Понятие о реаниматологии, разделы. Показания для госпитализации в орит. Реаниматология
 Скачать 85.06 Kb.
|
|
ИВЛ. Определение, показание к переводу осложнения. Особенности сестринского ухода за пациентами находящимся на ИВЛ. ИВЛ – это метод, с помощью которого восстанавливается и поддерживается главная функция легких – вентиляция и газообмен. Показания к ИВЛ: *Абсолютными показаниями к переводу больного на ИВЛ являются: апноэ, патологические ритмы дыхания, выраженная гиповентиляция, применение мышечных релаксантов. Искусственную вентиляцию проводят: Во всех случаях тяжелого шока, нестабильности гемодинамики, прогрессирующем отеке легких и дыхательной недостаточности, вызванной бронхолегочной инфекцией. При черепно-мозговой травме с признаками нарушения дыхания или сознания При тяжелой травме грудной клетки и легких, приводящей к нарушению дыхания и гипоксии В случае передозировки лекарственных препаратов и отравления седативными средствами При неэффективности консервативной терапии ОДН, вызванной астматическим статусом или обострением ХОЗЛ. При РДСВ (гипоксия, не устраняемая оксигенотерапией). Больным с гиповентиляционным синдромом (центрального происхождения или при нарушениях нейромышечной передачи), а также, если необходима мышечная релаксация (оперативное вмешательство, эпилептический статус, столбняк, судороги, ботулизм и др). Длительная ИВЛ проводится через интубационную трубку (5-7 суток) При более длительной ИВЛ показана трахеотомия. Эти методы проведения ИВЛ называют инвазивными методами лечения ОДН. ОСОБЕННОСТИ УХОДА ЗА БОЛЬНЫМИ. Пациенты, которым проводится ИВЛ, должны находиться под непрерывным наблюдением. *При проведении длительной ИВЛ у больных в ОРИТ необходимо учитывать : -показатели кровообращения (частоту пульса, величину АД); - показатели газового состава крови; - влажность кожных покровов. Показано использование систем тревоги. В настоящее время применяют мониторное наблюдение. В уходе за больными, находящимися на ИВЛ, необходимо определенная последовательность мероприятий: Пациент должен быть под постоянным наблюдением, ни на одну минуту не должен оставаться один на один с аппаратом. каждые 30-60 минут регистрируют показатели гемодинамики и параметры ИВЛ, отсасывают секрет из трахеи и бронхов. Каждый два часа ночью и каждый час днем поворачивают больного с бока на бок, распускают на 2-3 мин манжету интубационной трубки, проводят зондовое энтеральное питание, по показаниям применяют глазные капли, обрабатывают полость рта. Через каждые 4 часа измеряют температура тела, раздувают легкие вручную двух-трехкратным объемом в течение 10-15 с, проводят массаж и лечебную перкуссию грудной клетки. Через каждые 6 часов определяют показатели газов крови, КОС, каждые 8 часов регистрируют баланс жидкостей, ЦВД, плотность мочи, диурез. Проводят вакуумный массаж грудной клетки 2 раза в сутки, лабораторные исследования 1 раз в сутки и R-графию грудной клетки. Необходим постоянный словесный контакт с пациентом во время ИВЛ: следует объяснять все предстоящие процедуры (конечно, кроме тех, при которых требуется выключения сознания). Нужно также выявить жалобы (жажда, боль в горле и др.) и при возможности устранить все субъективные причины дискомфорта. Больной должен большую часть времени находиться в положении на боку, на животе и меньшую (1/3 времени) – на спине. Для обеспечения метаболических процессов организма проводится инфузионная терапия и парентеральное питание с включением всех необходимых ингредиентов. Контроль функции кишечника, очистительная клизма через двое суток. ОСЛОЖНЕНИЯ ИВЛ Баротравма при ИВЛ – повреждение легких, вызванное действием повышенного давления в дыхательных путях. Причины: а) перераздувание легких б) неравномерность вентиляции на фоне измененной структуры легких. При баротравме воздух может попасть в ткань легких, средостение, ткани шеи, вызвать разрыв плевры и даже проникать в брюшную полость. В этом случае появится подкожная воздушная эмфизема, при пальпации ощущается хруст. Баротравма представляет собой грозное осложнение, которое может привести к летальному исходу. Важнейшее условие профилактики баротравмы – мониторинг показателей биомеханики дыхания, тщательная аускультация легких, периодический рентгенологический контроль грудной клетки. Пневмоторакс – Клинические признаки могут быть не выражены или неспецифичны это – внезапная гипотония, тахикардия, подкожная эмфизема. Выявленный пневмоторакс требует немедленного дренирования по методу Бюллау или применить дозированное отрицательное давление в плевральной полости для лучшего расправления легких. Изменение гемодинамических показателей может быть следствием роста внутригрудного давления, что может препятствовать венозному возврату и приводить к уменьшению минутного объема сердца и увеличению давления заклинивания легочных капилляров (отек легких) Повышение внутричерепного давления Нарушение баланса жидкости может быть следствием использования увлажненного воздуха, уменьшением лимфооттока или синдрома нарушения выработки антидиуретического гормона. Шоковые состояния. Определение, причины, классификация. Анафилактический шок. Противошоковая терапия. Шоковые состояния – собирательное состояние, сопровождающаяся нарушением ЖВФ, происходит острая декомпенсация основных систем жизнедеятельности и развивается синдром полиорганной недостаточности. Причины. 1. Заражения бактериальной инфекцией (перитонит, сепсис, гангренозный процесс); 2. Травмы спинного мозга; 3. Травмы продолговатого мозга; 4. Попадания в организм человека аллергена; 5. Прием препаратов плазмы, а также плазменных белков; 6. Анестезирующие и рентгеноконтрастные средства; 7. Прием лекарственных препаратов; 8. Дефицитом циркулирующей крови; 9. Снижение вторичного сердечного выброса; 10. Снижение венозного возврата; 11. При обезвоживании; 12. Потеря плазмы и крови; 13. Нарушение работы сердца; 14. Нехватка кислорода; 15. Травма; 16. Ожог; 17. Наружные и внутренние кровотечения; 18. Нарушения гомеостаза. 19. Гипоксия; 20. Инфаркт миокарда; 21. Ушиб сердца; 22. «Перегибание» сердца во время напряженного пневмоторакса; 23. Прием больших доз мочегонных средств; 24. Переливание крови другой группы; 25. Некроз печени. Классификация. По этиологии: Травматический шок (шокогенная травма, болевой): а) Удар, падение – механический шок б) Повышение температуры – ожоговый шок в) Понижение температуры – холодовой шок г) Электричество – электрошок. Гиповолемический шок: а) Геморагический шок – потеря крови б) Гиповолемический – потеря плазмы, жидкости Кардиогенный шок: а) Анафилактический шок б) Септический шок в) Токсический шок г) Инфекционный шок Симптомы: 1. Возбужденный(8-10 мин)/спокойный Можно определить по пульсу: 1 стадия – 100-120; 2 стадия – 120-140; 3 стадия – 140 и 4 стадия не определяется. 120/80 100 и чаще Симптом ножниц – тахикардия, гипотония 60-80 100 и ниже Кожа бледная, холодная, влажная. «Бледное пятно» - медленное заполнение капилляров после сдавления. Норма не более 2 сек. Возбужденный Заторможенный Олигурия Анурия Анафилактический шок – остро, угрожающее жизни состояние. Непереносимость л/с. Характерно тяжелое нарушение ЦНС, кровообращения, дыхания, обмена веществ. Клиника. Чувство страха, беспокойство, шум в ушах, чувство жара, нехватка воздуха, немение языка, холодный, липкий пот, слабый, частый пульс, понижение АД, нарушение дыхания и угнетение сознания – кома. Патогенез. Как и в основе любого шока, ключевым моментом в патогенезе анафилактического шока лежит падение артериального давления. И как любая другая аллергия, данный шок начинается с реакции аллерген-антитело. Точно не известно, почему развивается именно шок, а не какая другая форма аллергических реакции. Но доказано, что после попадания аллергена в организм и его реакции с антителами, запускается каскад реакций, которые приводят к расширению всех капилляров и артерио-венозных шунтов. В результате этого, большая часть крови переходит из магистральных сосудов в переферийнные, что приводит к критическому снижению артериального давления. Это происходит так быстро, что механизмы централизации кровообращения не успевают сработать - головной мозг обедняетсья кровью и человек теряет сознание. Но и эта "крайняя мера" нейронов головного мозга тщетна - около половины случаев анафилактического шока имеют летальный исход. Неотложная помощь. 1. Позвать врача 2. Прекратить введение л/п, не выходить из вены 3. Восстановить проходимость ДП 4. 100% кислород 5. В/в струйно – адреналин 1 мл разведенный до 20 мл, реополиглюкин, глюкоза. Адреналин 2-3 мл до 20 мл 0,9% NaCl – эндотрахеально. 120 мл – гормоны. Гидрокортизон – 600 мл струйно – капельно. CaCl2. Супрастин, тавегил, димедрол, эуфилин в/в медленно. Коматозные состояния. Шкала Глазго. Сестринский уход. КОМА – это состояние глубокого угнетения функции центральной нервной системы, сопровождающееся отсутствием сознания, нарушением рефлекторной деятельности, функций жизненно важных органов – кровообращения, дыхания. Причины коматозных состояний: Мозговые комы – комы, развивающиеся в результате первичного повреждения мозга Метаболические комы – комы, развивающиеся в результате заболеваний внутренних органов и эндокринных желез. Интоксикации (острые экзогенные отравления) КЛАССИФИКАЦИЯ КОМАТОЗНЫХ СОСТОЯНИЙ ПО ЭТИОЛОГИЧЕСКОМУ ФАКТОРУ
По степени тяжести выделяют 4 степени тяжести: 1 –я стадия - легкая кома – сохранены защитные рефлексы, нарушения жизненно важных функций еще не выражены. 2-я стадия – выраженная кома – появляются нарушения стволовых отделов мозга (нарушение акта глотания, угнетение гортанного и глоточного рефлексов), углубляются нарушения функции дыхания и кровообращения. 3-я стадия глубокая кома - исчезают защитные рефлексы, появляются патологические ритмы дыхания, значительно углубляются расстройства кровообращения. 4-я стадия – терминальная кома – больной находится в терминальном состоянии, только реанимационные мероприятия могут поддержать жизнь больного. Обследование пациента, находящегося в бессознательном состоянии, должно проводиться последовательно, по регионам: Голова, лицо: повреждения мягких тканей, костей, уровень сознания, реакции на раздражители. Нос, уши: выделение гноя, крови, ликвора, цианоз, Глаза: кровоизлияние в конъюнктиву, величина зрачков (узкие, точечные, расширенные широкие, анизокария, реакция на свет), корнеальные рефлексы, положение глазных яблок. Язык: сухость, следы прикусывания, рубцы, сохранность глоточного рефлекса, Шея: ригидность затылочных мышц, наполнение периферических вен, состояние шейных позвонков Кожные покровы: влажность, повышенная сухость, тургор, гиперемия, цианоз, бледность, желтушность, шелушение. Грудная клетка: частота, глубина, ритм дыхания, запах выдыхаемого воздуха (алкоголь, ацетон и др), кашлевой рефлекс. Сердце: нарушение ритма, брадикардия, тахикардия. Руки: артериальное давление, выявление тонуса мышц (гемиплегия), следы инъекций, пульс, частота, тремор. Живот: увеличение печени, селезенки, состояние почек. Ноги: гемиплегия, подошвенные рефлексы. Моча: недержание мочи, задержка мочи, наличие белка, сахара, кетоновых тел. ОЦЕНКА СТЕПЕНИ НАРУШЕНИЯ СОЗНАНИЯ Существует несколько систем оценки степени нарушений сознания. Одна из них предложена в 1982 г. А.И. Коноваловым: Ясное сознание Умеренное оглушение (частичная дезориентация, замедленное выполнение команд) Глубокое оглушение (глубокая сонливость, дезориентация, сонное состояние, затруднение речевого контакта. Сопор (крепкий сон, открывание глаз на болевой раздражитель) Умеренная кома Глубокая кома Запредельная (терминальная) кома. Существует бальная система оценки уровня сознания по шкале Глазго (по названию города, где эта шкала впервые была применена). Основана на трех основных функциях головного мозга открывание глаз, речевая реакция, двигательная реакция. Открывание глаз: самостоятельно – 4 , на команду – 3, на боль – 2, без реакции – 1. Речь: правильная – 5, нечеткая – 4, отдельные слова – 3, звуки – 2, отсутствие – 1. Движение: по команде - 6, осмысленные – 5, неадекватное – 4, патологическое сгибание (декортикация) – 3, патологическое разгибание (децеребрация) – 2, нет реакции – 1.
При обследовании пациента, находящегося в бессознательном состоянии необходимо выявить угрожающие жизни синдромы и в первую очередь проводить мероприятия по нормализации нарушенных функций. Это могут быть следующие нарушения: дыхательная недостаточность внезапная остановка дыхания моторное возбуждение признаки дегидратации гипертермия циркуляторные нарушения (отек легких, внезапная остановка кровообращения). Одновременно с этим выясняются у очевидцев, родственников или знакомых наличие у пациента каких-либо заболеваний, а также - справки, рецепты, направления на анализы, в стационар, карточки эпилептика, диабетика; сроки развития бессознательного состояния (темп развития комы). В случае экзогенного отравления рядом с пациентом могут находиться пустые упаковки из-под лекарств или другого химического вещества. Диагностика основных видов коматозных состояний
АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ, НАХОДЯЩИМСЯ В БЕССОЗНАТЕЛЬНОМ СОСТОЯНИИ |