Центральный нейрон двигательного пути. Симптомы поражения. Периферический нейрон двигательного пути. Симптомы поражения. Основной путь произвольных движений
 Скачать 1.44 Mb.
|
|
1. Центральный нейрон двигательного пути. Симптомы поражения. 2. Периферический нейрон двигательного пути. Симптомы поражения. ОСНОВНОЙ ПУТЬ ПРОИЗВОЛЬНЫХ ДВИЖЕНИЙ. Это двухнейронный путь, соединяющий кору больших полушарий мозга со скелетной (поперечнополосатой) мускулатурой (корково-мышечный путь). Различают центральный и периферический нейроны этого пути. Центральный нейрон располагается в Y слое (слой больших пирамидных клеток Беца) передней центральной извилины, в задних отделах верхней и средней лобных извилин и в парацентральной дольке. Существует четкое соматическое распределение этих клеток. Находящиеся в верхнем отделе прецентральной извилины и в парацентральной дольке клетки иннервируют нижнюю конечность и туловище, расположенные в средней ее части - верхнюю конечность. В нижней части этой извилины находятся нейроны, посылающие импульсы к лицу, языку, глотке, гортани, жевательным мышцам. Аксоны этих клеток в виде двух проводников (кортико-спинального пути (иначе называют пирамидным трактом) - от верхних двух третей передней центральной извилины и кортико - бульбарного пути - от нижнего отдела передней центральной извилины) идут от коры в глубь полушарий, проходят через внутреннюю капсулу (кортико-бульбарный путь - в области колена, а кортико-спинальный путь через передние две трети заднего бедра внутренней капсулы). Затем проходят ножки мозга, мост, продолговатый мозг и на границе продолговатого и спинного мозга кортико-спинальный тракт подвергается неполному перекресту. Большая, перекрещенная часть пути переходит в боковой столб спинного мозга и называется основным, или латеральным, пирамидным пучком. Меньшая неперекрещенная часть проходит в передний столб спинного мозга и носит наименование прямого неперекрещенного пучка. Волокна кортико-бульбарного пути заканчиваются в двигательных ядрах черепномозговых нервов (Y, YII, IX, X, XI, XII), а волокна кортико-спинального пути - в передних рогах спинного мозга. При чем, волокна кортико-бульбарного тракта подвергаются перекресту последовательно, по мере подхода их к соответствующим ядрам черепных нервов ("надъядерный" перекрест). Для глазодвигательных, жевательных мышц, мышц глотки, гортани, шеи, туловища и промежности существует двухсторонняя корковая иннервация, т. е. к части двигательных ядер черепных нервов и к некоторым уровням передних рогов спинного мозга волокна центральных двигательных нейронов подходят не только с противоположной стороны, но и со своей, обеспечивая, таким образом, подход импульсов из коры не только противоположного, но и своего полушария. Одностороннюю (только из противоположного полушария) иннервацию имеют конечности, язык, нижний отдел лицевой мускулатуры. Аксоны мотонейронов спинного мозга направляются к соответствующим мышцам в составе передних корешков, далее спинномозговых нервов, сплетений и, наконец, периферических нервных стволов. 3. Характеристика центрального и периферического параличей. РАССТРОЙСТВА ДВИЖЕНИЙ. ПЕРИФЕРИЧЕСКИЙ И ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ПАРАЛИЧИ. Неполная утрата движений (уменьшение их силы и объема) - парез. Полная утрата движений - паралич (плегия). По своей распространенности параличи делятся : * моноплегии - парализована одна конечность; * гемиплегии - паралич одной половины тела; * параплегии - поражение двух симметричных конечностей, верхних или нижних; * тетраплегии - парализованы все четыре конечности; * диплегия - паралич обеих половин тела; * триплегия - паралич трех конечностей. * трипарез (сочетание гемипареза и парапареза). При поражении центральных двигательных нейронов возникает центральный паралич; при поражении периферических нейронов - периферический. Центральный паралич возникает при поражении центрального двигательного нейрона в любом его участке - двигательной зоне коры больших полушарий, внутренней капсуле, стволе мозга и спинном мозге. Дифференциальные признаки периферического и центрального паралича Признаки Вид паралича периферический центральный Тонус мышц атония (или гипотония) спастическая гипертония (симптом «складного ножа») Трофика мышц атрофия (или гипотрофия), резко выраженная, развивается рано атрофия (или гипотрофия), выражена умеренно, развивается медленно Глубокие рефлексы отсутствуют (или снижаются) повышены, расширены рефлексогенные зоны Клонусы отсутствуют могут вызываться Патологичес кие рефлексы отсутствуют вызываются Поверхностн ые рефлексы вызываются отсутствуют (или снижаются) Защитные рефлексы отсутствуют могут вызываться Фасцикуляц ии возможны (особенно при поражении передних рогов) отсутствуют Патологичес кие синкинезии отсутствуют могут возникать Распростран енность паралича ограниченная (сегментарная или невральная) диффузная (моно- геми-, пара или тетерапарез) Электровозб удимость нервов и мышц изменена (реакция дегенерации) не нарушена Патологические рефлексы 1. кистевые (Россолимо, Жуковского, Якобсона-Ласка); 2. стопные • сгибательные (Россолимо, Жуковского, Бехтерева) • разгибательные (Бабинского, Гордона, Шеффера, Оппенгейма, Пуссепа); 3. рефлексы орального автоматизма (хоботковый, назолабиальный, ладонноо- подбородочный). 4. Рефлексы, их классификация и изменения. В основе рефлекторной деятельности лежит восприятие раздражения и перенос его на реагирующий орган. Рефлекторная дуга состоит чаще из цепи двух или трех нейронов, по которым передается нервный импульс. Та часть дуги, которая воспринимает раздражение и проводит его в пределы ЦНС, называется афферентной; та, которая отводит ответный импульс к рабочему органу, именуется эфферентной. По месту приложения раздражения рефлексы могут быть разделены на: * поверхностные (кожные, со слизистых оболочек): корнеальный, глоточный, рефлекс с мягкого неба, брюшные рефлексы (верхний, средний и нижний), кремастерный, подошвенный и анальный рефлексы; * глубокие (сухожильные, периостальные): надбровный, нижнечелюстной, сгибательно- локтевой, разгибательно-локтевой, пястно-лучевой, коленный, ахиллов рефлексы. Рефлексы могут изменяться в сторону: * понижения или утраты их; * повышения; * в патологических условиях могут появляться новые рефлексы, в норме не вызываемые - патологические рефлексы. К числу патологических рефлексов относятся следующие рефлексы орального автоматизма: * назолабиальный рефлекс (М.И.Аствацатуров); * хоботковый рефлекс; * сосательный рефлекс; * дистант-оральный рефлекс (С.И.Карчикян); * ладонно-подбородочный рефлекс (Маринеско-Родовичи). На руках исследуются верхний симптом Россолимо, симптом Якобсона - Ласка. На ногах: * разгибательные рефлексы - рефлекс Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шефера, Чеддока; * сгибательные рефлексы - рефлекс Россолимо, Бехтерева -Менделя, Жуковского- Корнилова. Таблица 1 Сегментарная локализация наиболее важных рефлексов Рефлекс Рефлекторная дуга Зрачковый Средний мозг (зрительный, глазодвигательный нервы) Корнеальный Мост (тройничный, лицевой нервы) Нижнечелюстной Мост (тройничный нерв) Глоточный Продолговатый мозг (языкоглоточный, блуждающий) Пястно-лучевой С 5 - С 8 Сгибательно-локтевой С 5 – С 6 Разгибательно- локтевой С 7 – С 8 Брюшные: верхний средний нижний Th 7 – Th 8 Th 9 – Th 10 Th 11 – Th 12 Кремастерный L 1 – L 2 Коленный L 2 – L 4 Ахиллов S 1 – S 2 Подошвенный L 5 – S 2 Анальный S 4 – S 5 kessydy © 5. Внутренняя капсула и синдромы ее поражения. Кортико-спинальный путь (иначе называют пирамидным трактом) - от верхних двух третей передней центральной извилины и кортико - бульбарный путь - от нижнего отдела передней центральной извилины) идут от коры в глубь полушарий, проходят через внутреннюю капсулу (кортико-бульбарный путь - в области колена, а кортико-спинальный путь через передние две трети заднего бедра внутренней капсулы). Поражения пирамидного пути во внутренней капсуле • равномерная гемиплегия на противоположной стороне; • центральное поражение VIIи XII пар нервов (вследствие сопутствующего перерыва кортико-нуклеарных путей, идущих к двигательным ядрам ствола мозга). 6. Синдромы двигательных расстройств при поражении различных отделов нервной системы. 1. Поражение периферического нерва - периферический паралич в области мышц, иннервируемых данным нервом. 2. Поражение шейного, плечевого, поясничного и крестцового сплетений - периферический паралич. Симптомы поражения отдельных стволов сплетений соответствуют картине поражения исходящих из них периферических нервов. 3. Поражение передних рогов и передних корешков спинного мозга (в равной мере двигательных ядер черепных нервов) - вызывает периферические параличи. При хронических прогрессирующих процессах наблюдаются фибриллярные или фасцикулярные подергивания в атрофирующихся мышцах. 4. Поражение бокового столба - диффузный книзу центральный паралич мускулатуры на стороне очага. 5. Поражение пирамидного пучка в мозговом стволе дает центральную гемиплегию на противоположной стороне. Обычно при этом вовлекаются в процесс ядра черепномозговых нервов, здесь расположенные. Это создает картину альтернирующего паралича: на стороне очага - поражение тех или иных черепных нервов, а на противоположной - центральная гемиплегия. При этом сторона и уровень поражения ствола определяется по пораженному нерву. 6. Поражение пирамидных волокон во внутренней капсуле - центральная гемиплегия на противоположной стороне тела, там же центральный парез нижнего отдела лицевой мускулатуры и языка. 7. Поражение двигательной проекционной области в передней центральной извилине коры головного мозга - центральная моноплегия руки или ноги, а при локализации в левом полушарии (у правшей) присоединяются речевые расстройства (моторная афазия – больной понимает обращенную к нему речь, выполняет все задания, но сам говорит не может. 8. Раздражение двигательной проекционной области коры вызывает эпилептические судорожные припадки: местные (приступы джексоновской эпилепсии) с противоположной стороны или генерализованные. 7. Экстрапирамидная система: анатомия, функции. Клинические проявления поражения паллидонигральной системы. Привычные движения производятся механически, незаметно, смена одних мышечных сокращений другими непроизвольна, автоматизирована. Двигательные автоматизмы гарантируют наиболее экономное расходование мышечной энергии в процессе выполнения движений. Все это обеспечивается деятельностью экстрапирамидной (стрио-паллидарной) системой. Экстрапирамидная cистема включает клеточные группы коры больших полушарий (преимущественно лобных долей), подкорковые ганглии (хвостатое ядро, скорлупу, латеральный и медиальный бледные шары, субталамическое ядро Люиса), в стволе мозга черную субстанцию, красные ядра, пластинку крыши среднего мозга, ядра медиального продольного пучка (ядра Даршкевича), голубоватое место в мосту мозга, ретикулярную формацию с нисходящими и восходящими путями, мозжечок, y - мотонейроны спинного мозга. Морфологически и функционально стрио - паллидарная система подразделяется на стриарную и паллидарную. Паллидарная система филогенетически более старая, включает в себя латеральный и медиальный бледные шары, черное вещество, красное ядро, субталамическое ядро. Стриарная система филогенетически является "молодой" и включает хвостатое ядро и скорлупу. Стриопаллидум тесно связан с корой лобной доли (поля 6 и 8), от которой идут мощные кортико-стриарные, кортико-рубральные, кортико-ретикулярные, кортико-нигральные пути. С их помощью происходит подключение экстрапирамидного импульса к каждому произвольному движению. Важны также связи с таламусом, через них экстрапирамидная система получает необходимую для выполнения движений афферентную информацию. Все афферентные системы стриопаллидарной системы оканчиваются в полосатом теле. От полосатого тела пути идут только в латеральный и медиальный бледные шары и ретикулярную зону черной субстанции, от которых, в свою очередь, начинаются основные эфферентные экстрапирамидные системы. К ним относятся следующие: нигро- ретикулярно-спинномозговой, паллидо-ретикулярно-спинномозговой, преддверно- спиномозговой, оливо-спинномозговой, красноядерно-спинномозговой, покрышечно- спинномозговой, медиальный продольный пучок. От медиального бледного шара аксоны идут к ядрам таламуса (медиальному центральному, вентролатеральному и переднему вентролатеральному ядрам).Это паллидоталамический пучок, или поле Фореля Н1. Таламокортикальные соединения передают импульсы к коре, где образуют синапсы с кортикостриарными нейронами и формируют различные "отражающие" кольца обратной связи. Принцип нейронного кольца, замыкающегося при помощи канала обратной связи, признают в настоящее время основным в организации деятельности центральной нервной системы. ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ-ГИПОКИНЕТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ (ПАРКИНСОНИЗМ). Развивается при поражении бледного шара или черного вещества (страдают дофаминергические нейрональные системы). Этиология: наследственная предрасположенность, эпидемический энцефалит, атеросклероз подкорковых узлов, реже инфекции, интоксикации (марганец, свинец, ртуть, нейролептики, угарный газ), опухоли. Основные симптомы: снижение двигательной инициативы, олигокинезия (малая двигательная активность больного), амимия, общая скованность, речь монотонная, негромкая (брадилалия), замедленность активных движений больного (брадикинезия). Туловище несколько наклонено вперед (поза просителя, согбенная поза), верхние конечности согнуты в локтевых суставах, прижаты к туловищу. Затруднено начало двигательного акта - паркинсоническое "топтание на месте". Ходит мелкими шажками, при ходьбе отсутствует обычная физиологическая синкинезия содружественное движение верхних конечностей, они при ходьбе неподвижны (ахейрокинез). Иногда наблюдается пропульсия - больной на ходу начинает двигаться быстрее и быстрее, не может остановиться и даже падает (перемещение центра тяжести не вызывает у больного реактивного сокращения мышц спины). Если больному придать начальное движение (слегка толкнуть в грудь), он начинает двигаться назад (ретропульсия), вынужденное движение в сторону - латеропульсия. Иногда наблюдаются "парадоксальные кинезии" (больные, которые в течение дня находятся в почти обездвиженном состоянии, в момент аффективных вспышек и эмоциональных напряжений могут прыгать, танцевать, особенно ночью и др.). Характерна мышечная ригидность, т. е. повышение мышечного тонуса по пластическому типу (симптом "зубчатого колеса"). Почерк мелкий, заостренный, нечеткий (микрография). Нередко на фоне общей обездвиженности присоединяется гиперкинез в виде тремора пальцев кисти (феномен "катания пилюль"), реже стоп головы, нижней челюсти. Характерным для паркинсонизма является исчезновение всех его проявлений в период засыпания больного (понижается степень выраженности мышечного тонуса, прекращается тремор). При паркинсонизме наблюдаются вегетативные расстройства (сальность лица, гиперсаливация, шелушение кожи). 8. Экстрапирамидная система: анатомия, функции. Клинические проявления поражения стриарной системы. ГИПОТОНИЧЕСКИ-ГИПЕРКИНЕТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ. Развивается при поражении стриарного отдела экстрапирамидной нервной системы (хвостатого ядра и скорлупы). Этиология: энцефалиты (чаще ревматический), нарушение кровообращения, наследственные заболевания, опухоли. Симптоматика - сочетание гиперкинезов (т. е. непроизвольных движений конечностей, туловища) с мышечной гипотонией. Различают следующие виды гиперкинезов: * хореический гиперкинез - быстрые неритмичные движения в дистальных и проксимальных отделах конечностей, лице, туловище (беспорядочное сгибание и разгибание рук, нахмуривание лба, высовывание языка); * атетоз - медленные вычурные тонического характера движения, преимущественно в дистальных отделах конечностей, иногда и в мускулатуре лица (выпячивание губ, перекашивание рта и т. д.); • торсионная дистония - медленные тонические, преимущественно вращательные движения туловища; • гемибаллизм - крупные размашистые движения в конечностях, главным образом в руке, похожие на движения при броске камня - возникает при поражении субталамического ядра; • тремор - ритмический гиперкинез в дистальных отделах конечностей, реже в нижней челюсти и языке, амплитуда и ритм широко варьируют; • миоклония - быстрые чаще ритмичные сокращения в отдельных мышцах или группах мышечных волокон; в отличие от хореи они не сопровождаются выраженным двигательным эффектом. Могут быть локальными (проксимальные отделы рук, язык6 мягкое небо и т. д.) и генерализованным • писчий спазм - судорожное сокращение пальцев кисти, наступающее только во время письма; • лицевой гемиспазм - периодически повторяющиеся клонические и тонические судороги мыщц половины лица; • лицевой параспазм - периодически повторяющиеся двусторонние, чаще тонические, судороги мышц лица; * блефароспазм - судорожные сокращения круговой мышцы глаза, чаще двусторонние; * спастическая кривошея – тоническое расстройство, выражающееся в спастических сокращениях мышц шейной области, приводящих к медленным, непроизвольным поворотам и наклонам головы; * тики – быстрые непроизвольные сокращения мышц (наиболее часто круговой мышцы глаза и др. мышц лица). Характерной чертой всех гиперкинезов является исчезновение их во сне. |