назначения данного вида терапии целесообразно наличие консультативного/комис-сионного заключения соответствующих специалистов (аллерголог и пульмонолог).

Все пациенты с сохраняющимися симптомами и/или повторными обострениями БА, несмотря на правильную технику ингаляции и хорошую приверженность лечению, соответствующему ступени 4-5, должны быть направлены к специалисту пульмонологу, аллергологу.



Рис. 2- Ступенчатая терапия БА (схема)

* Регулярное назначение β2-агонистов как короткого, так и длительного действия не рекомендуется в отсутствие регулярной терапии ИГКС.

** Предпочтительная терапия на ступени 3 – средние дозы ИГКС.

*** Тиотропия  бромид  раствор в устройстве softmistinhaler.

**** Если пациент получает терапию фиксированными комбинациями будесонид/формотерол, возможно применение его для купирования симптомов, т.е. в режиме единого ингалятора.
Пациентам с БА принимающих пероральные ГКС, которые ранее не получали ингаляционной терапии, рекомендуется постепенная отмена или уменьшение дозы системных ГКС при применении ИГКС в дозах до 2000 мкг/сутки (в эквиваленте по Беклометазонадипропионату), если потребуется.

Другие виды лечения

• 
  Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) – сублингвальная (SLIT) или подкожная (SCIT*) является одним из методов лечения БА, особенно в сочетании с аллергическим ринитом (УД В). АСИТ назначается и контролируется аллергологом.
  
• 
  Лечение БА в сочетании с АР: нелеченный АР способен ухудшать течение БА (УД А), своевременное лечение АР способно снижать частоту и выраженность обострений БА, особенно при персистирующем, круглогодичном АР с сенсибилизацией к бытовым аллергенам, сопутствующим полипозом носа [20, 21]. Используются топические назальные глюкокортикостероиды и другие препараты. Также при лечении АР при БА могут использоваться фиксированные комбинации антигистаминных препаратов и антилейкотриеновых средств (левоцетиризин/монтелукаст) [22].
  
• 
  Вакцинация: снижает риск развития инфекций при БА (например, гриппа, УД D), но не снижает уровень тяжести обострений астмы (УД А) [23]. Вакцинация от пневмококковой инфекции имеет потенциальные положительные эффекты, особенно у пожилых  (УД D) [24, 25].     
  
• 
  Применение витамина Д: недостаток витамина Д может привести к нарушению легочной функции, учащению обострений и снижению эффекта ИГКС [28].
  

Тактика ведения обострений БА  на амбулаторном этапе

Начинает проводиться сразу при обращении пациента на любом этапе (амбулаторный, ПМСП, скорая и неотложная помощь, приемный покой, стационар).

Основные мероприятия по лечению обострений включают (в порядке их назначения и в зависимости от тяжести обострений) повторные ингаляции бронхолитиков быстрого действия, раннее применение системных ГКС, добавление или увеличение доз ИГКС, кислородотерапию.

Целями лечения являются как можно более быстрое устранение бронхиальной обструкции и гипоксемии и предотвращение дальнейших рецидивов.

Паралельно с началом терапии проводится оценка тяжести обострения БА (таблица 4). На амбулаторном этапе возможно добиться купирования симптомов умеренно тяжелого (средней степени тяжести) обострение астмы. Обострение астмы тяжелой степени, жизнеугоржающей и астмы близкой к фатальной требует экстренной госпитализации.

Умеренно тяжелое (средней степени тяжести) обострение БА: (одышка при разговоре, говорит отдельными фразами, дистанционные хрипы, ЧСС 100-120, ПСВ 60-80%, SpO2 91-95%) сальбутамол 0,5-1,0 мл или ипратропия бромид/фенотерола гидробромид  15-60 кап ч/з небулайзер+будесонид-суспензия ч/з небулайзер 1000-2000 мкг (1-2 небулы). При отсутствии эффекта через 20 мин повторить ингаляцию бронхолитика. В течение первого часа возможно проведение 3–х ингаляций с интервалом 20 минут. При недостаточном эффекте дополнительно преднизолон 20-30 мг peros, в/в 60-90 мг. При улучшении состояния (ПСВ>80% от должного или индивидуально лучшего значения) и  сохранении данного состояния в течение 3-4 часов, пациент не нуждается в дополнительных назначениях и госпитализации. При отсутствии эффекта от проводимых мероприятий в течение одного часа необходима срочная госпитализация (Рис.3-4, приложение 1).

Дальнейшее ведение:

Пациенты с БА должны  регулярно наблюдаться для контроля  симптомов, факторов риска и возникновения обострений, а также документировать  любые реакции на лечение.  В  большинстве случаев эффект от лечения  наступает  от нескольких  дней до 3–4 месяцев после начала лечения. При тяжелой БА – это требует большего времени.

После достижения контроля необходимо дальнейшее поддержание этого контроля с подбором минимального объема необходимой терапии для конкретного пациента с периодической коррекцией терапии в случае снижения контроля или развития обострения.

У всех пациентов с БА необходимо оценивать контроль астмы, приверженность и технику ингаляции при каждом визите, а не только в период усиления симптомов/обострения БА.

Выбор ингаляционного устройства для терапии стабильной БА рекомендуется основывать на предпочтении пациента и оценке правильности использования ингалятора

Рекомендуется назначать ингаляторы только после того, как пациенты прошли обучение по использованию устройства и показали удовлетворительную технику ингаляции (УД-В)

Частота визитов к врачу зависит от исходной тяжести БА, обычно один раз в 1-3 месяца после первого визита, в последующем каждые 3-12 месяцев.

После купирования обострения БА (в том числе после выписки из стационара) контрольный осмотр должен быть проведен в течение первой  недели

Сроки уменьшения объема контролирующей терапии индивидуальны.

Возможность перехода на меньший объем терапии (ступень вниз) рассматривается  когда достигнут и сохраняется контроль БА  в течении 3-х  и более месяцев (УД  D)

Объем контролирующей терапии БА не уменьшается в следующих ситуациях:  наличие у пациента  факторов риска обострений (таблица 3), признаки респираторной инфекции, планирование поездок/путешествий, беременность.

Врач совместно с пациентом составляет  и обсуждает письменный индивидуальный план действий по изменению объема терапии с последующим четким выполнением инструкции со стороны пациента. Пациент обеспечивается достаточным объемом терапии для необходимости возобновления приема предыдущей схемы лечения в случае потери контроля заболевания.

Снижение дозы ИГКС на 25-50%  возможно и безопасно с интервалом в 3 месяца в большинстве случаев (УД-A).

При учащении симптомов астмы, потере контроля необходимо рассмотреть увеличение объема терапии (ступень вверх) после оценки правильности  техники ингаляции, соблюдении режимов терапии, устранении модифицируемых факторов риска (курение, аллергены и др.). Эффективность оценить через  2–3 месяца. При отсутствии положительного результата  лечение следует сократить до прежнего уровня и рассмотреть альтернативные варианты лечения.

Всех пациентов с персистирующими симптомами или обострениями БА, несмотря на правильную технику ингаляции и хорошую приверженность лечению, соответствующему 4-й ступени лечения БА, рекомендуется направлять к специалисту, занимающемуся экспертизой и лечением тяжелой БА (пульмонолог, аллерголог).

Краткосрочное увеличение объема терапии  (на 1–2 недели) может потребоваться в некоторых ситуациях (во время вирусных инфекций или сезонного воздействия аллергенов) за счет увеличения дозы ИГКС. Это может быть проведено врачом либо пациентом самостоятельно после предварительной консультации.

Применение пролонгированных форм ГКС в виде внутримышечных инъекций для лечения БА не рекомендуется в связи с тахифилаксией и другими серьезными побочными эффектами.

При использовании комбинированного препарата будесонид / формотерол для купирования острых симптомов в случае превышения количества рекомендованных доз следует пересмотреть объем и дозировки поддерживающей терапии.
Таблица 8. Возможные варианты уменьшения объема терапии (ступень вниз): 

Ступень	Объем терапии	Варианты снижения терапии	УД
Ступень 5	Высокие дозы ИГКС/ДДБА и оральных кортикостероидов Высокие дозы ИГКС/ДДБА и др.препараты	Продолжить высокие дозы ИГКС/ДДБА и уменьшать до отмены оральные кортикостероиды (ОКС) Альтернирующая схема лечения ОКС Заменить ОКС  на высокие дозы ИГКС Консультация специалиста (пульмонолог, аллерголог)	D D D D
Ступень 4	Средние и высокие дозы ИГКС/ДДБА Высокая доза ИГКС плюс второй контролирующий препарат	Продолжение комбинации ИГКС/ДДБА снизить дозу ИГКС на  50%  (прекращение ДДБА может привести к ухудшению) Уменьшить дозу ИГКС на 50% и продолжение приема второго контролирующего препарата	B B
Ступень 3	Низкие дозы ИГКС/ДДБА Средние или высокие дозы ИГКС	Уменьшите ИГКС/ДДБА до одного раза в день Уменьшение дозы ИГКС на 50%	D A
Ступень 2	Низкие дозы ИГКС Низкие дозы ИГКС  или АЛР	Перевод на однократный прием ИГКС (будесонид, циклесонид, мометазон) Добавление АЛР со снижением дозы ИГКС Рассмотрите возможность прекращения контролирующего лечения  у пациентов, в случае отсутствия  симптомов  в течение 6–12 месяцев отсутствие факторов риска (табл. 3) Полное прекращение применения ИГКС  у взрослых не рекомендуется, в связи с высоким риском обострения	A B D A

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:

Достижение полного или частичного контроля над БА:

отсутствие или не более 2 эпизодов дневных симптомов в неделю;

• 
  отсутствие или незначительное ограничение повседневной активности, включая физические нагрузки;
  
• 
  отсутствие (или не более 2-х в месяц) ночных симптомов или пробуждений из-за астмы;
  
• 
  отсутствие (≤ 2 эпизодов в неделю) потребности в препаратах «скорой помощи»;
  
• 
  нормальные показатели функции легких;
  
• 
  отсутствие признаков побочных действий лекарственных средств.
  

Лечение (стационар)

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента

Пациент с тяжелым – жизнеугрожающим обострением  БА госпитализируется в стационар с обязательным наличием и возможностью перевода в ОРИТ. Поступает в пульмонологическое, аллергологическое или терапевтическое (соматическое) отделение. Особого внимания заслуживают пациенты со следующими факторами, связанными с высоким риском смерти от БА [1]:

• 
  Наличие в анамнезе жизнеугрожающего обострения БА.
  
• 
  Наличие в анамнезе эпизода ИВЛ по поводу обострения БА.
  
• 
  Наличие в анамнезе пневмоторакса или пневмомедиастинума.
  
• 
  Госпитализация по поводу обострения БА в течение последнего года.
  
• 
  Психологические проблемы (отрицание заболевания, снижение перцепции (восприятия) одышки, панические атаки, склонность к передозировке лекарственных средств).
  
• 
  Недавнее резкое уменьшение дозы или полное прекращение приема ГКС.
  
• 
  Низкий комплаенс к терапии.
  

Пациенты с жизнеугрожающим обострением БА нуждаются в госпитализации непосредственно в ОРИТ, основные показания: слабые респираторные усилия, «немое легкое», цианоз, брадикардия или гипотензия, спутанность сознания или кома. При стабилизации состояния пациент переводится в профильное отделение.