Понятие о реаниматологии, разделы. Показания для госпитализации в орит. Реаниматология
 Скачать 85.06 Kb.
|
|
Особенности реанимационных мероприятий у пациентов детского и пожилого возраста. ИВЛ у детей проводится с учётом следующих особенностей: · ИВЛ у новорожденных и детей в возрасте до 7 лет проводится методом изо рта в рот и нос; в возрасте старше 7 лет проводится методом изо рта в рот; · дыхательный объём у новорожденных 30 мл, поэтому ИВЛ у детей в возрасте до 1 года проводится объёмом щёк; · нельзя чрезмерно запрокидывать голову. Существует несколько модификаций непрямого массажа сердца у детей в возрасте до 1 года: - 1 вариант – непрямой массаж сердца проводится кончиками двух (указательного и среднего) пальцев, располагая их параллельно сагиттальной плоскости грудины на 1 поперечный палец ниже межсосковой линии; - 2 вариант – обхватывая туловище обеими руками (либо со стороны надплечий, либо обхватив туловище с обеих сторон) проводят непрямой массаж сердца большими пальцами обеих рук. Надавливают в точке расположенной на 1 поперечный палец ниже межсосковой линии; - 3 вариант – одним пальцем создаётся давление на точку расположенную на 1 поперечный палец ниже межсосковой линии. Контроль адекватности непрямого массажа сердца (проверка пульса) у ребёнка в возрасте до 1 года проводится на плечевой артерии. У пожилых пациентов отмечается более высокая вероятность переломов ребер и грудины. В связи с этим во избежание переломов грудины не следует располагать ладони слишком близко к нижнему ее концу. Перед началом проведения реанимационных мероприятий необходимо удалить зубные протезы при их наличии. У пожилых людей длительность клинической смерти короче, так как необратимые изменения возникают быстрее. Сердечную деятельность можно восстановить, однако возникают необратимые изменения в ЦНС, в связи, с чем в постреанимационном периоде они тяжелее возвращаются к нормальной жизни. Острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма). Причины, патогенез, клинические признаки, неотложная помощь. Сердечная астма – острая левожелудочковая недостаточность, обусловленная застоем крови в малом круге кровообращения и интерстициальным отеком легких. Приступы сердечной астмы сопровождаются ощущением острой нехватки воздуха, ортопноэ, надсадным сухим кашлем, цианозом лица, тахикардией, повышением диастолического АД, возбуждением, страхом смерти. Диагноз сердечной астмы основан на оценке клинических симптомов, данных осмотра, анамнеза, рентгенографии грудной клетки, ЭКГ. Приступ сердечной астмы купируется с помощью нитроглицерина, наркотических анальгетиков, гипотензивных и мочегонных препаратов, кровопускания, наложения венозных жгутов на конечности, кислородотерапии. Патофизиологической предпосылкой в возникновении острой левожелудочковой недостаточности являются неблагоприятные условия кровотока по коронарным сосудам левого желудочка. Ослабление работы левого желудочка приводит к повышению давления в системе легочной артерии, явлениям* застоя в малом круге кровообращения и развитию отека легких. *При сердечной недостаточности ЦВД – увеличивается. По причинам, приводящим к развитию отека легких выделяют две формы: Первая возникает у больных с высоким артериальным давлением, при недостаточности аортальных клапанов, с поражением сосудов головного мозга, т.е. у больных с высоким сердечным выбросом. Вторая форма обусловлена уменьшением сердечного выброса с нормальным или пониженным артериальным давлением – у больных с инфарктом миокарда, остром миокардите, стенозе митрального или аортального клапанов, крупозной пневмонии, интоксикациях. В дальнейшем это состояние осложняется шоком. *Последовательность развития ОЛН: ухудшение кровоснабжения миокарда ухудшение сократительной способности миокарда интерстициальный отёк альвеолярный отёк Отек легких протекает в две стадии: интерстициальный отек и альвеолярный отек. Первая стадия - интерстициальный отек (сердечная астма) – приступ удушья возникает обычно в ночное время, вынуждающее больного принять приподнятое положение, опустив ноги на пол. * Положение, занимаемое пациентом при внезапном появлении удушья, называется – ортопное. Вторая стадия - стадия альвеолярного отека: в результате дальнейшего нарастания давления в системе легочной артерии жидкая часть крови начинает поступать в альвеолы Клиника: Резкое ухудшение состояния пациента, нарастает одышка *инспираторного характера, в акте дыхания принимает участие вспомогательная мускулатура, психомоторное возбуждение с чувством страха смерти, затем заторможенность и спутанное сознание. *Дыхание клокочущее, кашель с отделением обильной пенистой мокроты, окрашенной в розовый цвет. бледный цианоз, влажные кожные покровы, пульсация шейных вен. Тахикардия. Развитие отека легких требует экстренных лечебных мероприятий, т.к. без лечения быстро развивается агональное состояние с последующими признаками клинической смерти. Неотложные мероприятия: Гемодинамическая разгрузка Улучшение оксигенации крови Пеногашение Уменьшение давления в системе легочной артерии Уменьшение одышки Улучшение сократительной способности миокарда Действия при отеке легких: придать положение пациенту полусидя, с опущенными ногами в таз с горячей водой отсасывать мокроту электроотсосом *дача кислорода пропущенного через 70% спирт., для пеногашения . При высоком АД - таблетки нитроглицерина под язык через каждые 5-10 минут 3-х-кратно или внутривенно. Наложение венозных жгутов. Нейролептанальгетики – дроперидол с фентанилом (НЛА) по 2-4 мл в/в. Фуросемид (в целях разгрузки малого круга) Строфантин или коргликон для улучшения сократительной способности миокарда. При бронхоспазме – эуфиллин. Глюкокортикоиды. При неэффективности - интубация трахеи и переводят на ИВЛ. *Последовательность действий медсестры при альвеолярном отёке лёгких: вызов врача через 3-е лицо расстегнуть стесняющую одежду, придать возвышенное положение дать нитроглицерин под язык и кислород, пропущенный через спирт жгуты на конечности Пациент с отеком легких является нетранспортабельным, купирование отека подлежит проводить на месте, после чего транспортировка в реанимационное отделение. Острая правожелудочковая недостаточность. Причины, патогенез, клинические признаки, неотложная помощь. Острая правожелудочковая недостаточность встречается значительно реже и обусловлена перегрузкой правых отделов сердца и явлениями* застоя в большом круге кровообращения. * Переполнение подкожных вен бассейна яремной вены свидетельствует о слабости правого желудочка сердца. Причины: тромбоэмболия легочной артерии, жировая и воздушная эмболия, эмболия околоплодными водами в акушерской практике, инфаркт миокарда правого желудочка, массивные гемотрансфузии, заболевания легких (бронхиальная астма, пневмосклероз), бронхоспазм любой этиологии. *Быстрое вливание растворов будет сопровождаться повышением ЦВД. Признаки: развивается внезапно, остро – появляется удушье, выраженная нехватка воздуха, тахипное, резкое набухание шейных вен, быстрое болезненное увеличение печени, выраженный разлитой цианоз. Со стороны гемодинамики: тахикардия, снижение АД, резкое* увеличение ЦВД до 200-250 мм вод.ст. Неотложные мероприятия: зависят от причины, приведшей к развитию острой правожелудочковой недостаточности: 1. при массивной гемотрансфузии – вливание хлорида кальция. 2. прекращение введения жидкостей 3. введение эуфиллина при бронхоспазме 4. сердечные гликозиды, прессорные амины (допамин, норадреналин) ТЭЛА – определение, причины, патогенез, клинические признаки, неотложная помощь. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – это закупорка легочной артерии и ее ветвей тромбами, которые образуются чаще в крупных венах нижних конечностей или таза. Причины: 1. Тромбоз глубоких вен голени, часто сопровождающийся тромбофлебитом. Может иметь место тромбоз одновременно глубоких и поверхностных вен голени. 2. Тромбоз нижней полой вены и ее притоков. 3. Сердечно-сосудистые заболевания, предрасполагающие к появлению тромбов и эмболий в легочной артерии (ИБС, активная фаза ревматизма с наличием митрального стеноза и мерцательной аритмии, гипертоническая болезнь, инфекционный эндокардит, кардиомиопатии и неревматические миокардиты). 4. Септический генерализованный процесс. 5. Онкологические заболевания (чаще рак поджелудочной железы, желудка, легких). 6. Тромбофилия (повышенное внутрисосудистое тромбообразование при нарушении системы регуляции гемостаза). 7. Антифосфолипидный синдром — образование антител к фосфолипидам тромбоцитов, клеток эндотелия и нервной ткани (аутоиммунные реакции); проявляется повышенной склонностью к тромбозам различных локализаций. Патогенез ТЭЛА определяется триадой Вирхова: - повреждение эндотелия сосудов - замедление венозного кровотока; - гиперкоагуляционный синдром. Результаты клинического обследования: - при циркуляторной форме – признаки шока Выраженный цианоз или бледность нехватка воздуха, удушье, боль за грудиной тахикардия, гипотония Задержка жидкости Набухание яремных вен. Значительное повышение ЦВД Акцент второго тона на легочной артерии Быстрая декомпенсация кровообращения с гипотонией Быстрое болезненное увеличение печени Сниженный диурез При респираторной форме преобладают признаки острой дыхательной недостаточности с признаками острой пневмонии Выраженная одышка Боли в грудной клетке Кашель АД – относительная стабильность. Возможно кровохарканье Незначительная лихорадка ЭКГ- диагностика – признаки перегрузки правых отделов сердца. Проводятся специальные методы исследования: Рентгенография легких, Сканирование легких – позволяет оценить состояние легочного кровотока. Независимые действия медицинской сестры: Вызов врача или специализированной кардиологической бригады. Придать удобное для пациента положение, обеспечить физический покой, иммобилизация конечности (если причина лежит в тромбофлебите конечности). Обеспечить дополнительную подачу кислорода, доступ свежего воздуха. Внутривенный доступ При низком АД установить систему с реополиглюкином для капельного вливания Если имела место массивная гемотрансфузия – введение хлорида кальция и новокаина. Контролировать АД, пульс, ЧДД Подготовить инструмент для катетеризации подключичной вены Зависимые действия устранение нервно-рефлекторных влияний введение антикоагулянтов купирование сердечной недостаточности. Вводятся анальгетики – морфин, нейролептанальгетики, промедол, омнопон, седуксен Гепарин 10-20 тыс.ед. через катетер, введенный в легочную артерию. Фибринолизин 20-40 тыс.ед. Стрептаза до 750 тыс. ед. Дача кислорода Сердечные гликозиды, прессорные амины – допамин Допамин или добутамин в/в капельно (препараты с + инотропным действием) от 3 до 15 мкг/кг мин., норадреналин Салицилаты, спазмолитики При низком артериальном давлении вливание раствора полиглюкина со скоростью не более 20 мл в 1 минуту, солевые растворы Интубация трахеи с переводом больного на ИВЛ Гипербарическая оксигенация (ГБО). Хирургическое лечение в условиях искусственного кровообращения. Острый инфаркт миокарда. Причины, патогенез, клинические признаки, ЭКГ – диагностика, неотложная помощь. Инфаркт миокарда – острое заболевание, обусловленное развитием очагов некроза в сердечной мышце вследствие нарушения ее кровоснабжения - ИШЕМИЯ. Развитие инфаркта миокарда всегда связано с ишемией определенного участка сердечной мышцы. В основе лежит острый тромбоз ветви коронарной артерии, реже в результате спазма. Клинические проявления и его течение во многом определяются локализацией очага некроза и его распространенностью, а также степенью рефлекторных нарушений различных вегетативных функций. Лишь у некоторых пациентов инфаркт развивается без предвестников, внезапно. Основная летальность больных с инфарктом миокарда падает на догоспитальный период (около 70%). Реанимационные мероприятия. Показания: отсутствие пульса на сонных артериях и сознания, отсутствие дыхания.(дыхание может сохраняться 1-2 минуты). Внезапное прекращение кровообращения прежде всего встречается у пациентов с ИБС. *В алгоритм реанимационных мероприятий при ОИМ входят: 1. электрическая дефибрилляция 2. проведение ИВЛ 3. проведение наружного массажа сердца 4. проведение электрокардиостимуляции Внезапная смерть – это остановка сердца, наиболее вероятно обусловленная фибрилляцией желудочков и не связанная с наличием признаков, позволяющих поставить другой, кроме ИБС, диагноз. Значительно реже причиной внезапной смерти является асистолия или электромеханическая диссоциация. Основная задача неотложной помощи при фибрилляции желудочков – немедленное проведение электрической дефибрилляции. При отсутствии дефибриллятора следует нанести прекардиальный удар в область нижней трети грудины, если ритм восстановить не удалось, необходимо немедленно начать закрытый массаж сердца и ИВЛ. *Последовательность неотложной помощи при ОИМ (независимые действия медсестры): 1. успокоить пациента, придать возвышенное положение 2. дать таблетку нитроглицерина 3. обеспечить доступ свежего воздуха 4. вызвать скорую помощь Интенсивная терапия проводится при следующих осложнениях: болевой синдром острая левожелудочковая недостаточность кардиогенный шок тромбэмболические осложнения нарушения ритма. Болевой синдром. Боли при инфаркте миокарда интенсивные, *давящие, жгучие, нестерпимые, имеют волнообразный характер,* не снимающиеся или слегка ослабевающие в результате приема нитроглицерина, длящиеся более 30 минут, с иррадиацией в левую верхнюю половину туловища. *Клинические признаки, позволяющие поставить диагноз ОИМ: нарушения ритма на фоне давящих болей за грудиной нестабильность гемодинамики двигательное и психическое беспокойство чувство страха смерти В целях диагностики проводится *ЭКГ-исследование, V1,V2- грудные отведения, считаются - правыми, а V5V6 - левыми. *Для регистрации отведения V1 необходимо расположить электрод справа от грудины в 4-м межреберье. На электрокардиограмме изменения могут выявиться не сразу, спустя несколько часов и заключаются в появлении патологического зубца Q и подъеме или депрессии интервала ST. * Чёрный провод в образовании зубцов ЭКГ не участвует. *Даже при отсутствии одной конечности можно снять ЭКГ в 12 отведениях. Острая левожелудочковая недостаточность проявляется быстро нарастающим альвеолярным отеком легких с характерной клинической картиной: удушье, психомоторное возбуждение, акроцианоз, тахикардия, падение АД, хриплое клокочущее дыхание с отделением розовой пенистой мокроты. *Последовательность кардиомониторного наблюдения: объяснить пациенту необходимость наблюдения заземлить прибор включить прибор наложить электроды на больного Кардиогенный шок. Причины, формы, патогенез, клинические признаки, неотложная помощь. Наиболее тяжелым осложнением острого инфаркта миокарда является Кардиогенный шок вследствие снижения ударного объема сердца – это тяжелое нарушение кровообращения, основным клиническим проявлением которого является снижение АД, приводящее к ухудшению периферического кровотока, оксигенации тканей, нарушению функций всех органов и систем с развитием дыхательной, почечной недостаточности. По механизму снижения артериального давления различают следующие формы кардиогенного шока: *рефлекторный шок (вазогенный) – при этом виде шока в результате выраженного болевого синдрома нарушается регуляция сосудистого тонуса с последующим выходом жидкой части крови в межтканевое пространство. Клиника: выраженный болевой синдром, психомоторное возбуждение, страх смерти. Кожные покровы бледные, холодные, часто отмечаются оброки, коллапсы. Гемодинамика: АД снижено, брадикардия, ПД – увеличено, иногда не определяется, ЦВД снижено. *Истинный кардиогенный шок (в результате ОИМ) – обусловлен резким ухудшением сократительной способности миокарда вследствие обширного некроза. Клиника:* адинамичность больного, прострация, безразличие, *заторможенность, на боли не жалуется, цианоз или серое лицо, холодный пот, холодные конечности , олигурия. Гемодинамика:* катастрофическое падение АД. ПД уменьшается, тахикардия, умеренное увеличение ЦВД. Аритмический шок – снижение АД обусловлено тяжелыми нарушениями ритма. Различают два варианта: тахисистолический и брадиаритмический. Тромбэмболические осложнения при остром инфаркте миокарда являются результатом нарушения свертывающей-противосвертывающей системы крови, в связи с некрозом мышцы, при инфаркте области перегородки и проявляются тромбэмболией ветвей легочной артерии с клинической картиной острой правожелудочковой недостаточности. Нарушения ритма имеют место практически у каждого больного с инфарктом миокарда. Основная опасность нарушений ритма состоит в том, что они являются часто предвестниками тяжелых расстройств деятельности сердца и прекращения кровообращения. Наиболее опасными являются пароксизмальная желудочковая и наджелудочковая тахикардия с частотой сердечных сокращений до 180-200 в 1 минуту, больной предъявляет жалобы на сильное сердцебиение, одышку, чувство стеснения в груди, общую слабость, нарастает цианоз, падает АД. Основные задачи при оказании неотложной помощи пациентам с острым инфарктом миокарда заключаются в следующем: Обезболивание Восстановление коронарного кровотока Ограничение размера некроза Предупреждение ранних осложнений (фибрилляции желудочков, тромбэмболий, тяжелых нарушений ритма, кардиогенного шока) Диагностика: Характерны загрудинная боль с иррадиацией в левое предплечье, лопатку, шею, нижнюю челюсть, надчревную область; нарушения сердечного ритма и проводимости; нестабильность артериального давления; реакция на прием нитроглицерина неполная или отсутствует. Реже – другие варианты начала заболевания: астматический (сердечная астма, отек легких), аритмический (обморок, внезапная смерть), цереброваскулярный (острая неврологическая симптоматика), абдоминальный (боль в надчревной области, тошнота, рвота), малосимптомный (слабость, неопределенные ощущения в грудной клетке). Изменения на ЭКГ (особенно в первые часы) могут быть неопределенными или отсутствовать. Мероприятиями доврачебной помощи будут являться: (независимые действия) Вызов врача или скорой помощи Обеспечить покой, Расстегнуть стесняющую одежду, Обеспечить доступ свежего воздуха или дача кислорода, Седативные препараты (настойка валерианы), Горчичники на область сердца, Нитроглицерин 3-х кратно под язык, Контроль АД, пульса, дыхания Обеспечить венозный доступ Далее выполнять назначения врача (зависимые действия). Пропранолол 20-40 мг под язык Обезболивание: анальгин, морфин до 10 мг либо нейролептанальгезия: фентанил 0,05 – 0,1 мг или промедол с дроперидолом 2,5-5 мг., трамал. Ингаляционно: закись азота с кислородом. При недостаточной анальгезии – внутривенно 2,5 мг анальгина (совместно с дроперидолом или диазепамом) *восстановление коронарного кровотока:Нитроглицерин, гепарин, папаверин. при субэндокардиальном инфаркте миокарда с депрессией сегмента ST как можно раньше 5000 ед гепарина внутривенно струйно, далее капельно по 1000 ед/ч. При низком артериальном давлении – вливание плазмозаменителей со скоростью до 20 мл в 1 минуту, введение прессорных аминов (допамин, добутамин, норадреналин в разведении на 200 мл 5% глюкозы или физиологического раствора). Глюкокортикоиды (преднизолон, гидрокортизон) показаны при низком АД и развитии отека легких. Продолжать оксигенотерапию Блокаторы В-адренорецепторов (пропранолол и др.) в/в, или п/я. Антагонисты кальция при ангинозном болевом статусе используют в дополнение к нитроглицерину. Назначают внутрь 40-80 мг верапамила. |