Частичная потеря зубов
 Скачать 75.97 Kb.
|
Лабораторный этапТехнические этапы изготовления цельнолитых и комбинированных мостовидных протезов аналогичны этапам изготовления цельнолитых и комбинированных искусственных коронок (если есть время – коротко вспомнить). Ц/Л: - изготовление разборной модели из супер-гипса и модели с противоположной челюсти, фиксация моделей в артикулятор - нанесение компенсационного лака (2-3 слоя) – для формирования места для фиксирующего материала или компенсации усадки литья. - Моделирование коронок и промежуточной части из воска - Снятие восковой композиции, создание литниковой системы, перевод воска в металл (литье). Материалы изготовления: никель-титановый сплав, хромокобальтовый сплав, золотой сплав (750 пробы). - Очищение, полирование. Клинический этап. - припасовка протеза (проверка прилегания, проверка края коронки, проверка окклюзионных контатков, проверка тела протеза, проверка отсутствия балансировки) - фиксация протеза на временный цемент - через 1 –2 недели – фиксация протеза на постоянный цемент М/К: Лабораторный этап 1. Получение моделей, фиксация их в артикулятор. 2. нанесение компенсационного лака 3. моделирование колпачка из воска 4. замена воска на металл методом литья Клинический этап 5. Проверка конструкции (припасовка каркаса), выбор цвета облицовки На этапе припасовки каркаса:
Лабораторный этап 6. послойное нанесение и обжиг керамической массы (сначала опак, затем дентин и эмаль). При этом облицовочный материал наносят, как правило, на все поверхности металлического каркаса, за исключением зоны в 1-2 мм с язычной и небной поверхности (так называемая «гирлянда») Клинический этап 7. Припасовка протеза, проверка окклюзионных контактов, оценка цвета. При необходимости – коррекция контактов Лабораторный этап 8. При необходимости – коррекция цвета 9. Глазурование. Клинический этап 10. Припасовка и фиксация на временный цемент 11. Постоянная фиксация через 1-2 недели. Этапы изготовления штамповано-паяного протеза:
Биомеханика мостовидных протезов Мостовидные протезы представляют собой сложные конструкции, испытывающие во время жевания большие нагрузки с передачей их на пародонт опорных зубов. Ткани последнего отвечают на это соответ- ствующими реакциями, характер которых зависит от величины, направле- ния и продолжительности нагрузки. Клиницисту при выборе количества опорных зубов важно знать способ и пути распределения жевательного давления в протезе и передачи его на пародонт. Мостовидный протез имеет сложную форму, затрудняющую анализ напряжений в отдельных его частях. Лишь используя метод аппроксима- ции (приближения), можно представить его в виде жесткой балки, опира- ющейся на две опоры (зубы). Это поможет выяснить распределение усилий, возникающих в протезе при жевании и смыкании челюстей.  Рис. 67. Распределение нагрузки на опоры при двустороннем креплении мостовидного протеза (Е.И.Гаврилов). Биомеханика мостовидного протеза с двусторонней опорой на малые и большие коренные зубы. На схеме протеза (рис.67) пищевой комок, разрушаемый силой Р, находится на окклюзионной поверхности мостовидного протеза, равноудаленный от опорных зубов, при этом А = Б. При таких условиях жевательное давление будет распределяться на опорные зубы поровну и РА = РБ. Зависимость величины силы РБ или РА от положения пищевого комка на протезе выражается двумя формулами: Сравнивая их, нетрудно убедиться, что сила, падающая на зуб, т.е. на опору, обратно пропорциональна расстоянию от последней до пищевого комка. Иначе говоря, давление будет тем больше, чем ближе к разжевываемой пище расположен опорный зуб. Это положение действительно для опос- редованной окклюзии (через пищевой комок). В центральной окклюзии, когда имеются множественные контакты, это правило не действует, а Давление распределяется по всем контактным точкам. Однако это правило сразу же вступает в силу, если будет иметь место в какой-то точке окклюзионной поверхности преждевременный контакт.  Описанная закономерность распределения жевательной нагрузки в мостовидном протезе с двусторонней опорой объясняет одно редкое клиническое наблюдение. Речь идет об устойчивости малого бокового резца верхней челюсти, продолжительное время служившего вместе с первым моляром той же стороны опорой мостовидного протеза. Поскольку жевание происходит на коренных зубах, пищевой комок разрушается вдали от резца, который испытывает при этом небольшую нагрузку. Этому также способ- ствовали низкая клиническая коронка резца и отвесное положение зуба. При высокой клинической коронке и протрузии резца нагрузка на него увеличивается. Трансверзальные движения моляра создают для него трав- матическую окклюзию, необычную по направлению, что в конечном счете и приведет к нарушению устойчивости зуба. Мы проанализировали биомеханику мостовидного протеза при усло- вии, что оба опорных зуба имели интактный пародонт. Иное положение складывается, если одна из опор имеет патологическую подвижность. Мостовидные протезы относятся к группе не только замещающих, но и стабилизирующих протезов, поскольку они объединяют зубы в систему, в которой изолированная подвижность одного из них невозможна. Смеще- ние возможно только вместе с блоком зубов, объединенных несъемной конструкцией. Из этого следует, что биомеханика мостовидного протеза, опорные зубы которого имеют различную степень подвижности, отлича- ется от той, что имеет место при устойчивых зубах. На схеме (рис.68) представлен мостовидный протез (вид на окклюзионную поверхность), фиксирующийся на 4_ и 8_|. Премоляр имеет интактный пародонт, устой- чив, а 8_| - патологическую подвижность I степени. При трансверзальных движениях амплитуда экскурсий 8_| будет входить за границу нормы. Через промежуточную часть протеза это движение будет передаваться на 4_|, вызывая его вращение (рис.68). Таким образом, на премоляре возникает момент кручения, значение которого зависит от длины протеза и величины прилагаемого к дистальной опоре усилия. Момент кручения, вероятно, будет также зависеть и от амплитуды перемещения зуба мудрости в трансверзальном направлении, характеризуемом углом а. При жевании на промежуточной части протеза будет находиться пи- ща, дистальная опора, т.е. 8), станет погружаться в лунку зуба глубже. чем медиальная опора, т.е.премоляр. Последний вследствие этого будет наклоняться дистально. Следовательно, крепление мостовидного протеза на зубах с различной подвижностью приводит к функциональной пере- грузке на медиальной опоре в результате появления необычных по направлению экскурсий. В дальнейшем возможны два исхода. При первом пре- моляр вследствие функциональной перегрузки, необычной по направлению, приобретает подвижность, приспособившись к новым условиям. Если патологическая подвижность дистальной опоры протеза не будет прогрессировать, например, после устранения ее причины, дистрофия пародонта 4_| прекратится, и процесс стабилизируется. Если же дистро- фия пародонта зуба мудрости будет продолжаться, а амплитуда транс- верзальных движений увеличится, опорные зубы очень быстро потеряют свою функциональную ценность и их придется удалить. Из этого неслож- ного анализа биомеханики протеза следует, что при патологической под- вижности зуба, дистально ограничивающего дефект и являющегося пос- ледним, протезирование мостовидным протезом противопоказано.  Рис. 68. Патогенез травматической окклюзии при фиксации протеза на опорах с различной степенью подвижности зубов (Е.И.Гаврилов). Биомеханика мостовидного протеза с односторонней опорой. Мостовидные протезы с односторонней опорой широко применяются при замещении дефектов зубного ряда, образовавшихся после удаления одного Резца, клыка или премоляра. Использование их оправдано как на верхней, так и на нижней челюсти, поскольку искусственные зубы могут иметь кон- такт с соседним зубом, предупреждая, таким образом, смещение опорных зубов медиально или дистально. Иное положение возникает при протезиро- вании мостовидными протезами с односторонней опорой при замещении концевых дефектов. К сожалению, это одна из частых врачебных ошибок. Опасность функциональной перегрузки при протезировании мосто-видными протезами концевых дефектов настолько велика, что показания к их применению оговариваются особыми условиями. Справедливость этого положения станет ясной из анализа биомеханики мостовидного протеза с опорой на премоляр или премоляры.  Рис. 69. Биомеханика мостоввдного протеза с односторонней опорой: а - при действии вертикальной силы (Р1) и силы (Р2), направленной горизонтально (б) (Е.И.Гаврилов). На схеме (рис.69) тело мостовидного протеза представлено балкой с длиной L. Сила, действующая на балку при разрушении пищевого комка, обозначена буквой Р. При действии силы Р на балку, которую мы принимаем как идеально жесткий брус, возникает момент изгиба (Мизг). Величина его равна произведению PL, и тогда Мизг = P1L. Под действием указанной силы коронка и часть корня будут наклоняться дистально, а корень - медиально. Следовательно, для опорного зуба возникает перегрузка, необычная по направлению. Это в конечном счете приведет к образованию патологического кармана на стороне движения зуба и резорбции лунки у верхушки корня на противоположной стороне. Несколько иное расположение сил возникает при трансверсальных движениях свободного плеча протеза. При этом балка (промежуточная часть протеза), смещаясь вправо или влево, создает вращение опорного зуба -крутящий момент (Мкрут). Его величина определяется произведением трансверзального усилия (Р2) на длину балки (тела протеза), т.е. Мкрут = Р2 • L Вращение (кручение) также служит для пародонта необычным функциональным раздражителем по направлению. Следствие этого -дистрофия пародонта, патологическая подвижность зуба, изменение его положения с внедрением искусственного зуба в слизистую оболочку альвеолярного гребня. Из приведенного несложного анализа биомеханики мостовидного протеза с односторонней опорой, применяемой при замещении концевых дефектов, следует, что момент кручения, как и момент изгиба, зависят от длины тела мостовидного протеза и прилагаемого усилия. Чем длиннее тело мостовидного протеза, тем больше функциональная перегрузка. Поэтому мостовидные протезы с односторонней опорой не могут иметь больше одного искусственного зуба, а в качестве опоры нужно использовать два премоляра, покрывая их коронками, спаянными вместе. Биомеханика мостовидных протезов, опирающихся на передние зубы. Мостовидные протезы, замещающие отсутствующие передние зубы, имеют одну конструктивную особенность. Она заключается в том, что промежуточная часть их располагается по дуге. Биомеханику этих протезов можно лучше понять, если анализировать распределение напряжений при отсутствии пищи в двух окклюзиях - центральной и передней. На рис.70 показано разложение силы, возникающей при смыкании зубов в положении центральной окклюзии. Сила Р по закону параллелограмма разлагается на две составляющие Т1 и>П.СилаТ1 направлена лабиально и способствует протрузии резцов. Действие ее особенно демонстративно у лиц, страдающих системным заболеванием пародонта. Передние зубы при этом расходятся веерообразно, выдвигаясь вперед. Сила N направлена вдоль коня   Рис. 70. Распределение жевательного Давления на передних зубах в центральной окклюзии (Е.И.Гаврилов). Рис. 71. Схема распределения жевательного давления в мостовидном протезе при передней окклюзии (Е.И.Гаврилов). зуба, благоприятнее для пародонта передних зубов, приспособленных к откусыванию пищи, т.е. к вертикальной нагрузке. На нижней челюсти Разложение сил происходит несколько иначе. Одна из слагаемых (сила Т2) направлена в язычную сторону, как бы собирая, уплотняя нижние зубы. Разложение сил при смыкании мостовидных протезов в положении передней окклюзии демонстрирует рис.71. При фиксации мостовидного протеза на клыках тело мостовидного протеза располагается по дуге. Хорда, соединяющая опорные зубы, является как бы осью, вокруг которой воз- можно вращение. Смещение тела протеза вниз невозможно, так как этому мешают нижние зубы. Остается единственный путь смещения всего блока вперед и вверх. Усилие, под влиянием которого происходит протрузия тела мостовидного протеза, зависит от расстояния от резцовой точки до пере- сечения с хордой (h линия) и величины угла а, который характеризует размер дуги. Таким образом, при протезировании мостовидными протезами с опорой на клыки для пародонта последних создается травматическая ок- клюзия, необычная по направлению. При здоровом пародонте опорных клыков его ткани обычно компенсируют функциональную перегрузки и протезы служат долго. Если дефект переднего отдела зубного ряда будет расширен до пересечения линии h с хордой, увеличится, больше станет и угол а. Функциональная перегрузка будет настолько значительной, что опорные зубы быстро потеряют устойчивость. Отсюда следует вывод: при потере всей передней группы зубов протезирование мостовидным протезом противопоказано и план лечения больного следует составлять с учетом применения съемного протеза. Различные варианты приложения нагрузки на мостовидный протез: 1. нагрузка посередине промежуточной части мостовидного протеза, когда вся конструкция, а также пародонт нагружаеться равномерно и в связи с этим оказывается в наиболее благоприятных условиях; 2. при увеличении длины промежуточной части или недостаточно выраженных упругих свойств сплава промежуточная часть протеза может прогибаться и вызывать дополнительную функциональную перегрузку в виде встречного, или конвергуючого, наклона опорных зубов. 3. при приложении нагрузки к одному из опорных зубов проходит смещение обоих опорных зубов, наступает смещение обеих опор по кругу, центром которого является противоположный, менее напряженный опорный зуб; 4. при выраженной сагиттальной окклюзионной кривой или при значительной деформации окклюзионной поверхности зубных рядов, когда часть вертикальной нагрузки трансформируется в горизонтальную. Подобные условия возникают и при использовании в качестве одной из опор подвижных зубов; 5. вертикальные нагрузки, падающие на промежуточную часть мостовидного протеза с одностороннем опорой вызывают наклон опорного зуба в сторону отсутствующего соседнего. При боковых движениях нижней челюсти во время жевания возникает вращение опорного зуба - крутящий момент, что усиливает функциональную перегрузку пародонта. 6. при односторонней опоре, которая состоит из двух опорных зубов, когда имеет место погружения в альвеолу опорного зуба, соседнего с искусственным. Второй опорный зуб находится под действием втягивающих усилий. Распределение горизонтальных усилий имеет отличительные особенности: 1. при горизонтальной нагрузке, приложенной к средней части тела мостовидного протеза, опорные зубы испытывают равномерное давление и передают нагрузку в пародонт со стороны противоположного приложению силы альвеолярной стенки; 2. если давление приложено к одному из опорных зубов, возникает смещение этого зуба по окружности, центром которого является другой опорный зуб с неповрежденным пародонтом. Основные принципы конструирования мостовидных протезов: 1. опорные элементы и промежуточная часть мостовидного протеза должны находится на одной линии; 2. при конструировании мостовидного протеза следует использовать опорные зубы с не очень высокой клинической коронкой опорного зуба; 3. ширина жевательной поверхности промежуточной части мостовидного протеза должна быть меньше ширины жевательных поверхностей зубов, которые замещаются. 4. величина жевательного давления обратно пропорциональна расстоянию от точки ее приложения до опорного зуба. Совсем противоположная закономерность наблюдается при конструировании мостовидных протезов с одностороннем опорой. Для снижения функциональной перегрузки опорных зубов необходимо увеличивать их количество, избегая применения мостовидных протезов с односторонней опорой и уменьшая ширину жевательной поверхности промежуточной части протеза; 5. необходимо востанавливают контактные пункты между опорными элементами мостовидного протеза и рядом стоящими естественными зубами; 6. грамотное конструирования мостовидных протезов с точки зрения нормальной окклюзии; 7. необходимо конструировать такие мостовидные протезы, которые бы в наибольшей степени отвечали требованиям эстетики. Форма тела мостовидного протеза в области боковых зубов промывная Форма тела мостовидного протеза в области фронтальных зубов по отношению к десне касательная Особенности препарирования зубов под мостовидные протезы. Препаровку зуба начинают с сепарации контактных поверхностей. Толщина слоя твердых тканей зуба, которую необходимо снять равна толщине коронки: - штампованные 0,25-0,3 мм; - литые 0,4 - 0,6 мм; - металлопластмассовые 1,5 - 2 мм; - металлокерамические 1,2 мм. При обработке окклюзионной поверхности не следует грубо нарушать ее анатомическую форму. После препарирования зуб должен приобрести форму цилиндра с диаметром коронки, не превышающий диаметр шейки зуба. Препарирование в недепульпированных зубах проводится под постоянным охлаждением с помощью воздушной или воздушно-водной систем. Препарирование выполняется высокоцентрованными инструментами с алмазной, или карборундовой рабочей поверхностью. Препарирование должно проводиться с учетом зон безопасности по Аболмасову Н.Г. и Гаврилову Е.И. во фронтальном участке и по Клюеву Б.С. в боковых. Не следует забывать о наименьшей травматизации десневого края в пришеечных участках, а также о постоянном использовании антисептических растворов для полоскания рта. Во время препарирования перед врачом стоят следующие задачи: - воссоздать такую форму зуба, которая бы отвечала всем требованиям, относительно выбранной конструкции коронки, при этом ограничиваясь меньшим количеством снятых твердых тканей; - выполнять сошлифовывание не травмируя соседние зубы, маргинальный пародонт, не раздражая и не травмируя пульпу зуба, а в случае ее повреждения возникает необходимость в депульпировании; - соблюдение правил асептики и антисептики по отношению, как к пациенту, так и к себе; - препарировать таким образом, чтобы пациент чувствовал меньше боли и неприятных ощущений. Мостовидные протезы с опорными штампованными коронками Препарирование опорных зубов при протезировании мостовидными протезами, опорными частями которых являются штампованные коронки, должно проводиться с обязательным выполнением следующих требований: 1. Для уменьшения общей реакции организма на препарирование, его необходимо проводить с применением обезболивания, у некоторых пациентов с медикаментозной подготовкой. 2. Сошлифовывать только необходимый слой твердых тканей. 3. Соблюдать режим препарирования (дробное и прерывистое), не допускать развития высокой температуры. 4. Пользоваться машинами с большим числом оборотов, хорошо центрированным инструментом. 5. Обязательным условием является принудительное охлаждение инструмента и протезного поля. Культя отпрепарированного зуба должна отвечать следующим требованиям: 1) Культя отпрепарированного зуба должна сохранять форму, свойственную данному зубу или данной группе зубов. 2) Стенки культи должны быть параллельны или слегка сходиться к режущему краю или жевательной поверхности. 3) Культя с зубами-антагонистами должна быть разобщена на толщину коронки (0,3 мм или 16 слоев копировальной бумаги). 4) Культя не должна иметь уступов, навесов поднутрений. Кроме этого, препарирование опорных зубов для мостовидных протезов имеет свои особенности. Они заключаются в том, что опорным зубам необходимо придать параллельность, иначе мостовидный протез будет накладываться с усилием, а при сильном наклоне его не удастся наложить. При большом наклоне опорных зубов для придания им параллельности приходится сошлифовывать значительный слой твердых тканей. В ряде случаев это можно сделать только после депульпирования зубов. После того как завершено препарирование опорных зубов, снимают оттиск с обеих челюстей. Рабочий оттиск должен точно отображать зубы, их шейки, режущие края и жевательные поверхности, альвеолярный отросток – он выполняется, как правило, силиконовым слепочным материалом. Вспомогательный оттиск должен иметь точный отпечаток зубного ряда. Он выполняется альгинатным слепочным материалом. По оттискам в лаборатории изготавливаются модели. Модели в положении центральной окклюзии фиксируются в окклюдатор. В лаборатории на опорные зубы изготавливаются штампованные коронки. Металлическая штампованная коронка должна: 1. Восстанавливать анатомическую форму, свойственную данному зубу. 2. Она должна плотно охватывать шейку зуба. 3. Восстанавливать контактные точки с рядом стоящими зубами. 4. Минимально погружаться в десневую борозду (0,2 – 0,3 мм). 5. Коронка не должна иметь преждевременный контакт с зубами-антагонистами, препятствующий смыканию остальных зубов. Недостатком также является и отсутствие контакта жевательной поверхности коронки и соответствующих поверхностей зубов-антагонистов. Металлические штампованные коронки должны иметь равномерный, множественный контакт, такой же, как и все остальные зубы в зубном ряду. 6. Коронка не должна иметь складок, заусениц, острых краев. Если коронки соответствуют всем требованиям, получают рабочий оттиск с коронками для изготовления промежуточной части протеза. После изготовления моделей необходимо установить их в положение центральной окклюзии и зафиксировать в окклюдатор. В том случае, если сохранены антагонисты, фиксирована высота прикуса и модели можно составить в положение центральной окклюзии по признакам смыкания, модели составляются и фиксируются в окклюдатор без применения восковых шаблонов с прикусными валиками. В тех случаях, когда нет зубов-антагонистов или зубы-антагонисты сохранились (фиксированная высота прикуса), но расположены они так, что составить модели в положение центральной окклюзии невозможно, предварительно фиксируют положение центральной окклюзии в полости рта, а затем составляют модели (при помощи восковых базисов с прикусными валиками) и фиксируют их в окклюдатор. После закрепления моделей в окклюдаторе приступают к моделированию промежуточного мостовидного протеза. В области жевательных зубов, незаметных при улыбке, целесообразно применять цельнометаллическую конструкцию промежуточной части протеза, а в области передних зубов, а иногда и премоляров моделируют комбинированную конструкцию (фасетку), состоящую их металлической основы и пластмассовой облицовки. Моделирование производят в окклюдаторе (артикуляторе) на модели с коронками. Промежуток между коронками заполняют размягченным восковым валиком, который должен быть несколько шире и выше соседних зубов. Пока валик мягкий смыкают модели, чтобы получить на воске отпечаток зубов-антагонистов. Затем на валике, убрав излишки воска, делают нарезки соответственно количеству отсутствующих зубов и приступают к созданию анатомической формы искусственных зубов. При этом бугры моляров и премоляров промежуточной части моделируют сглаженными, а жевательную поверхность – уже, чем у естественных зубов. Затем на восковой композиции промежуточной части мостовидного протеза создают промывное пространство (висячее или касательное) в зависимости от расположения мостовидного протеза облицовочного пластмассой производят вначале также, как и цельнометаллический. Потом шпателем с вестибулярной поверхности вырезают воск, создавая в нем ложе для пластмассы (не нарушая жевательную поверхность или режущий край). По центру каждого зуба устанавливаются петли из кламмерной проволоки для увеличения ретенции пластмассы (петлю водят в воск, предварительно разогрев ее над спиртовкой). Смоделированную петлю мостовидного протеза снимают с модели и передают в литейную лабораторию. Готовая отливка (промежуточная часть мостовидного протеза) обрабатывается при помощи карборундовых камней и припаивается к коронке. Паяние – процесс соединения металлических частей протезов посредством расплавления родственного сплава с более низкой температурой плавления (припоем). Процесс паяния следует рассматривать как диффузию (растворение) обоих сплавов, участвующих в нем. Взаимная диффузия основного сплава и припоя происходит вследствие способности металлов, имеющих высокую температуру плавления, растворяться в металле с более низкой температурой плавления. Взаимная диффузия металла практически возможна при условии соприкосновения металла и припоя, и способности припоя смачивать поверхность металла: при наличии на поверхности жира, окалины создается слой, препятствующий смачиванию металла припоем. Поверхности, подлежащие спайке, должны быть тщательно очищены от окислов и загрязнений, для чего, как правило, применяют механический способ очистки (отливание, зачистку карборундовым камнем). Коронки и тело протеза склеивают липким воском, снимают с модели и гипсуют. При этом коронки должны быть заполнены гипсом, тело протеза хорошо фиксировалось относительно коронок, а спаиваемые участки должны быть открыты для доступа пламени. При паянии применяют различные флюсы (буры), препятствующих образованию оксидной пленки при нагревании. Трудность паяния стали заключается в усиленном образовании окислов и слабой текучести припоя для нержавеющей стали. Поэтому после сушки и прогрева гипса места спайки смазываются бурой и приступают к прогреву протеза паяльным аппаратом. Вначале нагревают более толстые детали, затем остальные участки. Бура при этом вспенивается и становится стекловидной и тогда на место пайки помещают припой. Закончив пайку всех участков протеза, вместе с гипсовой массой опускают в воду, проведя тем самым запайку всего металлического протеза и очистку его от гипса. При любом нагревании металла открытым пламенем (при пламени бензиново-воздушная горелка) под действием кислорода воздуха он покрывается окисной пленкой – окалиной. Окалину с поверхности металла удаляют химическим путем. Процесс снятия окалины называется отбеливанием, а сами вещества для снятия окалины – отбелами (для стали 20% соляной, 10% азотной, 70% воды). Для отбеливания протез погружают в раствор и кипятят 1 минуту. После чего промывают в воде. Перед припасовкой в полости рта его вне полости рта оценивает врач. Уделяется внимание качеству пайки тела протеза и коронок, моделировке промежуточной части мостовидного протеза. В полости рта оценивают: 1) точность прилегания краев искусственных коронок к шейкам опорных зубов; 2) контакты искусственных коронок с соседними зубами; 3) контакт коронок и зубов с зубами-антагонистами. Если есть точки преждевременного контакта их необходимо выявить при помощи копировальной бумаги и устранить сначала в центральной окклюзии, затем в боковых и передней окклюзиях, сошлифовывая металл промежуточной части протеза в участках, отмеченных копировальной бумагой. Далее следует обратить внимание на расположение промежуточной части мостовидного протеза по отношению к слизистой оболочке. Несмотря на тщательную подготовку опорных зубов и припасовку коронок в полости рта в некоторых случаях протез не удается наложить вследствие мелких неточностей, нарушающих параллельность опорных зубов и приходиться прибегать к дополнительному препарированию их поверхностей. Иногда причиной того, что протез не накладывается, может служить неправильная спайка частей протеза (смещения коронок). В таких случаях протез нужно распаять, повторно снять оттиск вместе с коронками в полости рта и вновь спаять их с телом протеза, но уже по новому оттиску и модели. После припасовки протез шлифуют и полируют. Если промежуточная часть мостовидного протеза изготавливается в виде фасетки, то после полировки протез устанавливается на модель и воском моделируют вестибулярную часть тела мостовидного протеза. После чего протез гипсуют в кювету, выпаривают воск, формируют пластмассу, подвергают ее полимеризации. Затем извлекают протез из кюветы, обрабатывают и шлифуют. Готовый мостовидный протез с фасетками еще раз припасовывают в клинике, проверяя анатомическую форму облицовку, соответствие цвета и соотношения со слизистой (во избежание пролежней). После чего фасетка полируется. Протезирование завершается укреплением протеза на цемент. Для адаптации пациента к протезу можно на 1-2 дня зафиксировать временно (водный дентин, ренин). Ортопедическое лечение частичного отсутствия зубов цельнолитыми мостовидными протезами Паянные мостовидные протезы обладают рядом недостатков. К ним относятся: деформации во время пайки, токсическое действие неизолированного припоя, поломки протеза по линии пайки, почернение припоя и др. С развитием технологии точного литья, появлением сплавов с малой усадкой и современных паковочных материалов, широкое распространение получили цельнолитые мостовидные протезы. Применение цельнометаллических мостовидных протезов целесообразно при лечении больных с повышенной стираемостью зубов и дефектами в боковых отделах зубного ряда. Протезы могут быть изготовлены из золотых, хромокобальтовых сплавов, а также сплавов на основе серебра и палладия. Методика протезирования цельнолитыми мостовидными протезами имеет свои особенности. Кроме обычного клинического обследования целесообразно также провести рентгенологическое исследование опорных зубов для выяснения размеров и формы полости зуба, состояния пародонта. Важным моментом в планировании конструкции цельнолитого мостовидного протеза является изучение диагностических моделей челюстей. Это позволяет определить возможность рационального препарирования опорных зубов для изготовления цельнолитого (металлокерамического, металлопластмассового) протеза. Для изготовления диагностических моделей получают оттиски с верхней и нижней челюсти альгинатными слепочными материалами. Модели изготавливают из гипса (СаО4 · Н2О)? При помощи диагностических моделей изучается положение опорных зубов, их взаиморасположение с зубами-антагонистами. Проводится имитация препарирования опорных зубов и определение наиболее рационального объема сошлифовываемых твердых тканей опорных зубов, с учетом зон безопасности (по Аболмасову) и данных рентгенологического исследования. При изготовлении мостовидных протезов большое значение имеет качество препарирования опорных зубов и особенно их параллельность. При подготовке большого числа опорных зубов часто возникают ошибки, связанные с недостаточным препарированием или непараллельностью отдельных зубов. Причинами таких ошибок, как правило, являются: ориентация на продольные оси зубов и препарирование твердых тканей на глаз, а также отсутствие предварительного расчета и анализа для выбора точных ориентиров при препарировании. В качестве ориентира для препарирования зубов, при изготовлении мостовидных протезов наиболее целесообразно использовать путь его введения. При этом оптимальная параллельность опорных зубов (независимо от их количества) достигается за счет минимального снятия твердых тканей у большинства зубов и отсутствия их термического раздражения. Определение пути введения протеза, являющегося ориентиром для препарирования, проводится одним из известных методов (метод выбора, произвольный метод, метод Новака, метод Березовского, метод Шварца и т.д.). Препарирование твердых тканей опорных зубов проводится с учетом направления пути введения протеза. Поэтому модель и каждый опорный зуб должны быть тщательно различены, чтобы служить ориентиром на этапах изготовления цельнолитого (металлокерамического, металлоакрилового) протеза. Проведение параллелометрии при одновременно изготовлении одному и тому же пациенту нескольких мостовидных протезов имеет некоторые особенности, связанные с топографией дефекта и расположением опорных зубов. Так, например, в случае изготовления нескольких мостовидных протезов, не связанных друг с другом, параллелометрия и определение пути введения проводится отдельно, для каждой группы зубов, выбранных в качестве опорных для мостовидного протеза. По существу, в этом случае каждый участок зубного ряда представляет собой самостоятельную группу зубов с разным направлением их продольных осей. Изготовление диагностических моделей, имитация препарирования зубов на модели и изучение моделей в параллелометре позволяют врачу в клинике выбрать наиболее оптимальные и точные ориентиры при препарировании опорных зубов для изготовления цельнолитых (металлокерамических, металлопластмассовых) протезов. Основные этапы изготовления цельнолитого мостовидного протеза Изготовление цельнолитого мостовидного протеза состоит из ряда последовательных клинических и лабораторных этапов: 1) Препарирование опорных зубов. 2) Получение оттисков (рабочего и вспомогательного). 3. Определение и фиксация центральной окклюзии. 4) Лабораторное изготовление цельнолитого мостовидного протеза. а. моделировка протеза из воска б. изготовление мостовидного протеза в литейной лаборатории в. припасовка цельнолитого мостовидного протеза в полости рта 5) Припасовка цельнолитого мостовидного протеза в полости рта. 6) Шлифовка и полировка цельнолитого мостовидного протеза (в лаборатории). 7) Фиксация мостовидного протеза на цемент. |