Подходы к лечению в клинической фармакологии. Подходы к лечению. Воздействие на модифицируемые факторы риска
 Скачать 1.31 Mb.
|
Воздействие на модифицируемые факторы рискаКонтроль уровня АД – важнейшего модифицируемого ФР Метаболический контроль
Коррекция нарушений углеводного обмена Отказ от курения Контроль массы тела Критерии эффективности антигипертензивной терапииКраткосрочные (1–6 месяцев от начала лечения): Снижение артериального давления на 10% и более или достижение целевого уровня Отсутствие гипертонических кризов Влияние на изменяемые факторы риска Сохранение или улучшение качества жизни Среднесрочные (более 6 месяцев от начала лечения): Достижение целевого уровня артериального давления Отсутствие поражений или обратная динамика имевшихся ранее поражений органов-мишеней отсутствие потенциально возможных осложнений (инфаркт миокарда, мозговой инсульт и т.д.) Долгосрочные (годы от начала заболевания): Стабильность достигнутого ранее состояния; Отсутствие прогрессирования поражения органов-мишеней; Улучшение качества жизни и компенсация имеющихся сердечно-сосудистых осложнений Целевые уровни АД < 140/90 мм рт.ст. – для всех категорий больных < 130/80 мм рт.ст. – у пациентов с высоким и очень высоким риском ССО 110/70 мм рт.ст. – нижняя граница безопасного снижения АД Защита органов от повреждений Восстановление структуры и функции поврежденных органов и систем Органопротекция Снижение риска сердечно-сосудистых осложнений Современные возможности органопротекциивоздействие на модифицируемые факторы риска возникновения болезней сердечно-сосудистой системы (включая изменения образа жизни); уменьшение выраженности негативного влияния заболеваний (АГ, дислипидемии, гиперинсулинемии, ишемии, воспаления, аритмии и т.д.) на органы-мишени - сердце, сосуды, головной мозг, почки; влияние на нарушенные процессы нейрогуморальной регуляции (гиперактивность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, симпатической нервной системы, системы эндотелинов и предсердного натрийуретического фактора); предотвращение или коррекция структурных повреждений органов-мишеней (гипертрофии и фиброза миокарда, нефросклероза, атероматоза и т.д.). Препараты, улучшающие функцию эндотелия
Loon E.M., Circulation, 1994 Предупреждать сердечно-сосудистые, цереброваскулярные и почечные осложнения АГ Сохранять жизнь, не вызывая серьезных побочных эффектов Эффективно снижать АД до целевого уровня, без вмешательства в циркадный уровень АД Обладать продолжительным гипотензивным действием Индекс «пикового/остаточного» эффекта препарата > 50% Не вызывать серьезных побочных и метаболических изменений при длительном лечении Не оказывать отрицательное воздействие на электролитные и другие лабораторные показатели Основные требования к современным антигипертензивным препаратам Лечение АГ – согласованные позицииЛечение всех форм АГ улучшает средне- и долгосрочный прогноз заболевания Важность немедикаментозной программы лечения Начало медикаментозной программы зависит от категории ССР Необходимость раннего агрессивного лечения АГ у больных с высоким и очень высоким риском Антигипертензивные препараты не различаются по степени снижения АД Важность достижения целевого АД Важность индивидуального выбора препарата
Мероприятия по изменению образа жизниОТКАЗ ОТ КУРЕНИЯ СНИЖЕНИЕ МАССЫ ТЕЛА СНИЖЕНИЕ УПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЬНЫХ НАПИТКОВ УВЕЛИЧЕНИЕ ФИЗИЧЕСКИХ НАГРУЗОК СНИЖЕНИЕ УПОТРЕБЛЕНИЯ ПОВАРЕННОЙ СОЛИ КОМПЛЕКСНОЕ ИЗМЕНЕНИЕ РЕЖИМА ПИТАНИЯ Мероприятия по изменению образа жизни позволяют:Снизить уровень АД Уменьшить потребность в антигипертензивных препаратах Повлиять на другие факторы риска Осуществить первичную профилактику ГБ и снизить риск сопутствующих сердечно-сосудистых расстройств на уровне популяции Эффективность различных мер по изменению образа жизни при АГ
Hypertension 2000; N Engl J Med 2001; Ann Intern Med 2002 Выбор антигипертензивного препаратаНеобходимо оценить эффективность, вероятность развития побочных эффектов преимущества лекарственного средства в определенной клинической ситуации стоимость препарата не должна быть основным решающим фактором Факторы, влияющие на выбор препарата:Социально-экономический фактор, включая стоимость лечения; Наличие факторов риска у данного больного; Наличие поражений “органов-мишеней”, проявлений сердечно-сосудистых заболеваний, болезней почек и сахарного диабета; Наличие сопутствующих заболеваний, ограничивающих использование антигипертензивных препаратов; Индивидуальные реакции больного на препараты; Вероятность взаимодействия с препаратами, которые пациент использует по другим поводам. Основные группы специфических антигипертензивных лекарственных средствАнтиадренергические
Постганглионарные адреноблокаторы (резерпин, гуанетидин) α-адреноблокаторы (фентоламин, тропафен, пирроксан, празозин, доксазозин) α и β-адреноблокаторы (лабеталол, албетол, проксодолол) Центральные симпатолитики (клонидин, метилдофа, эстулик) Вазодилататоры Артериальные (апрессин, гидралазин, диазоксид, антагонисты кальция) Смешанные (нитропруссид натрия, празозин, ИАПФ) Диуретики Тиазидные диуретики (гипотиазид) Диуретики петли Генле (фуросемид, лазикс) Калийсберегающие диуретики (триамтерен, амилорид, азоламин) Агонисты имидазолиновых рецепторов (физиотенз, альбарел) Контроль уровня АД – что выбрать?ИАПФ Блокаторы рецепторов АII Бета-адреноблокаторы АК Диуретики Статины Основные группы антигипертензивных препаратовДиуретики β- адреноблокаторы Ингибиторы АПФ Блокаторы рецепторов АТ1 (БРА) Антагонисты кальция Агонисты I1 имидазолиновых рецепторов(АИР) Αльфа1 – адреноблокаторы «Основываясь на результатах многоцентровых, рандомизированных исследований, можно констатировать, что ни один из первых пяти классов антигипертензивных препаратов не имеет значимого преимущества в плане снижения АД и предупреждения ССО» Рекомендации ВНОК по лечению АГ, второй пересмотр, 2004 «Точки приложения» основных групп антигипертензивных препаратовСимпато-адреналовая система Na и ОЦК Ренин- ангиотензиновая система - адрено блокаторы Антагонисты Са Диуретики ИАПФ БРА Агонисты I1 имидазолиновых рецепторов (центральные отделы СНС) Преимущественные показания к назначению различных групп АГП
Выбор антигипертензивной терапии Рекомендации Британского общества по АГ, 2006I линия – стартовая терапия ИАПФ (до 55 лет) АК или ТД (после 55 лет или черная раса) II линия ИАПФ + АК ИАПФ + ТД III линия ИАПФ + АК + ТД IY линия Альфа – адреноблокатор Бета-адреноблокатор Абсолютные и относительные противопоказания к назначению АГП
Выбор АГП в зависимости от клинической ситуации
Общая структура антигипертензивных препаратов, принимаемых пациентами с АГИнгибиторы АПФ 40,01% Бета-блокаторы 18,61% Диуретики 17,51% Антагонисты кальция 12,50% Препараты центрального действия 7,70% Альфа-блокаторы 0,07% Антагонисты рецепторов АТII 0,07% Комбинированные препараты 3,40% ПИФАГОР II, РФ, 2003г. Структура ингибиторов АПФ, принимаемых пациентами с АГЭналаприл 66,6% Лизиноприл 8,6% Каптоприл 8,2% Другие 2,2% Квинаприл 1,9% Комбинированные препараты 4,6% ПИФАГОР II,РФ, 2003г. Периндоприл 4,1% Фозиноприл 3,8% Комбинированная терапия – что выбрать? Для достижения целевого АД обычно необходима комбинированная терапияСреднее число антигипертензивных препаратов 1 2 3 4 Исследование (достигнутое САД) Bakris et al. Am J Med 2004;116(5A):30S–8 Dahlöf et al. Lancet 2005;366:895–906 ASCOT-BPLA (136.9) ALLHAT (138) IDNT (138) RENAAL (141) UKPDS (144) ABCD (132) MDRD (132) HOT (138) AASK (128) Преимущества комбинированной терапии АГ
Увеличение частоты достижения целевого АД Возможность длительного контроля АД Оптимальная защита органов-мишеней Взаимонивелирование возможных неблагоприятных эффектов ЛС Улучшение переносимости и приверженности Дополнительный контроль сопутствующих заболеваний и состояний Фармакоэкономические преимущества фиксированных комбинацийЭффективность по сравнению с монотерапией Профиль переносимости Простота назначения и титрования дозы Повышение приверженности к лечению Увеличение процента «ответчиков» на терапию УЛУЧШЕНИЕ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ УЛУЧШЕНИЕ СООТНОШЕНИЯ СТОИМОСТЬ/ЭФФЕКТИВНОСТЬ Рациональные (эффективные) комбинации препаратовиАПФ + диуретик БРА + диуретик иАПФ + АК БРА + АК дигидропиридиновый АК + БАБ АК + диуретик БАБ + диуретик БАБ + α-адреноблокатор Возможные комбинации препаратовсочетание дигидропиридинового и недигидропиридинового АК иАПФ + БАБ БРА + БАБ иАПФ + БРА α-адреноблокатор с иАПФ, БРА, АК, диуретиками Нерациональные комбинации препаратовсочетания разных лекарственных средств, относящихся к одному классу антигипертензивных препаратов БАБ + недигидропиридиновый АК иАПФ + калийсберегающий диуретик БАБ + препарат центрального действия Рекомендуемые комбинации 3-х препаратовиАПФ + дигидропиридиновый АК + БАБ БРА + дигидропиридиновый АК + БАБ иАПФ + АК + диуретик БРА + АК + диуретик иАПФ + диуретик + БАБ БРА + диуретик + БАБ дигидропиридиновый АК + диуретик + БАБ Сопутствующая терапия для коррекции имеющихся ФРЭффективный гликемический контроль очень важен у больных АГ и СД Он может достигаться использованием диеты и/или медикаментозной терапии Целевой уровень глюкозы в плазме крови натощак менее 6 ммоль/л (108 мг/дл) Целевой уровень гликированного гемоглобина менее 6,5% Стационарный этап обследования - насколько он необходим?Артериальная гипертензия сама по себе не является показанием к госпитализации, в том числе впервые выявленная Показания к выполнению обследования в стационаре могут быть продиктованы либо состоянием пациента, либо опасностью самого обследования Показания к госпитализации больных АГНеясность диагноза и необходимость проведения специальных (чаще – инвазивных) исследований для уточнения патогенеза и этиологии АГ; Трудность в подборе медикаментозной терапии (частые кризы, резистентная к проводимой терапии АГ) Показания к экстренной госпитализацииГипертонический криз, не купирующийся на догоспитальном этапе; Гипертонический криз с выраженными явлениями гипертонической энцефалопатии; Осложнения ГБ, требующие интенсивной терапии и постоянного врачебного наблюдения (инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, остро возникшее нарушение зрения, отек легких и т.д.) Новые направления в лечении АГ
Комплексное воздействие на множественные факторы риска развития ССЗСтатины Англо – Скандинавское исследование исхода кардиальных заболеваний (ASCOT): исследование пациентов с гипертонией и риском ССЗ от низкого до умеренногоТЖКТ – терапия желудочно-кишечного тракта Далёфф Б. и др. от имени исследователей ASCOT. Ж-л «Ланцет», 2005 г.. № 366, стр. 895-906. Рандомизировано: N = 19257 Планируемое 5-летнее врачебное наблюдение Первичная конечная точка: нефатальный ИМ и фатальное ССЗ Aмлодипин периндропил доксазозин ТЖКТ Пациенты с гипертонией и дополнительными факторами риска Aтенолол бендрофлуметиазид -K+ доксазозин ТЖКТ Ветвь КД N = 5137 Плацебо N = 5168 Аторвастатин 10 мг Несоответствие для липидо-понижающей ветви (ОХ > 6,5 ммоль/л [ > 250 мг/дцл]) Соответствие для липидо-понижающей ветви (ОХ ≤ 6,5 ммоль/л [ ≤ 250 мг/дцл]) (n = 10305) Двойная-слепая рандомизация Ветвь ЛПТ ASCOT-LLA: Группы больных с разными факторами рискаВсе пациенты в ASCOT имели АГ и 3 стандартных факторов риска ССЗ Степень риска - низкая и умеренная Пациенты с фактором риска (%) Sever et al. Lancet. 2003;361:1149-1158. Гипертония Возраст 55 лет Мужчины микроальбуминурия/протеинурия Курящие Генетическая предрасположенность ЛПВП 6 Диабет 2-го типа Выраженные изменения на ЭКГ LVH Прошл. церебрально-васкуляр. случ . PVD Исследование ASCOT-BPLAГоды 0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 0,0 2,0 4,0 6,0 8,0 10,0 Вторичная конечная точка: все случаи смертности Удельный вес случаев (%) КР = 0,89 (0,810,99) Атенолол бендрофлуметиазид Aмлодипин периндропил Досрочное прекращение исследования 11% ОСР P =0,0247 6,0 Далёфф Б. и др. от имени исследователей ASCOT. Ж-л «Ланцет», 2005 г.. № 366, стр. 895-906. Исследование ASCOT-LLA: 36% относительного снижения риска нефатального ИМ и фатальной ИБС в случае дополнения аторвастатином схемы лечения высокого АД0 1 2 3 4 КР = 0,64 (0,50-0,83) Удельный вес пациентов (%) Аторвастатин в дозе 10 мг (n = 5168) Первоначально запланированная продолжительность эксперимента: 5 лет Фактическая продолжительность эксперимента: 3,3 года Досрочное прекращение эксперимента P =0,0005 Плацебо (n = 5137) ОСР = относительное снижение риска. Предоставлено: Север П.С. и др., от имени исследователей ASCOT. Ж-л «Ланцет», 2003 г., № 361, стр. 1149-1158; Север П.С. и др., от имени исследователей ASCOT. Ж-л «Американский кардиологический вестник», 2005 г., № 96, стр. 39-44. Годы 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 5,0 3,3 Выраженные преимущества терапии наблюдаются спустя 90 дней Исследование ASCOT-LLA: 26% относительного снижения риска фатального и нефатального инсульта в случае дополнения аторвастатином схемы лечения высокого АДАторватсатин10 мг (n = 5168) Плацебо (n = 5137) Север П.С. и др., от имени исследователей ASCOT. Ж-л «Ланцет», 2003 г., № 361, стр. 1149-1158. Годы 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 5.0 3.5 КР = 0,73 (0,56-0.96) Досрочно прекращённое исследование P =0,0236 Количество случаев (%) 0 1 2 3 Общие результаты ASCOT-BPLA и ASCOT-LLA: понятие об оптимальной профилактике развития ССЗ
Уровни/1000 пациентов - годы Исследовательская группа ASCOT. Доступно на сайте: http://www.ascotstudy.org/get_doc.php?id=86#52. Доступно с 30 июня 2006 г. Результаты контроля над множественными факторами риска ССЗ и значительное снижение угрозы ССЗСнижение АД на 10 % Снижение общего ХС на 10 % + Снижение ССЗ на 45 % = Эмберсон Дж. и др. Ж-л «Вестник европ. кардиол.», 2004 г.. № 25, стр. 484-491. Джексон Р. и др. Ж-л «Ланцет», 2005 г., № 365, стр. 434-441. Плеотропные эффекты статинов
Обоснование применения статинов при АГ синтеза рецепторов АТII в стенке сосудов и вазоконстрикции, индуцируемой АТ II Улучшение функции эндотелия Стабилизация атеросклеротической бляшки Предотвращение ремоделирования сосудистой стенки инсулино- резистентности тканей Антигипертензивный эффект Гиполипидемический эффект Снижение риска сердечно-сосудистых осложнений СТАТИНЫ Антикоагулянтные эффекты уровней маркеров воспаления + Амлодипин Аторвастатин Одна таблетка для предотвращения СС явлений у пациентов с гипертензией с дополнительными факторами СС риска Исследование CARPE : программа исследования приверженности CADUET® в сравнении с сочетанной терапией в реальных условияхИсследование с участием 4703 пациентов, впервые приобретавшими или БКК, или препараты статина Пациенты были разделены на 5 групп
Aмлодипин + другой статин Аторвастатин и другой БКК другой БКК и другой статин КАДУЭТ Научно-исследовательская группа CARPE. Представлено в 2006 г. Американским Обществом по изучению проблем гипертонии. 19 мая 2006 г., Нью-Йорк, штат Нью-Йорк. Более подробное описание читайте, пожалуйста, внизу этого слайда. Исследование CARPE: результаты терапии с применением КАДУЭТ® (амлодипина безилат/аторвастатина кальций) у большинства пациентов с показателями приверженности, сравниваемыми с сопутствующей терапией (БКК и статин) Показатели всех групп значительно ниже, чем показатели КАДУЭТ (P < 0,.0001) Неподтверждённый удельный вес пациентов, относящихся к приверженным Удельный вес пациентов с КДОС ≥ 80 % Научно-исследовательская группа CARPE. Представлено в 2006 г. Американским Обществом по изучению проблем гипертонии. 19 мая 2006 г., Нью-Йорк, штат Нью-Йорк. Клинические исследования Кадует®AVALON : эффективность и безопасность амлодипина бесилат и аторвастатина кальций при улучшении показателей ДК и липидов при низкой дозе, в сравнении с каждым препаратом отдельно RESPOND : эффективность и безопасность амлодипина бесилат и аторвастатина кальций в пределах диапазона доз GEMINI : клиническую пользу препарата Кадует в одной таблетке, обладающего эффективностью и безопасностью, сопоставимыми с исходными соединениями у больных АГ с разной степенью ССР (3 группы) Данные файла. «Пфайзер Инк.», Нью-Йорк, штат Нью-Йорк; Blank et al. J Clin Hypertens. 2005;7:264-273. Преимущества использования препарата CADUET® (амлодипина безилат/аторвастатина кальций)Риск ССЗ ССЗ Контроль над риском Множественные факторы риска Повышение риска Слабая приверженность Одна таблетка уменьшает риск ССЗ Сочетание эффективного воздействия амлодипина и аторвастатина (снижение АД +снижение липидных уровней) Терапевтическая польза при тех же уровнях эффективности и безопасности, что и у исходных компонентов Сочетанная терапия с назначением одной таблетки сопровождается повышением приверженности лечению и уменьшением затрат на его проведение Использование фиксированных комбинаций ЛС улучшает приверженность к лечению и его эффективность ССЗ: причина смертности во всём мире Широкое распространение гипертонии Большинство пациентов с гипертонией имеют дополнительные факторы риска ССЗ: увеличение риска возникновения ИБС и случаев ССЗ Оптимальной является комплексная терапия, позволяющая контролировать и уровень АД, и факторы риска ССЗ |