Аир самост раздел медицины, разрабатывающий вопросы теории и практики защиты организма от чрезвычайных воздействий
 Скачать 411.5 Kb.
|
Травматический шок симптомы:В процессе развития травматического шока различают две фазы: эректильпую и торпидную. Эректильная фаза травматического шока наступает тотчас за травмой, она кратковременна. В этой фазе травматического шока преобладают явления возбуждения. Больной чрезмерно подвижен, многословен, артериальное давление у него повышено, пульс учащен. Торпидная фаза травматического шока развивается после эректильной и имеет затяжной характер. В этой фазе травматического шока сознание больного сохранено, он лежит спокойно, апатичен, безразличен к окружающему. Кожа и видимые слизистые оболочки бледные с цианотичным оттенком, зрачки расширены, холодный липкий пот, расстройства дыхания. Тактильная чувствительность, сухожильные и брюшные рефлексы снижены. Артериальное давление понижено. Разница между систолическим и диастолическим артериальным давлением уменьшается. Температура тела остается пониженной. Пульс слабого наполнения, частый. Травматический шок клинически различаются четыре степени шока:I- кровопотеря до 1литра, АД до 100, пульс до 100, ЧД до 25; II - до 2л, заторможен, АД до 70, пульс д 130, ЧДдо 30; III- более 2 л, состояние крайне тяжелое, угнетение сознания вплоть до комы, дыхание поверхностное. 43 Неотложная помощь при шоке. Основные компоненты: 1.Остановка кровотечения: различают временную и окончательную, к временной относят прижатие в ране и на протяжении, жгут, давящую повязку, закрутки, максимальное сгибание в суставе, зажим на сосуд; 2.Устранение дефицита ОЦК: катетеризовать 2 или 3 вены, вводить коллоидные и кристалоидные растворы, если АД за 10 минут стабилизировалось до 90, то продолжать капельное введение медленное кристаллоидов, если нет, то применять коллоидные( объем не более 800 мл).При неопределяющемся АД скорость введения 250 мл в мин, до подъема АД до90. 3.Коррекция наруш. Газообмена: восстановить проходимостьДП, выявить пневмоторакс. 4.Прерывание шокогенной пульсации: наркотические и ненаркотические анальгетики, ингаляции закисью азота. 5.Транспортная иммобилизация проводится после обезболивания 6.Медикаментозная терапия: ГКС преднизолон 60-90 мг, дексаметазон 8-12 мг для стабилизации гемодинамики, снижение проницаемости сосудистой стенки; кардиотоники допамин 200 мг на 400 натрия хлорида. 7.Рациональная укладка: если повреждены органы брюшной полости лежа на спине с приподнятым ножным концом; если грудной клетки-полусидя; ЧМТ- приподнять на 15-20 градусов головной конец; кости таза-поза лягушки. 44Травматический шок первая помощь:Травматический шок первая помощь: мероприятия на месте происшествия: 1. Останавливают кровотечение (если это возможно) наложением жгутов, тугих повязок, тампонады, а в крайнем случае и наложением зажимов на кровоточащий сосуд, прижатием сосуда и т. д. 2. Осуществляют внутривенную трансфузию крупномолекулярных растворов — от 0,5 до 1,5 л 6% раствора полиглюкина, до 1,5 л 8% раствора желатиноля и др. Если у больного более 40—60 мин низкое артериальное давление (ниже 60 мм рт. ст.) и отсутствует быстрая реакция на внутривенную трансфузию, одновременно с внутривенной следует начинать внутриартериальную трансфузию. Внутриартериальное переливание особенно показано при угрожающем состоянии больных для предотвращения внезапной смерти и при наличии признаков сердечной недостаточности: цианозе, набухании подкожных вен, экстрасистолии. 3. Наряду с трансфузиями проводят обезболивание в виде местной анестезии путем введения 0,25—0,5% раствора новокаина в месте переломов по 150—200 мл, проводниковых блокад, шейной вагосимпатической блокады (при плевро-пульмональном шоке), околопочечной блокады (при адбоминальном шоке), футлярной анестезии. При переломах костей таза показана блокада по Школьникову — введение 250—500 мл 0,25% раствора новокаина в тазовую клетчатку длинной иглой. Иглу вводят на 1,5—2 см кнутри от ости подвздошной кости и проводят вниз внутрь так, чтобы ее конец скользил по внутренней поверхности подвздошной кости. При шоке III — IV степени (артериальное давление ниже 60 мм рт. ст.) обезболивание следует проводить только после переливания 400—500 мл 6% раствора полиглюкина. 4. Освобождают дыхательные пути от слизи, крови, рвотных масс и обеспечивают свободное дыхание. При необходимости проводят искусственное дыхание, производят коникотомию или трахеотомию. 5. Тщательно иммобилизуют переломы путем наложения транспортных шин. 6. При остановке сердца делают непрямой массаж сердца, при возникновении сердечной фибрилляции — дефибрилляцию. 7. При шоке III — IV степени внутривенно вводят 60—90 мг преднизолона или 200—250 мг гидрокортизона, или 6—8 мг дексаметазона. Травматический шок мероприятия во время транспортировки больного. 1. Постоянное внутривенное вливание полиглюкина или поливинола. 2. При множественных травмах и шоке III — IV степени применяют наркоз закисью азота (соотношение закиси азота и кислорода 1:1). 3. При выраженных расстройствах дыхания (нарушения его ритма, резкая одышка), особенно при атональном типе дыхания, производят интубацию или при ее невозможности — трахеостомию (в зависимости от условий) и искусственную вентиляцию легких мешком Рубена либо мешком наркозного аппарата. 4. У больного с тяжелой травмой желательно на месте хотя бы частично восполнить кровопотерю, провести обезболивание и надлежащую иммобилизацию. Однако при подозрении на внутреннее кровотечение госпитализация должна быть как можно более ранней. ЦВД- центральное венозное давлние в норме 90-120 мм.вод.столба. Для измерения используют аппарат Вальдмана. ЦВД означает давление в правом предсердии. Вопрос 45 Ожоговый шок определение глубины и площади поражения. Патогенез. Клиника интенсивная терапия. Определение площади поражения. Важную роль в определении тяжести поражения играет не только глубина, но и площадь ожога. Существует несколько методов вычисления площади ожога. Правило девяток Поверхности разных частей тела составляют примерно по 9 % (или кратно этому числу) от общей площади поверхности тела[10]: площадь головы и шеи — 9 %, грудь — 9 %, живот — 9 %, задняя поверхность тела 18%, рук — каждая по 9 %, бедра — по 9 %, голени и стопы — по 9 %, промежность и наружные половые органы — 1 % поверхности тела. У детей эти пропорции несколько иные — например, голова и шея у них составляют свыше 21 % от полной поверхности. Схема эта дает довольно приблизительное представление о площади ожога, но проста в использовании и в экстренной ситуации позволяет быстро определить площадь пораженной кожи. Правило ладони Ладонь человека соответствует приблизительно 0,78 — 1—1,2 % поверхности кожи, что позволяет использовать её как единицу измерения площади ожогов. Ожоговый шок. Длится 12—48 часов, при тяжёлой степени — до 72 часов. Ожоговый шок по механизму возникновения — гиповолемический, это прежде всего нарушение микрогемодинамики в результате патологического перераспределения кровообращения. Ожоговый шок представляет собой патологический процесс, который развивается при обширных термических повреждениях кожи и глубже лежащих тканей, продолжается в зависимости от площади и глубины поражения, а также своевременности и адекватности лечения до 72 часов и более, проявляется расстройствами микроциркуляции, гемодинамики, водно-электролитного равновесия, функции почек, желудочно-кишечного тракта и нарушениями психо-эмоциональной сферы. Лечение ожогового шока В период ожогового шока целью инфузионной терапии является восстановление ОЦК, восстановление периферического кровотока, ликвидация метаболического ацидоза. Важной задачей в этот период является - избежать чрезмерной гипергидратации тканей. Отек, который формируется в поврежденных и мертвых тканях достигает максимума на 2-е сутки. Тем не менее, правильная по качеству и количеству ИТ сопровождается уменьшением отека в поврежденных тканях и достаточной экскрецией жидкости с мочой. Объем инфузии в 1-е сутки. V 1-е сутки, МЛ = 2 - (% • МТ) + 2000 Из них: Объем коллоидных растворов = % • МТ Объем кристаллоидных растворов = % • МТ 2000 мл - объем 5% раствора глюкозы (для покрытия потерь с исправлением) % - площадь ожога в процентах МТ - масса тела больного (кг) 2/3 суточного объема жидкости вводится в первые 8 часов, 1/3 в течение оставшихся 16 часов. При поражении более 50% площади тела расчетная величина не должна превышать потребности для 50%. Вопрос № 47 «Бактериальный (септический) шок, этиология, патогенез, клиника, стадии, интенсивной терапии». Септический шок – развивается в результате генерализованного или ограниченного инфекционного процесса (сепсиса, перитонита, тяжелого токсикоза и др.), который может первоначально и не быть инфекционным, но в последующем к нему присоединяется инфекция (тромбоз мезентериальных сосудов, панкреонекроз). Неотложному хирургическому лечению должны подвергаться все очаги инфекционного воспаления, как первичная, так и вторичная. Необходимо как можно раньше их выявлять и сонировать. Наиболее частыми осложнениями у реанимационных пациентов являются пневмонии, септицемия (бактериемия), инфекция мочевыводящих путей, которые имеют свои особенности течения и требуют дополнительной терапии. Причины увеличения частоты и тяжести течения гнойной инфекции в хирургии многообразны: - увеличение объема оперативных вмешательств, особенно у пациентов с высокой степенью риска; - расширение методов инструментального обследования и лечения, сопровождающихся инфицированием пациента (внутрисосудистые и мочевые катетеры, интубационные трубки, эндоскопические манипуляции и др.); - широкое распространение антибиотико – резистентных штаммов микроорганизмов, к чему привело массовое, подчас нерациональное применение антибиотиков. Под влиянием различных условий, и в первую очередь мощного селективного действия антибиотиков, произошли значительные изменения в видовом составе возбудителей хирургической инфекции. Ведущими возбудителями в настоящее время являются стафилококки , гемолитические и негемолитические стрептококки, представители семейства Enterobacteriaceae и группы неферментирующих грамотрицательных бактерий. Значительную роль этиологии гнойно – воспалительных заболеваний играет анаэробная инфекция. Клиника: септический шок характеризуется внезапностью развития и часто начинается с озноба, повышение температуры и ухудшение общего состояния пациента. Встречается и постепенное развитие. Кожа у пациента в начале сухая, теплая, розовая, затем становится влажной, холодной и бледной, а при тяжелом шоке цианотичной. Резко нарушается психологическое состояние, вплоть до отсутствия сознания, могут отмечаться менингиальные симптомы. Одышка является ранним признаком ОДН. Несмотря на перевод пациента на ИВЛ, газообмен не нормализуется, нарастает гипоксия, развивается РДСВ (респираторный дистресс – синдром взрослых). Со стороны ССС отмечается тахикардия, нарушения ритма, ишемия миокарда, у пациентов быстро развивается плохо контролируемая гипотония и все признаки острой циркуляторной недостаточности. Нарастает олигурия и метаболический ацидоз, который позднее переходит в метаболический алкалоз. Появляется желтуха, могут отмечаться петехиальные высыпания на теле. Лечение: антибактериальная терапия занимает особое место в лечении септического шока. Учитывая постоянный процесс формирования устойчивости микроорганизмов к традиционным препаратам, в последние годы назначают: цефалоспорины 3 - го (цефотаксим, цефтазидим, цефтриаксон, цефоперазон) и 4 – го ( цефпириром) поколений, карбопенемы (имипенем, меропенем), фторхиналоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин), а также комбинированные препараты типа тазоцина, уназина, амоксиклава, аугментина. Следует отметить, что эффективность метронидазола в последние годы значительно ниже, что, по – видимому, объясняется постепенным развитием устойчивости микрофлоры к этому наиболее часто используемому в комплексной терапии препарату. Для предупреждения грибковой инфекции к антибиотикам добавляют противогрибковые препараты (низорал), при подозрении на генерализацию грибковой инфекции проводят противогрибковую терапию (флюконазол). Несмотря на 20 летний срок активного использования, отечественный антимикробный препарат диоксидин остается высокоактивным в отношении основных возбудителей хирургической инфекции, в том числе анаэробных микроорганизмов. В последние годы резко снизился эффект от применения полусинтетических пенициллинов и цефалоспаринов и аминогликозидов 1 – 2 генерации. Вопрос № 48 «Анафилактический шок. Этиология, патогенез, варианты течения, клинические формы, неотложная помощь, интенсивная терапия, профилактика». Анафилактический шок – это самое тяжелое проявление аллергии немедленного типа. Возникает в результате введения в организм разрушающей дозы чужеродного белка антигена, либо вещества небелковой природы – гаптен. К замедленным реакциям относятся аллергические проявления при различных заболеваниях, а также синдром Лайела. Высвобождение сосудисто – активных веществ при гибели плазмоцитов влечет за собой развитие тяжелых дыхательных и сосудистых нарушений, характеризующих АШ. В механизме развития гемодинамических сдвигов на первый план выступает несоответствие между резко увеличивающейся вместимостью сосудистого русла и ОЦК. ОЦК уменьшается вследствие патологической проницаемости сосудов, что сопровождается тканевым отеком, потерей плазмы, снижением онкотического давления. Чем быстрее после поступления в организм аллергена развивается АШ, тем тяжелее его течение. Также причинами АШ могут быть укусы насекомых и некоторые пищевые продукты. По течению различают следующее формы АШ: 1. Молниеносная форма характеризуется стремительным развитием клинической картины острого неэффективного сердца. Появляется резкая бледность или цианоз кожных покровов, зрачки расширены, пульс на периферических артериях отсутствует, дыхание агональное, быстро наступает клиническая смерть. Без оказания реанимационной помощи человек погибает в течении 10 мин. 2. При тяжелой форме АШ появляются предвестники катастрофы в виде жалоб пациента, а затем стремительно развивается та же клиническая картина, что и при молниеносной форме.3. Для АШ средней тяжести более характерны разнообразные жалобы на неблагополучие дыхания и кровообращения. Появляются кожные высыпания, облегчающие диагностику. Клинические варианты. Наиболее часто встречается кардиальный вариант, когда на первый план выступают нарушения сердечно – сосудистой деятельности. Отмечается бледность кожных покровов (при спазме периферических сосудов) или гиперемия (при расширении периферических сосудов), падение АД. Признаков декомпенсации внешнего дыхания нет. При астмоидном или асфиксическом варианте отмечается удушье, иногда в результате нарушения проходимости верхних дыхательных путей – отек гортани, трахеи с частичным или полным закрытием их просвета, может присоединиться бронхоспазм. На первый план выступает ОДН. При церебральном варианте шока преобладает неврологическая симптоматика: возбуждение, страх, резкая головная боль, потеря сознания и судороги. Для абдоминального варианта шока характерна картина «острого живота», симулирующая перфорацию язвы или кишечную непроходимость. Лечение АШ: лечение при молниеносной и тяжелой формах АШ заключается, прежде всего, в проведении РМ: закрытый массаж сердца и ИВЛ. Необходимо устранить контакт с аллергеном (если есть такая возможность): наложить жгут выше места инъекции. В/в медленно вводится 1мл. 0,1% р-ра адреналина в 10 – 20 мл изотонического р-ра NaCl. Если не удалась пункция периферической вены, можно ввести адреналин в подязычную область. При бронхоспазме в/в медленно вводят эуфилин 10 мл 2,4 % р-ра под контролем АД. С десенсибилизирующей целью используют большие дозы ГКС (преднизолон в дозе 90 – 120 мг) применение антигистаминных препаратов (димедрол, супрастин, пипольфен) при оказании неотложной помощи при АШ неэффективно, так как ГКС по сравнению с ними оказывают во много раз более сильный эффект. Осуществляется в/в струйная инфузионная терапия с целью восполнения жидкости в сосудистом русле и приведения объема крови в соответствие с емкостью сосудистого русла (по контролем АД, ЦВД и почасового диуреза). 49.СДС- это патологическое состояние вызванное длительным сдавлением мягких тканей более 1-2ч,чаще конечностей реже туловища тяжелыми предметами. причины-обвалы,взрывы и др. патогенез: возникает после извлечения пострадавшего из под завала(обломков),возникает травматический токсикоз,когда в общий кровоток попадают продукты распада из поврежденных тканей,особенно мышц,что приводит к токсическому поражению печени,почек,нарушение деятельности ЦНС,а так же развитие некрозов в следствии ишемии. основные 3 фактора развития СДС:1-боль-травмат.шок,2-травматическая токсимия(за счет всасывания продуктов распада),3-плазмо-и кровопотеря(вследствии сильного отека). 3 периода СДС: 1п-од-ранний-нарастает отек и сосудистая недостаточность(1-3сутки). 2п-од-промежуточный-острая почечная недостаточность(3-14сут). 3п-од-поздний-выздоравление. Ранний: характеризуется общими и местными симптомами.Общие-после освобождения пострадавшего появляется слабость,озноб,лихорадка,тахикардия,падение АД,вплоть до шока и летального исхода. Местные-развивается втечение 30-60 мин.постепенно,конечность отекает("с-м нитки"),появляется распирающая боль,бледная кожа становиться багрово-синюшной появляются пузыри с серозным или геморрагич.содержимым.Зоны некроза,пульс и все виды чувствительности в зоне повреждения и ниже исчезают.При надавливании мягких тканей имеют деревянную плотность и вмятины не остается,движение в суставе не возможно из-за боли. Специфические:происходит сгущение крови,повыш.Нв,Эр,гематокрит.Моча становится по типу мясных помоев.Белок в моче повыш.600-1200мг,макрогематурия,при микроскопии-слепки канальцев,олигурия. Промежуточный п-од: прогрес.нарастание острой почечной недостаточности-отек ниж.конечности медленно спадает,температура=37,5С,пульс соответствует температуре,рвзвиваетс ОПН в следствие поступление из раздавленных тканей продуктов распада развивается токсимия.Олигурия переходит в анурию,гемоконцентрация в анемию,в плазме-креатинин,мочевина,развивается ацидоз.На 4-7сут.развивается уремия и больной умирает.При благоприятном лечении наступает 3 п-од. Поздний п-од: состояние улучшается,увел.кол-во мочи,сниж.азотемии,Эр. или исчезают,но преобладают-местные симптомы-появление жгучей боли в конечности,появл. обширные некрозы кожи их и глубьлежащих тканей;мышцы серого цвета;развивается остиомиелитом и язв;нарастает атрофия мышц,тугоподвижность суставов,развивается гнойная инфекция. Помощь: 1 обезболевание 2 наложение жгута на вены выше места сдавления и произвести раннее освобождение пострадавшего. 3 асептическая повязка. 4 остановка кровотечения. 5 эластич. бинтом обернуть поврежден.конечность циркулярными турами до жгута,после жгут снимают и транспортируют в стационар. 6 устранение ДН(прочистить нос,рот от пыли и др.). 7 транспортная иммобилизация. 8 охлождение конечности 9 обильное питье-при отсутствии повреждений о-в брюш.полости. 10 согреванее общее. 11 проф-ка ССС. 12госпитализация в ЛПУ. В стационаре: а/б,форсированный диурез,дезинтоксикационная терапия,ГБО,гемодиализ. 50.Особенности оказания ПМП при катастрофах и стихийных бедствиях: При массовых потерях невозможно оказать ПМП одномоментно всем пострадавшим.До прибытия первую помощь должно оказать население в порядке само-и взаимопомощи. ПМП-комплекс простейших мероприятий,проводимых на месте получения травмы с использованием табельных средств с целью устранения последствий поражения,угрожающих жизни пострадавшего и предупреждения опасных для жизни ослажнений.Она вкл:извлечением пострадавших из-под завалов,из убежищ,укрытий;тушение горящей одежды;введение обезболивающих ср-в;устранение асфиксии путем освобождения ВДП от слизи,крови,грунта и инородных тел,проведение ИВЛ(ч/з рот-в-рот,через S-образный воздуховод,ч/з обычный воздуховод мешком Амбу).Временная остановка кровотечения всеми доступными ср-вами:наложение жгута,давящей повязки,наложение кровоостанавливающего зажима в ране и др;наложение асептич.повязки на рану и ожоговую поверхность;наложение окклюзионной повязки при открытом ранении груди;иммобилизация поврежденных конечностей шинами,простейшими подручными средствами;введение антидотов пораженным отравляющими в-вами;надеванее противогаза при нахождении в загрязненной местности;дачу а/б,сульфаниламидов,противорвотных ср-в по показаниям из индивидуальной аптечки (АИ2);обогреванее пораженных при низкой температуре воздуха(горячее питье,если нет травм и ранения о-в брюшной полости);по показаниям- введение симптоматических сердечно-сосудистых ср-в и препаратов,стимулирующих дыхание.По возможности - налаживание инфузионной терапии при шоке(полиглюкин,реополиглюкин,5%глюкоза,физиологический р-р с гормонами). |