Понятие о реаниматологии, разделы. Показания для госпитализации в орит. Реаниматология
 Скачать 85.06 Kb.
|
|
Понятие о реаниматологии, разделы. Показания для госпитализации в ОРИТ. Реаниматология – наука об оживлении человеческого организма, патогенезе, профилактике и лечении терминальных состояний. Наука реаниматология, состоит из трех разделов: Реанимация – комплекс мероприятий непосредственного оживления организма, мероприятия, направленные на искусственное поддержание и восстановление утраченных жизненно важных функций организма: кровообращения, дыхания, ЦНС. Интенсивная терапия - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и управление жизненно важных функций организма, лечение повреждений, возникших в процессе умирания и после оживления. Интенсивная терапия пользуется методами анестезиологии и реанимации. Анестезиология - наука, разрабатывающая методы защиты организма от хирургической агрессии. В отделение реанимации и интенсивной терапии подлежат госпитализации пациенты: 1. С острыми нарушениями гемодинамики различной этиологии (острая сердечно-сосудистая недостаточность, травматический, гиповолемический, кардиогенный шок и др.) 2. С острыми расстройствами дыхания и других функций жизненно важных органов и систем (ЦНС, печени, почек). 3. С острыми нарушениями обменных процессов 4. В восстановительном периоде после агонии и клинической смерти, после оперативных вмешательств, повлекших за собой нарушения функций жизненно важных органов или при реальной угрозе из развития. 5. С тяжелыми отравлениями (при невозможности госпитализации в соответствующие центры). Устройство и оснащение отделений реанимации и интенсивной терапии. Помещение реанимации и интенсивной терапии должно соответствовать следующим условиям: Возможность наблюдения каждого пациента с сестринского поста: Свободный доступ к каждой реанимационной кровати со всех сторон и наличие места для манипуляции прикроватными аппаратами, применяемыми при спасении пациента; Зрительная и акустическая изоляция между пациентами; Безотказная связь с дежурным реаниматологом: Связь, помогающая вызвать необходимых специалистов, вспомогательный и технический персонал. Помещение, предназначенное для реанимации и интенсивной терапии, должно быть обеспечено: Проточной водой Центральной подачей кислорода к каждой реанимационной палате Аспираторами для вакумной аспирации плевральной полости Электропроводкой с несколькими розетками у каждой кровати Надежным заземлением Вмонтированными в стены держателями у каждой кровати для аппаратуры и флаконов с жидкостями. Отделение должно быть оборудовано аппаратурой: Аппараты для искусственной вентиляции легких (ИВЛ) Наркозная аппаратура Электрокардиоскопы для мониторного наблюдения за сердечной деятельностью Электрокардиографы для графической регистрации сердечной деятельности Наружные дефибрилляторы для проведения электроимпульсной терапии нарушений ритма сердца и фибрилляции желудочков сердца Портативный рентгеновский аппарат Оборудование для проведения плазмосорбции и гемосорбции Аппарат для ультрафиолетового облучения крови Электроотсасыватели хирургические. Ручные аппараты для ИВЛ через лицевую маску Воздуховоды, ларингоскопы, интубационные трубки, трахеостомические канюли с раздувными манжетами, сосудистые катетеры, наборы для катетеризации магистральных сосудов, для пункции плевральной полости, шприцы, инъекционные иглы, системы для внутривенных вливаний, зонды для энтерального питания, Кардиомониторы должны быть установлены у каждой кровати, при опасном ускорении или замедлении ритма срабатывает световой или звуковой сигнал тревоги. Реанимационные кровати должны быть жесткими, чтобы можно было проводить закрытый массаж сердца. Конструкция кровати должна позволять легко менять позу пациента, переводя его в лежачее или сидячее положение. Права и обязанности среднего персонала в ОРИТ. Медсестра обязана: Осуществлять лечебно-профилактический и гигиенический уход за больными, вести динамическое наблюдение за больными, выполнять назначения врача. Лечебно-профилактический уход за больными включает: Утренний туалет больных (умывание, обработка полости рта, обработка промежности и половых органов, смена белья, обработка пролежней - совместно с младшим медперсоналом. Ежедневная смена наклеек, фиксирующих катетеры центральных и периферических вен, обработка места пункции растворами антисептиков. Проведение лечебных ингаляций (щелочных, кислородных). Санация трахеобронхиального дерева у больных, находящихся на ИВЛ - совместно с врачом. Уход за трахеостомой (смена повязки, обработка кожи вокруг стомы). Промывание дезинфицирующими растворами постоянного мочевого катетера (2-3 раза в сутки). Динамическое наблюдение за больными включает: Контроль сознания, психики Измерение основных гемодинамических показателей (пульс, АД, ЦВД), Термометрия, подсчет частоты дыхания, Контроль состояния послеоперационной раны (промокание повязки кровью, нагноение раны и т.д.) Строгий контроль за балансом жидкости, измерение объема поступившей в организм жидкости, кормление через гастростому или назогастральный зонд. Измерение объема потерь жидкости (диурез, отделяемое из дренажей, желудочного содержимого) Все перечисленные выше показатели регистрируются в реанимационной карте наблюдения за больным (периодичность измерения показателей для каждого больного определяется врачом-реаниматологом). Медсестра выполняет следующие врачебные назначения Проведение инфузионной терапии Зондирование желудка Катетеризация мочевого пузыря Постановка клизмы Введение препаратов в катетер, установленный в перидуральное пространство Постановка банок и горчичников Отсутствие в отделении реанимации назначенного препарата должно быть восполнено (медсестра сообщает об этом старшей сестре отделения и врачу-реаниматологу). Медсестра должна: Владеть методами сердечно-легочной реанимации (СЛР) Знать фармакологическое действие основных лекарственных препаратов. Уметь подготовить к работе и подключить к больному контрольно-диагностическую и лечебную аппаратуру (кардиомонитор, наркозно-дыхательные аппараты, дефибриллятор). Осуществлять стерилизацию аппаратуры и инструментов. Уметь собрать укладку (набор) для катетеризации центральных вен, трахеотомии, люмбальной пункции, измерения ЦВД, пункции плевральной полости, интубации трахеи. Вести медицинскую документацию Самостоятельно проводить экстренные мероприятия по оказанию неотложной помощи больным в случае резкого ухудшения состояния их здоровья (при отсутствии врача или невозможности вызвать). Требовать от санитарок выполнения их функциональных обязанностей. По штатному расписанию предполагается 1 медсестринский круглосуточный пост на 3-х пациентов. Осуществление сестринского ухода и наблюдения за пациентами в палате ОРИТ. Мероприятия по уходу за больными в отделении реанимации и интенсивной терапии включают проведение медсестрами независимых, зависимых и взаимозависимых мероприятий: Независимые мероприятия выполняются только медсестрами и включают обеспечение комфортных для больного условий внешней среды, обучение, консультирование и первоначальное направление к врачам-специалистам или их вызов. Зависимые мероприятия назначаются соответствующими медицинскими специалистами. Взаимозависимые мероприятия назначаются согласно заключениям специалистов разного профиля, осматривающего больного. Медсестрам отделения реанимации и интенсивной терапии часто приходится принимать решения касающиеся жизни и смерти, подвергая себя высокому риску, как инфицирования, так и судебной ответственности. Организация сестринского процесса в отделении ОРИТ: Сбор информации постановка диагноза определение целей выполнение плана сестринского вмешательства оценка полученных результатов. Целью интенсивного наблюдения является раннее выявление симптомов, свидетельствующих о неблагоприятном течении и неадекватных реакциях больного на лечебное воздействие, что позволяет предупредить возникновение критических состояний. Интенсивное наблюдение создает основу эффективной медикаментозной терапии В реанимационном отделении пациента наблюдает дежурный врач-реаниматолог, непосредственное динамическое наблюдение осуществляет средний медицинский персонал и обеспечивает круглосуточное мониторирование. Наблюдение может быть: Визуальным Лабораторным Мониторным Комбинированным Терминальные состояния. Определение, причины, признаки, фазы умирания. Терминальное состояние – состояние,* пограничное между жизнью и смертью, обратимое состояние, характеризующееся крайней степенью угнетения жизненно важных функций, явившееся следствием различных патологических процессов: • Массивная кровопотеря • Тяжелые травмы • Асфиксия (утопление, удушение, инородные тела, отек гортани и др.) • Острые экзогенные отравления • Воздействие электрического тока и молнии • Термические воздействия (общее замерзание, ожоги) • Тяжелые заболевания (инфаркт миокарда,бронхиальная астмаи др.). В терминальных состояниях различают три фазы угасания жизнедеятельности: 1.Предагональное состояние: характеризуется следующими симптомами: Сознание спутанное, затемненное, дыхание учащенное, поверхностное, пульс на лучевой артерии слабый нитевидный, АД ниже 60, зрачки узкие, кожные покровы бледные или цианотичные, бледный цианоз. 2.Агональное состояние: (агония в переводе означает – борьба, соревнование). Признаки: сознание отсутствует, пульс определяется только на сонной артерии, АД не определяется, зрачки умеренно расширены, дыхание типа Чейн-Стокса с подвздохами, паузами, кожные покровы акроцианотичны. 3.Клиническая смерть. Характеризуется следующими признаками: сознание отсутствует, отсутствует дыхание, *пульс на магистральных сосудах (сонной и бедренной артериях) не определяется, широкие зрачки, нереагирующие на свет, кожные покровы серо-цианотичные. Основной причиной клинической смерти человека чаще всего является прекращение сердечной деятельности в результате: Асистолия - (полное отсутствие электрической активности сердца). Наблюдается при синдроме Морганьи-Эдемс-Стокса (полная атрио-вентрикулярная блокада) Фибрилляция желудочков (беспорядочные, хаотичные сокращения отдельных волокон мышц, приводящие к прекращению кровообращения).Частота сокращений – до 400 в 1 мин. Ритм умирающего сердца (слабое сердце, неэффективное сердце) – электро-механическая диссоциация. Для установления вида прекращения сердечной деятельности* необходим ЭКГ- контроль, поскольку выбор реанимационных мероприятий будет зависеть именно от причины прекращения кровообращения. Остановка сердца может быть первичной и вторичной. Первичная остановка сердца может быть результатом различных рефлекторных влияний (реакция на боль при остром инфаркте миокарда, внезапное попадание в холодную воду, переохлаждение, поражение электрическим током, молнией, психо-эмоциональный стресс). При первичной остановке сердца через 15 сек. - наступает потеря сознания, через 30 сек. – остановка дыхания, через 60 сек. – расшируются зрачки. Очень важно начать реанимационный мероприятия с этого момента, поскольку начатые мероприятия в более поздние сроки не дадут положительного результата. *Последовательность развития признаков клинической смерти при первичной остановке сердца: -прекращается кровообращение, -потеря сознания,-остановка дыхания, - расширение зрачков. Первичная реанимационная помощь оказывается сразу без установления диагноза, предварительного выяснения причины терминального состояния и наличия противопоказаний, это делается в ходе проведения реанимации. Достоверные признаки биологической смерти. После клинической смерти наступают необратимые изменения –* биологическая смерть, характеризующаяся появлением трупных пятен, окоченением мышц, симптомом «кошачьего глаза». Анатомо-физиологическое обоснование оживления человеческого организма. Противопоказания к проведению реанимационных мероприятий. Обоснования к прекращению реанимации. Биологической, анатомофизиологической предпосылкой оживления человеческого организма является сохранение обменных процессов в клетках. *Продолжительность клинической смерти (при нормотермии) составляет 5-7 минут, это время обусловлено ограниченными запасами гликогена в клетках коры головного мозга. Однако, при некоторых условиях, таких как значительное охлаждение организма *в холодной воде, продолжительность клинической смерти может быть до 20 минут и более. Противопоказаниями проведения реанимационных мероприятий являются следующие состояния: наличие признаков биологической смерти, тяжелые несовместимые с жизнью травмы, онкологические заболевания в терминальной стадии Объективные критерии для прекращения СЛР: - неэффективность СЛР в течении 30-40 мин. - несовместимая с жизнью травма - появление признаков биологической смерти Фазы и этапы реанимационных мероприятий. Мероприятия по оживлению условно делятся на 3 фазы: Первая фаза – мероприятия по искусственному поддержанию кровообращения и дыхания. В американской практике эти мероприятия носят название мероприятия по элементарному поддержанию жизни (ЭПЖ). Вторая фаза – мероприятия по восстановлению самостоятельного кровообращения введением лекарственных препаратов и воздействием электрического тока.(эта фаза требует дифференцировки вида прекращения сердечной деятельности с помощь ЭКГ-диагностики или кардиомонитора). Третья фаза – мозговая реанимация (в американской практике эта фаза называется мероприятия интенсивной терапии по Дальнейшему Поддержанию Жизни – ДПЖ). I. ПЕРВАЯ ФАЗА: проводится в три этапа, или эти этапы обозначаются правилом «САВ». Первый этап – правило С – искусственное поддержание кровообращения проведением наружного массажа сердца. *прекардиальный удар. Два раза с высоты 20см. наносят удар по нижней трети грудины. После ударов проверяют пульс на сонной артерии, если пульса нет, то приступают к закрытому массажу сердца. Проведение наружного (закрытого) массажа сердца. Пациент должен лежать на спине, на твердой поверхности.* Точка приложения силы – нижняя треть грудины, нажатие производится проксимальной частью ладони, вторая рука сверху перпендикулярно первой, руки прямые в локтях. Сила нажатия регулируется в зависимости от возраста пациента – она характеризуется глубиной нажатия по направлению к позвоночнику: у взрослого человека – 5- см, подростку 3-4 см, младенцу – 1,5-2 см. *Частота нажатия – взрослому человеку – 100 раз в 1 минуту, подростку – 80 раз, младенцу 120-130 раз в 1 минуту.* При проведении наружного массажа эффективность контролируется по передаче пульсовой волны на сонную артерию в такт компрессиям. Осложнения наружного массажа: при неправильном расположении рук и применяемой силы возможны переломы ребер и грудины с последующим повреждением сердца, плевры, легких, печени, крупных сосудов, кровотечение. Соотношение НМС и ИВЛ - 30:2 При проведении реанимации каждые 1-2 минуту на несколько секунд приостанавливают массаж сердца, и проверяют не появилась ли самостоятельная пульсация на сонных артериях. *С восстановлением деятельности сердца и появлением самостоятельного пульса наружный массаж прекращается, а ИВЛ продолжается до полного восстановления функций.* Об эффективности реанимации свидетельствуют и такие симптомы, как сужение зрачков, порозовение кожных покровов.*Ранние признаки эффективности СЛР: (появление пульса на сонной артерии, сужение зрачков, нормализация цвета кожных покровов) *Продолжительность проведения реанимационных мероприятий: реанимационные мероприятия прекращаются через 30-40 минут, если в течение этого времени нет признаков эффективности (нет сужения зрачков, не меняется цвет кожных покровов, не появляется пульс на сонной или бедренной артерии). *Исключения составляют случаи извлечения пострадавших из холодной воды, если клиническая смерть наступила в результате воздействия электрического тока, общее переохлаждение, при рецидивирующей фибрилляции желудочков, детский возраст пациента (за исключением новорожденных – 20 минут), в этих случаях реанимация проводится максимально долго (до появления признаков биологической смерти). Второй этап или правило А – контроль и обеспечение проходимости верхних дыхательных путей. Он заключается в выполнении следующих мероприятий: очистить ротовую полость от жидкого содержимого пальцем (обернутым салфеткой) или грушей или электрическим отсосом. Для чего необходимо повернуть голову набок и открыть рот. *Подготовительные мероприятия к проведению СЛР: - уложить на жесткую поверхность, - расстегнуть стесняющую одежду, - придать горизонтальное положение на спине. Затем выполняется* тройной прием Сафара: - запрокидывание головы назад *(для предотвращения западения языка), - выдвижение нижней челюсти вперед, - открывание рта Третий этап – правило В – проведение искусственной вентиляции легких ИВЛ. Осуществляется респираторным методом – вдуванием воздуха в легкие больного изо рта в рот, изо рта в нос, грудным детям одновременно изо рта в рот и нос. Применяются простейшие приспособления соединения легких пациента и реаниматолога: в эстетических и гигиенических целях применяются S-образные трубки, маски от наркозного аппарата. Для проведения ИВЛ применяются ручные респираторы – мешок АМБУ и мех РПА-1, в стационарах для длительной ИВЛ применяются автоматические респираторы. Техника ИВЛ методом «изо рта в рот»: запрокинуть голову назад, зажать двумя пальцами нос пациента, вдохнуть в себя воздух, плотно прижать свой рот ко рту пациента, сделать энергичный выдох, *частота вдуваний взрослому человеку 16-18 раз в 1 минуту, подростку - 20 раз в одну минуту, годовалому – 30 раз, новорожденному – 40 раз. Контроль эффективности вдувания осуществляется по экскурсии грудной клетки и качеству выдоха из легких пациента. II. ВТОРАЯ ФАЗА: восстановление самостоятельного кровообращения введением лекарственных препаратов и воздействием электрического тока. 0*В период восстановления сердечной деятельности применяются следующие препараты: адреналин 0,01% - 1 мл, вводится неоднократно с интервалом 10-15 минут, лидокаин 2% 6-8-10 мл (для профилактики и купирования фибрилляции желудочков), гидрокарбонат натрия 4% - 4-5 мл на кг веса тела (если продолжительность реанимации более 10-15 минут). III. ТРЕТЬЯ ФАЗА: реанимационных мероприятий – мозговая реанимация. Восстановление кровообращения еще не означает благополучного исхода реанимации, если реанимация была начата в сроки более поздние, спустя 5-7 минут с момента прекращения кровообращения, т.к. наступает гибель мозга – декортикация. Во избежание подобные ситуаций необходимо проведение следующих мероприятий: Раннее начало сердечно-легочной реанимации в полном объеме. Искусственная гипотермия Умеренная артериальная гипертензия Продленная ИВЛ с умеренной миоплегией (снятие мышечного тонуса) Улучшение реологических свойств крови Детоксикационная терапия Коррекция метаболизма Медикаментозные средства Наиболее доступным на первоначальном этапе реанимации – охлаждение шеи и головы (гипотермия мозга с помощью пузырей со льдом) и продолжение охлаждения в течение суток. Улучшение реологических свойств крови достигается введением аспизола, индометацина, трентала, кавинтона, реополиглюкина, курантила. Умеренная гипертензия поддерживается введением прессорных аминов (допамин, норадреналин). Профилактика и лечение отека мозга – диуретики (манитол, мочевина, глицерин). Поддержание нормального газового состава путем проведения продленной ИВЛ; введение лкарственных препаратов: оксибутират натрия (ГОМК), растворов глюкозы, антагонистов кальция (нимотоп, лидофлаз и др.), дефероксамин (хелатор железа), аллопуринол, МК-801 (блокатор нейромедиаторов возбуждения), лазароид (ингибитор перекисного окисления липидов), антиоксидантные ферменты (СОД, каталаза). |