Цирроз печени. цирроз печени. цирроз печени

• Название: цирроз печени
• Анкор: Цирроз печени
• Дата: 29.04.2021
• Размер: 1.32 Mb.
• Имя файла: цирроз печени.pptx
• Тип: Документы; #200177

Тема : «ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ»

НАО МУС

Медицинский университет г.Семей

Кафедра:

Персонизированной медицины

Дисциплина:

Лечебно-профилактическая помощь в ПМСП

Выполнила: Нагаева С.М.

г.Семей,2021 г.

Определение

[1] Внутренние болезни. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ под ред. Д. И. Трухан,

И. А.Викторова

Цирроз печени (ЦП) — диффузный процесс в печени с нарушением ее архитектоники вследствие фиброза и образования узлов регенерации, развивающихся на фоне воспаления и некроза гепатоцитов, прогрессирующих несмотря на прекращение действия этиологических факторов. [1]

Определение

Цирроз печени  – это диффузный процесс, характеризующийся фиброзом и трансформацией нормальной структуры печени с образованием узлов регенерации. Цирроз печени представляет собой финальную стадию ряда хронических заболеваний печени (определение ВОЗ). [2]

[2] ВОЗ

МКБ – 10

К70 Алкогольная болезнь печени К70.0 Алкогольная жировая дистрофия печени К70.1 Алкогольный гепатит К70.2 Алкогольный фиброз и склероз печени К70.3 Алкогольный цирроз печени К70.4 Алкогольная печеночная недостаточность К71 Токсическое поражение печени К71.0 Токсическое поражение печени с холестазом К71.1 Токсическое поражение печени с печеночным некрозом К71.2 Токсическое поражение печени, протекающее по типу острого гепатита К71.3-71.5 Токсическое поражение печени, протекающее по типу хронического гепатита К71.7 Токсическое поражение печени с фиброзом и циррозом печени К72 Печеночная недостаточность, не классифицированная в других рубриках К72.0 Острая и подострая печеночная недостаточность К73 Хронический гепатит, не классифицированный в других рубриках К74 Фиброз и цирроз печени К74.0 Фиброз печени К74.1 Склероз печени К74.3 Первичный билиарный цирроз К74.4 Вторичный билиарный цирроз К74.5 Билиарный цирроз неуточненный К75 Другие воспалительные болезни печени К75.2 Неспецифический реактивный гепатит К75.3 Гранулематозный гепатит, не классифицированный в других рубриках К76 Другие болезни печени К76.0 Жировая дегенерация печени, не классифицированная в других рубриках К76.1 Хроническое пассивное полнокровие печени К76.2 Центрилобулярный геморрагический некроз печени К76.3 Инфаркт печени К76.5 Веноокклюзионная болезнь печени К76.6 Портальная гипертензия К76.9 Другие уточненные болезни печени [3]

[3] Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10)

Эпидемиология

[4] Симптоматология, диагностика и принципы лечения хронических гепатитов и циррозов печени под ред. Т. Т. КОПАТЬ, И. М. ЗМАЧИНСКАЯ, Е. В. ПЕРЕВЕРЗЕВА ,Минск ,БГМУ,2015

• Заболеваемость циррозом печени в мире :

20–40 больных на 100 тыс. населения

• Частота развития цирроза печени по гендерному признаку :

у мужчин выше, чем у женщин: (1,5–3) : 1 .

Различия определяются этиологией заболевания.

Алкогольный цирроз печени чаще возникает у мужчин; первичный билиарный цирроз — у женщин. [4]

Патогенез

[6] Современные представления о патогенезе, диагностике и лечении фиброза печени под ред. Павлова Ч.С., Ивашкина В.Т., Шульпековой Ю.О., Золотаревского В.Б. 2005. – Т. 15. - №2. - С. 13–20.

[6]

Киническая классификация

[7] Клинический протокол МЗ РК – 2015 «Цирроз печени у взрослых»

Клиническая классификация цирроза  печени основана на указании:

4.осложнений

1.этиологического фактора

2.класса тяжести

3.прогноза смертности пациента –MELD

Этиологические факторы.Классификация

I. Вирусы гепатитов В, С, D (HBV, HCV, HDV).

II. Алкоголь (прием этанола более 80 г в сутки, 5 раз и более в не-

делю в течение более 5 лет).

III. Метаболические нарушения:

1. Наследственный гемохроматоз (перегрузка железом).

2. Болезнь Вильсона — Коновалова (перегрузка медью).

3. Недостаточность α−1-антитрипсина.

4. Кистозный фиброз (муковисцидоз).

5. Галактоземия.

6. Гликогенозы.

7. Наследственная тирозинемия.

8. Наследственная непереносимость фруктозы.

9. Наследственная геморрагическая телеангиэктазия.

10. Абеталипопротеинемия.

11. Порфирии. [5]

[5] Внутренние болезни. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ под ред. Д. И. Трухан,

И. А.Викторова

Этиологические факторы.Классификация

IV. Заболевания желчных путей:

1. Внепеченочная обструкция желчных путей.

2. Внутрипеченочная обструкция желчных путей:

3. Холангиопатии у детей

V. Лекарства, токсины, химикаты (например, метотрексат,

амиодарон).

VI. Иммунные нарушения:

1. Аутоиммунный гепатит.

2. Болезнь «трансплантат против хозяина».

VII. Разные причины:

1. Другие инфекции (например, сифилис, шистосоматоз).

2. Саркоидоз.

3. Неалкогольный стеатогепатит.

4. Еюноилеальное шунтирование при ожирении.

5. Гипервитаминоз А.

6. Описторхозный холангит.

7. Криптогенный цирроз [5]

[5] Внутренние болезни. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ под ред. Д. И. Трухан,

И. А.Викторова

Классификация тяжести цирроза печени по Child- Turcotte-Pugh

[7] Клинический протокол МЗ РК – 2015 «Цирроз печени у взрослых»

Прогноз смертности пациента –MELD

[7] Клинический протокол МЗ РК – 2015 «Цирроз печени у взрослых»

Индекс MELD определяется с целью оценки прогноза смертности пациента и рассчитывается по следующей формуле:

MELD = 10 × (0,957Ln (уровень креатинина) + 0,378Ln (уровень общего билирубина) + 1,12(МНО) + 0,643×X)

где Ln – натуральный логарифм.

Имеются также on-line калькуляторы.

• Нижняя граница нормы для каждого показателя – 1
• Максимальное значение для уровня креатинина – 4
• Если пациент находится на гемодиализе, то уровень креатинина принимается за «4».
• Неблагоприятый жизненный прогноз ассоциирован со значением МELD > 18.
• Чем выше значение индекса, тем тяжелее протекает заболевание печени. [7]

Осложнения цирроза печени

[7] Клинический протокол МЗ РК – 2015 «Цирроз печени у взрослых»

• асцит
• спонтанный бактериальный перитонит (СБП)
• печеночная энцефалопатия (ПЭ)
• варикозное расширение вен пищевода (ВРВП)
• гепаторенальный синдром (ГРС)
• синдром гиперспленизма
• тромбоз портальной (ТВВ) и селезеночной (ТСВ) вен
• гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) (может быть условно отнесена к осложнениям ЦП, так как в большинстве случаев возникает на его фоне). [7]  

Осложнения цирроза печени

[7] Клинический протокол МЗ РК – 2015 «Цирроз печени у взрослых»

 1.Асцит – скопление свободной жидкости в брюшной полости.

  2.Спонтанный бактериальный перитонит (СБП) – инфекция асцитической жидкости без первичного очага.

Характеризуется нейтрофилезом асцитической жидкости (свыше 250/мм3) и положительным результатом бактериального посева. СПБ чаще диагностируется на поздней стадия ЦП и может сочетаться со спонтанной бактериальной эмпиемой плевры.

Осложнения цирроза печени

[7] Клинический протокол МЗ РК – 2015 «Цирроз печени у взрослых»

3.Печеночная энцефалопатия (ПЭ) -спектр потенциально обратимых нейропсихических изменений у пациентов с дисфункциями печени. ПЭдиагностируется на совокупности следующих данных: Характерные клинические проявления:

• Расстройства сна (инсомния, гиперсомния) (предшествуют явным неврологическим симптомам)
• Брадикинезия
• Астериксис
• Повышенные глубокие сухожильные рефлексы
• Очаговая неврологическая симптоматика (чаще гемиплегия)
• Положительные психометрические тесты
• Нарушения сознания ·     наличие заболевания печени и его проявления; ·     наличие провоцирующих факторов (Таблица 6); ·     лабораторные данные ·     психометрические тесты ·     электрофизиологические тесты

·     радиографические исследования ·     исключение других причин энцефалопатии [7]

Осложнения цирроза печени

[7] Клинический протокол МЗ РК – 2015 «Цирроз печени у взрослых»



4.Варикозное расширение вен пищевода (ВРВП) –сформированные портосистемные коллатерали, которые связывают портальное венозное и системное венозное кровообращение 5.Гиперспленизм - гематологический синдром, характеризующийся снижением количества форменных элементов крови (лейкопения, тромбоцитопения, анемия) у больных с заболеваниями печени, как правило, на фоне спленомегалии. 6.Тромбоз воротной (ТВВ) и селезеночной (ТСВ) вен – процесс образования тромба вплоть до полной окклюзии просвета воротной или селезеночной вены. Возможен также тромбоз обоих сосудов. 7.Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) – первичная злокачественная опухоль из гепатоцитов. Классификация ГЦК представлена в соответствующем протоколе диагностики и лечения. [7]

Клиническая картина на начальных стадиях

[1] Внутренние болезни. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ под ред. Д. И. Трухан,

И. А.Викторова

• Во многих случаях заболевание может быть бессимптомным и выявляется случайно при клиническом обследовании.
• Общие проявления:

* слабость

* анорексия

* дискомфорт в эпигастральной области и правом подреберье

* потеря веса и мышечной массы. [1]

Клиническая картина на стадиях развернутых проявлений

[1] Внутренние болезни. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ под ред. Д. И. Трухан,

И. А.Викторова

Клинические синдромы :

• Синдром печеночно-клеточной недостаточности: энцефалопатия, кровоточивость десен, пальмарная эритема, гинекомастия
• Синдром холестаза: желтуха, кожный зуд
• Синдром портальной гипертензии: гепато- и спленомегалия,

расширенные вены пищевода, прямой кишки, портальная гастропатия, подкожные вены на брюшной стенке

• Отечно-асцитический синдром (вследствие гипоальбуми-

немии)

Объективный осмотр

[1] Внутренние болезни. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ под ред. Д. И. Трухан,

И. А.Викторова

1.Маркеры (стигмы) хронического заболевания печени и/или цирроза:

сосудистые звездочки, пальмарная эритема, контрактура Дюпюитрена, гинекомастия, атрофия яичек.

Объективный осмотр

[1] Внутренние болезни. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ под ред. Д. И. Трухан,

И. А.Викторова

2. Признаки портальной гипертензии: асцит, спленомегалия, «голова Медузы», проявления гипердинамического кровообращения — тахикардия в покое.

Объективный осмотр

3. Проявления печеночной энцефалопатии: спутанность сознания, астериксис (крупноразмашистый тремор), печеночный запах изо рта.

4. Другие признаки хронической патологии печени: желтуха, увеличение околоушных слюнных желез, скудный рост волос на груди и в подмышечных впадинах.

[1] Внутренние болезни. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ под ред. Д. И. Трухан,

И. А.Викторова

Диагностика цирроза печени

[1] Внутренние болезни. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ под ред. Д. И. Трухан,

И. А.Викторова

• ОАК с определением уровня тромбоцитов
• ОАМ
• Биохимический анализ крови (АСТ, АЛТ, ГГТП, ЩФ, общий билирубин, прямой билирубин, непрямой билирубин,альбумин, сывороточное железо, общий холестерин, креатинин, глюкоза, натрий, калий, ферритин, церулоплазмин)
• Коагулограмма(МНО, ПВ)
• ANA; AMA
• Альфа-фетопротеин (АФП);
• Маркеры гепатитов В,С, D: HBsAg; анти-HCV; анти-HDV
• При выявлении маркеров ВГ: соответствующие вирусологические исследования: ПЦР: HCV-РНК – качественный анализ; HBV-ДНК – качественный анализ; HDV-РНК – качественный анализ; HBV-ДНК – определение вирусной нагрузки; HCV-РНК – определение вирусной нагрузки; определение генотипа HCV; HDV-РНК– определение вирусной нагрузки
• ЭКГ
• УЗ-исследование органов брюшной полости
• ЭГДС

Диагностика цирроза печени

[1] Внутренние болезни. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ под ред. Д. И. Трухан,

И. А.Викторова

Маркеры некроза гепатоцитов:

трансаминазы — АЛАТ, АСАТ, лактат дегидрогеназа (ЛДГ) и изоэнзим ЛДГ5.

Маркеры холестаза:

ЩФ, конъюгированный и неконъюгированный билирубин, гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТП), 5’-нуклеотидаза (5’НТ).

Маркеры синтетической функции печени:

сывороточный альбумин, протромбиновое время (ПВ), протромбиновый индекс (ПИ).

Лечение

Цели:

• Остановить прогрессирование заболевания: под влиянием адекватного лечения цирроз не должен прогрессировать, даже если он необратим.
• Профилактика осложнений.

Диета:

• Запрет на потребление алкоголя
• Принципы рационального питания
• Ограничение поваренной соли (у пациентов с отечно-асцитическим синдромом – до 2 г/сутки, т.е. до количества, содержащегося в продуктах питания в естественном виде без добавления соли при кулинарной обработке или после нее, что на практике фактически означает «бессолевую диету»)
• Рекомендации, специфические для конкретной этиологии ЦП

(*исключение продуктов, содержащих медь при болезни Вильсона-Коновалова;

*исключение легкоусваиваемых углеводов при неалкогольном стеатогепатите с СД или инсулинорезистентностью и т.д.)

• Рекомендации, специфичные для конкретного осложнения ЦП

(*бессолевая диета при асците;

*ограничение жидкости при гипонатриемии ниже 120 ммоль/л на фоне отечно-асцитического синдрома;

*ограничение белка у пациентов с тяжелой энцефалопатией, имеющих TIPS или другие порто-системные шунты и т.д.).

Лечение

Ограничение приема лекарственных препаратов:

• НПВС(индометацин, ибупрофен (Нурофен))
• изониазида, вальпроевой кислоты (Депакин, Конвулекс)
• эритромецина, амоксициллина/клавуланта (Амксиклав, Аугментин),
• кетоконазола (Низорал)
• хлорпромазина (Аминазин)
• эзетимба (Эзетрол)
• аминогликозидов.

[7] Клинический протокол МЗ РК – 2015 «Цирроз печени у взрослых»

• Этиотропная терапия

*противовирусная терапия -при вирусной этиологии ЦП

*абстиненция - при алкогольной этиологии)

• Базисная патогенетическая терапия

*преднизолон и азатиоприн - при ЦП в исходе аутоиммунного гепатита

*D-пеницилламин - при ЦП в исходе болезни Вильсона-Коновалова

*урсодезоксихолевая кислота - при первичном билиарном циррозе

*aдeмeтиоинин - при алкогольном ЦП, флеботомии

*десферал - при гемохроматозе, что во многих случаях способствует замедлению прогрессирования заболевания и повышению выживаемости пациентов)

• Профилактика инфекций: вирусных гепатитов, бактериальных инфекций (сепсиса, менингита, пневмонии и других) ОРВИ путем вакцинации, а также своевременной антибактериальной терапии.

Лечение

[7] Клинический протокол МЗ РК – 2015 «Цирроз печени у взрослых»

Хирургическое лечение

При циррозе печени показано больным с портальной гипертензией, проявляющейся варикозным расширением вен желудка и пищевода, при достаточной сохранности функции печени, отсутствии проявлений энцефалопатии, высокой и выраженной активности патологического процесса.

Противопоказаниями к оперативному лечению :прогрессирующая желтуха, возраст старше 55 лет.

В этих случаях применяют мезентерикокавальный анастомоз, спленоренальный анастомоз, в основном без спленэктомии.