Бронхиальная астма. Новый протокол. Бронхиальная астма Бронхиальная астма (БА)
 Скачать 0.75 Mb.
|
|
Бронхиальная астма Бронхиальная астма (БА) – это гетерогенное заболевание, характеризующееся хроническим воспалением дыхательных путей, наличием респираторных симптомов, таких как свистящие хрипы, одышка, заложенность в груди и кашель, которые варьируют по времени и интенсивности и проявляются вместе с вариабельной обструкцией дыхательных путей. Классификация[1-7] Основывается на совместной оценке симптомов клинической картины и показателей функции легких. По степени тяжести классификация бронхиальной астмы проводится на основании клинической картины до начала базисной терапии [1]. При определении тяжести достаточно наличия одного более выраженного из признаков заболевания, для того чтобы отнести пациента к более тяжелой степени, при которой встречается какой-либо симптом. Тяжесть БА не постоянная характеристика и может меняться на протяжении месяцев и лет. По тяжести БА до начала регулярной, контролирующей терапии различают:
Определение тяжести БА, когда пациент получает регулярную контролирующую терапию: Легкая БА – это астма, которая хорошо контролируется терапией 1-2-й ступеней, т.е. низкими дозами ИГКС или антилейкотриеновыми препаратами (АЛП) с применением КДБА по потребности. Среднетяжелая БА – это астма, которая хорошо контролируется терапией ступени 3, т.е. низкими дозами комбинированной терапии ИГКС/ДДБА. Тяжелая БА – это астма, требующая терапии ступени 4 и 5, высокие дозы ИГКС/ДДБА и/или таргетная терапия (анти-IgE –терапия, анти-IL5-терапия), и/или низкие дозы системных стероидов, или астма, которая остается неконтролируемой, несмотря на эту терапию. При определении понятия тяжелая БА необходимо отличать ее от неконтролируемой. Отличие неконтролируемой и тяжелой БА: Необходимо исключить наиболее часто встречающиеся проблемы прежде, чем будет рассмотрен диагноз тяжелой БА: Плохая техника ингаляции (до 80% больных) Низкая приверженность лечению (до 50% больных) Неправильный диагноз БА Сопутствующие заболевания и состояния. Фенотипы БА[1- 6]: Аллергическая БА: наиболее частый и легко распознаваемый фенотип, который обычно начинается в детстве, связан с наличием других аллергических заболеваний (атопический дерматит, аллергический ринит, пищевая аллергия) у пациента или родственников. Для этого фенотипа характерно эозинофильное воспаление дыхательных путей. Пациенты с фенотипом аллергической БА обычно хорошо отвечают на терапию ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС). Неаллергическая БА: чаще встречается и дебютирует у взрослых, не связана с аллергией. Профиль воспаления дыхательных путей у больных с данным фенотипом может быть эозинофильным, не эозинофильным, нейтрофильным, смешанным или малогранулоцитарным. В зависимости от характера воспаления пациенты с неаллергической астмой могут не отвечать на терапию ИГКС. Аспириновая БА: выделяют в отдельный фенотип, при наличии гиперчувствительности к ацетилсалициловой кислоте и другим нестероидным противовоспалительным препаратам. Имеет существенные отличия в патогенетических механизмах в сравнении с другими фенотипами БА. В основе обычно присутствует интенсивное эозинофильное воспаление, требующей для достижения контроля высоких доз противовоспалительных средств (ИГКС и, нередко, системных ГКС). Часто пациенты с аспириновой БА имеют хронический ринит, полипозный риносинусит, которые утяжеляют течение БА и требуют применения высоких доз интраназальных ГКС и системной противовоспалительной терапии. БА с поздним дебютом: у некоторых пациентов, особенно женщин, астма развивается впервые уже во взрослом возрасте (старше 40 лет). Эти больные чаще не имеют аллергии и, как правило, требуют более высоких доз ИГКС или, являются рефрактерными к терапии ингаляционными ГКС. БА с фиксированной обструкцией дыхательных путей: некоторые пациенты с длительным анамнезом БА, особенно при отсутствии базисной терапии, развивают фиксированную обструкцию дыхательных путей, которая формируется, по-видимому, вследствие ремоделирования бронхиальной стенки. Фиксированная бронхиальная обструкция характеризуется соотношением ОФВ1/ФЖЕЛ менее 0,7 после адекватной бронходилятации (сальбутамол 400 мкг), при отсутствии или исключении диагноза ХОБЛ у данного пациента. БА у больных с ожирением: пациенты с ожирением и БА часто имеют выраженные респираторные симптомы, не связанные с эозинофильным воспалением По уровню контроля выделяют: контролируемую; частично контролируемую; неконтролируемую БА. При оценке контроля необходимо учитывать не только клинические проявления БА, но и возможные будущие риски (обострения, ухудшение функции легких, побочные эффекты препаратов). Таблица 3 – Уровни контроля БА
Обострения бронхиальной астмы Обострения БА представляют собой эпизоды нарастающей одышки, кашля, свистящих хрипов, или заложенности в грудной клетке, требующие изменений обычного режима терапии. Для обострения БА характерно снижение ПСВ и ОФВ1 [1, 7, 9, 11]. Обострения могут развиваться как у пациентов с уже известным диагнозом БА, так и быть первым проявлением БА. Обострения БА могут развиться у любого пациента, независимо от тяжести заболевания, но они считаются частым клиническим проявлением у пациентов с трудно контролируемой БА. Скорость развития обострения БА может значительно варьировать у разных пациентов – от нескольких минут или часов до 10-14 дней, равно как и время разрешения обострения – от 5 до 14 дней. Согласно современным подходам, легкое обострение БА не выделяют, поскольку незначительное усиление симптомов у данного пациента может отражать преходящую утрату контроля бронхиальной астмы. Таблица 4 - Степени тяжести обострений БА
Для того, чтобы отнести пациента к более тяжелой категории достаточно наличие хотя бы одного из соответствующих критериев. Понятие Астматический статус определяется как эпизод острой дыхательной недостаточности (ОДН) при обострении БА. В современных классификациях термин «Астматический статус» эквивалентен понятиям "жизнеугрожающая астма" и "астма, близкая к фатальной", в связи с чем при формулировке диагноза целесообразнее использовать термин астма близкая к фатальной. Диагностика Диагностические критерии Диагноз БА рекомендуется устанавливать на основании жалоб и анамнестических данных пациента, результатов функциональных методов обследования, специфического аллергологического обследования и исключения других заболеваний [1-3] (УД А, УДД 1). Жалобы и анамнез Важнейшим фактором диагностики является тщательный сбор анамнеза: выяснение причин возникновения, длительности, вариабельности симптомов, наличие аллергических реакций у пациента и его кровных родственников, причинно-следственные особенности возникновения симптомов болезни и ее обострений [8]. Характерные респираторные симптомы БА: хрипы, одышка, кашель, стеснение в груди, особенно более одного симптома; симптомы часто усиливаются ночью или рано утром; симптомы меняются со временем и по интенсивности; симптомы вызваны вирусными инфекциями (простудой), физическими упражнениями, воздействием аллергенов, изменениями погоды, смехом или раздражителями, такими как выхлопные газы автомобилей, дым или сильные запахи. Для оценки контроля БА рекомендуется использовать тест по контролю над астмой (АСТ) [1, 6] Физикальное обследование: Наиболее часто при БА выявляют свистящие хрипы, которые у ряда пациентов выслушиваются только во время форсированного выдоха. В связи с вариабельностью проявлений БА изменения со стороны дыхательной системы при физикальном обследовании могут отсутствовать, что не исключает диагноза астмы. Хрипы могут также отсутствовать и во время тяжелых обострений астмы из-за сильно уменьшенного воздушного потока (так называемое «немое легкое»), но в такие периоды обычно присутствуют другие признаки дыхательной недостаточности. Обследование верхних дыхательных путей может выявить признаки аллергического ринита или полипозных изменений пазух носа. Крепитация и хрипы на вдохе, а также односторонняя симптоматика не являются признаками астмы. NB! Отсутствие симптомов не исключает диагноз БА. Лабораторные исследования [9]: ОАК: повышение количества эозинофилов (в % и абсолютных значениях) – является непостоянным, необязательным и неспецифическим маркером, однако в ряде случаев может быть ассоциирован с целесообразностью и ожидаемой эффективностью применения различных групп препаратов (анти-ИЛ-5 и др); Общий анализ мокроты: повышенное количества эозинофилов (не всегда); Аллергодиагностика: повышенный уровень общего IgЕ, обнаружение специфических IgE к различным аллергенам (пыльцевым, бытовым, эпидермальным, инфекционным, инсектным, пищевым, лекарственным, профессиональным и др.) в сыворотке крови – степень повышения вариативна, но может быть ассоциирована с целесообразностью и ожидаемой эффективностью применения различных методов лечения (АСИТ, анти-IgE и др.) Эозинофильный катионный белок (ЕСР), триптаза, обнаружение сенсибилизированных лимфоцитов, базофилов – дополнительные методы подтверждения наличия аллергического процесса. Обнаружение одного или тем более нескольких характерных изменений в лабораторных тестах повышает достоверность диагноза БА, однако отрицательные результаты данных исследований не исключают вероятность присутствия БА. Инструментальные исследования [1,12]: Спирометрия является предпочтительным начальным исследованием для оценки наличия и тяжести обструкции дыхательных путей. Повторные исследования функции легких часто более информативны, чем единичное обследование. Нормальные показатели спирометрии / пикфлоуметрии не исключают диагноза БА!Всем пациентам с подозрением на БА рекомендуется выполнять бронходилатационный тест для определения степени обратимости обструкции под влиянием бронхорасширяющих препаратов Основными критериями диагностики БА являются [1]: положительный бронходилатационный тест (проба на реверсивность, проба с бронхолитиком): прирост ОФВ1≥12% и при этом абсолютный прирост составляет 200 мл и более после ингаляции 200-400 мкг сальбутамола. При нормальных показателях ФВД, а также при проведении спирометрии на фоне терапии и/или приема бронхолитиков (особенно КДБА в течение 4 часов, ДДБА в течение последних 15 часов) прирост показателей может отсутствовать, что тем не менее не является исключающим БА фактором. В этих случаях рекомендован суточный мониторинг ПСВ. Пикфлоуметрия – определение пиковой скорости выдоха (ПСВ). Регистрируется лучший показатель после 3 попыток выполнения форсированного маневра с паузой, не превышающей 2 сек после вдоха. Маневр выполняется сидя или стоя. Прирост ПСВ после ингаляции бронхолитика на 60 л/мин (или на величину ≥20%ПСВ, измеренной до ингаляции бронхолитика) либо изменение ПСВ в течение суток более чем на 10% указывают на наличие БА [1, 10]. Мониторирование ПСВ: у пациентов с клиническими симптомами БА, у которых нет возможности провести спирометрию или дополнительные диагностические тесты рекомендуется использовать множественные измерения ПСВ, выполняемые в течение по меньшей мере 2-х недель для подтверждения вариабельности скорости воздушного потока. Вариабельность ПСВ рассчитывается как разница между максимальным и минимальным показателем по отношению к среднему суточному показателю ПСВ в процентах. У пациентов с типичными респираторными симптомами выявление повышенной средней суточной вариабельности ПСВ (>10% у взрослых) подтверждает диагноз БА. Результаты мониторинга ПСВ должны интерпретироваться с учетом клинической ситуации, поскольку вариабельность ПСВ может быть повышена при заболеваниях, с которыми чаще всего проводится дифференциальная диагностика БА. Частая регистрация ПСВ на рабочем месте и вне работы важна при подозрении на наличие профессиональной астмы у пациента. Проба с физической нагрузкой – снижение ОФВ1 на 10% и 200 мл или более является признаком БА. Пациентам с подозрением на т.н. «астму физического усилия», рекомендуется проведение бронхоконстрикторного теста с физической нагрузкой для исключения бронхоспазма, вызванного охлаждением и высушиванием слизистой дыхательных путей при физической нагрузке [13]. У пациентов с показателями спирометрии в пределах нормы следует провести дополнительное исследование для выявления бронхиальной гиперреактивности (БГР). Эти тесты достаточно чувствительны, поэтому нормальные результаты, полученные при их проведении, могут служить подтверждением отсутствия БА. Провокационные ингаляционные пробы с метахолином проводятся при исходном значении ОФВ1≥80%, в условиях специализированного кабинета/стационара. В связи с риском развития угрожающего жизни бронхоспазма для широкого использования не рекомендуются. Ответ на БГР рассчитывается в виде концентрации (или дозы) провокационного агента, вызывающих 20% падение показателя ОФВ1 (ПК20 или ПД20) с использованием линейной интерполяции логарифма концентрации кривой доза-ответ. Другие применяемые бронхоконстрикторные тесты – с непрямыми провокационными агентами (маннитол, тест с физической нагрузкой, выявленным аллергеном). Положительный ответ на эти стимулы (т.е. падение ОФВ1 более, чем на 15%) – специфический индикатор БА. Однако эти тесты менее специфичны, чем исследования с метахолином и гистамином, особенно у пациентов, получающих антиастматическую терапию [11]. В качестве маркеров аллергического воспаления при БА рекомендуется исследовать уровень эозинофилов в мокроте и фракцию оксида азота в выдыхаемом воздухе (FENO) (Табл. 5) [23,24,25]. Повышение эозинофилов в индуцированной мокроте ≥3% рассматривается как критерий эозинофильного воспаления дыхательных путей. Эозинофилия крови и мокроты является фактором риска развития обострений и необратимой бронхиальной обструкции при БА. Показатель FeNO (оксид азота в выдыхаемом воздухе) повышен при эозинофильной БА и ассоциируется с хорошим краткосрочным ответом на ИГКС. Уровень FENO также повышен при эозинофильном бронхите, атопии и аллергическом рините, снижен у курильщиков, во время бронхоспазма и ранней фазы аллергической реакции. Нормальные значения FENO, особенно в момент, когда симптоматика отсутствует, не исключают диагноз БА. Таблица 5. Методы оценки воспаления дыхательных путей:
Примечание. ПК20 – провокационная концентрация метахолина, вызывающая 20% падение ОФВ1; # у нелеченных пациентов; **при двухкратном измерении в течении суток; ***при более чем четырехкратных измерениях Дополнительным методом подтверждения наличия БА (до окончательной формулировки диагноза) является оценка эффективности пробного лечения: критерием, говорящим о наличии БА, является значительное улучшение ФВД после 4-недельного курса базисной терапии – прирост ОФВ1≥12% или ≥200 мл от первоначальных показателей (или ПСВ>20%). Показания для консультации специалистов: аллерголога – для оценки аллергологического статуса, проведения АСИТ, биологической терапии; пульмонолога – при необходимости дифференциальной диагностики, отсутствия эффекта от проводимой терапии, в случае необходимости назначения таргетной, биологической терапии; отоларинголога – для диагностики и лечения патологии верхних дыхательных путей; остальные специалисты по показаниям. Диагностический алгоритм [1] Основываясь на жалобы, анамнез, данные физикального осмотра и дополнительных исследований рекомендуется следующий диагностический алгоритм по постановке диагноза астмы (Рис.1).  Рис.1- Диагностический алгоритм БА У пациентов с БА могут иметь место другие заболевания, являющиеся причинами бронхиальной обструкции, что усложняет интерпретацию проведенных исследований. Особенно часто могут сочетаться БА и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). Пациентам с бронхиальной обструкцией и возможной БА рекомендуется проведение бронходилатационного теста и/или пробной терапии в течение определенного периода [1,21,36]. У пациентов с высокой вероятностью БА рекомендуется сразу приступать к пробному лечению. При положительном бронходилатационном тесте и достижении положительного эффекта при проведении пробной терапии следует лечить пациента как БА. При отсутствии обратимости бронхиальной обструкции и отсутствии положительного ответа при проведении пробного курса терапии следует продолжить дальнейшее обследование для уточнения диагноза. У пациентов с нормальными показателями спирометрии для подтверждения диагноза БА рекомендуется повторить обследование в период наличия симптомов, или, если позволяет состояние пациента, после отмены бронхолитиков. Пациентам с клиническими симптомами БА и нормальными показателями спирометрии рекомендуется дополнительное обследование для выявления БГР и/или воспаления дыхательных путей [1,10]. Дифференциальный диагноз Проводят со следующими заболеваниями и состояниями в зависимости от наличия или отсутствия бронхиальной обструкции, определяемой как ОФВ1/ФЖЕЛ <0,7 до применения бронхолитика:
Таблица 6. Дифференциальный диагноз при уточнении диагноза БА:
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||