Аир самост раздел медицины, разрабатывающий вопросы теории и практики защиты организма от чрезвычайных воздействий
 Скачать 411.5 Kb.
|
|
понятие об анестезиологии и реаниматологии, ИТ. АиР- самост раздел медицины, разрабатывающий вопросы теории и практики защиты организма от чрезвычайных воздействий. Состоит из 3 важных разделов: Р, А, ИТ. Р- наука об оживлении организма, патогенезе, профилактике и течении терминальных состояний, под которыми понимают пограничное состояние между жизнью и смертью. Термин реаниматология следует отличать от Реанимация- комплекс методов непосредственного оживления организма. ИТ- комплекс методов временного искусственного замещения жизненноважных функций организма, направленных на предупреждение истощения адаптационных механизмов и наступления терминального состояния. А- наука о методах защиты организма от особого вида чрезвычайных воздействий: операционной травмы, включая подготовку к операции и ведение послеоперационного периода. Задачи: 1)осуществление комплекса мероприятий по подготовке и проведению общей и регионарной анестезии при операциях, родах, диагностических и лечебных процедурах. 2) осуществление комплекса мероприятий по восстановлению и поддержанию нарушенных функций ЖВО, возникших вследствие заболевания, травмы, операционного вмешательства и других причин. В соответствии с основными задачами отделения, его персонал:1)определяет оптимальный метод анестезии, осуществляет медикаментозную предоперационную подготовку, проведение общей анестезии при операциях, родах, диагностических и лечебных процедурах. 2) осуществляет наблюдение за состоянием пациентов в посленаркозном периоде до стабилизации функции жизненно важных органов.3) проводит по показанию ИТ больным в послеоперационных палатах при отсутствии палат РЦ и ИТ.4) проводит по показанию РЦ больными в других отделениях ЛПУ.5)ведет пациентов в палатах РЦ и ИТ совместно с врачами соответствующих специальностей.6)Осуществляет взаимосвязь и приемственность в работе с другими отделениями. Отбор пациентов, подлежащих лечению в отд РиИТ. Перевод пац в отд стационара после стабилизации ЖВФ. 2.Организация службы АиР. Приказ №501 от 1970г. В нем определены положения о мс-анестезисте(права и обязанности). Пр. №1188 от 1975г. Утверждены положения об отд АиР и штатные нормативы указанных отд. Пр№841 от 1986г. Условия открытия отд АиР, задачи отд и медперсонала, штатные нормативы. Типы отд: поливалентная Р(проводят Л б-х различного профиля); Узкоспециализированные отд РиИТ(находятся в структуре специализированных центров); Отд Р в составе многопрофильных больниц(предназначены для оказания помощи пац данного отд и не предназначены для оказания экстренной помощи). Структура и функция отд: Обородуванные наркозные комнаты в оперблоке, спец наркозно-дых и контрольно-диагностическая аппаратура в спец залах; Палаты для РиИТ, оснащенные необходимым оборудованием; Помещение для персонала; Помещения для хранения аппаратуры, медикаментов; лаборатория экспресс диагностика с круглосуточно работающим персоналом; Помещение для изоляции пац с разл инф заб. Задачи: 1)осуществление комплекса мероприятий по подготовке и проведению общей и регионарной анестезии при операциях, родах, диагностических и лечебных процедурах. 2) осуществление комплекса мероприятий по восстановлению и поддержанию нарушенных функций ЖВО, возникших вследствие заболевания, травмы, операционного вмешательства и других причин. 3. Терминальное состояние. ТС- критический уровень расстройства жизнедеятельности с катастрофическим падением АД, глубокими нарушениями газообмена и метаболизма. Причины: О массивные кровопотери; тяжелые политравмы; О отравления; Асфиксия любой природы; Тяжелые кардиологические заболевания; Коматозные состояния; Электротравма, поражение молнией. Преагония. Сознание спутанное. Пац Мб возбужден или заторможен, неадекватен, неконтактен. Ps на периф сосудах отс или оч слабый. АД не более 60. Одышка. Пат дых(Чейн-Стокса). Организм переходит на анаэробный тип тк дых, те энергетический обмен идет без участия кислорода. Накопление кислых пр обмена(молочной кислоты) ведет к тяжелому метаболическому ацидозу. Зрачок не расширен. В конце стадии наступает терминальная пауза. Длится от неск сек до 2-4мин. Признаки: полное прекращение дыхания, угасание защитных рефлексов, на ЭКГ желодочковые ритмы. Агония. Агоническое дых( судорожное дых с задержкой на высоте вдоха), Задействованы одновременно м вдоха и выдоха, нарушено их взаимодействие. Ps на периф сосудах отс, определяется только на магистральных( сонная, бедренная), АД не определяется(не более 40). Углубляется анаэробный обмен, нарастает ацидоз что приводит к нарушенгию деятельности внутр орг, зрачок немного расширен, в конце ст может восстановиться созн, защит рефлексы, синусовый ритм. Клиническая смерть. Это период от остановки сердца до появления необратимых изменений в коре ГМ. Адинамия, арефлексия, отс сознания, изменение цвета кожн покр (синюшные или крайне бледные) Если первично остановка дых- синие, если сердца- бледные. Отс Ps на магистр сосудах. Самост дых отс, рыбье дых. Постепенное расширение зрачков. В конце пероде- предельно широкие. 4-6 мин. Удлиняют время: дет возр(реанимировать до появления биол смерти), гипотермия, неглубокий наркоз. Укорачивают: гипертермия, экзо и эндогенные инф, длительная гипотония, любое двигат возб(судороги). 4. Понятие о декортикации, децеребрации, вегетативной жизни, соц смерти. Признаки биол смерти. необратимое повреждение коры больших полушарий головного мозга –декортикация Децеребрация - удаление высших центров головного мозга или отсечение мозга над нижним краем четверохолмия, при котором отключаются все функции мозга. Децеребрация выполняется в ходе проведения экспериментов на животных, однако при некоторых травмах у человека могут возникнуть аналогичные неврологические симптомы, что и у животного, которому была осуществлена данная операция. Вегетативное состояние (также вегетативная жизнь) определяется как отсутствие возможности к самопроизвольной ментальной активности (декортикация) из-за обширных повреждений или дисфункции полушарий головного мозга с сохранением деятельности диенцефальной области и ствола мозга, сохраняющие вегетативные и двигательные рефлексы, а также цикл смены сна и бодрствования. Различные диффузные поражения головного мозга могут сопровождаться преходящим вегетативным состоянием. Вегетативное состояние может определяться как постоянное, если продолжается более 4-х недель. Наиболее частыми причинами персистирующего (постоянного) вегетативного состояния являются тяжёлая черепно-мозговая травма или глобальная аноксия (кислородное голодание) мозга (например, при остановке сердца). Оно имеет плохой прогноз для восстановления сознания. Помежуточные сост. (аптический синдр, соц смерть). Развивается если Рц меропр проводятся слабо. Гибель коры ГМ:при сохранении деятельности подкорковых образований, кора отвечает за высшую нервную деятельность(мышление внимание память). Смерть мозга. Тотальная гибель коры и подкорковых структур, кровообр поддерживается только за счёт ф-ии серд автоматизма. Признаки: полное уст отс созн, уст отс самост дых, отс рефлексов со стороны ЧМН ( «кошачий зрачок», голова куклы, гипотония гл яблок, зрачки широкие, ареактивные). Отс увеличения ЧСС после введения атропина и отс урежения ЧСС при на надавливании на гл яблоки. Тенденция к гопотензии, полиурия, электрич молчание на электроэнцафалограмме. Если эти признаки наблюдаются более 12 часов, ставится Ds смерть мозга. Биологическая смерть. Признаки: мертвенно бледная цианотичная окраска кож покровов, широкие зрачки, не реагирующие неа свет, гипотония гл яблок, помутнение и высыхание роговицы, отс Ps, АД, спинальных рефл, кошачий глаз, трупное окоченение и пятна. 5. Алгоритм обеспечения проходимости ВДП. Первичный Рц комплекс состоит из: Восстановление проходимости ДП, ИВЛ и оксигенация, НМС. Восстановление проходимости ДП. Причина: *западение корня языка. Для ликвидации тройной приём Сафаро: запрокинуть голову назад, открыть рот, выдвинуть ниж челюсть вперёд. В случае когда нельзя исключить перелом шейного отд позвоночника нельзя запрокидывать голову, только открыть рот и выдвинуть ниж челюсть. Если есть зуб протезы их лучше оставить. * наличие в ротоглотке инородных тел(рвотные массы, кровь, обломки зубов) туалет ротоглотки проводиться вручную с помощью мех приспособлений(вакуумный отсос, спрынцовка)*обструкция ДП на Ур гортани (пища). Удары ниж части ладони в межлопаточную область. Приём Геймлиха. Коникотомия. Между перстневидным и перстневидным хрящом. Если нет коникотома подручные средства. Для повышения эффективности ИВЛ а также с целью избежания котакта реаниматора со слизистой обл рта пац: пероральный воздухород, трансназальный воздуховод, фаринготрахеальный, двухпросветный пищеводнотрахеальный(комбтьюк), ларингиальная маска, интубиция трахеи, наложение трахеостома. ИВЛ. Для обеспечения безопастности следует исп маску. После ИВЛ проводится 2 пробных вдоха. Критерии того что ДП проходимы и ИВл эффективна- экскурсия гркл. Для обеспечения адекватной вентиляции реаниматору плотно обхватить рот или ном помтадавшего. Вдох осуществлять обычно, не форсируя дых. Пауза 2 сек. Объём вдувапемого воздуха зависит от возраста и телосложения пац. ЧДД 12 в мин. Необходимо периодически опорожнять от попадающего туда воздуха. Для этого голову и плечи поворачивают набок и аккуратно надавливают на эпигастр обл. Семь ошибок при выполнении ИВЛ:1) не обеспечена проходимость дыхательных путей (недостаточно запрокинута голова, не выдвинута вперед нижняя челюсть, инородное тело в дыхательных путях);2) не обеспечена герметичность при вдувании воздуха (не зажат нос, неплотно прилегает маска);3) недооценка (позднее начало, неудовлетворительное качество) или переоценка значения ИВЛ (начало СЛР с интубации трахеи, санации трахеобронхиального дерева);4) отсутствие контроля за экскурсиями грудной клетки;5) отсутствие контроля за попаданием воздуха в желудок; перерастяжение желудка — регургитация;6) попытки медикаментозной стимуляции дыхания;7) вдувание воздуха в момент компрессии грудной клетки. 6. НМС После ост кровообращения в течение 20-30 мин в сердце сохраняются функции автоматизма и проводимости. Основная цель массажа- создание искусственного кровотока. За время проведения НМС происходит сжатие не только сердца, но и лёгких- «грудной насос». Перед проведением НМС нанести прекардиальный удар.- 1-2 резких удара кулаком в область грудины (средней и нижней трети) с расстояния 30 см. Далее приступаем к НМС: *пац должен находиться на твёрдой поверхности, * одну ладонь реаниматор кладет на ниж треть грудины по ср линии. Вторую упирает в тыльную поверхность первой. Пальцы не должны касаться гр Кл. * руки выпрямлены в локтевых суставах. * компрессию осуществлять всем телом. Время надавливания 1 сек. Интервал между компрессиями 0,5-1 сек. Глубина компрессии 5-6 см. частота компрессии 100\мин. Перерыв проведения компрессии не должен превышать 5-10 сек для выполнения каких либо лечебных мероприятий. Критерии эффективности НМС: появление пульсовых толчков на сонных арт, АД 60-70, изменение цвета кожных покровов. Независимо от количества реаниматоров соотношение вдохов и компрессий 2:30. нельзя одновременно проводить вдох и компрессию. Осложнения при проведении НМС: баротравма лёгких, пневмоторакс, клапанный пневмоторакс, аспирация желудочным содержимым, перелом рёбер, перелом грудины, ранение желудка, печени. Показания: наличие терминального состояния. Противопоказания: бесспорные признаки биол смерти, неизлечимые заб в терминальной стадии, документально оформленный отказ от проведения РЦ. Относительные противопоказания: травмы и отравления, не совместимые с жизнью. Критерии эффективности РЦ мероприятий: сужение зрачка, изменение цвета кожных покровов, восстановление спонтанной серд деятельности, восстановление самост дыхания, восстановление защитных рефлексов, восстановление сознания. Длительность проведения РЦ мероприятий: 30 минут. Считать не от начала проведения СЛР, а с того момента когда она перестала быть эффективной, т е через 30 мин отсутствия электрической активности сердца. Исключения: детский возраст, переохлаждение, применение литических смесей. 7. причины остановки сердечной деятельности. виды. Причины: экстракордиальные (электротравма, поражение молнией, асфиксия любой природы, тяжелая анемия, эндо и экзогенные отравления, тепловой и солнечный удар, общее замерзание), кордиальные (рефлекторная остановка сердца(чаще вагусная). В результате грубой интубации, грубого воздействия на кишечник во время операции; ИМ, угрожающие аритмии, миокардиты, пороки сердца, ТЭЛА, Л противоаритмическими препаратами; дистрофия миокарда. Виды: асистолия. На ЭКГ прямая линия, Мб в диастолу или в систолу. Фибрилляция желудочков- это хаотичные некоординированные сокращения отдельных групп мышечных волокон. 5 стадий (1,2 крупноволновая, 3 4 5 мелко). Электромеханическая диссоциация- несоответствие между электрической и механической систолой. Вопрос № 8 « Порядок оказания помощи при внезапной смерти» При фибрилляции желудочков: 1. Немедленно начать СЛР, как можно быстрее обеспечить возможность дефибрилляции. 2. ЗМС с частотой 100 в мин., соотношении компрессии 1:1. 3. Обеспечить дых., путям проходимость. 4. Проведение ИВЛ. Режим масочный. 5. Не прерывать массаж сердца и ИВЛ более чем на 30 сек. 6. Катетеризировать центральную или периферическую вену. 7. Адреналин по 1 мг. Каждые 3-5 мин. 8. Как можно раньше дефибрилляция 1- разряд- 200 Дж. Если нет эффекта – 300 Дж, - 360 Дж. Если нет эффекта после 360 Дж. Действуем по схеме: препарат, массаж сердца и ИВЛ в теч. 30-60 сек., дефибрилляция 360 Дж. Вводится лидокаин 1,5 мг/кг. При отсутствии эффекта через 3 мин. Повторяем лидокаин, массаж и ИВЛ; кордарон – 300 мг., при отсутствии эффекта через 5 мин., повторяем – 150 мг. При исходной гиперкалийэмии или желудочковой тахикардией типа пируэт вводят: магний сульфат 25% - 4-8 мл., Можно ввести Новокаиноамид – 100 мг. При асистолии: выполнить 2-5 пункт. Если нет эффекта – введение атропина. При электромеханической диссоциации остановки сердца: выполнить пункт 2-5 .Необходимо устранить причину остановки сердца. Если гиповолеймия то проводим инфузионную терапию. При гипоксии – гипервентиляция. При напряженном пневмотораксе торокоцентез. При томпонаде сердца перикардиоцентез. Вопрос № 9 « Медикоментозные средства, используемые при проведении реанимационных мероприятий». Адреналин 0,1% - 0,1мг., в/в стр., либо эндотрахеально 2,0 мг., на 10 мл., физ. Р-ра. Максимально 6,0 мг., вводится кратно каждые 5 мин. Атропин 1,0 мл., 0,1% р-ра в/в стр. или эндотрахеально. Особенно показано при рефлекторной остановки сердца Суммарная доза не более з-х мг. Кордарон (амиодарон) является средством выбора для лечения фибрилляции желудочков устойчивой к электрической дефибрилляции, вводится в дозе 300 мг., - 6 мл., 5% р-ра. При отсутствии эффекта можно вводить повторно 150 мг. Лидокаин, для лечения фибрилляции желудочков, вводится в среднем 1 доза 1,5 мг., на 1 кг., 5-6 мл., 2% р-ра . При необходимости дозу добавляют в той же дозировки. Новокаиноамид – 1000 мг., - 10 мл., 10% р-ра. Магний сульфат. Показания: исходная гипомагнийэмия, желудочковая тахикардия при нарушении ритма типа пируэт. Гидрокорбанат натрия. Применяется в дозе 1 ммоль. Введение соды показано при длительном проведении РМ, при исходной гиперкалийэмии, тяжелом метаболическом ацидозе, при передозировки трицекличных антидепрессантов. Нельзя смешивать с адреналином ( выпадает в осадок) Препараты кальция, при лечении асистолии, при исходной гиперкалийэмии, а также при передозировки антагонистами кальция вводится 5 мл., - 10 % р-ра. Дозу можно повторить. Вопрос № 10 « Дефибрилляция, подготовка аппарата к работе, методика проведения дефибрилляции». Существует 2 разновидности дефибрилляторов: - с монофазной формой импульса ( монополярный); - с бифазной ( биполярный) Считается, что более эффективный дефибриллятор с биполярными импульсами (проводит не только деполяризацию, но и реполяризацию). Монополярный от 200-600 Дж. Биполярный от 120 до 200 Дж. Лучше наносить разряд после снятия ЭКГ, если такой возможности не представляется, то 1-й разряд дефибриллятора произведен не зависимо от остановки сердца. Заземляют аппарат, кожу обезжиривают, места наложения электродов и сами электроды покрывают тонким слоем специальной токопроводящей пасты или салфетками, смоченными изотоническим раствором хлорида натрия и отжатыми. Имеются 2 электрода: 1-й положительный электрод устанавливают в зоне верхушечного толчка, 2-й отрицательный электрод под правой ключицей, обязательно салфетка смоченная раствором или намазанная гелем. В момент разряда электроды должны быть плотно прижаты к грудной клетки. Вопрос № 11 « ОССН. Понятие, виды, патофизиология развития ОССН, клинические проявления, диагностика » ОССН – это относительно быстрое, нередко внезапное событие недостаточности кровообращения, которое достигает такой степени выраженности ,что приводит к потери функции какого-либо органа или развития патологических изменений в нем представляющая непосредственную угрозу для его существования или жизни больного. По механизму развития и клиническим проявлениям различают 2 формы недостаточности кровообращения: 1. Сердечная недостаточность кровообращения, обусловленная ослаблением работы сердца как насоса; тонуса сосудов. 2. сосудистая недостаточность кровообращения, связанная с нарушением. При преобладании одного из этих компонентов говорят о преимущественно сердечной или преимущественно сосудистой недостаточности. Чаще возникает сочетанная сердечно - сосудистая недостаточность. Основную роль играет гиповолемия и нарушение проницаемости сосудистой стенки. Клиника: внезапное снижение АД, снижение центрального венозного давления, бледность кожных покровов, тоны сердца глухие,пульс частый малый, генерализованные и локальные судороги. Лечение: - необходимо придать пациенту горизонтальное положение с приподнятым ножным концом – положение Тренделенбурга. – в/в инфузия жидкости с ведением сосудосуживающих препаратов – мезатон медленно, через инфузомат; - ГКС; - оксигенотерапия при доступе свежего воздуха. ОСН подразделяется на ОЛЖН и ОПЖН. |