Понятие о реаниматологии, разделы. Показания для госпитализации в орит. Реаниматология
 Скачать 85.06 Kb.
|
|
Лекарственные препараты, применяемые в период восстановления сердечной деятельности и пути их введения. Л/п для восстановления сердечной деятельности – адреналин 0,01% - 1 мл с интервалом 10 минут – неоднократно; лидокаин 2% 6-8-10 мл – купирование или профилакика дефибрилляции желудочков. Интерлингвально – под челюсть. Сосудистая недостаточность (обморок, коллапс) – определение, причины, патогенез, клинические признаки, неотложная помощь. Клиническими формами сосудистой недостаточности являются обморок, коллапс, шок. *Обморок – это внезапная потеря сознания в результате психо-эмоциональных факторов. *Ортостатичесий коллапс – это резкое снижение АД при переходе из горизонтального положения в вертикальное. *Острая сосудистая недостаточность развивается в результате гиперволемии. * Основным фактором нарушения гемодинамики при гиповолемии является - неадекватный ОЦК Показатели гемодинамики при острой сосудистой недостаточности будут следующие: Падение АД Частота пульса может варьировать от брадикардии (рефлекторные вагусные реакции, болевой синдром) до тахикардии (анафилактический, септический, геморрагический шок, ортостатичесий коллапс). Пульсовое давление увеличивается, иногда оно не определяется. *ЦВД снижается, при выраженной степени сосудистой недостаточности оно может быть даже отрицательным. Цвет кожных покровов чаще бледный, реже гиперемия (при аллергических реакциях), холодный пот. Объем и характер лечебных мероприятий будет зависеть от причины, которая привела к развитию острой сосудистой недостаточности. Основная задача – привести в соответствие объем сосудистого русла с объемом циркулирующей крови. *Для оценки состояния системы кровообращения при развитии угрожающего состояния необходимо оценить: - Частоту, ритмичность, наполнение и напряжение пульса - Величину артериального давления Придать положение больному горизонтальное на спине с приподнятыми ногами с опущенным головным концом (для улучшения притока крови к полостям сердца). При выраженном болевом синдроме – обезболивание. Показано применение прессорных аминов, поднимающих тонус сосудов - допамин, норадреналин, мезатон, эфедрин, вазопрессин внутривенно капельно в растворе глюкозы 5% или изотоническом растворе хлорида натрия 200 мл. Для восполнения ОЦК - вливание солевых растворов и коллоидно- осмотических растворов – полиглюкин, желатиноль, реополиглюкин. При ортостатическом коллапсе – придать горизонтальное положение с опущенным головным концом, осушить пот, согревание (укрыть одеялом, теплые грелки), дача кислорода, подкожно ввести кордиамин, кофеин, камфару, контролировать АД, пульс в целях исключения внутреннего кровотечения. Вследствие кратковременности обморока потребности в медицинской помощи обычно не возникает. Можно использовать опрыскивание холодной водой, осторожно дать понюхать нашатырный спирт, придав горизонтальное положение с приподнятыми нижними конечностями. Особую осторожность следует проявлять по отношению к пациентам, у которых после обморока сохраняется болевой синдром. В случаях, когда после обморока больной жалуется на загрудинную боль, следует исключить нестабильную стенокардию и острый инфаркт миокарда; на боль в животе – острые заболевания органов брюшной полости, внутреннее кровотечение; при тяжелой головной боли – черепно-мозговую травму, субарахноидальное кровоизлияние. *Независимые действия медсестры при острой сосудистой недостаточности: придать положение с приподнятым ножным концом установить систему для в/в вливаний дача кислорода кордиамин п/к Острая дыхательная недостаточность. Определение, причины, стадии ОДН, патогенез, клинические признаки, неотложная помощь. *ЧДД (частота дыхательных движений) – в норме 14,16-18 в 1 минуту ДО (дыхательный объем – объем воздуха, вдыхаемый в спокойном состоянии) – в норме составляет 6-7 мл/кг веса тела человека МОД (минутный объем дыхания) = ЧДД х ДО Острая дыхательная недостаточность – это патологическое состояние организма, при котором функция дыхания не обеспечивает нормальный, полноценный газообмен. Причины: 1. Из-за л/с угнетается дыхательный центр – центральные причины – отравление экзо- и эндотоксинами, ОНМК 2. Нарушение нервно-мышечной проводимости – мышечные релаксанты – нарушение мышечной передачи – при нарушениях обмена К, ацидозах, инфекционные заболевания. 3. Нарушение целостности или травма – закупорка инородными телами, опухоль в ДП, аллергия, бронхиальная астма (астматический статус). Стадии ОДН.
Клинические признаки. 1. ОДН I степени (компенсированная стадия) сопровождается ощущением нехватки воздуха, беспокойством пациента, иногда эйфорией. Кожные покровы бледные, слегка влажные; отмечается легкая синюшность пальцев рук, губ, кончика носа. Объективно: тахипноэ (ЧД 25-30 в мин.), тахикардия (ЧСС 100-110 в мин.), умеренное повышение АД. 2. При ОДН II степени (стадия неполной компенсации) развивается психомоторное возбуждение, больные жалуются на сильное удушье. Возможны спутанность сознания, галлюцинации, бред. Окраска кожных покровов цианотичная (иногда с гиперемией), наблюдается профузное потоотделение. На II стадии острой дыхательной недостаточности продолжают нарастать ЧД (до 30-40 в 1 мин.), пульс (до 120-140 в мин.); артериальная гипертензия. 3. ОДН III степени (стадия декомпенсации) знаменуется развитием гипоксической комы и тонико-клонических судорог, свидетельствующих о тяжелых метаболических расстройствах ЦНС. Зрачки расширяются и не реагируют на свет, появляется пятнистый цианоз кожных покровов. ЧД достигает 40 и более в мин., дыхательные движения поверхностные. Грозным прогностическим признаком является быстрый переход тахипноэ в брадипноэ (ЧД 8-10 в мин.), являющийся предвестником остановки сердца. Артериальное давление критически падает, ЧСС свыше 140 в мин. с явлениями аритмии. Острая дыхательная недостаточность III степени, по сути, является преагональной фазой терминального состояния и без своевременных реанимационных мероприятий приводит к быстрому летальному исходу. Гипоксия – это понижение содержания кислорода в организме или отдельных органах и тканях. Возникает при недостатке кислорода во вдыхаемом воздухе. Гипоксемия – представляет собой понижение кислорода в крови вследствие различных причин, среди которых нарушение кровообращения, повышение потребностей тканей в кислороде, уменьшению газообмена в легких и их заболевания, уменьшение содержание гемоглобина в крови. Гипокапния – состояние, вызванное недостаточным количеством углекислого газа в крови. Гиперкапния – состояние, вызванное избыточным содержанием углекислого газа в крови; отравление углекислым газом. Апноэ – остановка дыхательных движений. Методы восстановления и поддержания проходимости ВДП. Консервативные методы: Освобождение полости рта от жидкого содержимого с помощью пальца, обернутого салфеткой, электрическим или ножным отсосом, у маленьких детей – с помощью большой груши. Использование воздуховодов при западении языка *Применение тройного *приема Сафара: разгибание головы, выдвижение нижней челюсти вперед и открывание рта (при западении языка) см лекцию 2. и приема Геймлиха. Освобождение полости рта от жидкого содержимого с помощью пальца, обернутого салфеткой, электрическим или ножным отсосом, у маленьких детей – с помощью большой груши Использование воздуховодов при западении языка. *Показанием для введения ротоглоточного воздуховода является: - предупреждение западения языка - для проведения ИВЛ. *Последовательность манипуляций при введении ротоглоточного воздуховода: Левую руку подвести под шею пациента запрокинуть голову назад подобрать по размеру воздуховод применить любой приём для открывания рта ввести воздуховод развернуть на 180 градусов. Удаление твердых инородных тел из дыхательных путей .* Прием Геймлиха- консервативный метод обеспечения проходимости ВДП. Удаление твердых инородных тел Пациента обхватить сзади, руки сцепить в замок, уложить их под мечевидный отросток, произвести 5-6 резких толчков в направлении внутрь и вверх. Удаление твердых инородных тел приемом Геймлиха в положении лежа, если пострадавший потерял сознание. Детям этот прием проводится в возрасте один год. 4. При попадании твердых инородных тел в дыхательные пути: Необходимо: повернуть на бок и нанести четыре-пять сильных ударов в межлопаточную область, затем повернуть на спину и произвести прием Геймлиха (четыре-пять компрессий в эпигастральной области по направлению к грудной клетке). Удалить твердое инородное тело под визуальным контролем с помощью ларингоскопа и щипцов. Может потребоваться срочная трахеотомия или коникотомия. Если сознание больного сохранено, лучшим способом считается естественный кашель и форсированный выдох, произведенный после медленного полного вдоха. При оказании помощи маленькому ребенку – опускание вниз головой, легкое поколачивание в межлопаточную область, легкое встряхивание; Вызывание искусственной рвоты, прием Геймлиха проводится начиная с возраста 1 год. Если прием удался, то у пострадавшего появится кашель и судорожный вдох, жизнь пациента спасена! Оперативные методы: Если, несмотря на проводимые попытки освободить верхние дыхательные пути приемы не эффективны (т.е. больной синеет, теряет сознание), то необходимо прибегнуть к оперативным методам обеспечения проходимости верхних дыхательных путей. *Коникотомия (Разрез щитоперстневидной связки). Пациента укладывают на спину с валиком на уровне лопаток. Кожа на шее и верхней части грудной клетки обрабатывается антисептиком, как при хирургической операции. Нащупывают промежуток между перстневидным и щитовидным хрящами. Здесь находится *связка (щитоперстневидная), которую и следует рассечь. В этом месте после инфильтрационной анестезии 0,25% р-ром Новокаина производят поперечный разрез кожи длиной около 1 см. Связку рассекают и через образовавшееся отверстие вводят любую подходящую по размеру трахеотомическую канюлю, которую закрепляют марлевой полоской, обведенной вокруг шеи пациента. При отсутствии трахеотомической канюли можно ввести любую круглую полую трубочку. Трахеостомия. Пациента укладывают так же, как и при коникотомии. Обработка операционного поля проводится аналогично. Разрез кожи по средней линии гортани снизу вверх, остановка кровотечения, обнажение хрящей гортани и рассечение двух кольцевидных хрящей ниже перстневидного хряща. Расширение образовавшегося отверстия расширителем трахеи Труссо и введение в трахею трахеотомической трубки с канюлей. Фиксация трубки марлевой полоской вокруг шеи пациента. *Последоательность действий медсестры в случае закупорки трахеотомической канюли: 1.вызвать врача 2. удалить внутреннюю трубку 3. произвести отсасывание мокроты из трахеи с помощью электроотсоса Трахеотомия – разрез трахеи или горлосечение: положение пациента аналогичное предыдущим, разрез кожи производится поперечно, кольца трахеи рассекаются вдоль, по возможности вводится любая полая круглая трубка. Прокол трахеи - можно попытаться спасти пациента введением толстой иглы в трахею в области конусовидной связи, маленькому ребенку – одной иглы, взрослому – несколько игл. Интубация трахеи - введение эндотрахеальной трубки через рот или нос с помощь *прибора - ларингоскопа. *Для расслабления поперечно-полосатой мускулатуры и выключения самостоятельного дыхания применяют - мышечные релаксанты. При обструкции вследствие воспалительных заболеваний применяются большие дозы антибиотиков, жаропонижающие средства, ингаляции аэрозолей, дача кислорода, антигистаминные препараты, при аллергическом отеке – гормоны, адреналин. Астматический статус – определение, причины, патогенез, клинические признаки, неотложная помощь. Бронхиальная астма – это воспалительное заболевание дыхательных путей, сопровождающееся гиперреактивностью бронхов, характерным признаком которого выступают приступы удушья, обусловленные нарушением бронхиальной проходимости. Астматический статус – крайне тяжелый приступ бронхиальной астмы, не купирующийся лекарственными препаратами и способами, помогавшими больному ранее. Провоцирующими факторами возникновения и развития астматического статуса являются: Инфекции дыхательных путей Обострение хронических воспалительных заболеваний легких Действие аллергена Перерыв в приеме лекарственных препаратов (синдром отмены). Для астматического статуса характеры: признаки бронхоспазма, картина «немого легкого» (результат закупорки просвета мелких бронхов пробками густой слизи на фоне тотального бронхоспазма). Нарастает ОДН с тяжелыми нарушениями газообмена (гипоксемия, гиперкапния), присоединяется острая сердечная недостаточность. Со стороны ЦНС психомоторное возбуждение сменяется выраженной заторможенностью, спутанностью сознания и ацитотической комой, на фоне выраженной гипоксемии – фибрилляция желудочков и клиническая смерть. Оказание специализированной интенсивной терапии: Обеспечить внутривенный доступ (пункция вены, или инструмент для катетеризации подключичной вены) Проведение инфузионной терапии (солевые растворы, 5% раствор глюкозы для увлажнения и размягчения мокроты). Длительное капельное введение эуфиллина, глюкокортикоидов В целях купирования бронхоспазма применяется ингаляционный наркоз фторотаном или эфиром, Продолжается дополнительная оксигенация увлажненным кислородом Для профилактики тромбэмболических осложнений – антикоагулянтная терапия гепарином по 5000-10000 ед, ацетилсалициловая кислота. Сердечные гликозиды (строфантин, коргликон), прессорные амины (допамин, добутамин, дигоксин), антиаритмические средства. Лечебная бронхоскопия, бронхиальный лаваж в случае отсутствия эффекта от проводимой медикаментозной терапии Перевод на ИВЛ Синдром Мендельсона (аспирационным синдром) – определение, виды, причины, патогенез, клинические признаки, неотложная помощь, профилактика. Это острый экссудативный пневмонит (аспирационный синдром) – характеризующийся чрезвычайно высокой летальностью (40-50%).*Аспирация – это попадание твёрдых или жидких инородных тел в трахею, в бронхи во время вдоха. В основе лежит аспирация желудочного содержимого как осложнение различных состояний и медицинских манипуляций и вызывающего два вида повреждений: 1. Химический ожог дыхательных путей и альвеол. Степень повреждения находится в прямой зависимости от кислотности желудочного сока, уже при рН 5,0 и ниже наблюдаются деструктивные повреждения легких. 2.Обструктивная (асфиксическая) форма дыхательной недостаточности с преобладанием тяжелой гипоксии и возможностью летального исхода в ближайшие часы или дни. Предрасполагающие факторы: *Пассивное вытекание желудочного содержимого в ротовую полость, называется- регургитация. Аспирация вследствие регургитации желудочного содержимого возможна при нарушениях сознания (наркоз, опьянение, действие седативных средств, кома, нарушение мозгового кровообращения). Перед экстренными операциями обязательно нужно предположить наличие содержимого в желудке у пациентов Клиническая картина Характеризуется острым началом (вслед за аспирацией или спустя 2-12 часов), возрастающим беспокойством больного, признаками нарушения дыхания – ларинго-бронхоспазмом, экспираторной или смешанной одышкой по типу астматического состояния. Типична триада симптомов: тахикардия, тахипноэ, цианоз. Падение АД и другие рефлекторные реакции со стороны сердечно-сосудистой системы вплоть до остановки сердца. Неотложные мероприятия: придать дренирующее положение, опустив головной конец и очистить ротоглотку, произвести интубацию трахеи и начать аспирировать содержимое чтобы устранить механическую обструкцию, через интубационную трубку вводят раствор бикарбоната натрия 0,5% 10-15 мл или раствора хлорида натрия 0,9% с последующим отсасыванием. Дексаметазон или преднизолон, адреналин,атропин, антигистаминные препараты. При низком АД - инфузионная терапия с капельным вливанием допамина, плазма, альбумин, эуфиллин 2,4% - 10 мл., перевод на ИВЛ. Показан вибромассаж, дача кислорода до 50% во вдыхаемой смеси. Профилактика: Перед экстренной операцией освобождение желудка зондом Голод Введение атропина обязательно перед общим обезболиванием. Антацидная терапия ранитидин, дача холодной воды за 1-2 часа до операции При интубации – возвышенное положение (Фовлера), применение приема Селлика (начинают выполнять этот прием до введения мышечных релаксантов и заканчивают после интубации трахеи). |