Лекция 11. Цели лекции Уметь интерпретировать результаты клинического и бактериологического исследования мочи. Охарактеризовать возможности инструментальной диагностики патологии почек.
 Скачать 5.39 Mb.
|
|
Лекция 11.Обследование больных с основными синдромами при заболеваниях почек и мочевыводящих путей. Клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования мочевыделительной системы. Дизурический синдром. Мочевой синдром. Синдром гематурии. Цели лекции: 1.Уметь интерпретировать результаты клинического и бактериологического исследования мочи. 2.Охарактеризовать возможности инструментальной диагностики патологии почек. 3.Уметь определять основные симптомы и синдромы при заболеваниях почек - дизурический синдром, мочевой синдром, синдром гематурии, синдром артериальной гипертензии. План лекции: 1. Визуальные изменения мочи. Основные термины, используемые при лабораторном исследовании крови и мочи. Описание мочевого синдрома. Синдром гематурии. 2. Синдром артериальной гипертензии. Дизурический синдром 3. Основные методы диагностики в нефрологии Изменение цвета мочи: *Темно-желтый (обезвоживание, ожоги, понос или рвота) *Бледный (светлый) (сахарный и несахарный диабет, ХПН) *Темно-бурый ( гемолиз, уратурия, папиллярное кровотечение) *Красный( МКБ, инфаркт почки, геморрагический цистит) *Вид «мясных помоев» (острый или обострение хронического гломерулонефрита, Ig A нефропатия) *Зеленовато-желтоватый ( механическая желтуха) Протеинурия ЭКСКРЕЦИЯ БЕЛКОВ С МОЧОЙ ДО 100-150 мг/сутки не выявляется рутинными методиками исследования («белка нет»). *Белок в разовой порции мочи может быть в норме 0,033-0,050 г/л у практически здорового человека. *Лейкоциты 0-1 в п/ зр. в норме у мужчин и 0- 3 в п/зр. у женщин ( что связано с анатомическими особенностями) > 5 в п/зр. – патология и называется лейкоцитурия. *Эритроциты 0-1 в п/ зр. в норме у мужчин и 2- 3 в п/зр. у женщин. Более 5 в п/зр. – эритроцитурия. *Цилиндры в норме отсутствуют. Относительная плотность мочи В норме относительная плотность мочи варьирует в зависимости от времени суток. Самые высокие цифры ранним утром (1018 - 1026), самые низкие в вечерние часы ( 1012 – 1010). - высокая плотность (более 1030) наблюдается при обезвоживании, лихорадке, отеках, СД, протеинурии. - низкая плотность- гипостенурия(менее 1005) наблюдается при приёме избытка жидкости, мочегонных препаратов, несахарном диабете, ХПН. Изостенурия – плотность мочи остается в течении суток одинаково низкой во всех порциях 1010 – 1012 Гипостенурия – низкая относительная плотность мочи 1005 – 1008 Гиперстенурия – высокая относительная плотность мочи 1030 – 1031 Полиурия- количество суточной мочи превышает 2000 мл Олигурия – количество суточной мочи не превышает 250 - 400 мл Анурия - количество суточной мочи превышает 50 мл Реакция мочи В норме рН 5,0-7,0 (слабо-кислая или нейтральная). При потреблении пищи богатой белками, реакция мочи сдвигается в сторону кислой, а при потреблении растительной пищи и щелочных минеральных вод – в щелочную. При патологии резко кислая реакция наблюдается при лихорадочных состояниях, СД в стадии декомпенсации, голодании, уремии. Щелочная реакция выявляется при циститах, пиелонефритах, после рвоты и поносов. Глюкозурияможет быть функциональной: при введении пищу большого количества углеводов (алиментарная, стрессовая, лекарственная – адреналин, кофеин, стероидные гормоны). патологическая глюкозурия чаще всего бывает диабетической (СД), реже – тиреогенной (тиреотоксикоз), гипофизарной (болезнь Иценко-Кушинга), печёночной (гемохроматоз). при декомпенсации СД, а также при голодании, токсикозах при пищевых инфекциях, в послеоперационном периоде. обнаруживается кетонурия – выделение с мочой ацетона, ацетоуксусной и ß-оксимасляной кислоты. Определение ацетона в моче В норме ацетон в моче не содержится. Выделение с мочой ацетона встречается при сахарном диабете и голодании. Определение билирубина в моче В норме билирубин в моче не содержится. Выделение с мочой билирубина встречается при механической желтухе, паренхиматозной желтухе, циррозе печени, массивном гемолизе эритроцитов. Мочевой синдром характеризуется исключительно изменениями в анализах мочи без активных клинических проявлений, а именно: протеинурией эритроцитурией лейкоцитурией цилиндрурией бактериурией кристалурия ( оксалурия, уратурия, кристалы мочевой кислоты и др)  ПРОТЕИНУРИЯ Ренальная – канальцевая ( тубулоинтерстициальный нефрит) - клубочковая ( гломерулонефрит, диабетическая нефропатия) - смешанная ( гломерулонефриты первичные и вторичные, амилоидоз почек) Супраренальная ( переполнения) -миелома -лимфомы -лейкозы -CRAS- синдром - внутрисосудистый гемолиз Инфраренальная (секреторная) - простатиты - уретриты - циститы Степени выраженности (тяжести) протеинурии - нормоальбуминурия ( < 30 мг/сут ) - микроальбуминурия ( 30- 300 мг /сут) - миниманальная ( от 300 мг/сут до 1,0 гр/сут) - умеренная 1,0-3,0 гр/сут - массивная > 3,0 гр/сут Протеинурия Интермиттирующая (непостоянная экскреция протеинов) функциональная ( лихорадка, физические нагрузки, стрессы, избыток белка в пище, инсоляции, холод ) Идиопатическая ( различные не выявленные нефропатии) Ортостатическая (у подростков при длительном пребывании в вертикальном положении) Персистирующая ( постоянная экскреция протеинов) клубочковая (селективная и неселективная) канальцевая смешанная Прогностическое значение протеинурии Вызывает функциональную «перегрузку» тубулярного аппарата почки и индуцирует развитие интерстициального воспаления, следствием которого является интерстициальный склероз и гибель канальцев. Ускоряет прогрессирование заболевания и приближает формирование ХПН. Лейкоцитурия -минимальная (8-10 лейкоцитов, до 20 в п/зр) -умеренная (до 30-100 лейкоцитов в п/зр или ½ п/зр) -выраженная( лейкоциты покрывают все п/зр). Пиурия Причины лейкоцитурии - нейтрофилурия инфекции мочевыводящих путей ( острый и хронический пиелоефрит), МКБ, поликистоз почек, цистит, специфические и неспецифические уретриты, простатит, вагинит, длительная терапия ГКС - лимфоцитурия вирусные инфекции, криз отторжения трансплантата, люпус-нефрит, ГН при ревматоидном артрите, гломерулонефрит при инфекционном эндокардите, радиационный нефрит, уротуберкулез, сифилис - эозинофилурия интерстициальные нефриты, острый медикаментозно индуцированный интерстициальный нефрит, с-м Лайелла, отравления препаратами лития, ртути, паразитарные инвазии нижних мочевых путей. Гематурия Это наличие эритроцитов в моче. Протекает бессимптомно (бессимптомная) -инициальная ( в начале мочеиспускания) -терминальная ( в конце мочеиспускания) -тотальная *Микрогематурия *Макрогематурия Причины гематурии  Миоглобинурия Миоглобинурия является одним из признаков рабдомиолиза ( травмы, аутоимунная, токсическая, ишемическая и др.) Миоглобин в большом количестве вызывает механическую обструкцию в канальцах и клинику ОПП Цилиндурия Белкового происхождения (гиалиновые, зернистые, восковидные) Клеточного происхождения (эпителиальные, лейкоцитарные, эритроцитарные) Состоящие из продуктов распада эритроцитов (пигментные) Состоящие из продуктов распада клеток почечного эпителия (грубозернистые и жировые, гиалиново-капельные)  Гиалиновый цилиндр с наложением почечного эпителия, ув.1000х  Зернистый цилиндр, ув.400х  Длинный гиалиновый цилиндр. Ув.400х  Лабораторные методы диагностики. Дизурический синдром.Синдром артериальной гипертензии. Лабораторные методы диагностики Пр. Нечипоренко Метод позволяет определить число форменных элементов в 1 мл мочи. Для исследования используют одноразово выделенную мочу, причём необходима именно средняя порция. Нормальные показатели содержания форменных элементов в 1 мл мочи: Лейкоцитов до 2000 Эритроцитов до 1000 Цилиндров до 20 Пр. Зимницкого Характеризует состояние концентрационной и выделительной функции почек. Мочу собирают в течение суток 8 раз каждые 3 часа, исследуют количество и относительную плотность. Суточный диурез в норме составляет 1000-1500 мл, соотношение дневного и ночного диуреза 3:1, относительная плотность в течение суток от 1010 до 1030. Суточный анализ мочи на белок Характеризует суточную потерю белка. Биохимический анализ крови Снижение общего белка сыворотки крови ниже 65 г/л (гипопротеинемия). Повышение содержания холестерина триглицеридов, ß-липопротеидов (гиперлипидемия). Увеличение содержания мочевой кислоты свыше 0,385 (женщины) или 0,42 (мужчины) ммоль/л (гиперурикемия) имеет место при подагре, мочевых диатезах, ХПН, метаболическом синдроме. При почечной недостаточности повышается уровень креатинина (в норме 0,044-0,11 ммоль/л) и мочевины (2,5-8,33 ммоль/л), снижается скорость клубочковой фильтрации (СКФ). КЛИРЕНС КРЕАТИНИНА (СКОРОСТЬ КЛУБОЧКОВОЙ ФИЛЬТРАЦИИ) Для определения клиренса креатинина, который позволяет судить о скорости клубочковой фильтрации (СКФ) – показателе, характеризующем суммарную функцию клубочков обеих почек, используют формулу Кокрофта-Голта: Клиренс креатинина = 140 – возраст (лет) × массу тела креатинин плазмы (ммоль/л) × 810 В норме СКФ 80 – 120 мл / мин Данный метод не может использоваться у беременных, пациентов с низкой мышечной массой, у лиц, находящихся на малобелковой или вегетарианской диете, у бодибилдеров, пожилых. Определение скорости клубочковой фильтрации (в мл/мин) и канальцевой реабсобции (в %) почек осуществляется по клиренсу эндогенного креатинина плазмы крови и мочи с учётом объёма выделенной жидкости (в единицу времени) - проба Реберга – Тареева. Референсные показатели СКФ (мл/мин)
Когда и в какой ситуации следует использовать расчет СКФ, основанный на клиренсе креатинина - выявления скрытой (бессимптомной) и клинически явной почечной недостаточности. В последние годы для упрощения подсчета СКФ используют приложение в смартфонах « калькулятор подсчета СКФ»    Так же ранним признаком поражения нефронов служит соотношение альбумин/ креатинин мочи. СИНДРОМ ДИЗУРИИ (СИНДРОМ РАССТРОЙСТВА МОЧЕИСПУСКАНИЯ) Поллакиурия – это увеличение частоты мочеиспусканий (цистит, уретрит, камень шейки мочевого пузыря, у здоровых беременных). Дизурия – болезненность, жжение, дискомфорт или затруднение мочеиспускания,частое, малыми порциями. Олигурия – уменьшение количества мочи за сутки менее 250 мл. Возникает при заболеваниях мочевого пузыря («нейрогенный мочевой пузырь» при сахарном диабете, у стариков), при ОПП Никтурия – преобладание ночного диуреза над дневным за счет увеличения количества суточной мочи и кратности мочеиспускания ( ХПН) Императивные позывы к мочеиспусканию – т.н. « ложные» Ишурия – задержка выделения мочи (острая или хроническая) Дизурический синдром характерен для инфекции мочевыводящих путей, таких как острый и хронический пиелонефрит, МКБ, карбункул или абсцесс почки, острый или обострение хронического цистита, вагинит, кольпит, простатит, уретрит. СИНДРОМ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ Термином «АГ» обозначают состояние, при котором имеет место устойчивое (постоянное) повышение уровней АД: систолического АД ≥ 130 мм рт.ст. и/или диастолического АД ≥ 80 мм рт.ст. Вторичная гипертензия (симптоматическая АГ) - это гипертензия, причина которой может быть выявлена и которая является симптомом. ГБ отмечают у 90-95% лиц с повышенным АД. У остальных 5-10% АГ является симптоматической, то есть АД повышено вследствие различных заболеваний - поражения паренхимы почек, опухолей надпочечников, заболеваний аорты (коарктация, аортоартериит), почечных артерий и многих других. Когда можно думать о вторичной артериальной гипертензии? Быстрое нарастание тяжести артериальной гипертензии. ♥ Наличие кризов с выраженными вегетативными проявлениями. ♥ АГ резистентная к гипотензивной терапии. ♥ Внезапное развитие АГ. ♥ Отсутствие жалоб на фоне высокой гипертензии. ♥ Возраст от 15 до 20 и от 50 до 70 Паренхиматозные заболевания почек (рено-паренхиматозная гипертензия): - Гломерулонефриты - Хронические пиелонефриты - Диабетическая нефропатия - Интерстициальный нефрит - Поликистоз почек - Гидронефроз - Опухоли почек - Аномалии развития почек Сосудистая патология почек (рено-васкулярная гипертензия): - Атеросклеротическая, тромботическая или эмболическая обструкция - Фибромускулярная дисплазия - Аневризма почечных артерий - Стеноз почечных артерий   стеноз почечной артерии (данные ангиографии)  Основные методы диагностики в нефрологии Биопсия почек - наиболее достоверный метод диагностики диффузных заболеваний почек. Со стороны поясницы в области проекции почек делают прокол специальной иглой с мандреном, с помощью аспирационного шприца берут для исследования кусочек почечной ткани   УЗИ позволяет оценить размеры, форму, контуры почек, состояние паренхимы и чашечно-лоханочной системы, мочеточников, мочевого пузыря, предстательной железы. С помощью ультразвуковой допплерографии определяют нарушение кровотока в почечных артериях.   УЗИ опухоль мочевого пузыря Радиоизотопная ренография и сцинтиграфия почек - Динамическая сцинтиграфия почек – это функциональная визуализация, при которой в организм больного вводятся специальные радиоактивные изотопы. После этого проводится исследование, при помощи испускаемого излучения на экране отображаются данные, которое необходимы для обследования и заключения. - Статическая сцинтиграфия дает возможность проведения оценки общего состояния паренхимы, размера, положения почки.  Ренография при стенозе правой почечной артерии  Уретроцистоскопия  ЦИСТОСКОПИЯ. РАК МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ  Уретрография  В/венная уронефрография  |