Экз. общий-1. Этиология Неосложненный пиелонефрит
 Скачать 95.91 Kb.
|
|
Пиелонефрит – неспецифическое инфекционно-воспалительное заболевание почек с первоначальным и преимущественным поражением интерстициальной ткани, чашечно-лоханочной системы и канальцев почек, с последующим вовлечением в процесс клубочков и сосудов почек. Этиология: • Неосложненный пиелонефрит – Escherichia coli – Staphylococcus saprophyticus – Другие Enterobacteriaceae (кроме E. coli) ▪ Proteus mirabilis ▪ Klebsiella pneumoniae • Осложненный пиелонефрит – Все вышеперечисленные – P. aeruginosa (синегнойные палочки) – Serratia spp. and Providencia spp. – Стафилококки – Грибки Классификация • Острый неосложненный пиелонефрит – причина только типичная инфекция без первичной патологии. Острый пиелонефрит считается осложненным при наличии любого из следующих критериев: – Урологические риски ▪ Обструкции МПС (МКБ, стриктуры) ▪ Аномалии развития МПС ▪Наличие постоянного катетера или стента ▪ Пузырно-мочеточниковый рефлюкс или другие функциональные нарушения МПС ▪ В анамнезе операции на МПС ▪ Объем остаточной мочи > 100 мл ▪ Химические или лучевые поражения уроэпителия – Симптомы в течение 7 дней или более до обращения за медицинской помощью – Внутрибольничная инфекция или уропатоген имеет широкую устойчивость к антимикробным препаратам – В анамнезе в течение года эпизод острого пиелонефрита – ИМВП в детстве – Сопутствующее заболевание (почечная недостаточность, сахарный диабет или любой вид иммунодепрессии) – Беременность – Мужской пол • Хронический пиелонефрит – длительный инфекционно-воспалительный процесс в стенках лоханки, чашек, в строме и паренхиме почки. Клинические проявления и симптомы острого пиелонефрита: • лихорадка* (температура >38о С) • симптомы интоксикации – слабость, тошнота, рвота • боль в области пояснично-реберного угла* • болезненность в области пояснично-реберного угла (симптом поколачивания) • симптомы цистита (могут не быть) • лейкоцитурия* (пиурия) — более 10 лейкоцитов/в п.з., возможно микро- и макрогематурия, умеренная протеинурия в общем анализе мочи. • при остром осложненном пиелонефрите возможны признаки сепсиса, шока, острой почечной недостаточности. Диагностика: • общий анализ мочи с определением количества лейкоцитов, эритроцитов является обязательным • по возможности окраска мочи по Граму для того, чтобы более точно эмпирически выбрать антибиотик • по возможности метод посева культуры с определением чувствительности к антибиотикам : ≥ 104 уропатогенов/мл в средней порции мочи у женщин или 103 уропатогенов/мл в средней порции мочи у мужчин считается значимым, если 80% всех колоний состоят из одного уропатогена. • рутинное ультразвуковое исследование не рекомендуется для женщин с диагнозом неосложненный пиелонефрит. • для исключения камней, абсцесса почки или паранефрального пространства следует провести дополнительное исследование (УЗИ, КТ или экскреторная урография) при наличии любого из следующих показаний (КТ является исследованием выбора при его доступности)1,2 – осложненный пиелонефрит – симптомы МКБ – тяжелое состояние – сохранение симптомов >72 часов от начала терапии – рецидив в течение двух недель Лечение • Неосложненный пиелонефрит • Фторхинолоны: – ципрофлоксацин по 500 мг перорально два раза в день в течение 7 дней ИЛИ – офлоксацин по 200 мг перорально два раза в день в течение 7 дней • Альтернативное лечение: – левофлоксацин 500 мг 1 раз в день в течение 7 дней ИЛИ – левофлоксацин 750 мг перорально 1 раз в день в течение 5 дней; – цефподоксима проксетил 200 мг 2 раза в день 7-10 дней ИЛИ – амоксициллин /клавулонат 500/125 мг 3 раза в день в течение 14 дней ; –триметоприм-сульфаметоксазол 160/800 мг каждые 12 часов в течение 14 дней при подтверждении чувствительности к нему. Если пациент не может принимать антибиотики внутрь по какой-либо причине (рвота, тошнота), можно ввести первую дозу одного из следующих антибиотиков в/в или в/м и затем продолжать лечение пероральным антибиотиком: – цефтриаксон 1 г – гентамицин 5 мг/кг При необходимости госпитализировать больного рекомендуется парентеральное введение одного из следующих препаратов : – ципрофлоксацин 400 мг в/в каждые 12 часов – левофлоксацин 250-500 мг в/в каждые 24 часа – цефтриаксон 1-2 г в/в или в/м каждые 24 часа – цефотаксим 2 г в/в или в/м каждые 8 часов – ампициллин-сульбактам 1.5 г в/в каждые 6-8 часов – гентамицин 5 мг/кг в/в или в/м каждые 24 часа • Осложненный пиелонефрит требует госпитализации. При нетяжелом течении без обструкции антибиотиками выбором являются те же препараты, что и при неосложненном пиелонефрите. Антибиотик назначается сразу и выбирается эмпирически с учетом недавно назначенных курсов антибиотика. При отсутствии ожидаемого улучшения клинического состояния пациента в течение 2-3 дней атнибиотикотерапия корректируется на основе результатов посева мочи с определением чувствительности к антибиотикам. При тяжелом состоянии или при отсутствии эффективности при лечении препаратами выбора, рекомендуется один из следующих антибиотиков : – Ампициллин-сульбактам 1.5 г каждые 6 часов – Пиперациллин/тазобактам 3.375 г каждые 6-8 часов –Имипенем/циластатин 500 мг каждые 6 часов Длительность курса приема антибиотика составляет от 7 до 14 дней, это зависит от клинического эффекта лечения. Карбункул почки – это локализованный гнойно-некротический процесс, который является осложнением острого пиелонефрита или возникает вследствие гематогенного инфицирования органов мочевыделительной системы. Проявляется резкой интоксикацией организма (лихорадкой, рвотой, слабостью) и болями в пояснице. Возможны признаки поражения других органов – миокарда, печени, надпочечников. Диагностика производится посредством ультразвуковых исследований, КТ почки, урографии, вспомогательную роль играют лабораторные анализы крови и мочи. Лечение включает антибиотикотерапию, вскрытие и дренирование гнойного очага. Причиной возникновения карбункула почки является инфицирование мозгового вещества почек гноеродной бактериальной микрофлорой – чаще всего кишечной палочкой, стафилококками или стрептококками. Инфекция может проникать как непосредственно из внешней среды (через мочевыводящие пути), так и гематогенно, из других гнойных или воспалительных очагов. Воспаление мочевыделительных путей. Уретриты, циститы и пиелонефриты, особенно вызванные гноеродной микрофлорой, становятся причиной формирования резервуара инфекции. Проникая в почки, микробы могут провоцировать в них гнойно-некротический процесс. Наличие гнойных очагов в организме. Заболевания бактериального генеза могут осложняться развитием карбункула почки. В этом случае имеет место гематогенный перенос возбудителей, часто происходящий на фоне ослабленного иммунитета. Нарушения уродинамики. При затрудненном оттоке мочи создаются благоприятные условия для накопления микроорганизмов в почках. Микробы могут проникать из просвета канальцев в межуточное пространство и вызывать бурное воспаление. Такое явление отмечается при мочекаменной болезни, стриктурах уретры, рубцовой деформации чашечно-лоханочной системы. Существует две основных формы заболевания, отличающихся своим течением и симптомами – бурная (явная) и латентная. Типичная клиническая картина карбункула характеризуется резким началом с повышением температуры тела до 40 градусов, ознобом, тяжелым общим состоянием (рвотой, бредом, психомоторным возбуждением). Возникает боль в области поясницы, которая затем смещается в сторону пораженной почки, в зоне ее проекции может определяться припухлость. Воспалительный процесс способен распространяться на париетальную брюшину с формированием картины «острого живота». Латентная форма карбункула почки по своим симптомам схожа с заболеваниями других органов и систем, может не сопровождаться значительным подъемом температуры тела. На первый план часто выступают признаки поражения сердечно-сосудистой системы с тахикардией, аритмией, повышением уровня артериального давления. У некоторых больных наблюдаются преимущественно абдоминальные симптомы – болезненные ощущения в эпигастрии, тошнота, рвота, диарея. Сильная интоксикация организма продуктами распада тканей в результате некроза способна вызвать повреждение печени, проявляющееся желтухой и признаками почечно-печеночной недостаточности. Изменения диуреза отмечаются редко, особенно при латентных и атипичных формах патологии. Специфические проявления поражения почки обычно отсутствуют, даже симптом Пастернацкого часто бывает отрицательным. Почечная недостаточность возникает лишь у 10-20% больных, может быть обусловлена двухсторонним поражением. Воспаление нередко переходит с почек на другие органы (надпочечники, плевру) с появлением соответствующей симптоматики. Осложнения Карбункул почки характеризуется широким спектром осложнений, поскольку из-за затрудненной диагностики заболевание часто переходит в запущенную форму. Тяжелым последствием патологии является септический шок, обусловленный интоксикацией организма продуктами гнойного расплавления и некроза почечной ткани. Иногда развивается эмболия ветвей легочной артерии и сосудов головного мозга, часто приводящая к летальному исходу. Угрозу представляет распространение гнойного процесса на окружающие органы – надпочечники, структуры брюшной полости, плевру. У ослабленных больных возможна системная инфекция (сепсис). Диагностика Для диагностики карбункула в клинической урологии применяют следующие методы диагностики: Ультразвуковые исследования. УЗИ почек определяет в толще органа (зачастую в мозговом слое) гипоэхогенное неоднородное образование различных размеров. Может выявляться некоторое увеличение пораженной почки и отек паранефральной клетчатки. УЗДГ почечных сосудов подтверждает снижение объема кровотока в области патологического очага. Рентгенологические методы. Экскреторная урография свидетельствует о снижении функциональной активности почки в сочетании с деформацией ЧЛС. Иногда изменения заметны на обзорной рентгенограмме живота – наблюдается увеличение одного из почечных сегментов и размытие контуров поясничной мышцы. Компьютерная томография почек. Мультиспиральная КТ с контрастированием считается золотым стандартом в диагностике карбункула почки. При его наличии на снимках определяется участок, практически не накапливающий контраст и окруженный ободком с более высокой плотностью. Это отличает гнойный процесс от опухоли (задерживает контрастное вещество) или кисты (не имеет характерного ободка). Лабораторные исследования. Общий анализ крови выявляет наличие неспецифических признаков воспаления – высокого лейкоцитоза с нейтрофилией, увеличения СОЭ. В анализе мочи изменения вначале незначительные (протеинурия, единичные лейкоциты), при прорыве карбункула в чашечки или лоханку почки развивается выраженная пиурия. Типичную форму заболевания следует дифференцировать с другими патологическими процессами в почках – опухолями, абсцессом, инфицированием и нагноением кисты, тяжелым пиелонефритом. Латентные разновидности болезни часто проявляются как поражения иных органов, что требует тщательного подхода к дифференциальной диагностике. При атипичной картине необходимо исключить острый холецистит, панкреатит, патологии сердца, поддиафрагмальный абсцесс. Лечение карбункула почки Лечение заболевания производится хирургическими, реже – консервативными методами. Из-за запоздалого определения патологии нередко требуются экстренные операции. Вмешательство заключается в декапсуляции почки, вскрытии, дренировании гнойного очага. Иногда дренаж дополнительно устанавливается в околопочечную жировую клетчатку. При множественных карбункулах в одной почке или разрушении значительного объема тканей органа показана нефрэктомия. После операции назначают антибактериальные средства для предотвращения инфекционных осложнений. Абсцесс почки – это осложнение пиелонефрита, представляющее собой ограниченный псевдокапсулой внутрипочечный инфекционный процесс. Симптомы вариативны, включают боль в поясничной области, лихорадку, нестабильность гемодинамики, выраженные проявления интоксикации. Диагностика основана на определении возбудителей в культуральных посевах крови и мочи, КТ почек, ультразвуковом исследовании. Лечение консервативное - массивная антибактериальная и дезинтоксикационная терапия, направленная на разрешение гнойного очага, либо оперативное - дренирование абсцесса, парциальная нефрэктомия, в запущенных случаях - нефрэктомия. |