аппр. Цервикальная интраэпителиальная неоплазия, эрозия и эктропион ше. Цервикальная интраэпителиальнаянеоплазия, эрозия и эктропионшейки маткимкб 10 N86, N87
 Скачать 1.04 Mb.
|
|
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: ВПЧ-тестирование целесообразно проводить всем женщинам в качестве скринингового метода с 30 лет в сочетании с цитологическим исследованием цервикального образца (co-test) [16], [26], [27], [28]. Рекомендуется выполнить молекулярно-биологическое исследование отделяемого из цервикального канала на вирус папилломы человека (Papilloma virus) пациенткам с цитологическим заключением ASCUS, ASC-H, LSIL, HSIL вне зависимости от возраста [26], [27], [28], [29], [30]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Целесообразно проведение генотипирования (частичного или полного) и определение вирусной нагрузки для оценки риска прогрессирования CIN до инвазии, а также для выбора тактики ведения и контроля эффективности лечения [26], [27], [28]. Аномальные результаты цитологии – ASCUS на фоне ВПЧ ВКР, ASC-H, LSIL, HSIL являются показанием для проведения кольпоскопии, по результатам которой определяется необходимость биопсии шейки матки. Кольпоскопия также показана всем инфицированным ВПЧ 16 и\или 18 типов, независимо от результатов цитологии. Диагноз и степень тяжести CIN устанавливаются только на основании патологоанатомического исследования. Результаты цитологического исследования не всегда совпадают с гистологическим диагнозом [27], [31]. 2.4 Инструментальные диагностические исследования Рекомендуется выполнить расширенную кольпоскопию для выявления измененных участков шейки матки (при визуальных изменениях шейки матки, при аномалиях в мазках от ASCUS и более, при положительном тесте на ВПЧ ВКР), а также с целью выбора места и метода биопсии шейки матки для верификации диагноза [12], [32]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3). Комментарии: При отсутствии возможности проведения расширенной кольпоскопии возможно использование визуального метода VIA (осмотр шейки матки после обработки 3% раствором уксусной кислоты) [12]. Рекомендуется выполнить прицельную (при необходимости мультифокальную) кольпоскопически направленную биопсию шейки матки (punch-биопсия) с последующим патологоанатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала шейки матки пациенткам с цитологическим заключением ASCUS, ASC-H, LSIL при наличии ВПЧ ВКР и аномальной кольпоскопической картине для подтверждения диагноза [33], [34], [35], [36], [37], [38]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Поскольку у одной пациентки возможно наличие CIN разной степени тяжести, постановка диагноза на основании ограниченных биоптатов может быть затруднена[4]. Проведение мультифокальной точечной биопсии шейки матки (punch-биопсия) возможно под кольпоскопическим контролем у молодых женщин. Рекомендуется при результатах цитологии HSIL выполнить прицельную биопсию или эксцизию зоны трансформации (ЗТ) шейки матки (в зависимости от результатов кольпоскопии) с последующим выскабливанием цервикального канала и патологоанатомическим исследованием материала для подтверждения диагноза [34], [36]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: У женщин c HSIL старше 50 лет и/или с зоной трансформации III типа целесообразно проведение конизации шейки матки[5]. Рекомендуется для дифференциальной диагностики степени тяжести поражения шейки матки выполнить определение индекса пролиферативной активности экспрессии p16/Ki67 в ходе имунноцитохимического (ИЦХ) или р16 в ходе иммуногистохимического (ИГХ) исследований (при наличии возможности) [14]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Иммуноцитохимическое исследование является дополнительным морфологическим методом. Положительная экспрессия р16 и Ki67 при ASCUS, ASC-H и LSIL предполагает большую вероятность наличия HSIL. 2.5 Иные диагностические исследования Не предусмотрены. [1] Письмо Министерства здравоохранения РФ от 2 ноября 2017 г. N 15-4/10/2-7676 О направлении клинических рекомендаций (протокола лечения) "Доброкачественные и предраковые заболевания шейки матки с позиции профилактики рака". [2] Приказ от 13 марта 2019 г. N 124н “Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения” [3] Письмо Министерства здравоохранения РФ от 2 ноября 2017 г. N 15-4/10/2-7676 О направлении клинических рекомендаций (протокола лечения) "Доброкачественные и предраковые заболевания шейки матки с позиции профилактики рака". [4] Письмо Министерства здравоохранения РФ от 2 ноября 2017 г. N 15-4/10/2-7676 О направлении клинических рекомендаций (протокола лечения) "Доброкачественные и предраковые заболевания шейки матки с позиции профилактики рака". [5] Письмо Министерства здравоохранения РФ от 2 ноября 2017 г. N 15-4/10/2-7676 О направлении клинических рекомендаций (протокола лечения) "Доброкачественные и предраковые заболевания шейки матки с позиции профилактики рака". 3. Лечение Рекомендуется проводить патогенетическое лечение истинной эрозии шейки матки в соответствии с причиной, вызвавшей десквамацию эпителия (воспалительные заболевания, травма, возрастная атрофия слизистых) [1], [3]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Не рекомендуется применять локально средства, влияющие на тканевой обмен, содержащие алоэ, облепихи масло, масло шиповника и др., в связи с возможным усилением пролиферативных процессов и повышением риска возникновения CIN [1] [1], [3]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Эти препараты могут способствовать усилению пролиферативных процессов и возникновению CIN[2]. Не рекомендуется лечить неосложненный эктропион шейки матки [34], [36]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Врожденный эктропион у ВПЧ негативных женщин является неопасным состоянием в отношении развития предрака и РШМ [1], [3], [15], [39]. Не рекомендуется проводить деструкцию эктопии, т.к. эктопия шейки матки является вариантом нормы и не требует лечения [34], [36]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Необоснованная деструкция эктопии и нормальной ЗТ в случае развития неоплазии не предупреждает прогрессию заболевания в скрытой части канала, но способствует трудностям в диагностике [1], [3], [6], [15]. Не рекомендуется медикаментозное лечение плоскоклеточных интраэпителиальных поражений в качестве самостоятельного метода [6], [27], [40], [41]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2). Комментарии: Лечение иммуномодуляторами (по АТХ - Иммуностимуляторы) продуктивного компонента ВПЧ- инфекции, инициирующей и поддерживающей прогрессию CIN патогенетически оправдано лишь в дополнение к эксцизии. В исследованиях с низким уровнем доказательности показан ряд положительных результатов в отношении суппозиториев на основе дииндолилметана, инозина пранобекса, гистидил-глицил-валил-серил-глицил-гистидил- глицил-глутаминил-гистидил-глицил-валил-гистидил-глицина и некоторых других препаратов [3], [6], [40], [41], [42], [43], [44]. Рекомендуется динамическое наблюдение c использованием цитологического исследования микропрепарата шейки матки 1 раз в 6 месяцев в течение 18-24 месяцев при LSIL (с целью раннего выявления прогрессирования) [6], [45], [46], [47]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2). Комментарии: У молодых и/или планирующих беременность пациенток с морфологически подтвержденным диагнозом LSIL (признаки ВПЧ инфекции, койлоцитоз, CIN I) предпочтительна выжидательная тактика c динамическим наблюдением за состоянием шейки матки в течение 18-24 месяцев в виде цитологического контроля 1 раз в 6 месяцев и ВПЧ- тестирования 1 раз в 12 месяцев. Хирургическое лечение рекомендуется в случае отсутствия регрессии через 18-24 месяцев [1], [3], [6], [14], [15], [46], [47]. Рекомендуется деструктивное или эксцизионное лечение (в зависимости от типа ЗТ) при сохранении поражений, соответствующих CIN I более 18-24 месяцев с целью профилактики прогрессирования [6], [27], [36]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Деструкция возможна только при I типе ЗТ, когда визуализируется вся ЗТ с переходной зоной, у женщин до 35 лет, с отсутствием аномалий в мазках из цервикального канала, с минимальными рисками поражения эндоцервикальных крипт, при соответствии результатов цитологического, кольпоскопического и патологоанатомического исследований. В остальных случаях и при сохранении CIN I даже в возрасте моложе 24 лет показана эксцизия [3], [6], [15], [27], [28], [36], [48]. Рекомендуется женщинам старше 40 лет с CIN I в биоптате эктоцервикса проводить петлевую эксцизию ЗТ в связи с риском синхронных тяжелых поражений, скрытых в канале, вследствие длительной персистенции ВПЧ ВКР [6], [49], [50], [51]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1). Рекомендуется проводить хирургическое лечение при HSIL (CIN II, CIN III) – электроэксцизию шейки матки или конизацию в зависимости от типа ЗТ с последующим выскабливанием цервикального канала с целью исключения злокачественного процесса [3], [6], [15], [27], [28], [36], [48]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: При эксцизии необходимо иссечь всю ЗТ с переходной зоной и частью вышележащих эндоцервикальных крипт. При ЗТ 1 типа, располагающейся полностью на эктоцервиксе, независимо от размера, глубина иссечения должна быть не менее 7 мм. При ЗТ 2 типа глубина иссечения увеличивается до 10 мм. При затруднении полноценной визуализации стыка МПЭ и ЦЭ (частично визуализируется или не визуализируется) и при наличии эндоцервикального компонента глубина иссечения не должна быть менее 15 мм – конизация [3], [5], [6]. У женщин до 25 лет с диагнозом CIN II в биоптате при р16- негативном результате ИГХ допустимо динамическое наблюдение с использованием цитологического контроля, ВПЧ-тестирования и кольпоскопии 1раз в 6 месяцев в течение 2 лет [52], [53]. В случае отсутствие регресса, перейти к активной тактике (эксцизия шейки матки). У пациенток с диагнозом CIN II в биоптате при р16-позитивном результате ИГХ рекомендована безотлагательная эксцизия шейки матки [54]. Рекомендуются деструктивные методы только для CIN I с целью лечения заболевания [3], [36]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Условиями для методов деструкции (радиоволновая терапия шейки матки, аргоноплазменная деструкция, криодеструкция шейки матки, лазерная вапоризация шейки матки) являются: полная визуализация зоны трансформации (I тип ЗТ – поражения ограничены эктоцервиксом); отсутствие кольпоскопических признаков поражения эктоцервикальных желез с погружением АБЭ в них; отсутствие данных о вовлечении эндоцервикса в патологический процесс; отсутствие хирургического лечения шейки матки в анамнезе; отсутствие расхождений между данными цитологического, кольпоскопического и патологоанатомического исследований [38], [49], [50]. Рекомендуется при CIN III направлять пациенток к врачу- онкологу/врачу-акушеру-гинекологу или в специализированные гинекологические центры для выполнения конизации шейки матки с последующим выскабливанием цервикального канала и по показаниям - полости матки (сопутствующая патология эндометрия) [1], [3], [6], [23], [55]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: При патологоанатомическом подтверждении диагноза и отсутствии опухолевых клеток в краях резекции и соскобе из оставшейся части цервикального канала проведенный объем хирургического вмешательства считается адекватным. Если в краях резекции шейки матки или соскобе из оставшейся части цервикального канала обнаруживается HSIL, рекомендован цитологический, кольпоскопический и ВПЧ контроль через 2-4 месяца [6], [16]. При наличии аномальных результатов цитологии и/или аномальной кольпоскопической картины и/или позитивном ВПЧ с сохранением вирусной нагрузки показана повторная конизация, в некоторых случаях возможно проведение гистерэктомии [3], [5], [6], [55]. Пациентки после надвлагалищной ампутации матки наблюдаются по стандартной схеме в зависимости от возраста. При выявлении заболеваний шейки матки (CIN II/CIN III) оперативное лечение целесообразно проводить в стационарах 3 группы (стационары, оказывающие специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь, разрабатывающие новые методы диагностики и лечения гинекологической патологии) в связи с изменениями топографо-анатомических взаимоотношений и возможными интраоперационными осложнениями. Алгоритмы действий врача при выявлении отдельных видов аномальных мазков и у отдельных групп пациенток представлены в приложении Б. 3.3. Иное лечение Обезболивание и диетотерапия не применяется. [1] Письмо Министерства здравоохранения РФ от 2 ноября 2017 г. N 15-4/10/2-7676 О направлении клинических рекомендаций (протокола лечения) "Доброкачественные и предраковые заболевания шейки матки с позиции профилактики рака". [2] Письмо Министерства здравоохранения РФ от 2 ноября 2017 г. N 15-4/10/2-7676 О направлении клинических рекомендаций (протокола лечения) "Доброкачественные и предраковые заболевания шейки матки с позиции профилактики рака". 4. Реабилитация Специфическая реабилитация не разработана 5. Профилактика Профилактика РШМ (ВОЗ, 2014): Первичная профилактика: вакцинация против вируса папилломы человека, ориентированная на девочек в возрасте 9-13 лет и до начала половой жизни (Приложение Г3) [56]. Вторичная профилактика: доступность скрининга с последующим лечением выявленного предрака шейки матки (скрининг РШМ представлен в приложении Г4) [12][1]. Стратегии скрининга [16], [36][2]: 21-29 лет – цитология/жидкостная цитология (цитологическое исследование микропрепарата шейки матки) 1 раз в 3 года. Цитологическое исследование микропрепарата шейки матки (ПАП-тест) ВПЧ-тестирование: При наличии ASCUS и ВПЧ-тест (-) – повторное ко- тестирование через 3 года; ВПЧ-тест (+) – кольпоскопия с биопсией шейки матки. 30-65 лет Предпочтительный вариант – ко-тестирование (цитология/ жидкостная цитология и ВПЧ тест) Цитологическое исследование микропрепарата шейки матки (ПАП-тест) Цитологическое исследование микропрепарата шейки матки (ПАП-тест) = ASCUS и ВПЧ (-) – повторное ко-тестирование через 3 года. Цитологическое исследование микропрепарата шейки матки (ПАП-тест) ВПЧ (+) – повторное ко-тестирование через 1 год. ВПЧ (+) или Цитологическое исследование микропрепарата шейки матки (ПАП-тест) ≥ASCUS – кольпоскопия и биопсия шейки матки. Цитологическое исследование микропрепарата шейки матки (ПАП-тест)> ASCUS или Цитологическое исследование микропрепарата шейки матки (ПАП-тест) = ASCUS и ВПЧ (+) – кольпоскопия и биопсия шейки матки. HSIL и ВПЧ (+/-) старше 25 лет – кольпоскопия и петлевая эксцизия или конизация. HSIL и ВПЧ (+/-) младше 25 лет – кольпоскопия и биопсия шейки матки Допустимый вариант – на первом этапе ВПЧ-тестирование. ВПЧ (-) – повторный ВПЧ-тест через 5 лет. При ВПЧ (+) необходимо цитологическое исследование микропрепарата шейки матки (ПАП-тест). Следует проводить профилактические медицинские осмотры или диспансеризацию групп здоровья : I группа здоровья – 21-29 лет - цитологическое исследование микропрепарата шейки матки не реже 1 раза в 3 года. 30-65 лет - проведение цитологического исследования микропрепарата шейки матки и ВПЧ-тестирования 1 раз в 5 лет II группа здоровья - при наличии факторов риска, ВПЧ - позитивные пациентки: рекомендуется провести цитологическое исследование микропрепарата шейки матки (ПАП-тест). При наличии ≥ASCUS – кольпоскопия, при выявлении Рекомендуется наблюдение пациенток после хирургического лечения HSIL с проведением цитологического исследования микропрепарата шейки матки и молекулярно-биологического 9 исследования отделяемого из цервикального канала на вирус папилломы человека (Papilloma virus) для раннего выявления рецидива [55], [57], [58]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4). Комментарий: Первый co-test (цитологическое исследование и ВПЧ – тестирование) целесообразно выполнить через 3 месяца после хирургического лечения, затем каждые 6 месяцев в течение 2 лет, затем ежегодно в течение 20 лет [6], [55], [57], [58]. В случае подозрения на остаточное поражение (рецидив) рекомендована расширенная кольпоскопия и реконизация с патологоанатомическим исследованием [55]; консультация врача-онколога (по показаниям). Для лечения рецидива CIN II/III предпочтительным методом является конизация, в некоторых случаях возможна гистерэктомия [6], [55], [57], [58]. |