дипломная работа. Частота артериальной гипертензии (АГ) среди беременных в Российской Федерации составляет 530%
 Скачать 160.13 Kb.
|
|
ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы артериальной гипертензии (АГ) у беременных обусловлена ее высокой распространенностью и тяжестью последствий для матери и плода. Ежегодно во всем мире более 50000 женщин погибает в период беременности из-за осложнений, связанных с АГ [3]. В развитых странах в 12-18% они являются второй непосредственной причиной анте- и постнатальной смертности, влияя на перинатальную смертность в 20-25% случаях [4]. По данным Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины 40% населения в возрасте старше 18 лет в нашей стране имеют повышенное артериальное давление (АД). Заболеваемость ГБ возрастает среди всех групп населения, в том числе среди женщин репродуктивного возраста, что можно считать фактором ухудшения демографической ситуации, так как для данной группы женщин наибольшей проблемой является вынашивание беременности и роды. Частота артериальной гипертензии (АГ) среди беременных в Российской Федерации составляет 5-30%. В США этот показатель равен 10-15%, в странах Европы - от 4 до 15%, а по данным ВОЗ - до 20%. По данным Министерства здравоохранения РФ, на протяжении последнего десятилетия АГ и ассоциированные с ней осложнения занимают 4-е место в структуре причин материнской смертности с максимальным показателем у женщин в возрасте старше 35 лет. Кроме того, они являются причиной тяжелой заболеваемости, инвалидизации матерей и их детей [1,6]. В последнее время во всем мире отмечено увеличение распространенности артериальной гипертензии во время беременности за счет ее хронических форм на фоне роста количества пациенток с ожирением, сахарным диабетом и в связи с увеличением возраста беременных женщин. В США 16% материнской смертности обусловлено гипертензивными нарушениями. В Южной Африке 9-18% материнских смертей происходит по причине гипертензивных нарушений, в Латинской Америке - 26%, в развивающихся странах - до 80%. Наиболее частые причины материнской смертности при АГ: тяжелая преэклампсия, эклампсия, нарушения мозгового кровообращения по геморрагическому типу, сердечная или почечная недостаточность, ДВС-синдром, тромбоэмболические осложнения, а также отек легких. Наличие артериальной гипертензии является фактором риска развития различных осложнений, как со стороны матери, так и со стороны плода и новорожденного. Женщины с АГ представляют собой группу риска по основным осложнениям беременности (потеря беременности, плацентарная недостаточность, преэклампсия, эклампсия, преждевременная отслойка нормальной расположенной плаценты, преждевременные роды, нарушения неонатального периода и др.), что обуславливает необходимость поиска новых методов профилактики возможных акушерских осложнений у данной группы женщин. Плод подвергается высокому риску задержки внутриутробного развития, недоношенности и внутриутробной гибели. Артериальная гипертензия остается ведущей причиной материнской и перинатальной смертности [7,11]. Важность проблемы артериальной гипертензии у беременных также обусловлена тем, что она является значимым предиктором развития СС патологии в будущем. Женщины, у которых развиваются гипертензивные расстройства в период беременности, в дальнейшем относятся к группе повышенного риска по развитию ожирения, сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний, а дети этих женщин имеют повышенный риск развития различных метаболических и гормональных нарушений, а также сердечно-сосудистой патологии. Данная проблема имеет и социальный аспект - повышение расходов на лечение, в том числе и в связи с повторными госпитализациями после родов. Вместе с тем, при надлежащем ведении и оказании адекватной акушерской помощи большинство случаев неблагоприятных исходов являются предотвратимыми. Выделяют две основные формы данной патологии при беременности: артериальная гипертензия, существовавшая до беременности (хроническая артериальная гипертензия - гипертоническая болезнь), и артериальная гипертензия, развившаяся в гестационным периоде (гестационная артериальная гипертензия). Частота ГБ во время беременности составляет 4-9%, и на протяжении последних лет отмечается тенденция к увеличению её частоты. Перинатальная заболеваемость и смертность при беременности, протекающей на фоне ГБ, значительно превышают соответствующие показатели при физиологически протекающей беременности [3,10]. Необходима ранняя диагностика возможных при ГБ осложнений со стороны матери и плода и своевременное проведение адекватной патогенетической терапии. Диагностика, оценка степени тяжести заболевания, ведение беременности, родов и профилактика неблагоприятных материнских и перинатальных исходов остается одной из наиболее актуальных проблем в современном акушерстве. ГБ является фоновым заболеванием для возникновения целого ряда осложнений беременности, поэтому необходимо комплексное обследование беременных с первых недель гестации для своевременной коррекции нарушений. Решение таких вопросов является актуальным в акушерской практике и имеет важное социальное значение для рождения будущих здоровых поколений. Следовательно, адекватный контроль и активное ведение беременности, родов и послеродового периода при АГ, ранняя диагностика осложнений гестации и нарушений состояния плода, а также подбор эффективной и безопасной терапии являются весьма актуальными и заслуживают самого пристального внимания. Важную роль при ведении беременных с ГБ совместно с врачом выполняет акушерка. От её профессионализма во многом зависит исход беременности и родов. Цель исследования: изучение профессиональной роли акушерки в ведении беременности и родов при гипертонической болезни. Объект исследования: профессиональная деятельность акушерки; беременные с гипертонической болезнью. Предмет исследования: профессиональная роль акушерки при ведении беременности и родов у женщин с гипертонической болезнью. Задачи исследования: Провести теоретический анализ научных и научно-методических источников по гипертонической болезни у беременных. Провести ретроспективный анализ историй родов с гипертонической болезнью и собственные наблюдения во время практики за деятельностью акушерки. Выявить роль акушерки при ведении беременности и родов у женщин с гипертонической болезнью. Практическая значимость исследования: данное исследование позволит расширить, углубить и систематизировать знания акушерки в практической деятельности для профилактики осложнений при ведении беременности и родов у женщин с гипертонической болезнью. Результаты исследования могут быть использованы в учебном процессе медицинского колледжа для специальности «Акушерское дело» при изучении МДК 04.01 «Патологическое акушерство». I. ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ
1.1.1. Понятие артериальной гипертензии Артериальная гипертензия - это состояние, характеризирующееся повышенным уровнем артериального давления (АД) при «гипертонической болезни» и «симптоматических артериальных гипертензиях». Необходимо подтвердить повышение уровня АД, как минимум, двумя измерениями с интервалом не менее 15 мин на той же руке. О наличии АГ при самостоятельном измерении АД беременной в домашних условиях или при проведении суточного мониторирования АД (СМАД) свидетельствует уровень АД ≥135/85 мм рт.ст. АГ — состояние, при котором у беременных регистрируется САД ≥140 мм рт.ст. и/или ДАД ≥90 мм.рт.ст. Необходимо подтвердить повышение уровня АД, как минимум, двумя измерениями с интервалом не менее 15 мин на той же руке. О наличии АГ при самостоятельном измерении АД беременной в домашних условиях или при проведении суточного мониторирования АД (СМАД) свидетельствует уровень АД ≥135/85 мм рт.ст. Хроническая артериальная гипертензия - регистрируется либо до беременности, либо до 20 недель беременности. Она может быть первичной или вторичной этиологии. ГБ - хронически протекающее заболевание, основным и обязательным проявлением которого является синдром АГ, не связанный с наличием других заболеваний или патологических процессов, для которых также характерно повышение уровня АД. Гестационная артериальная гипертензия - артериальная гипертензия, установленная после 20 недель беременности, без значительной протеинурии. Преэклампсия - артериальная гипертензия, установленная после 20 недель беременности, со значительной протеинурией. Преэклампсия (ПЭ) - мультисистемное патологическое состояние, возникает во второй половине беременности (после 20-й недели), характеризуется артериальной гипертензией в сочетании с протеинурией (≥0,3 г/л в суточной моче), нередко, отеками, и проявлениями полиорганной недостаточности. Эклампсия - это приступ судорог или серия судорожных приступов на фоне преэклампсии при отсутствии других причин. Эклампсия развивается на фоне преэклампсии любой степени тяжести, а не является проявлением максимальной тяжести преэклампсии. В 30% случаев эклампсия развивается внезапно без предшествующей преэклампсии [3,12]. Преэклампсия/эклампсия на фоне ХАГ диагностируется у беременных с хронической АГ в случаях: 1. Регистрации впервые после 20 недель протеинурии (0,3 г белка и более в суточной моче) или заметного увеличения ранее имевшейся протеинурии; 2. Прогрессирования и/или нестабильности АГ (при постоянном контроле АД до 20 недели беременности); 3. Появления после 20 недель признаков полиорганной недостаточности. 1.1.2. Клиническая классификация гипертензивных расстройств при беременности Выделяют следующие клинические варианты АГ при беременности: АГ, имевшаяся до беременности — хроническая АГ (ХАГ) — гипертоническая болезнь (ГБ) или симптоматическая АГ; Гестационная артериальная гипертония (ГАГ); ХАГ, осложненная преэклампсией (ПЭ); ПЭ и эклампсия. ХАГ — повышение уровня АД ≥140/90 мм рт.ст., определяемое до наступления беременности или до 20 недель ее развития. АГ, диагностированная после 20 нед. гестации и не исчезнувшая в течение 12 нед. после родов, также классифицируется как существовавшая ранее АГ, но уже ретроспективно. В группу ХАГ, помимо ГБ и симптоматической АГ, входят: - гипертония «белого халата»— повышение АД при офисных измерениях (АД ≥140/90 мм рт.ст.), и АД <140/90 мм рт.ст. при самостоятельном (домашнем) измерении или при СМАД (среднесуточное АД<135/85 мм рт.ст.); - маскированная артериальная гипертония— АД<140/90 мм рт.ст. при офисном измерении и АД≥140/90 мм рт.ст. при самостоятельном (домашнем) измерении или при СМАД (среднесуточное АД≥135/85 мм рт.ст.). По классификации ВОЗ различают следующие стадии АГ: I - повышение АД от 140/90 до 159/99 мм рт.ст.; II - повышение АД от 160/100 до 179/109 мм рт.ст.; III - повышение АД от 180/110 мм рт.ст. и выше. Выделяют АГ: - первичную; - симптоматическую. Стадии ГБ: стадия I - отсутствие поражений органов-мишеней; стадия II: - гипертрофия левого желудочка; - локальное или генерализованное сужение сосудов сетчатки; - микроальбуминурия, протеинурия, повышение концентрации креатинина в плазме крови; - признаки атеросклеротического поражения аорты, венечных, сонных или бедренных артерий; стадия III: - со стороны сердца: стенокардия, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность; - со стороны головного мозга: преходящее нарушение мозгового кровообращения, инсульт, гипертоническая энцефалопатия; - со стороны почек: почечная недостаточность; - со стороны сосудов: расслаивающая аневризма, симптомы окклюзивного поражения периферических артерий [3,9,13]. 1.2. Этиология и патогенез артериальной гипертензии в период беременности ГБ диагностируется более чем у 90-95% больных с синдромом повышения АД. Только в 5-10% случаев удается установить причину повышения уровня АД, часто устраняемую, т.е. АГ носит вторичный, симптоматический, характер. Факторы риска: - Курение - Дислипидемия: ОX>5,0 ммоль/л (190 мг/дл) или ХС ЛНП > 3,0 ммоль/л (115 мг/дл) или ХС ЛВП < 1,2 ммоль/л (46 мг/дл) или ТГ > 1,7 ммоль/л (150 мг/дл) - глюкоза плазмы натощак 5,6-6,9 ммоль/л (102 - 125 мг/дл) - нарушенная толерантность к глюкозе - семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (у мужчин < 55 лет; у женщин < 65 лет) - абдоминальное ожирение (окружность талии > 88 см при отсутствии метаболического синдрома). С ранних сроков беременности при ГБ развиваются морфологические и функциональные изменения плаценты, что ведет к нарушению функции плаценты, развивается ФПН. В результате ухудшается обмен газов, питательных веществ и шлаков в плаценте, что способствует гипотрофии и даже гибели плода. АГ вызывает функциональные и морфологические изменения сосудов, связанные с сужением их просвета. При этом в ранние сроки беременности возникают нарушения в плацентарном ложе, что впоследствии может приводить к плацентарной недостаточности, ЗРП плода. АГ повышает опасность преждевременной отслойки плаценты, развития ПЭ с характерными осложнениями для плода и для матери. Ишемия плаценты может реализоваться в метаболический, гормональный и гемодинамический ответ. При микроскопическом исследовании плаценты выявляют тромбозы сосудов и межворсинчатых пространств; признаки склероза и облитерации, сужение просвета, атероматоз артерий; отек стромы ворсин; некротические изменения в плаценте; преобладание хаотичных склерозированных ворсин. Спиральные сосуды плацентарного ложа сохраняют мышечный и эластический слои на всем протяжении сосуда либо в его отдельных участках. Необходимо помнить о депрессивном влиянии беременности на величину АД в I триместре. Известно, что на различных этаr.ах физиологически протекающей беременности показатели АД претерпевают закономерные изменения. В течение I триместра беременности АД (особенно САД) имеет тенденцию к снижению, а в III триместре оно постепенно повышается. Кроме того, во время беременности и особенно в родах наблюдается умеренная тахикардия, и сразу после родов, т.е. в раннем послеродовом периоде, - брадикардия. Установлено, что уровень АД достигает максимума при потугах за счет окклюзии дистального отдела аорты. АД у больных ГБ во время беременности подвергается колебаниям -закономерное снижение и повышение в различные сроки беременности. У одних больных высокий уровень АД существенно не изменяется, у других повышается еще больше, а у третьих АД нормализуется или даже оказывается ниже нормального [3,15,17]. Увеличение уровня ранее повышенного АД часто обусловлено присоединением ПЭ, тогда появляются отечность и альбуминурия. Временное снижение АД у больных АГ обычно наблюдается в I или II триместрах. В III триместре и после родов после устранения депрессорных влияний АД вновь повышается и может превышать значения, установленные до наступления беременности. Большая частота ПЭ при ГБ обусловлена общностью патогенетических механизмов нарушения регуляции сосудистого тонуса и деятельности почек. Одно из тяжелых осложнений беременности – преждевременная отслойка плаценты. ПЭ различной степени тяжести развивается у 28-89,2% беременных с ГБ и нередко появляется рано, на 24-26-й неделе беременности. Присоединение ПЭ к ГБ представляет опасность, как для матери, так и для плода - повышается риск мертворождения, преждевременных родов, отслойки плаценты, эклампсии, острой почечной недостаточности, нарушения мозгового кровообращения. Инсульт, эклампсия и кровотечение вследствие синдрома ДВС, вызванного отслойкой плаценты, - основные причины смерти беременных и рожениц, страдающих ГБ. 1.3. Диагностические критерии гипертонической болезни у беременных ГБ определяется степенью повышения АД, функциональным состоянием нейроэндокринной системы, различных органов (прежде всего паренхиматозных), состоянием гемодинамики (макро- и микроциркуляции) и реологии крови. Жалобы больных разнообразны: повышенная утомляемость, головная боль, головокружение, сердцебиение, нарушение сна, одышка, боли в грудной клетке, нарушение зрения, шум в ушах, похолодание конечностей, парестезии. Иногда возникают жажда, никтурия, гематурия, немотивированное чувство тревоги. Реже наблюдают носовые кровотечения. Основной симптом болезни - повышение АД, как САД, так и ДАД. Вначале повышение АД носит транзиторный (непостоянный) характер, затем оно становится постоянным, и степень его соответствует тяжести болезни. В большинстве случаев у беременных с ГБ имеются анамнестические данные о повышении АД еще до беременности. При недостаточно определенном анамнезе наличие ГБ можно предполагать при отягощенной по этому заболеванию наследственности, раннем повышении (до 20 нед беременности) АД, не сопровождающемся отеками и альбуминурией, относительно немолодом возрасте больной, ретинальном ангиосклерозе, гипертрофии левого желудочка, данных о повышении АД во время предшествующих беременностей. Критериями диагностики артериальной гипертензии у беременных являются увеличение систолического АД≥140 мм рт. ст. или диастолического АД≥90 мм рт. ст.[3,19]. Основным методом диагностики АГ является измерение АД. Диагностировать АГ во время беременности следует на основании, по крайней мере, двух повышенных его значений с определенным интервалом. Необходимо выполнять условия и правила измерения АД: - Наиболее точные показания дает ртутный сфигмоманометр (по нему должны быть откалиброваны все используемые аппараты). - Положение: сидя в удобной позе, рука находится на столе на уровне сердца. Нижний край стандартной манжеты (ширина 12-13 см, длина 35 см) должен быть на 2 см выше локтевого сгиба. Размер манжеты должен соответствовать размеру руки. - Момент появления первых звуков соответствует I фазе тонов Короткова и показывает систолическое АД; диастолическое АД рекомендуют регистрировать в фазу V тонов Короткова (прекращение). - АД измеряют в состоянии покоя (после 5-минутного отдыха) 2 раза с интервалом не менее минуты; при разнице равной или более 5 мм рт. ст. производят одно дополнительное измерение, при этом два последних значения усредняются. - АД измеряют на обеих руках, если оно разное, то ориентируются на более высокие значения. - У пациенток, страдающих сахарным диабетом, АД необходимо измерять в положении сидя и лежа. - Показатели должны быть зафиксированы с точностью до 2 мм рт. ст. Степени повышения АД у беременных представлены в таблице 1.1. Таблица 1.1- Классификация степени повышения АД у беременных
Выделение двух степеней АГ, умеренной и тяжелой, при беременности имеет принципиальное значение для оценки прогноза, выбора тактики ведения, лечения и родовспоможения. Диагностировать АГ во время беременности следует на основании среднего значения, по крайней мере, двух значений АД в результате измерений, проведенных на одной руке через 15 минут [19-20]. В сомнительной ситуации желательно проведение суточного мониторирования АД (СМАД). При регистрации ДАД более 110 мм рт. ст. - достаточно однократного измерения [3,18,21]. После выявления АГ у беременной следует обследовать пациентку с целью: - уточнения происхождения гипертензивного синдрома, исключения симптоматических АГ; - определения тяжести гипертензии; - выявления сопутствующих органных нарушений, включая состояние органов-мишеней, плаценты и плода. Тщательно собранный анамнез у беременной в первом триместре позволяет получить важную информацию о течении хронической АГ, выявить дополнительные факторы риска и симптомы, характерные для вторичных форм АГ. Беременной с АГ необходимо измерить вес, рост, и вычислить индекс массы тела. При обследовании сердечно-сосудистой системы оцениваются размеры сердца, наличие патологических шумов, признаки сердечной недостаточности (хрипы в легких, размеры печени, отеки на ногах). Проводится исследование состояния пульса на периферических артериях, существование патологических шумов в проекции почечных артерий. Необходимо измерение АД на обеих руках и ногах с целью выявления симптомов коарктации аорты. При постановке диагноза следует учитывать следующие признаки: стабильность повышенного АД, наличие АГ в семейном анамнезе, постепенное начало и доброкачественное течение, а так же, как правило, клиническая эффективность адекватно назначенной антигипертензивной терапии. При обследовании беременной с АГ необходимо идти от простых методов исследования к более сложным. На первом этапе выполняются исследования, обязательные для каждой пациентки. К числу необходимых относятся: клинический анализ мочи и крови, биохимическое исследование крови с оценкой уровня гликемии, липидного обмена, функции печени и почек, оценка уровня экскреции альбумина с мочой для выявления микроальбуминурии, а также ЭКГ, ЭхоКГ, ультразвуковое исследование почек и периферических сосудов. Если полученные данные достаточны для уточнения диагноза, исключения вторичных АГ, и на их основании возможно четко определить группу риска пациентки в соответствии с критериями стратификации, применяемыми при хронической АГ, а следовательно и тактику ведения беременной, то на этом обследование может быть закончено. Второй этап предполагает применение дополнительных методов обследования для уточнения формы вторичной АГ при наличии таковой, либо для выявления возможных сопутствующих заболеваний. Рентгенологические, радиоизотопные методы противопоказаны. Инвазивные диагностические методы используются строго по показаниям [3,14]. В структуре осложнений беременности при ГБ наиболее высок удельный вес ПЭ. Как правило, ПЭ протекает крайне тяжело, плохо поддается терапии и повторяется при последующих беременностях. Роды при ГБ часто приобретают быстрое, стремительное или, наоборот, затяжное течение. |