Бронхиальная астма. Новый протокол. Бронхиальная астма Бронхиальная астма (БА)
![]()
|
Лечение Лечение (амбулатория) Целью лечения БА является достижение и поддержание контроля над клиническими признаками заболевания, купирование воспаления дыхательных путей, предотвращение обострений и будущих рисков. Минимизация рисков будущих обострений БА, фиксированной обструкции дыхательных путей и нежелательных побочных эффектов терапии Немедикаментозное лечение Обучение пациентов и членов их семей является обязательным. Цель обучения: обеспечить пациента необходимой информацией, научить поддержанию контроля, правильному использованию ингаляционных устройств, различию между базисными и неотложными препаратами, когда обращаться за медицинской помощью, как мониторировать свое состояние. Гипоаллергенная элиминационная диета с исключением определенных продуктов назначается при доказанной сенсибилизации к данным продуктам. Исключить контакт с причинным аллергеном, влияние неспецифических раздражителей (профессиональной вредности, поллютантов, резких запахов и др.). Отказ от курения (активного и пассивного) НПВС противопоказаны при наличии связи ухудшения БА с назначением данных средств. Для улучшения дренажной функции и санации бронхиального дерева применяют массаж, дыхательные упражнения, виброакустические воздействия и др. Методы нетрадиционной и альтернативной медицин. В связи с отсутствием доказательств положительного эффекта на течение заболевания и улучшение функции легких у пациентов с БА не рекомендуется применение таких методов как иглоукалывание, китайская медицина, гомеопатия, гипноз, техники релаксации, применение ионизаторов воздуха [1,2, 41]. Медикаментозное лечение Существуют следующие виды медикаментозной терапии БА: регулярная, контролирующая (базисная): применяется длительно; препараты уменьшают воспаление в дыхательных путях, способствуют контролю симптомов, уменьшают риск обострений; симптоматическая (скорая помощь): применяется по необходимости, облегчает острые симптомы. Выбор медикаментозного лечения зависит от тяжести астмы до назначения терапии и текущего контроля БА при уже проводимой терапии. Рекомендуется использовать ступенчатый подход в выборе объема терапии. На каждой ступени терапии пациенты могут использовать препараты неотложной помощи (бронхолитики короткого и длительного действия (только формотерол). Комбинированные препараты, содержащие формотерол (формотерола/будесонида) могут использоваться в режиме «единого ингалятора» (доступно для дозировок 4,5/80 и 4,5/160 мкг) с возможностью применения как контролирующего, так и для купирования симптомов (УД А). Важную роль имеет способ доставки ингаляционного препарата в дыхательные пути, обоснованный выбор устройства доставки и типа ингалятора, обучение пациента адекватной технике использования является обязательным компонентом назначения терапии. Наибольшие трудности пациенты испытывают при использовании дозированных аэрозольных ингаляторов (ДАИ), меньшие – порошковых (ПИ), мягких туманных ингаляторов (mistsoftinhaler) или небулайзерных форм (при обострении). Монотерапия БА ингаляционными ß2-агонистами длительного действия (сальметерол, формотерол, индакатерол) недопустима, они используются только в комбинации с ИГКС в связи с высоким риском развития осложнений (УД А). Таблица 7. Начальная терапия БА [1]: При первичном назначении контролирующих препаратов для лечения БА (впервые диагностированной БА) рекомендуется руководствоваться следующей схемой:
Ступенчатая терапия БА [1, 12]: Дальнейшее лечение БА рекомендуется проводить по ступенчатому принципу с усилением или уменьшением медикаментозной терапии в зависимости от ее эффективности и клинической картины. При неэффективности терапии необходимо переходить на более высокую ступень, но прежде необходимо исключить неучтенное влияние неправильной техники ингаляции, воздействия аллергенов и факторов риска, возможность неправильной постановки диагноза. Снижение ступени возможно при достижении контроля БА, но не ранее чем через 3 месяца после достижения контроля и низком риске обострений (см.таблица 3). Полная отмена ИГКС не рекомендуется. На каждой ступени терапии пациенты могут использовать препараты «скорой помощи» (КДБА) или формотерол/будесонид в режиме «единого ингалятора» для купирования острых симптомов. Ступень 1 (интермиттирующая БА): короткодействующие ингаляционные ß2-адреномиметики (сальбутамол, фенотерол) по потребности. Возможно назначение низких доз ИГКС (будесонид 200-400 мкг/сутки, флутиказон 100-250 мкг/сутки, циклезонид 80-160 мкг/сутки, беклометазон 200-500 мкг/сутки). В случае эпизодов ухудшения / учащения симптомов назначается регулярная терапия, как для ступени 2 Ступень 2 (обычно соответствует легкой персистирующей астме). Необходим регулярный прием одного из поддерживающих препаратов, обычно ИГКС в низких дозах (смотри ступень 1), а также КДБА при необходимости. Альтернативой являются антилейкотриеновые препараты (АЛР) (монтелукаст). ИГКС более эффективны, чем АЛР. В случае недостаточной эффективности рекомендуется переход на ступень 3. Ступень 3 (обычно соответствует среднетяжелой персистирующей БА). Рекомендуется назначение комбинированных ИГКС/ДДБА в низких-средних дозах (дозы рассчитываются по ИГКС, смотри ступень 2; максимальная дозировка ДДБА составляет в сутки для формотерола – 54 мкг, для сальметерола 100 мкг, для вилантерола – 22 мкг). Рекомендовано применение КДБА при необходимости. Допустимо использование формотерол/будесонид (4.5/80-160) в режиме «единого ингалятора» для ежедневной контролирующей терапии снятия острых симптомов. Альтернативой комбинированным препаратам на этой ступени может быть: моно ИГКС в средних или высоких дозах (будесонид 400-2000 мкг/сут, флутиказон 250-1000 мкг/сут, циклезонид 160-640 мкг/сут, беклометазон 500-2000 мкг/сут); моно ИГКС в низких дозах плюс АЛР (или теофиллин замедленного высвобождения). Ступень 4 (обычно соответствует тяжелой персистирующей БА). Рекомендуется назначение комбинированных ИГКС/ДДБА в средних/высоких дозах (см. ступень 3). Для пациентов с обострениями БА в анамнезе рекомендуется добавление тиотропия в виде мягкого туманного ингалятора (mist soft inhaler). Ингаляции КДБА при необходимости или комбинации формотерола/будесонида в режиме «единого ингалятора». Альтернативой комбинированным препаратам на этой ступени может быть назначение моно ИГКС в средних/высоких дозах плюс АЛР (или теофиллин замедленного высвобождения). Ступень 5 (тяжелая, неконтролируемая БА на фоне терапии ступени 4, но с сохраняющимися ежедневными симптомами и частыми обострениями). Требуется добавление дополнительных препаратов – тиотропия в виде мягкого туманного ингалятора (mistsoftinhaler) и/или пероральных ГКС в минимальных эффективных дозировках (пациент должен быть информирован о риске развития нежелательных эффектов). При среднетяжелой или тяжелой астме с аллергическим генезом, не контролируемой комбинацией других препаратов (включая высокие дозы ИГКС или пероральные ГКС), целесообразно применение дополнительной терапии (таргетной, биологической). К этому типу лечения относится применение антител к иммуноглобулину Е (anti-IgE – омализумаб) в зависимости от исходного уровня IgE, массы тела пациента. Дополнительным факторов пользу терапии омализумабом является наличие у пациента аллергической крапивницы [15, 16]. Данный препарат применяется длительно, регулярными инъекциями, 1 раз в 2-4 недели. Таргетная биологическая терапия БА основана на оценке аллергологического статуса пациента, должна назначаться и контролироваться только подготовленными специалистами (аллерголог, пульмонолог). При необходимости назначения данного вида терапии целесообразно наличие консультативного/комис-сионного заключения соответствующих специалистов (аллерголог и пульмонолог). Все пациенты с сохраняющимися симптомами и/или повторными обострениями БА, несмотря на правильную технику ингаляции и хорошую приверженность лечению, соответствующему ступени 4-5, должны быть направлены к специалисту пульмонологу, аллергологу. Рис. 2- Ступенчатая терапия БА (схема) * Регулярное назначение β2-агонистов как короткого, так и длительного действия не рекомендуется в отсутствие регулярной терапии ИГКС. ** Предпочтительная терапия на ступени 3 – средние дозы ИГКС. *** Тиотропия бромид раствор в устройстве softmistinhaler. **** Если пациент получает терапию фиксированными комбинациями будесонид/формотерол, возможно применение его для купирования симптомов, т.е. в режиме единого ингалятора. Пациентам с БА принимающих пероральные ГКС, которые ранее не получали ингаляционной терапии, рекомендуется постепенная отмена или уменьшение дозы системных ГКС при применении ИГКС в дозах до 2000 мкг/сутки (в эквиваленте по Беклометазонадипропионату), если потребуется. Другие виды лечения Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) – сублингвальная (SLIT) или подкожная (SCIT*) является одним из методов лечения БА, особенно в сочетании с аллергическим ринитом (УД В). АСИТ назначается и контролируется аллергологом. Лечение БА в сочетании с АР: нелеченный АР способен ухудшать течение БА (УД А), своевременное лечение АР способно снижать частоту и выраженность обострений БА, особенно при персистирующем, круглогодичном АР с сенсибилизацией к бытовым аллергенам, сопутствующим полипозом носа [20, 21]. Используются топические назальные глюкокортикостероиды и другие препараты. Также при лечении АР при БА могут использоваться фиксированные комбинации антигистаминных препаратов и антилейкотриеновых средств (левоцетиризин/монтелукаст) [22]. Вакцинация: снижает риск развития инфекций при БА (например, гриппа, УД D), но не снижает уровень тяжести обострений астмы (УД А) [23]. Вакцинация от пневмококковой инфекции имеет потенциальные положительные эффекты, особенно у пожилых (УД D) [24, 25]. Применение витамина Д: недостаток витамина Д может привести к нарушению легочной функции, учащению обострений и снижению эффекта ИГКС [28]. Тактика ведения обострений БА на амбулаторном этапе Начинает проводиться сразу при обращении пациента на любом этапе (амбулаторный, ПМСП, скорая и неотложная помощь, приемный покой, стационар). Основные мероприятия по лечению обострений включают (в порядке их назначения и в зависимости от тяжести обострений) повторные ингаляции бронхолитиков быстрого действия, раннее применение системных ГКС, добавление или увеличение доз ИГКС, кислородотерапию. Целями лечения являются как можно более быстрое устранение бронхиальной обструкции и гипоксемии и предотвращение дальнейших рецидивов. Паралельно с началом терапии проводится оценка тяжести обострения БА (таблица 4). На амбулаторном этапе возможно добиться купирования симптомов умеренно тяжелого (средней степени тяжести) обострение астмы. Обострение астмы тяжелой степени, жизнеугоржающей и астмы близкой к фатальной требует экстренной госпитализации. Умеренно тяжелое (средней степени тяжести) обострение БА: (одышка при разговоре, говорит отдельными фразами, дистанционные хрипы, ЧСС 100-120, ПСВ 60-80%, SpO2 91-95%) сальбутамол 0,5-1,0 мл или ипратропия бромид/фенотерола гидробромид 15-60 кап ч/з небулайзер+будесонид-суспензия ч/з небулайзер 1000-2000 мкг (1-2 небулы). При отсутствии эффекта через 20 мин повторить ингаляцию бронхолитика. В течение первого часа возможно проведение 3–х ингаляций с интервалом 20 минут. При недостаточном эффекте дополнительно преднизолон 20-30 мг peros, в/в 60-90 мг. При улучшении состояния (ПСВ>80% от должного или индивидуально лучшего значения) и сохранении данного состояния в течение 3-4 часов, пациент не нуждается в дополнительных назначениях и госпитализации. При отсутствии эффекта от проводимых мероприятий в течение одного часа необходима срочная госпитализация (Рис.3-4, приложение 1). Дальнейшее ведение: Пациенты с БА должны регулярно наблюдаться для контроля симптомов, факторов риска и возникновения обострений, а также документировать любые реакции на лечение. В большинстве случаев эффект от лечения наступает от нескольких дней до 3–4 месяцев после начала лечения. При тяжелой БА – это требует большего времени. После достижения контроля необходимо дальнейшее поддержание этого контроля с подбором минимального объема необходимой терапии для конкретного пациента с периодической коррекцией терапии в случае снижения контроля или развития обострения. У всех пациентов с БА необходимо оценивать контроль астмы, приверженность и технику ингаляции при каждом визите, а не только в период усиления симптомов/обострения БА. Выбор ингаляционного устройства для терапии стабильной БА рекомендуется основывать на предпочтении пациента и оценке правильности использования ингалятора Рекомендуется назначать ингаляторы только после того, как пациенты прошли обучение по использованию устройства и показали удовлетворительную технику ингаляции (УД-В) Частота визитов к врачу зависит от исходной тяжести БА, обычно один раз в 1-3 месяца после первого визита, в последующем каждые 3-12 месяцев. После купирования обострения БА (в том числе после выписки из стационара) контрольный осмотр должен быть проведен в течение первой недели Сроки уменьшения объема контролирующей терапии индивидуальны. Возможность перехода на меньший объем терапии (ступень вниз) рассматривается когда достигнут и сохраняется контроль БА в течении 3-х и более месяцев (УД D) Объем контролирующей терапии БА не уменьшается в следующих ситуациях: наличие у пациента факторов риска обострений (таблица 3), признаки респираторной инфекции, планирование поездок/путешествий, беременность. Врач совместно с пациентом составляет и обсуждает письменный индивидуальный план действий по изменению объема терапии с последующим четким выполнением инструкции со стороны пациента. Пациент обеспечивается достаточным объемом терапии для необходимости возобновления приема предыдущей схемы лечения в случае потери контроля заболевания. Снижение дозы ИГКС на 25-50% возможно и безопасно с интервалом в 3 месяца в большинстве случаев (УД-A). При учащении симптомов астмы, потере контроля необходимо рассмотреть увеличение объема терапии (ступень вверх) после оценки правильности техники ингаляции, соблюдении режимов терапии, устранении модифицируемых факторов риска (курение, аллергены и др.). Эффективность оценить через 2–3 месяца. При отсутствии положительного результата лечение следует сократить до прежнего уровня и рассмотреть альтернативные варианты лечения. Всех пациентов с персистирующими симптомами или обострениями БА, несмотря на правильную технику ингаляции и хорошую приверженность лечению, соответствующему 4-й ступени лечения БА, рекомендуется направлять к специалисту, занимающемуся экспертизой и лечением тяжелой БА (пульмонолог, аллерголог). Краткосрочное увеличение объема терапии (на 1–2 недели) может потребоваться в некоторых ситуациях (во время вирусных инфекций или сезонного воздействия аллергенов) за счет увеличения дозы ИГКС. Это может быть проведено врачом либо пациентом самостоятельно после предварительной консультации. Применение пролонгированных форм ГКС в виде внутримышечных инъекций для лечения БА не рекомендуется в связи с тахифилаксией и другими серьезными побочными эффектами. При использовании комбинированного препарата будесонид / формотерол для купирования острых симптомов в случае превышения количества рекомендованных доз следует пересмотреть объем и дозировки поддерживающей терапии. Таблица 8. Возможные варианты уменьшения объема терапии (ступень вниз):
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения: Достижение полного или частичного контроля над БА: отсутствие или не более 2 эпизодов дневных симптомов в неделю; отсутствие или незначительное ограничение повседневной активности, включая физические нагрузки; отсутствие (или не более 2-х в месяц) ночных симптомов или пробуждений из-за астмы; отсутствие (≤ 2 эпизодов в неделю) потребности в препаратах «скорой помощи»; нормальные показатели функции легких; отсутствие признаков побочных действий лекарственных средств. Лечение (стационар) Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента Пациент с тяжелым – жизнеугрожающим обострением БА госпитализируется в стационар с обязательным наличием и возможностью перевода в ОРИТ. Поступает в пульмонологическое, аллергологическое или терапевтическое (соматическое) отделение. Особого внимания заслуживают пациенты со следующими факторами, связанными с высоким риском смерти от БА [1]: Наличие в анамнезе жизнеугрожающего обострения БА. Наличие в анамнезе эпизода ИВЛ по поводу обострения БА. Наличие в анамнезе пневмоторакса или пневмомедиастинума. Госпитализация по поводу обострения БА в течение последнего года. Психологические проблемы (отрицание заболевания, снижение перцепции (восприятия) одышки, панические атаки, склонность к передозировке лекарственных средств). Недавнее резкое уменьшение дозы или полное прекращение приема ГКС. Низкий комплаенс к терапии. Пациенты с жизнеугрожающим обострением БА нуждаются в госпитализации непосредственно в ОРИТ, основные показания: слабые респираторные усилия, «немое легкое», цианоз, брадикардия или гипотензия, спутанность сознания или кома. При стабилизации состояния пациент переводится в профильное отделение. 2> |