Центральный нейрон двигательного пути. Симптомы поражения. Периферический нейрон двигательного пути. Симптомы поражения. Основной путь произвольных движений
 Скачать 1.44 Mb.
|
|
9. Мозжечок: строение, связи и функции. Симптомокомплекс поражения мозжечка. Мозжечок является центром координации движений. Он контролирует равновесие тела, стабилизирует центр тяжести, регулирует согласованную деятельность мышц-антагонистов, обеспечивающих сгибание, разгибание и пр. Мозжечок имеет многие афферентные и эфферентные связи: задний и передний спинно- мозжечковые пути, пути от клеток вестибулярных ядер, ядер глазодвигательных нервов, ретикулярной формации ствола мозга, преддверного латерального ядра. Функция мозжечка корригируется различными отделами коры головного мозга. Наиболее массивными являются: лобно-мосто-мозжечковый и затылочно-височно-мосто-мозжечковый путь. Учитывая перекрест волокон этих путей в мосту, полушария головного мозга соединены с противоположными полушариями мозжечка, а следовательно, при поражении полушарий большого мозга мозжечковые расстройства будут выявляться на противоположной стороне. При поражении полушария мозжечка расстройства его функции возникают на одноименной половине тела. * Мозжечковая атаксия. Учитывая, что червь мозжечка принимает участие в регуляции сокращения мышц туловища, а кора полушарий - дистальных отделов конечностей, различают две формы мозжечковой атаксии. Статико - локомоторная атаксия - при поражении червя мозжечка расстраиваются в основном стояние и ходьба. Больной стоит с широко расставленными ногами, покачивается. При ходьбе туловище отклоняется в стороны, походка напоминает пьяного. ---------- Устойчивость проверяется в позе Ромберга: больному, находящемуся в положении стоя, предлагают плотно сдвинуть носки и пятки; голова слегка приподнята, руки вытянуть вперед до горизонтального уровня, глаза закрыть. Обращают внимание на то, в какую сторону отклоняется туловище. Существует несколько вариантов пробы Ромберга: • больному предлагают стоять, вытянуть руки вперед; отклонение туловища усиливается, если больной стоит, закрыв глаза, вытянув руки вперед и поставив ноги одну впереди другой по прямой линии; • больной стоит, закрыв глаза и запрокинув голову назад, при этом отклонение туловища более выражено. ---------- Проверяется фланговая походка - шаговые движения в сторону. При этом обращают внимание на четкость шага и на возможность быстрой остановки при внезапной команде. ---------- При поражении мозжечковых систем нарушается сочетание простых движений, составляющих последовательную цепь двигательных актов - асинергия или диссинергия, которая определяется с помощью пробы Бабинского: больной находится в положении лежа на спине на жесткой постели без подушки, руки скрещены на груди; ему предлагают сесть из этого положения. При выполнении этого движения у больного поднимаются вверх нижние конечности, а не туловище и больной не может сесть без помощи рук. Динамическая атаксия - при поражении полушарий мозжечка нарушается выполнение различных произвольных движений конечностями. В наиболее отчетливой форме эти расстройства обнаруживаются при исследовании движений руками и ногами. • Расстройства речи - в результате инкоординации речедвигательной мускулатуры речь больного становится замедленной, теряет плавность, вместе с тем она становится взрывчатой, ударения ставятся не на нужных слогах - скандирующая речь. • Изменение почерка - почерк становится неровным, чрезмерно крупным (мегалография). Больной не может правильно нарисовать круг или другую правильную форму. • Нистагм - ритмичное подергивание глазных яблок при взгляде в стороны или вверх. • Гипотония мышц - снижение мышечного тонуса. Таким образом, при поражении мозжечка наблюдается расстройство координации произвольных движений. 10. Мозжечок: строение, связи и функции. Методика исследования мозжечковых функций. --------- пальценосовая проба: больной вначале с открытыми, а затем с закрытыми глазами указательным пальцем из положения выпрямленной и отведенной в сторону руки пытается прикоснуться к кончику носа. При поражении мозжечковых систем наблюдаются промахивание, мимопопадание и появление дрожания кисти при приближении к цели - интенционный тремор; ---------- пяточно-коленная проба: в положении лежа на спине больной сгибает ногу в тазобедренном суставе, причем он должен поставить пятку одной стопы на область колена другой. Затем, слегка прикасаясь (или почти на весу), сделать движение вдоль передней поверхности голени вниз до стопы и обратно. Эту пробу больной проделывает с открытыми и закрытыми глазами, при мозжечковой атаксии больной промахивается, не попадая пяткой в область колена, и затем пятка соскальзывает в стороны при проведении ее по голени. ---------- пробы на диадохокинез: рука согнута в локтевом суставе до прямого угла, пальцы разведены и слегка согнуты. В таком положении быстро совершаются пронация и супинация кисти. При поражении мозжечка наблюдаются неловкие, размашистые и несинхронные движения - адиадохокинез. ---------- проба на соразмерность движений - руки вытянуты вперед ладонями кверху, пальцы разведены. По команде врача больной должен быстро повернуть кисти ладонями вниз (пронаторная проба). На стороне поражения мозжечка отмечается избыточная ротация кисти - дисметрия (гиперметрия). ---------- указательная проба: больной II пальцем стремиться попасть в молоточек, который перемещают в различных направлениях. При этом он промахивается. 11. Чувствительность: виды, методика исследования, расстройства чувствительности. Чувствительность - способность живого организма воспринимать раздражения, исходящие из окружающей среды или от собственных тканей и органов, и отвечать на них дифференцированными формами реакций. В клинической практике различают следующие виды чувствительности: 1. ПОВЕРХНОСТНУЮ чувствительность. • болевую; * температурную - чувство холода и чувство тепла; * тактильную. 2. ГЛУБОКУЮ чувствительность: * мышечно-суставное чувство - чувство положения туловища и конечностей в пространстве; * чувство давления; * чувство веса; * вибрационная чувствительность; * определения направления движения кожной складки (кинестезия). 3. СЛОЖНЫЕ ФОРМЫ чувствительности (обусловленные сочетанной деятельностью разных типов рецепторов и корковых отделов анализаторов: * двухмерно-пространственное чувство; * чувство локализации; * дискриминационная чувствительность; * чувство стереогноза. 4. ИНТЕРОЦЕПТИВНУЮ чувствительность - ощущения, возникающие при раздражении внутренних органов, стенок кровеносных сосудов. Выделяют симптомы раздражения, выпадения и извращения функции чувствительных проводников. А. Виды чувствительных расстройств I. Количественные нарушения чувствительности – это выпадение, снижение либо повышение всех или отдельных видов чувствительности. 1. Анестезия- полная утрата всех видов чувствительности: а) анальгезия - утрата тактико-болевой чувствительности б) терманалгезия – температурной в) батианестезиия- глубокой г) топанестезия – чувства локализации д) астериогнозис - схемы тела В зависимости от локализации выявленной анестезии различают: моноанестезию, пара-, геми-, три-, тетра (квадри)- анестезию. 2. Гипестезия – снижение всех видов чувствительности или выпадение отдельных видов её, аналогично анестезии. 3. Гиперстезия – повышение всех видов чувствительности вследствие снижение порога восприятия. Гиперстезия проявляется преимущественно в виде гепералгезии, т.е. повышения восприятия боли. Гиперстезия возможна и при заболеваниях внутренних органов, локализуясь в зонах Захарьина-Геда. II. Качественные нарушения чувствительности – это неправильное, извращённое восприятие экзогенных воздействий или субъективные чувствительные расстройства при отсутствии внешних раздражителей. 1. Полистезия – восприятие одиночных раздражений как множественных 2. Гипералгия – сложный вид нарушения чувствительности, проявляющийся повышением порога и увеличением времени восприятия раздражения, отсутствием чёткой локализации раздражителя, тенденцией к иррадиации и увеличению времени последствий. 3. Дизестезия – извращённое восприятие внешних раздражителей, может быть составной частью гипералгии. 4. Синестезия – совместное одновременное ощущение одного раздражителя в различных участках тела. а) аллохейрия – ощущение раздражение в симметричных участках б) аллостезия – ощущение в несимметричных участках . 5. Парестезия – субъективное расстройство чувствительности без видимых внешних воздействий (чувство «онемения», жжения, покалывания и т.д.). 6. Диссоциация (расщепление чувствительности) – выпадение или снижение одного вида при сохранении другого вида чувствительности на определённом участке тела. 12. Ход пути поверхностной чувствительности, методика исследования и симптомы поражения. 13. Ход пути глубокой чувствительности, методика исследования и симптомы поражения. Первый нейрон - нервная клетка спинномозгового ганглия. Периферический отросток этой клетки в составе спинномозгового нерва, сплетения, периферического нервного ствола идет к соответствующему дерматому (дерматомом называют зону иннервации кожи от одного спинномозгового ганглия и соответствующего сегмента спинного мозга). Аксоны клеток спинномозгового ганглия образуют спинномозговой нерв и задний корешок. Войдя в вещество спинного мозга, волокна поверхностной чувствительности входят в задние рога спинного мозга, где расположен второй нейрон поверхностной чувствительности. Аксон второго нейрона переходит через переднюю спайку на противоположную сторону в боковой канатик, однако волокно проходит не строго горизонтально, а косо и вверх. Переход осуществляется на 1 - 2 сегмента выше. Эта анатомическая особенность имеет значение при определении уровня поражения спинного мозга. Войдя в боковой канатик на противоположной стороне, аксон второго нейрона направляется вверх, образуя спинно- таламический путь, проходящий через весь спинной мозг и мозговой ствол и заканчивающийся в вентролатеральном ядре таламуса (III нейрон). При этом от дерматомов, расположенных ниже, волокна в спинно - таламическом пути ложатся в пучки снаружи, а от расположенных более высоко - внутри. Такая закономерность расположения длинных проводников, или закон эксцентрического расположения длинных проводников, имеет значение для топической диагностики, в частности, в диагностике спинальных опухолей. Часть аксонов второго нейрона оканчивается в ретикулярной формации и неспецифических ядрах таламуса. Волокна глубокой чувствительности не входят в серое вещество спинного мозга, а вступают в задний канатик своей стороны спинного мозга (тонкий (Голля) и клиновидный (Бурдаха) пучки). В тонком пучке проходят волокна для нижних конечностей, а в клиновидном пучке - для туловища и верхних конечностей. Клетки вторых нейронов (ядра Голля и Бурдаха) располагаются в продолговатом мозгу, аксоны вторых нейронов (бульбо- таламический путь) совершают перекрест в межоливном слое, поднимаются вверх и заканчиваются в вентролатеральном ядре зрительного бугра. Аксоны третьего нейрона (поверхностной и глубокой чувствительности), образуя таламокортикальный путь, направляются к задней трети заднего бедра внутренней капсулы, затем через лучистый венец и оканчиваются в постцентральной извилине и прилегающих участках теменной доли прецентральной извилины. Проекция частей тела в постцентральной извилине представлена так: чувствительность лица - внизу, туловище и верхние конечности - в середине, нижние конечности - вверху. Таким образом, трехнейронная схема строения путей поверхностной и глубокой чувствительности имеет ряд общих особенностей: первый нейрон расположен в межпозвоночном узле, волокна второго нейрона совершают перекрест, третий нейрон расположен в ядрах таламуса, таламокортикальный путь проходит через задний отдел задней ножки внутренней капсулы и оканчивается преимущественно в задней центральной извилине коры больших полушарий. Основные различия в ходе проводников поверхностной и глубокой чувствительности отмечаются на уровне спинного и продолговатого мозга, а также нижних отделов моста. Патологические процессы, локализующиеся в этих отделах, могут изолированно поражать пути только поверхностной либо только глубокой чувствительности, что приводит к возникновению диссоциированных расстройств - выпадение одних видов чувствительности при сохранении других. ДИССОЦИИРОВАННЫЕ РАССТРОЙСТВА наблюдаются при поражении задних рогов, передней серой спайки боковых или задних канатиков спинного мозга, перекреста и латеральных или медиальных отделов продолговатого мозга. 14. Топическая диагностика нарушений чувствительности (типы расстройств). Типы чувствительных расстройств: 1) периферический (расстраиваются все виды чувствительности, но различаются по зоне нарушения) : невральный - при поражении нервных стволов, т.е. расстройства чувствительности совпадают с зоной иннервации периферического нерва; полиневритический - чувствительность нарушается в концевых отделах верхних и нижних конечностях, по типу "перчаток" и "носков; корешковый - при поражении задних спинномозговых корешков расстройства чувствительности в соответствующих дерматомах. На туловище дерматомы располагаются в виде поперечных полос, на конечностях продольных, на ягодице в виде концентрических полуокружностей; * ганглионарный- при поражении спинномозгового ганглия - в пострадавшем дерматоме может появляться высыпание пузырьков - опоясывающий лишай (herpes zoster). 2) центральный: спинальный • сегментарный тип расстройства чувствительности - при поражении заднего рога и передней белой спайки спинного мозга. Наблюдается диссоциированное расстройство чувствительности, т.е. выпадение поверхностной и сохранение глубокой чувствительности в тех же зонах, что и при поражении корешков; * проводниковый тип - нарушение чувствительности на всей части тела ниже уровня поражения (параанестезия) с одноименной стороны; церебральный (при поражении медиальной петли, внутренней капсулы) – расстраиваются все виды чувствительности по гемитипу с противоположной стороны: • таламический – нарушение всех видов чувствительности по гемитипу с противоположной стороны с наличием трофических нарушений и таламических болей в зоне нарушения чувствительности; * корковый - зона гипестезии на противоположной стороне варьирует в зависимости от места очага поражения в постцентральной извилине (чаще моноанестезия). Симптомокомплексы чувствительных расстройств, возникающих при поражении различных отделов чувствительных путей. Поражение ствола периферического нерва • нарушение всех видов чувствительности по периферическому (мононевритическому) типу. Поражение нервного сплетения • нарушение всех видов чувствительности по периферическому типу; • двигательные и вегетативные расстройства в зоне иннервации; • болью и парестезии. Поражение задних корешков • нарушение всех видов чувствительности по сегментарному (корешковому) типу; • острая корешковая боль. Поражение заднего рога спинного мозга • расстройства чувствительности по сегментарному (диссоциированному) типу; • утрачиваются или снижаются сухожильные и периостальные рефлексы; • отмечается плохо локализованная боль. Поражение передней белой спайки • двусторонние и симметричные (“типа бабочки”) расстройства чувствительности по сегментарному (диссоциированному) типу; • сохранение рефлексов. Поражение заднего канатика, • утрата глубокой чувствительности по проводниковому типу; • возникает заднестолбовая, или сенситивная атаксия. Поражение бокового канатика • расстройства болевой и температурной чувствительности по проводниковому типу на противоположной очагу стороне; • центральный паралич на сторонепоражения. Поперечное поражение половины спинного мозга (синдромом Броуна-Секара) • центральный паралич книзу от уровня поражения; • нарушение глубокой чувствительности на стороне поражения; • нарушение поверхностной чувствительности на стороне поражения по сегментарному типу и на противоположной стороне (на 1- 2 сегмента ниже уровня поражения) - по проводниковому типу. Поражение медиальной петли • гемианестезия поверхностной чувствительности; • сенситивная гемиатаксия на противоположной стороне поражению. Поражение таламуса • гемианестезия поверхностной чувствительности; • сенситивная гемиатаксия на противоположной стороне поражению; • гемианопсия противоположных полей зрения; • таламическая боль в противоположной половине тела. Поражение внутренней капсулы («синдром трех геми») • гемианестезия поверхностной чувствительности; • сенситивная гемиатаксия на противоположной стороне поражению; • гемианопсия противоположных полей зрения; Поражению проводящих чувствительных путей лица • при поражении корешка черепного нерва выпадают все виды чувствительности (по периферическому типу); • поражение чувствительного ядра V черепного нерва расстройства чувствительности по сегментарному (диссоциированному) типу в сегментарных кольцевых зонах Зельдера. Поражение чувствительной области коры большого мозга (постцентральная извилина) • выпадение всех видов чувствительности по геми- или монотипу на противоположной стороне; • припадки джексоновской эпилепсии - парциальные приступы парестезии или боли, распространяющейся в участках тела в соответствии с последовательным включением центров в постцентральной извилине (джексоновский марш). |