Атеросклероз и ИБС. Основные сведения о метаболизме холестерина и триглицеридов
 Скачать 185.65 Kb.
|
|
Формы течения гипертонической болезни: 1. доброкачественное течение – характеризуется небольшой, медленно растущей гипертензией; 2. злокачественное течение – характеризуется часто повторяющимся, быстрым и значительным подъемом АД (гипертонический криз). Изменения, развивающиеся при доброкачественном течении гипертонической болезни, зависят от стадии заболевания. 1. Для транзиторной (доклинической, функциональной) стадии характерны эпизодические не-большие подъемы артериаль-ного давления, проявляющиеся спазмом, плазматическим пропитыванием и гипертрофией гладкомышечных клеток артериол. При электронномикроско-пическом исследовании отмечается сужение просвета артериол, плотное смыкание эндотелиоцитов, гофрирован-ность и расщепление базальной мембраны интимы, разрыхление сосудистой стенки за счет плазматического пропитывания. Развивается компенсаторная гипертрофия стенки левого желудочка сердца. При гистологическом исследовании в миокарде отмечают увеличенные в размерах кардиомиоциты с гиперхромными ядрами, разрастание стромы. 2. Стадия распространенных сосудистых изменений характеризуется стойкой артериальной гипертензией. В артериолах и мелких артериях в результате плазматического пропитывания развивается гиалиноз и склероз (гиалиновый артериоло- и артериосклероз). В средних и крупных артериях наблюдается гипертрофия гладкомышечных клеток, разрастание эластических волокон (гиперэластоз) с последующим замещением на фиброзную ткань (фиброэластоз). Это способствует повреждению эндотелиоцитов и формированию атеросклероза. При гипертонической болезни атеросклеротические бляшки циркулярно (концентрически) охватывают просвет сосуда в отличие от эксцентрического расположения при "обычном" атеросклерозе. В сердце выявляется жировая дистрофия кардиомиоцитов. Макроскопически орган увеличен в размерах за счет утолщенной стенки левого желудочка, дряблой консистенции, с расширенными полостями (эксцентрическая или миогенная гипертрофия сердца). Миокард на разрезе приобретает желтовато-коричневый оттенок. 3. Стадия вторичных органных поражений отличается грубыми нарушениями в пораженных органах, обусловленными значительными изменениями артериол и артерий. В зависимости от преобладания изменений выделяют: 1) сердечную, 2) мозговую и 3) почечную клинико-морфологическую формы заболевания. В гипертрофированном сердценаблюдают диффузный мелкоочаговый кардиосклероз и в ряде случаев - инфаркт миокарда. В почках развивается доброкачественный (артериолосклеротический} нефросклероз, или первично-сморщенные почки. Органы симметрично уменьшены в размерах, плотной консистенции, с мелкозернистой поверхностью, истонченным на разрезе корковым слоем. Микроскопически - значительное утолщение стенок приносящих артериол вследствие отложения гомогенных, эозинофильных гиалиновых масс, суживающих сосудистый просвет. Многие клубочки склерозированы и гиалинизированы. Сохранные клубочки компенсаторно гипертрофируются. Канальцы пораженных нефронов атрофичны, а строма органа склерозирована.. В головном мозге - диапедезные кровоизлияния, иногда обширные гематомы, возникающие вследствие разрыва сосуда. Микроскопически:гиалинизированные артериолы, периваскулярные скопления эритроцитов, отек сохранной ткани мозга. На любой стадии гипертонической болезни и при любой его клинико-морфологической форме может развиться гипертонический криз, что часто отмечается при злокачественном течении заболевания. Морфологические признаки криза: 1) спазм; 2) гофрированность и разрывы базальной мембраны интимы мелких артерий; 3)разрыхление сосудистой стенки за счет плазматического пропитывания', 4) фибриноидный некроз сосудистой стенки; 5) тромбоз; 6) диапедезные кровоизлияния, проявляющиеся экстраваскулярным расположением форменных элементов крови. При злокачественном течении гипертонической болезни в связи с часто повторяющимися кризами фибриноидный некроз и тромбоз артериол различных органов приводит к множественным инфарктам и кровоизлияниям. В почках развивается злокачественный нефросклероз (Фара), который проявляется некрозом и лейкоцитарной инфильтрацией почечных клубочков. Отмечается отек стромы и множественные кровоизлияния (клинически проявляющиеся гематурией), придающие почкам пестрый вид (некротизирующий гломерулонефрит). В исходе формируется грубая склеротическая деформация почечной ткани (нефросклероз). В глазах - двусторонний отек зрительного нерва с плазменным выпотом и кровоизлияниями в сетчатку. В головном мозге может возникать гипертензивная энцефалопатия, проявляющаяся потерей сознания вследствие отека и множественных мелких кровоизлияний (за счет фибриноидного некроза артериол) головного мозга. При доброкачественном течении гипертонической болезни летальный исход связан с развитием хронической сердечно-сосудистой недостаточности (или острой при инфаркте миокарда), кровоизлиянием в головной мозг и хронической почечной недостаточностью. Возможна смерть в результате выраженных атеросклеротических изменений. При злокачественном варианте течения - хроническая и острая почечная недостаточность. Примеры диагнозов Основное заболевание. Гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца: эксцентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца – 460 г., толщина стенки левого желудочка – 2,1 см., правого – 0,4 см.) с выраженной дилатацией полостей сердца и относительной недостаточностью митрального и трехстворчатого клапанов (диаметр или периметр левого и правого атриовентрикулярных отверстий ….). Атеросклероз коронарных артерий сердца (II стадия). Артериолосклеротический нефросклероз. Осложнения. Хроническое венозное полнокровие внутренних органов: бурая индурация легких, мускатный фиброз печени, цианотическая индурация почек и селезенки. Двусторонний гидроторакс (по 2000 мл.), асцит (5000 мл.), гидроперикард (250 мл.), анасарка. Комбинированное основное заболевание. Основное заболевание. Внутримозговая гематома в области подкорковых ядер правого полушария головного мозга. Атеросклероз артерий головного мозга (2-я степень, II стадия, стеноз до 30%). Фоновое заболевание. Гипертоническая болезнь, 3 стадия: концентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца – 430 г., толщина стенки левого желудочка – 1,8 см, правого – 0,3 см), артериолосклеротический нефросклероз. Осложнения. Прорыв крови в полости правого бокового и III-го желудочков головного мозга. Отек головного мозга с дислокацией его ствола. Основное заболевание. Гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца и почек. Эксцентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца – 510 г., толщина стенки левого желудочка – 2,2 см., правого – 0,4 см) с выраженной дилатацией полостей сердца. Нестенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (II стадия). Артериолосклеротический нефросклероз с исходом в первично сморщенную почку (масса обеих почек – 200 г.). Осложнения. ХПН, уремия (креатинин крови - …, мочевина - …. – клинически, дата): уремический эрозивно-язвенный гастрит, фибринозный энтероколит, фибринозный перикардит, жировая дистрофия печени. Хроническое общее венозное полнокровие. Отек легких и головного мозга. Гипертензивная (гипертензионная) болезнь сердца - поражение сердца вследствие повышения давления крови в системе кровообращения. Выделяют левожелудочковую и правожелудочковую формы заболевания. Системная (левожелудочковая) гипертензивная болезнь сердца диагностируется при наличии артериальной гипертензии и отсутствии каких-либо других заболеваний сердца (например, пороков сердца, ИБС и др.). Отмечается рабочая гипертрофия миокарда левого желудочка, толщина которого превышает "нормальные" 1,2 см. Развивается концентрическая, а затем эксцентрическая гипертрофия сердца. При концентрической гипертрофии эластичная стенка левого желудочка утолщается. Возрастает соотношение толщины левого желудочка и радиуса его полости. Затем наступает декомпенсация, левожелудочковая недостаточность с развитием отека легких, а в хронических ситуациях - бурая индурация. Легочная (правожелудочковая) гипертензивная болезнь сердца (легочное сердце, corpulmonale) может быть острой и хронической. Острое легочное сердце развивается при массивной тромбоэмболии в систему легочной артерии и проявляется острой дилатацией правого желудочка (а затем правого предсердия) и острой правожелудочковой недостаточностью. Хроническое легочное сердце отличает рабочая концентрическая гипертрофия правого желудочка (достигающего толщины 0,4-1,0 см против 0,2 см в норме) с последующей его дилатацией. Возникает при хронических диффузных заболеваниях легких, васкулитах, метастатических поражениях легких, проявляется хронической правожелудочковой недостаточностью и венозным застоем в большом круге кровообращения. Сосудистая система функционирует как единое целое. Возрастание нагрузки в одном из кругов кровообращения неизбежно приводит к соответствующим изменениям и в другом. Поэтому со временем развивается тотальная (сочетанная) сердечная недостаточность. |