Атеросклероз и ИБС. Основные сведения о метаболизме холестерина и триглицеридов
 Скачать 185.65 Kb.
|
|
БОЛЕЗНИ СОСУДОВ. АТЕРОСКЛЕРОЗ И АРТЕРИОСКЛЕРОЗ. АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ. ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ И АРТЕРИОЛОСКЛЕРОЗ. ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ О МЕТАБОЛИЗМЕ ХОЛЕСТЕРИНА И ТРИГЛИЦЕРИДОВ В плазме крови человека находятся следующие основные липиды: холестерин неэстерифицированный и эстерифицированный, триглицериды, фосфолипиды, неэстерифицированные (свободные) жирные кислоты. Суммарное содержание всех перечисленных липидов в плазме крови колеблется у здоровых взрослых людей от 4 до 8 г/л. Метаболизм холестерина Холестерин выполняет важные физиологические функции: • является пластическим материалом, входит в состав мембраны всех клеток и обеспечивает их стабильность; • используется для синтеза желчных кислот, необходимых для эмульгирования и всасывания жиров в тонком кишечнике; • служит предшественником стероидных гормонов коры надпочечников (глюко- и минералокортикоидов), а также половых гормонов (эстрогенов, андрогенов), без холестерина синтез этих гормонов невозможен; • используется для синтеза витамина D. Всасывание холестерина, поступающего с пищей, происходит в тонкой кишке. Всасывание холестерина происходит в неэстерифицированной форме и составе смешанных жировых мицелл, состоящих из желчных кислот, жирных кислот, моноглицеридов, фосфолипидов. Синтез холестерина осуществляется в клетках почти всех органов и тканей, при этом в гепатоцитах синтезируется около 80%, в стенке тонкой кишки — 10%, в коже около 5% всего количества холестерина. Несмотря на то, что в синтезе холестерина участвует большое количество ферментов, ключевым и определяющим скорость образования холестерина считается фермент гидроксиметил-глутарил-КоА-редуктаза (ГМГ-КоА-редуктаза). Блокирование активности этого фермента является важнейшим механизмом действия статинов — наиболее активных гипохолестеринемических средств. Метаболизм триглицеридов Триглицериды являются эфирами трехатомного спирта глицерина и высших жирных кислот, которые могут быть насыщенными (отсутствуют двойные связи), мононенасыщенными (присутствует одна двойная связь) и полиненасыщенными (имеются две и более двойные связи). Триглицериды являются источником энергии для скелетной мускулатуры и миокарда. Триглицериды в тонкой кишке триглицериды подвергаются воздействию панкреатической липазы и расщепляются на жирные кислоты и моноглицериды. Далее эти соединения включаются и состав смешанных жировых мицелл. Мицеллы состоят из солей желчных кислот, фосфолипидов, неэстерифицированного холестерина, жирных кислот, моноглицеридов. Мицеллы проникают внутрь эпителиальных клеток тонкой кишки и затем в этих клетках-энтероцитах из жирных кислот и моноглицеридов вновь ресинтезируются под влиянием комплекса ферментов — триглицеридсинтетазы в триглицериды, которые поступают в кровь и включаются в состав хиломикронов, являющихся их транспортной формой. Липопротеины Липопротеины (липопротеиды) — высокомолекулярные водорастворимые частицы, представляющие собой комплексы липидов и белков (апопротеинов), обеспечивающие транспорт липидов в кровеносном русле и доставку их в различные органы и ткани. Строение липопротеинов Они имею сферическую форму. Липопротеиновая частица имеет центральную часть («ядро» липопротеина) и наружную часть — оболочку. Внутренняя часть («ядро», центральная зона) содержит триглицеридЫ и эфиры холестерина — неполярные липиды, которые не растворяются в воде и поэтому не могут транспортироваться в токе крови в чистом виде (не в составе липопротеинов). Внутренняя часть липопротеиновой частицы является гидрофобной. Оболочка липопротеинов состоит из белка — апопротеина и полярных, растворимых в воде липидов — неэстерифицированного холестерина и фосфолипидов. Классификация липопротеинов Липопротеины классифицируются на основании различий в электрофоретической подвижности (например, в полиакриламидном геле), гидратированной плотности, скорости флотации при аналитическом ультрацентрифугировании, по составу апопротеинов в липопротеиновых частицах, среднему диаметру липопротеинов, содержанию в них липидов. В зависимости от плотности и скорости флотации различают следующие классы липопротеинов: • хиломикроны (ХМ); • липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП); • липопротеины низкой плотности (ЛПНП); • липопротеины промежуточной плотности (ЛППП); • липопротеины высокой плотности (ЛПВП). Атерогенные и неатерогенные липопротеины В зависимости от участия в развитии атеросклероза липопротеины подразделяются на атерогенные и неатерогенные. Атерогенность зависит от размеров, физико-химических свойств, состава и особенностей липопротеиновых частиц. ЛПВП являются самыми мелкими липопротеиновыми частицами, они легко проникают в сосудистую стенку и легко ее покидают, ЛПВП транспортируют холестерин из периферических тканей, в том числе из стенок артерий, в печень с последующим выделением холестерина в составе желчи Таким образом, липопротеины высокой плотности являются антиатерогенным и препятствуют развитию ишемической болезни сердца. Богатые триглицеридами хиломикроны и крупные частицы липопротеинов очень низкой плотности не проникают в артериальную стенку и не являются атерогенными, но при избытке этих липопротеинов может развиваться острый панкреатит. Наряду с этим, остатки липолиза богатых триглицеридами хиломикронов и липопротеинов очень низкой плотности - ремнанты хиломикронов и липопротеины промежуточной плотности, а также мелкие липопротеины очень низкой плотности считаются атерогенными. Наиболее атерогенными принято считать липопротеины низкой плотности, особенно фенотип (подкласс) В, т.е. мелкие, плотные частицы этих липопротеинов. У людей, в крови которых преобладают мелкие и плотные частицы ЛПНП, риск развития ИБС более чем в 3 раза выше, независимо от уровня холестерина ЛПНП. Механизм атерогенного эффекта мелких плотных частиц ЛПНП 1. мелкие и плотные частицы ЛПНП (фенотип В) по сравнению с крупными и плавучими частицами фенотипа А содержат значительно меньшее количество сиаловой кислоты, и это увеличивает способность частиц ЛПНП фенотипа В связываться с протеогликанами стенки артерий; 2.мелкие и плотные частицы ЛПНП (фенотип В) имеют низкую чувствительность к В/Е-рецепторам и более длительный период полужизни по сравнению с частицами ЛПНП фенотипа А; 3.мелкие и плотные частицы ЛПНП в большей мере подвержены модификации и значительно стимулируют продукцию тромбоксана, вызывающего повышение агрегации тромбоцитов и спазм артерий. Атеросклероз Болезни сосудов занимают основное место среди сердечно-сосудистой патологии по распространенности и смертности. Атеросклероз- хроническое медленно прогрессирующее заболевание, проявляющееся очаговым утолщением интимы артерий эласти-ческого и мышечно-эласти-ческого типов за счет отложения липидов (липопро-теидов) и реактивного разрастания соединительной ткани. Атеросклероз является одной из разновидностей артериосклероза. Чаще всего отмечается у пожилых и старых людей, увеличиваясь с каждым новым десятилетием жизни. В основе заболевания лежат различные воздействия, приводящие к нарушению жиро-белкового обмена и к повреждению интимы крупных артерий. К факторам риска атеросклероза относят возраст, пол, наследственную предрасположенность, гиперлипидемию, артериальную гипертензию, сахарный диабет, курение, психоэмоциональное перенапряжение и др. В настоящее время доминирует точка зрения, что атеросклероз развивается в ответ на повреждение эндотелия различными факторами: гиперлипидемией (гиперхолестеринемией) и дислипидемией (имеет значение не только повышение содержания ЛПНП, но и увеличение их соотношения с ЛПВП). Существуют различные теории атеросклероза: инфильтрационная,нервно-метаболическая,иммунологическая,рецепторная,тромбогенная, вирусная. Поражаются артерии эластического и мышечно-эластического типов, артерии мышечного типа страдают значительно реже. Атерогенез включает в себя три стадии при макроскопическом осмотре: 1) жировые полоски, 2) атероматозные бляшки и 3) осложненные поражения. 1. Жировые пятна и полоски (липоидоз) макроскопически проявляются участками желтоватого или серо-желтого цвета, образующими небольшие (до 1 см) очаги, хорошо контрастируемые на фоне интимы, но не возвышающиеся над ее поверхностью. При микроскопическом исследовании эти образования состоят из пенистых (ксантомных) клеток, содержащих большое количество липидов и окрашиваемых cуданом III в желтый цвет. Эта стадия является обратимой, может перейти в следующую. 2. Атероматозные (фиброзные) бляшки представляют собой белые или белесовато-желтые хаотично расположенные плотные образования до 1,5 см диаметром, выступающие над поверхностью интимы. Часто располагаются в области разветвления и изгибов артерий, где отмечаются наибольшие гемодинамические нагрузки. На разрезе бляшка состоит из фиброзной покрышки, под которой находится небольшое количество желтоватого содержимого (липосклеротическаябляшка). Центральный отдел крупных бляшек представлен кашицеобразными или атероматозными (от греч. athere - кашица) массами (собственно атероматозные бляшки). При микроскопическом исследовании бляшка состоит из трех компонентов: 1) липидного, 2) клеточного и 3) волокнистого. Липидный компонент состоит из внутри- и внеклеточных скоплений липидов. Они занимают центральный отдел бляшки, представляющий при атероматозе некротизированный детрит, состоящий из липидов, кристаллов холестерина, плазменных белков, разрушенных клеток и часто с отложением извести (дистрофическое обызвествление). Клеточный компонент располагается по периферии бляшки и представлен миоцитами, макрофагами, и лейкоцитами. Волокнистый компонент состоит из внеклеточного матрикса соединительной ткани — коллагеновых, эластических волокон и протеогликанов. По периферии бляшки отмечается образование сосудов. 3. Осложненные поражения: 1) Изъязвления атеросклеротической бляшки (атероматозные язвы), возникающие вследствие распада содержимого бляшек и их фиброзных покрышек. 2) Образование пристеночных или обтурирующих тромбов с последующим развитием тромбоэмболии и тканевой эмболии атероматозными массами (атероэмболия). 3) Кровоизлияние в бляшку по типу интрамуральной, расслаивающей гематомы. На основании микроскопических методов выделяют следующие морфогенетические стадии заболевания: 1. Долипидная стадия. Электронномикроскопическими и гистохимическими методами определяют нарушение целостности эндотелия, скопление в интиме плазменных белков, небольшого количества фибриногена и липидов, что говорит о повышенной сосудистой проницаемости. В стенке артерий наблюдается пролиферация макрофагальных и гладкомышечных клеток. 2) липоидоз (соответствующиий стадии жировых пятен и полос), 3) липосклероз и 4) атероматоз (отражающие стадию фиброзных бляшек), 5) изъязвление и 6) атерокальциноз. Выделяют 4 стадии атеросклероза (О.В. Зайратьянц) I – липидные пятна (полоски). II – липидные пятна и фиброзные бляшки. III - липидные пятна, фиброзные бляшки и «осложненные поражения» (кровоизлияния в фиброзные бляшки, атероматоз, их изъязвления, тромботические осложнения). IV – наличие атерокальциноза наряду с предыдущими изменениями. Рисунки: Липидные полоски на интиме аорты; Липидные пятна, фиброзные бляшки; Тромбоз и изъязвление бляшки. 3 степени тяжести атеросклероза аорты и артерий 1) умеренный, поражение до 25% S интимы; 2) выраженный, поражение от 25% до 50% S интимы; 3)резко выраженный, поражение более 50% S интимы. Степень окклюзии артериальных оценивают в % по соотношению значения периметра сосуда в пораженном участке к таковому в прилегающем интактном. В зависимости от преимущественной локализации сосудистых изменений выделяют 6 клинико-морфологических форм заболевания, каждое из которых в зависимости от степени стеноза просвета артерий морфологически проявляется острыми или хроническими ишемическими изменениями. 1. Атеросклероз аорты. Морфологическим проявлением этой формы атеросклероза является образование аневризмы, которое чаще всего встречается в брюшном отделе аорты, где возникают наиболее выраженные изменения (изъязвление фиброзных бляшек, пристеночные тромбы, кальциноз). По форме аневризмы бывают: цилиндрические, мешковидные или грыжевидные, а также расслаивающиеся, которые могут разорваться. В результате выраженного атеросклеротического поражения дуги и грудного отдела аорты в отдельных случаях может развиться синдром дуги аорты. У больных наблюдается ослабление и даже отсутствие пульса на лучевой артерии, ишемия головного мозга с соответствующей симптоматикой, нарушения зрения вплоть до слепоты. Вследствие сдавления пищевода затрудняется глотание, а возвратного нерва - развивается охриплость голоса. Пример диагноза Основное заболевание. Атеросклеротическая мешковидная аневризма аорты в брюшном отделе с разрывом. Атеросклероз аорты (3-я степень, III стадия с пристеночными организованными и красными тромбами в области аневризмы). Осложнения. Забрюшинная гематома (500 мл.) с прорывом крови в брюшную полость (1500 мл). Острое общее малокровие внутренних органов. Сопутствующие заболевания. Крупноочаговый кардиосклероз задней стенки левого желудочка. Стенозрующий атеросклероз коронарных артерий сердца (2-я степень, II стадия, стеноз до 50%). 2. Атеросклероз венечных артерий сердца является по существу ишемической болезнью сердца и проявляются либо развитием инфаркта, либо диффузным кардиосклерозом. 3. Атеросклероз артерий головного мозга приводит к развитию цереброваскулярных заболеваний: к атрофии коры (старческая деменция) или к ишемическим инфарктам. Пример диагноза Основное заболевание. Ишемический инфаркт головного мозга в лобной, теменной долях и подкорковых ядрах левого полушария. Стенозирующий атеросклероз артерий головного мозга (3-я степень, III стадия, стеноз до 30%, красный обтурирующий тромб левой средней мозговой артерии). Осложнения. Отек головного мозга с дислокацией его ствола. Сопутствующие заболевания. Диффузный мелкоочаговый кардиосклероз. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца ( 2-я степень, II стадия, стеноз до 50%). 4. Атеросклероз артерий нижних конечностей. Изменения наиболее выражены в бедренных артериях, часто односторонние. В пораженной конечности (конечностях) отмечают атрофию, склероз тканей, возможно развитие гангрены. Атеросклеротическое поражение бедренных артерий в сочетании с поражением брюшного отдела и бифуркации аорты может вызвать синдром Лериша, проявляющийся нарастающей ишемией нижних конечностей вплоть до развития гангрены (диагностическая триада – эректильная дисфункция, перемежающаяся хромота, отсутствие пульса на бедренных артериях. Пример диагноза Основное заболевание. Атеросклеротическая сухая гангрена левой стопы. Атеросклероз с преимущественным поражением артерий нижних конечностей (3-я степень, III стадия, стеноз до 50%, организованный обтурирующий тромб левой подколенной артерии). Осложнения. Красный обтурирующий тромб левой бедренной вены. Тромбоэмболия ствола легочной артерии. 5. Атеросклероз мезентериальных артерий может привести в гангрене кишки или ишемическому колиту. 6. Атеросклероз почечных артерий часто поражает одну из почек, что приводит в результате развивающейся ишемии к вазоренальной гипертензии. Возможны инфаркты (с последующей их организацией) или клиновидные участки атрофии. Формируется крупнобугристая, немного уменьшенная в размерах почка с множественными треугольными на разрезе рубцовыми втяжениями, что получило название атеросклеротического нефросклероза (атеросклеротически сморщенная почка). При атеросклерозе смерть наступает в результате ишемической болезни сердца, ишемического инфаркта головного мозга, гангрены кишечника или нижних конечностей, разрыва аневризмы аорты. ИБС Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - это группа заболеваний, возникающих вследствие ишемии миокарда, вызванной относительной или абсолютной недостаточностью коронарного кровообращения. В основе этого заболевания лежит атеросклеротическое сужение просвета венечных артерий. Заболевание широко распространено. Поэтому по решению ВОЗ с 1965 г. ИБС рассматривается в качестве самостоятельной нозологической группы в Международной классификации болезней. Аналогичные ИБС изменения в миокарде могут возникать без атеросклеротического поражения венечных артерий сердца. Например, в исходе различных васкулитов, тромбоэндокардитов, миокардитов. Они рассматриваются не как самостоятельные заболевания, а как осложнения соответствующего патологического процесса. ИБС является сердечной формой атеросклероза и гипертонической болезни (выступающих в качестве фоновых заболеваний). В основе ее лежат те же причины, что и при этих патологических состояниях. Для ИБС выделяют факторы риска 1-го порядка, при сочетании которых вероятность заболевания достигает 60%. К ним относят гиперлипидемию, артериальную гипертензию, курение, гиподинамию, мужской пол больного. К факторам риска 2-го порядка относят: пожилой возраст, тучность, стрессы, нарушение обмена веществ типа сахарного диабета, подагры, дефицит магния, селена, цинка, гиперкальциемия. Течение ИБС хроническое с эпизодами острой коронарной недостаточности, в связи с чем выделяют часто патогенетически тесно связанные между собой острую и хроническую формы заболевания. |