Атеросклероз и ИБС. Основные сведения о метаболизме холестерина и триглицеридов
 Скачать 185.65 Kb.
|
|
Комбинированное основное заболевание. Основное заболевание. Острый трансмуральный инфаркт миокарда в области задне-боковой стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки (давностью около 8 суток). Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца ( 2-я степень, IV стадия, стеноз до 70% левой нисходящей артерии). Фоновое заболевание. Гипертоническая болезнь,2 стадия: эксцентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца – 430 г., толщина стенки левого желудочка – 1,8 см, правого – 0,3 см), артериолосклеротический нефросклероз. Осложнения. Фибрилляция желудочков сердца (клинически). Острое общее венозное полнокровие. Отек легких и головного мозга. Сопутствующие заболевания. Отдаленные последствия нарушения мозгового кровобращения (год): бурая киста (диаметр) в подкорковых ядрах левого полушария. Атеросклероз аорты (3-я степень, IV стадия), артерий головного мозга (2-я степень, IV стадия, стеноз до 40%). Примеры диагнозов Комбинированное основное заболевание. Основное заболевание. Острый трансмуральный инфаркт миокарда передне-боковой стенки и верхушки левого желудочка (давностью около 4 суток). Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (3-я степень, II стадия, стеноз до 70%). Фоновое заболевание. Почечная артериальная гипертензия: эксцентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца – 390 г., толщина стенки левого желудочка – 2,0 см, правого – 0,3 см). Хронический двусторонний пиелонефрит в фазе ремиссии, пиелонефритический пневмосклероз. Осложнения. Миомаляция и разрыв передней стенки левого желудочка сердца. Гемотампонада перикарда. Острое общее венозное полнокровие. Отек легких и головного мозга. Примеры диагноза. Основное заболевание. Диффузный мелкоочаговый кардиосклероз. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (3-я степень, IV стадия, стеноз до 60%). Осложнения. Хроническое общее венозное полнокровие внутренних органов: бурая индурация легких, мускатная печень, цианотическая индурация почек, селезенки. Отек легких и головного мозга. Сопутствующие заболевания. Хронический калькулезный холецистит в стадии ремиссии. Атеросклероз аорты (3-я степень, IV стадия), артерий головного мозга (2-я степень, II стадия, стеноз до 30%). Старческая эмфизема легких. Примеры диагноза Основное заболевание. Хроническая фиброзно-мышечная аневризма сердца в области верхушки и задней стенки левого желудочка. Эксцентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца – 380 г., толщина передней и боковой стенок левого желудочка – 1,8 см., правого – 0,3 см.). Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (3-я степень, IV стадия, организованный тромб в начальном отделе огибающей ветви левой коронарной артерии, стеноз до 50% других артерий). Осложнения. Пристеночные организованные и свежие тромбы в полости аневризмы. Тромбоэмболический синдром: тромбоэмбол в левой средней мозговой артерии, ишемический инфаркт в области теменной и височной долей головного мозга, свежие и инфаркты и постинфарктные рубцы почек и селезенки. Хроническое общее венозное полнокровие: мускатный фиброз печени. Отек головного мозга. Гипертоническая болезнь Артериальная гипертензия (АГ) - устойчивое повышение артериального давления. Может быть первичной идиопатической (гипертоническая болезнь) или вторичной (симптоматические гипертензии). Гипертоническая болезнь (эссенциальная гипертония) - хроническое заболевание, неизвестной этиологии с наследственной предрасположеностью основным проявлением которого является повышение артериального давления. Гипертоническая болезнь отмечается у 25% населения. Мужчины болеют чаще женщин, горожане в 4—6 раз чаще, чем жители сельской местности. Отмечается выраженное увеличение заболеваемости с возрастом. У молодых мужчин заболевание часто приобретает тяжелый, быстро прогрессирующий характер. Факторами риска эссенциальной гипертонии являются: 1) генетические факторы, к которым относят наследуемые нарушения выделения почками натрия; 2) избыточное потребление поваренной соли; 3) психоэмоциональное перенапряжение. Генетические факторы Предрасположенность к развитию артериальной гипертензии, ассоциируется с полиморфизмом определенных генов. Под полиморфизмом понимают существование нескольких вариантов (аллелей) одного и того же гена. Полиморфизм гена (генотип) определенным образом, положительно или отрицательно, связан с клиническими проявлениями заболевания (фенотипом). Такие гены называются генами-кандидатами. Достоверно установленными генетическими аномалиями, обусловливающими развитие артериальной гипертензии являются: мутации гена ангиотензиногена; мутации, вызывающие эктопическую экспрессию фермента альдостеронсинтетазы; мутации р-субъединиц амилоридчувствительных натриевых каналов почечного эпителия. Кроме того, большую роль в развитии эссенциальной артериальной гипертензии играют также изменения генов ангиотензинпревращающего фермента и ренина. Нарушение мембранного транспорта 1.Увеличение скорости Na+/Na+-противотранспорта, 2Увеличение скорости Na+/Н+-обмена в клетках — эритроцитах, тромбоцитах, лейкоцитах, гладкомышечных клетках сосудов; 3 Повышение активности Na+-Cl" — котранспорта. При эссенциальной артериальной гипертензии транспортные дефекты приводят к снижению оттока ионов Na+ из клетки и повышению проницаемости клеточных мембран для натрия. В итоге в гладкомышечной клетке отмечается накопление натрия, что способствует увеличению пролиферативной активности гладкомышечных клеток, гипертрофии сосудистой стенки и значительно повышает чувствительность сосудистой стенки к сосудосуживающему действию ангиотензина II и катехоламинов. Механизм избыточного потребления поваренной соли Избыток натрия увеличивает ОЦК – повышение АД, Кроме того, включается следующий механизм: рост объема циркулирующей крови -» переполнение венозного русла - повышение венозного возврата крови к сердцу -компенсаторная вазоконстрикция - рост периферического сопротивления - артериальная гипертензия. увеличенное поступление натрия в стенки артерий и артериол вызывает их отечность, набухание, уменьшение просвета, рост периферического сопротивления. Задержке натрия в стенке артерий и артериол способствует генетический дефект — снижение активности Na+K+-ATФазы, Накопление натрия в сосудистой стенке резко повышает ее чувствительность к сосудосуживающему влиянию симпатической нервной системы и ангиотензина II. Определенную роль играют курение, злоупотребление алкоголем, повышенная масса тела, гиподинамия, профессиональная вредность. В основе повышения артериального давления лежит нарушение между объемом циркулирующей крови и общим артериолярным сопротивлением. Курение Курение повышает артериальное давление путем выделения большого количества норадреналина из окончаний адренергических нервов под влиянием никотина. Таким образом, курение повышает активность симпатического отдела вегетативной нервной системы и тем самым способствует повышению артериального давления. Алкоголь активация симпато-адреналовой системы (сохраняется на протяжении всего периода употребления алкоголя и в пределах 10 дней после его последнего приема); угнетение под влиянием алкоголя барорецепторных рефлексов; повышение уровня ангиотензина- II в центральной нервной системе и уменьшение количества а-адренорецепторов в гипоталамусе; нарушение активности Mg++Ca++-ATФазы и Nа+К+-АТФ-азы и транспорта ионов Na+, Ca++ через мембрану гладкомышечньгх клеток, а также снижение уровня магния; повреждение почек под влиянием злоупотребления алкоголем (гиперурикемия, индуцированная алкоголем, и поражение интерстиция почек). Ожирение Патогенез артериальной гипертензии при ожирении сложен, основными патогенетическими факторами следует считать активацию симпато-адреналовой системы и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Кроме того, у большинства пациентов с ожирением имеется повышенная чувствительность к соли и развивается натрий-объемзависимая артериальная гипертензия. Гиподинамия Предполагается, что гиподинамия способствует развитию АГ потому, что условия длительного физического покоя, отсутствие физической активности вызывают нарушение способности сердечно-сосудистой системы тонко адаптироваться к стрессовой ситуации. Вследствие такой вазадаптации развиваются тахикардия и артериальная гипертензия. Этому способствует также детренированность депрессорной системы, в частности, барорецепторного механизма. Гиподинамия характеризуется определенным дисбалансом прессорных и депрессорных систем с преобладанием первых при воздействии других факторов, предрасполагающих к развитию артериальной гипертензии. Существуют следующие теории ГБ: 1) первичного повышения минутного объема сердца, 2) вазоконстрикции, 3) мембранная теория. Эти теории дополняют друг друга. Патогенез Роль симпатоадреналовой системы. Симпато-адреналовая система участвует в регуляции артериального давления, а также в патогенезе эссенциальной артериальной гипертензии и включает центральные отделы (гипоталамус, нейроретикулярную формацию ствола головного мозга), периферические симпатические ганглии, симпатические нервы и мозговое вещество надпочечников. Активность симпато-адреналовой системы у больных первичной артериальной гипертензией повышена, что проявляется повышением содержания в крови норадреналина и адреналина (у 30— 40% больных и обычно в ранней стадии заболевания) и изменением чувствительности постсинаптических адренорецепторов к норадреналину и адреналину (повышение а-адренорецепторов и понижение бетта-адренорецепторов), что приводит к росту периферического сопротивления. Высокая активность симпатической нервной системы стимулирует высвобождение в почках ренина и вызывает активацию всей РААС, что приводит к росту периферического сопротивления, задержке натрия и воды, повышению АД. РААС Повышенная активность системы ренин-ангиотензин II- альдостерон как циркулирующей в крови, так и местной (тканевой) считается важнейшим фактором патогенеза артериальной гипертензии и атеросклероза. В последние годы стало известно о существовании двух типов ренин-ангиотензино вой системы: циркулирующей (системной) и тканевой (местной). Системная ренин-ангиотензиновая система Системная (циркулирующая) ренин-ангиотензиновая система (РАС) — это сложно организованная гормонально-ферментная система, включающая следующие основные компоненты: 1.ренин; 2.ангиотензиноген; 3.ангиотензин I; 4.ангиотензинпревращающий фермент; 5.ангиотензины II, III, IV; 6.специфические рецепторы для соответствующих ангиотензинов. Ренин Ренин — это протеолитический фермент с молекулярной массой около 40 килодальтон, который продуцируется юкстагломерулярным аппаратом почек. Вделение ренина из юкстагломерулярного аппарата почек стимулируется следующими основными факторами: • активацией бетта1,- и бетта2-адренорецепторов на мембранах ЮГА; • падением давления в афферентных артериолах клубочков почек; • снижением концентрации ионов натрия или хлора в клубочковом фильтрате; • высоким уровнем калия в плазме крови. Ренин Торможение (снижение) секреции ренина вызывают: • предсердный натрийуретический гормон; • ангиотензин II; • вазопрессин; • повышение уровня натрия и снижение калия в крови; • увеличение давления в афферентных артериолах клубочков почек; • активация а-адренорецепторов на мембранах клеток ЮГА; • соматостатин; • эстрогены; • азота оксид. Ангиотензиноген — а2-глобулин с молекулярной массой около 60 килодальтон, синтезируется в печени. Его синтез регулируется ангиотензином II по механизму отрицательной обратной связи Обнаруживается также в головном мозге, почках. Под действием ренина от ангиотензиногена отщепляется декапептид — ангиотензин I. Ангиотензин /мне обладает сосудосуживающей активностью и другими биологическими эффектами, но подвергается действию ферментов и превращается под их влиянием в два основных биологически активных вещества пептидной природы — ангиотензин II и ангиотензин (1—7). Ангиотензин I-превращающий фермент (АПФ)— является металлопротеазой (цинксодержащей карбоксипептидазой), содержится на мембранах всех эндотелиальных клеток (особенно велика его концентрация в сосудах легких), макрофагов, Т-лимфоцитов, в почках, сердце, мозге, надпочечниках, половых органах Эффекты АПФ превращает ангиотензин I в ангиотензин II катализирует инактивацию брадикинина и других кининов (поэтому ангиотензинпревращающий фермент называют также кининазой); вызывает расщепление до неактивных веществ энкефалинов, субстанции Р, нейротензина, рилинзгфактора лютеинизирующего гормона, бетта-цепи инсулина, АКТГ; превращает промежуточные продукты метаболизма ангиотензина I в ангиотензин III и ангиотензин IV. Ангиотензин II — октапептид, образующийся из ангиотензина I под влиянием АПФ, является главным звеном ренин-ангиотензиновой системы. Ангиотензин II оказывает влияние на многие органы и ткани, проявляя свои многочисленные эффекты через специфические ангиотензиновые рецепторы 1-го и 2-го типов: AT1,- и АТ2-рецепторы. Эффекты АТ1-рецепторов Сердце Острые эффекты • инотропная стимуляция • сокращение кардиомиоцитов Хронические эффекты • гиперплазия и гипертрофия кардиомиоцитов • повышенный синтез коллагена фибробластами • гипертрофия миокарда • миокардиофиброз Эффекты АТ1-рецепторов Артерии Острые эффекты • вазоконстрикция, повышение АД Хронические эффекты • гипертрофия гладкомышечных клеток, гипертрофия артерий (ремоделирование артерий), артериальная гипертензия Эффекты АТ1-рецепторов Надпочечники Острые эффекты • стимуляция секреции апьдостерона, увеличение реарбсорбции в почках натрия и воды, повышение АД • высвобождение катехоламинов из мозгового вещества надпочечников Хронический эффект • гипертрофия надпочечников Эффекты АТ1-рецепторов Почки Острые эффекты • констрикция эфферентных артериол клубочков, повышение внутриклубочкового давления • увеличение реарбсорбции натрия и воды в дистальных канальцах, увеличение АД • торможение секреции ренина • увеличение синтеза простагландинов в кортикальном слое почек Хронические эффекты • пролиферация мезангиальных клеток в почечных клубочках, развитие нефросклероза • артериальная гипертензия Эффекты АТ2-рецепторов вазодилатация (как противодействие в ответ на чрезмерный сосудосуживающий эффект ангиотензина II, опосредуемый через AT,-рецепторы); • стимуляция апоптоза— этот эффект сдерживает цитопролиферативное действие ангиотензина II, осуществляемое через AT1—рецепторы, торможение гипертрофии кардиомиоцитов и пролиферации фибробластов гладкомышечных клеток; • высвобождение эндотелием вазодилатирующих факторов — оксида азота и простациклина; фактора гиперполяризации; • торможение пролиферации эндотелиальных клеток; • торможение активности коллагеназы; • натрийуретическое действие; • влияние на овуляцию; • дифференцировка и рост эмбриональных тканей; • активация кининогена и увеличение высвобождения брадикинина. Взаимосвязь ренин-ангиотензиновой системы и секреции альдостерона Альдостерон — гормон, синтезируемый клубочковой зоной надпочечников, регулирующий гомеостаз калия, натрия, объем внеклеточной жидкости и тем самым участвующий в контроле артериального давления. Альдостерон проявляет свои эффекты на уровне дистальных канальцев и собирательных трубочек нефронов. Эффекты альдостерона 1.усиливает реабсорбцию натрия и воды в почечных канальцах и уменьшается реабсорбция калия. 2.увеличивает всасывание ионов натрия и воды из просвета кишечника в кровь и уменьшает выведение натрия из организма с потом и слюной. Таким образом, альдостерон задерживает в организме натрий, увеличивает ОЦК, способствует повышению АД и увеличивает выделение калия из организма (при избыточной продукции альдостерона развивается гапокалиемия). Аангиотензин II стимулирует секрецию альдостерона клубочковой зоной коры надпочечников. Поступив в кровь, альдостерон усиливает реабсорбцию в почках натрия и воды, увеличивается объем внеклеточной жидкости. В свою очередь, увеличение объема внеклеточной жидкости воздействует на клетки юкстагломерулярного аппарата, в результате чего снижается продукция ренина. Может развиваться вторичная артериальная гипертония, которая наблюдается при заболеваниях почек (ренальная гипертензия), при атеросклеротическом стенозе почечных артерий (вазоренальная гипертензия), эндокринных заболе-ваниях (феохромоцитома, карцино-идный синдром), врожденных и приобретенных сужениях крупных артерий (например, при коарктации аорты). Во всех случаях симптоматической гипертонии повышение артериального давления является осложнением, а не основным проявлением болезни. |