дипломная работа. Частота артериальной гипертензии (АГ) среди беременных в Российской Федерации составляет 530%

• Название: Частота артериальной гипертензии (АГ) среди беременных в Российской Федерации составляет 530%
• Дата: 12.03.2023
• Размер: 160.13 Kb.
• Имя файла: дипломная работа.docx
• Тип: Документы; #982735
• страница: 2 из 3

1.4. Ведение беременных с гипертонической болезнью

Для беременных с ГБ важным является постановка на диспансерный учет в женской консультации до 12 недель для своевременного обследования в специализированном стационаре и решения вопроса о возможности дальнейшего вынашивания плода.

Беременную, страдающую АГ, трижды за время беременности комплексно обследуют, при необходимости - в стационаре: до 12 нед беременности. При обнаружении I стадии заболевания беременность может быть сохранена, II и III стадии служат показанием для прерывания беременности; в 28-32 нед период наибольшей нагрузки на сердечнососудистую систему. В эти сроки проводят тщательное обследование больной, коррекцию проводимой терапии и лечение акушерских осложнений; в 38-39 недель госпитализация для подготовки женщин

к родоразрешению.

При взятии на учет проводят комплексное обследование беременной согласно клиническим рекомендациям и определяют степень тяжести ГБ.

Для уточнения разновидности АГ у беременной и корректировок медикаментозной терапии рекомендованы консультации терапевта, кардиолога, офтальмолога, уролога, нефролога, эндокринолога.

Если АД беременной хорошо контролируется, не отягощен акушерский анамнез, состояние плода удовлетворительное, беременность пролонгируют до доношенного срока, программированное родоразрешение целесообразно через естественные родовые пути с продолжением антигипертензивной терапии, адекватной аналгезией родового акта и мониторным контролем за уровнем АД женщины и состоянием плода.

Беременность пролонгируют до тех пор, пока сохраняется адекватное состояние внутриматочной среды, необходимое для поддержания роста и развития плода без опасности для здоровья матери [5,16].

При тяжелой АГ лечение проводят совместно акушер-гинеколог и анестезиолог-реаниматолог, лучше в специализированном отделении интенсивной терапии.

Выбор стационара для родоразрешения пациенток с АГ:

1. 
   при неосложненной АГ и отсутствии осложнений беременности в учреждения II и III уровня;
   
2. 
   при наличии любых осложнений - в учреждения III уровня.
   

Показаниями к досрочному родоразрешению являются: рефрактерная к терапии АГ, осложнения со стороны органов-мишеней (инфаркт миокарда, инсульт, отслойка сетчатки), тяжелая преэклампсия и ее осложнения (эклампсия, кома, полиорганная недостаточность, отек легких, ПОНРП, HELLP- синдром), ухудшение

состояния плода.

После родоразрешения у женщин с АГ должна быть продолжена антигипертензивная терапия, поскольку после родов на фоне физиологического увеличения ОЦК может наблюдаться повышение АД.

Женщины с АГ в период беременности, подлежат наблюдению врачами кардиологами и/или терапевтами. При сохраняющейся АГ через 12 нед после родов и уточнения генеза АГ, устанавливается диагноз гипертоническая болезнь, или один из возможных вариантов вторичной (симптоматической) АГ. После обследования составляется индивидуальный план ведения и лечения пациентки в соответствии с действующими рекомендациями [8,22].

1.5. Тактика лечения гипертонической болезни у беременных

Целью лечения АГ у беременных является предупреждение осложнений, связанных с повышением АД, сохранение беременности, нормальное развитие плода и своевременное родоразрешение.

Немедикаментозные методы

Меры по немедикаментозному снижению АД следует рекомендовать всем пациенткам, независимо от тяжести АГ и лекарственной терапии:

1. 
   Прекращение курения.
   
2. 
   Нормальная сбалансированная диета без ограничения потребления поваренной соли и жидкости.
   
3. 
   Умеренная аэробная физическая нагрузка (ФН), достаточный 8-10-часовой ночной сон, желательно 1-2-часовой дневной сон.
   

Лекарственная терапия

Общими принципами медикаментозного лечения АГ являются:

1. 
   Максимальная эффективность для матери и безопасность для плода.
   
2. 
   Начало лечения с минимальных доз одного препарата.
   
3. 
   Переход к препаратам другого класса при недостаточном эффекте (после увеличения дозы первого препарата) или плохой его переносимости.
   
4. 
   Назначение комбинированной терапии препаратами из разных классов при недостаточном эффекте.
   
5. 
   Использование препаратов длительного действия для достижения 24-часового эффекта при однократном/двукратном приеме. Применение таких препаратов обеспечивает более мягкое и длительное антигипертензивное действие, более интенсивную защиту органов-мишеней, а также высокую приверженность пациенток лечению.
   

Пациентки, получавшие до беременности ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или блокаторы рецепторов ангиотензина II, должны быть проинформированы терапевтом (кардиологом) о повышенном риске врожденных аномалий у плода при приеме ЛС этих групп еще при планировании беременности. Уже беременным пациенткам рекомендовать прекратить прием данных ЛС, им необходимо подобрать другой препарат.

Пациентки, принимающие диуретики из группы хлортиазидов, должны быть проинформированы о повышенном риске врожденных аномалий у плода и неонатальных осложнений при приеме данных ЛС [3,17,20].

Обязательно назначение антигипертензивныхЛС при АД >150/95 мм рт.ст. (тяжелая АГ). Цель терапии - уровень АД <150/80-100 мм рт.ст.

При АД в пределах 150/95 мм рт.ст. (умеренная АГ) решение о назначении антигипертензивной терапии принимают в индивидуальном порядке.

Согласно рекомендациям ESH/ESH (2007), целесообразно рассматривать вопрос о медикаментозной терапии всех беременных с АД более 150/95 мм рт.ст. Кроме того, согласно рекомендациям рабочей группы ESH/ESH (2013), у женщин с гестационной АГ, хронической АГ и присоединившейся ПЭ, а также с АГ и бессимптомным поражением органов-мишеней или наличием симптомов в любом сроке беременности при уровне АД >140/90 мм рт.ст. необходимо рассматривать раннее начало антигипертензивной терапии.

Основные ЛС, используемые в настоящее время в мире для лечения АГ в период беременности, - метилдопа (препарат первой линии), антагонисты кальция (нифедипин) и бета-адреноблокаторы, а также некоторые вазодилататоры миотропного действия.

При проведении активной антигипертензивной терапии следует опасаться чрезмерного снижения уровня АД, способного вызвать нарушение перфузии плаценты и ухудшение состояния плода. Необходимо постоянно мониторировать функциональные показатели состояния плода. В некоторых случаях полезным бывает одновременное введение с антигипертензивными средствами 250 мл физиологического раствора для предупреждения резкого падения уровня АД [11,20].

1.6. Особенности ведения родов при гипертонической болезни беременной
АГ сама по себе не является показанием к абдоминальному родоразрешению, при удовлетворительном состоянии матери и плода и отсутствии акушерских показаний к кесареву сечению целесообразным является родоразрешение через естественные родовые пути. При ведении родов у этого контингента женщин в день родоразрешения следует продолжать плановую АГП. Во время родов возможно применение как β-адреноблокаторов, так и антагонистов кальция, а также препаратов центрального действия.

С целью обезболивания следует использовать эпидуральную анестезию, которая обеспечивает не только эффективное обезболивание родов, но и дополнительный гипотензивный эффект. При недостаточной эффективности лечения в периоде изгнания плода рекомендуется исключение потуг.

Частая акушерская ситуация у данного контингента беременных – преждевременные роды. АГ - одна из основных причин ПОНРП. ПЭ на фоне АГ любого генеза при неадекватном лечении может закончиться эклампсией.

Инсульт, эклампсия и кровотечение вследствие синдрома ДВС, вызванного отслойкой плаценты, - основные причины смерти беременных и рожениц при АГ.

В первом и особенно во втором периодах родов отмечается существенное повышение АД, что связано с психоэмоциональным стрессом, болевым компонентом во время родов. Компенсаторные механизмы не в состоянии обеспечить оптимальный уровень АД, отмечается стойкое его повышение, возможны нарушения мозгового кровообращения [2,16].

Роды иногда сопровождаются нарушениями родовой деятельности, часто приобретают быстрое и стремительное течение.

В третьем периоде родов на фоне резкого падения внутрибрюшного давления и уменьшения сдавления аорты происходит перераспределение крови, что приводит

к снижению АД по сравнению с первыми двумя периодами.

Нередко в родах возникают гипотонические кровотечения, часто сопровождаемые сосудистой недостаточностью.

Чаще всего роды проводят через естественные родовые пути.

В первом периоде родов необходимо обязательное тщательное наблюдение за динамикой АД, адекватное обезболивание, гипотензивная терапия, ранняя амниотомия. В период изгнания гипотензивную терапию усиливают.

В третьем периоде родов осуществляют профилактику кровотечения (внутривенное введение окситоцина). На протяжении всего родового акта проводят кардиомониторирование матери и плода.

Алгоритм ведения родов

При поступлении в родовой блок:

- Вызвать ответственного дежурного врача акушера-гинеколога, анестезиолога-реаниматолога, неонатолога.

- Оформить карту интенсивного наблюдения.

- Обеспечить в/в доступ - катетеризация периферической вены.

Контроль АД:

- При умеренной гипертензии - не реже 1 раза в час.

- При тяжелой гипертензии - постоянный мониторинг.

- Продолжить антигипертензивную и противосудорожную терапию (если проводилась ранее) в прежних дозировках. В дальнейшем - корректировка по показаниям.

- Обеспечить адекватное обезболивание родов (по показаниям - медикаментозное). При отсутствии противопоказаний оптимальным методом обезболивания родов является эпидуральная аналгезия (I-A) [21,22].

- Не ограничивать рутинно продолжительность второго периода родов при стабильном состоянии матери и плода.

В течение первых 5 дней после родов на фоне физиологического увеличения ОЦК появляется опасность повышения АД.

Ведение в послеродовом периоде

• Контроль АД не менее 2 раз в день в течение 3-5 дней после родового периода.

• Антигипертензивная терапия по показаниям (см. выше), отменить терапию при АД <140/90 мм рт.ст.

• Перед выпиской из стационара проконсультировать пациентку о тревожных симптомах.

• Контрольный осмотр через 2 нед (при отсутствии экстренных показаний).

• При сохраняющейся гипертензии свыше 2 нед послеродового периода - консультация терапевта (кардиолога).

При кормлении грудью в большинстве случаев возможно применение тех лекарственных средств, которые использовались и во время беременности. Одновременно контролируется уровень АД, при стойкой его нормализации антигипертензивная терапия прекращается [3,21].

Выводы по теоретической части

1. ГБ - хронически протекающее заболевание, основным и обязательным проявлением которого является синдром АГ, не связанный с наличием других заболеваний или патологических процессов, для которых также характерно повышение уровня АД.

Хроническая артериальная гипертензия (ГБ) - регистрируется либо до беременности, либо до 20 недель беременности.

2. Критериями диагностики артериальной гипертензии у беременных являются увеличение систолического АД≥140 мм рт. ст. или диастолического АД≥90 мм рт. ст. Основным методом диагностики АГ является измерение АД.

3. К осложнениям беременности и родов у женщин с ГБ относят: ПОНРП, ПЭ, невынашивание, ФПН, аномалии родовой деятельности, кровотечения, послеродовые инфекции.

4. Для уточнения разновидности АГ у беременной и корректировок медикаментозной терапии рекомендованы консультации терапевта, кардиолога, офтальмолога, уролога, нефролога, эндокринолога.

5. В лечении АГ у беременных применяют не медикаментозные (прекращение курения, сбалансированная диета без ограничения потребления поваренной соли и жидкости, умеренная аэробная физическая нагрузка, достаточный 8-10-часовой ночной сон, желательно 1-2-часовой дневной сон) и медикаментозные методы лечения (антигипертензивные препараты, разрешенные для применения во время беременности).

6. Родоразрешение предпочтительно через естественные родовые пути с обезболиванием путем ДПА.

II. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

2.1. Характеристика базы исследования

Преддипломная практика проходила на базе ГБУЗ «Детская краевая клиническая больница» МЗ КК.

Основоположником существующей ныне Детской краевой клинической больницы следует считать Войсковой госпиталь в городе Екатеринодаре (Краснодаре), строительство которого казаки начали в 1811 году, а закончили в 1816 г. С 1871 года госпиталь начал выполнять функции больницы.

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Детская краевая клиническая больница» - самое крупное многопрофильное педиатрическое учреждение Краснодарского края. Больница была открыта 25.12.1982 года на 415 коек.

На сегодняшний день больница имеет:

- 826 коек в 18 клинических отделениях,

- реанимационное отделение на 24 койки,

- отделение реанимации и интенсивной терапии на 12 коек;

- Перинатальный центр на 130 коек и 12 отделений.

-14 вспомогательных подразделений,

- 4 поликлинические отделения;

- дневной стационар.

В целях дальнейшего снижения показателя младенческой смертности в 2007 году в больнице открыты отделение реанимации новорожденных на 9 коек и отделение недоношенных и патологии новорожденных на 15 коек, где получают лечение дети с соматической патологией. В рамках краевой целевой программы развития материально-технической базы государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Детская краевая клиническая больница» Министерства здравоохранения Краснодарского края в 2007 году осуществлено укомплектование отделений самым современным оборудованием для оказания реанимационной помощи и проведения интенсивной терапии новорожденным, доставленным по линии санитарной авиации из муниципальных учреждений здравоохранения.

Больница является крупным образовательным центром, на базе которой проходят подготовку специалисты ЛПУ края, студенты, интерны и клинические ординаторы Кубанского государственного медицинского университета, студенты базового медицинского училища и медицинского колледжа.

За последние годы по краевой целевой программе в больницу было закуплено оборудование, которое успешно используется в лечебно-диагностическом процессе, в том числе компьютерный томограф, магнитно-резонансный томограф, ультразвуковые аппараты экспертного класса, видеоэндокапсула, уродинамическая машина, лабораторное оборудование.

За достижения в области оказания медицинской помощи детям Ассоциацией детских больниц России государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Детская краевая клиническая больница» награждена дипломами I и II степени «Лучшая детская больница» (2003-2005г.г.), дипломом «Лучшая детская больница» (2006-2007г.г.). В 2006 году больница удостоена звания «Лауреат международной премии «Профессия – жизнь» в номинации «За достижения в области материнства и детства».

Краевой перинатальный центр открыт на базе Детской краевой клинической больницы 11 апреля 2011 года. В своем составе он имеет акушерский стационар, педиатрический стационар и консультативно-диагностические отделения. В структуре акушерского стационара функционируют следующие отделения: акушерское обсервационное отделение, отделение акушерской патологии беременности, акушерское физиологическое отделение, родовое отделение, отделение анестезиологии-реанимации, операционное отделение и гинекологическое отделение.

Акушерское отделение патологии беременности было открыто 11 апреля 2011 года. Здесь осуществляют лечение истмико-цервикальной недостаточности, плацентарной недостаточности,  фетофетального синдрома плода; проводится терапия при пролонгированном пузыре, предлежании плаценты. В отделении 21 палата  на 45 мест, каждая оснащена функциональными кроватями, консольной установкой (на которой располагаются электрические розетки, кнопка вызова медицинского персонала, дневной и ночной свет), прикроватные тумбочки с выдвижными столиками. В каждой палате имеется санузел и душевая комната.

Акушерское обсервационное отделение существует с открытия перинатального центра. Развернуто было на 15 коек, с 2012 года коечный фонд увеличен до 30 коек. Отделение предназначено, в основном, для внутренней изоляции беременных, рожениц и родильниц с гнойно-септической инфекцией. Показаниями для госпитализации являются: лихорадочные состояния, инфекционная патология, острые воспалительные заболевания и обострения хронических воспалительных заболеваний, острые респираторные заболевания, ВИЧ-инфекция, сифилис, вирусные гепатиты, гонорея, герпетическая инфекция, туберкулез (или контакт по туберкулезу), внутриутробная гибель плода, грубые аномалии развития плода, требующие досрочного родоразрешения, отсутствие медицинской документации и данных об обследовании рожениц, послеродовые воспалительные осложнения; родильницы с новорожденными, у которых имеет место видимые врожденные и некурабельные пороки развития, новорожденные с инфекционными заболеваниями; беременные с преждевременным разрывом плодных оболочек и длительным безводным периодом.

Структура отделения включает: 2-х местные палаты для госпитализации беременных; 1-местные  боксированные послеродовые палаты; 1-местные полубоксированные послеродовые палаты; два боксированных родзала - Мельцеровских боксов (находящихся на 1-ом этаже); малой операционной, смотровой, процедурной, поста дежурной акушерки. Все палаты имеют индивидуальный туалет и душ. Вспомогательные помещения: ординаторская, кабинет старшей акушерки, кабинет сестры хозяйки, комнаты для хранения чистого и грязного белья, буфета и уютного холла с телевизором.

Акушерское физиологическое отделение, рассчитанное на 50 коек, было открыто 07.04.2011 г. Работа отделения строится по принципу "Мать и дитя", то есть совместного пребывания в одной палате матери и её новорожденного. Здесь имеются двухместные и трёхместные палаты повышенной комфортности, которые оснащены удобной мебелью: функциональными кроватями, отдельным санузлом, душевой кабиной, пеленальным столиком с встроенной ванночкой для купания новорожденного. В отделении работают высококвалифицированные специалисты, обеспечивающие лечебный процесс.

Родовое отделение Перинатального центра сочетает в себе традиции классического акушерства и новейшие перинатальные технологии. В родовом отделении проводится в среднем 3 тысячи родов в год. Медицинская помощь оказывается круглосуточно бригадой высококвалифицированных врачей, куда входят акушеры-гинекологи, анестезиологи-реаниматологи, неонатологи, владеющие всеми методами оказания экстренной помощи. Роды ведутся в индивидуальных родильных боксах, где роженица находится под непрерывным контролем врача и акушерки. Родильные залы рассчитаны на одну роженицу. Каждый бокс оснащен современной аппаратурой для непрерывного мониторного наблюдения за состоянием матери и плода, сократительной деятельностью матки, а также ультразвуковым аппаратом, инфузоматами, системой подачи медицинских газов и централизованной системой климат-контроля, позволяющей поддерживать оптимальную температуру и влажность воздуха в родильном зале. В родовых палатах имеется централизованная очистка воздуха.

Для каждой женщины используются индивидуальные наборы медицинских инструментов и одноразовые стерильные комплекты белья. В каждой индивидуальной родовой имеется своя туалетная комната (душ, биде и унитаз).

Использование современных методик обезболивания способствует положительному психологическому настрою мамы и, как следствие, рождению здорового малыша.

В родовом отделении Перинатального Центра приветствуются совместные (семейные) роды. Для родственников, решивших разделить с будущей мамой волнующий момент первой встречи с ребенком, предусмотрены отдельные родильные залы.

Сразу после родов, при отсутствии противопоказаний, новорожденный выкладывается на живот матери, производится прикладывание к груди.

Отделение перинатальной диагностики организовано 11 апреля 2011 года. Функционирование и развитие медицины в настоящий момент не представляется возможным без развитой диагностической службы. В отделении обследования проводятся более чем по 20 методикам, среди которых основное место занимает УЗ диагностика. За сутки здесь проходят более 130 пациентов. Возможности и  ресурсы отделения постоянно растут за счет получения нового оборудования, повышения квалификации медицинского персонала.

По Федеральной программе с декабря 2012 года на базе отделения беременные 8 районов также могут пройти обследование в 1 триместре для проведения биохимического скрининга с целью исключения возможной хромосомной патологии плода.

Планируется внедрение и развитие хирургии плода, проведение кардио- и кордоцентеза с лечебной и диагностической целью.

Научная работа направлена на оптимизацию оценки состояния плода с 22 недель при раннем отхождении околоплодных вод, а также оценки состояния шейки матки беременной для оптимизации сроков и методов родоразрешения беременной. Основная медицинская деятельность - диагностика пороков развития и функционального состояния плода и новорожденного, которая осуществляется с использованием следующих методов:

- УЗ-скрининг-обследование беременных.

- Определение биофизического профиля плода.

- Допплерометрия  в акушерстве и гинекологии.

- Эхокардиография  беременной; новорожденного.

- УЗИ матки и придатков вагинальным датчиком.

- Нейросонография с допплерометрией.

- УЗИ брюшной полости беременной; новорожденного.

- УЗИ почек беременной; новорожденного.

- УЗИ щитовидной железы  беременной; новорожденного.

- УЗИ тазобедренных суставов новорожденного.

- УЗИ мошонки, половых органов новорожденного.

- УЗИ вилочковой железы    новорожденного.

- УЗИ мягких тканей, лимфатических узлов новорожденного.

Женская консультация является структурным подразделением Перинатального центра ДККБ,  организована 5 апреля 2011 г. 

В женской консультации имеется регистратура, 4 консультативных кабинета акушеров-гинекологов, два из которых имеют отдельные смотровые комнаты, дневной стационар,  кабинет ультразвуковой диагностики, кабинеты смежных специалистов: терапевта, уролога-андролога, психотерапевта, социального работника, кабинет психопрофилактической подготовки к родам, зал ЛФК, физиотерапевтический кабинет, конференц-зал, а также архив, хозяйственные помещения. Кроме того, на этаже базируются кабинеты окулиста, генетика, которые числятся за общероддомовским штатом.

Все необходимые анализы выполняются в лабораториях ДККБ. Обследование возможно практически в полном объеме. Материал на гистоисследование направляется в патологоанатомическое отделение ДККБ. Обследование на сывороточные маркеры ВПР проводится на базе МГК ККБ с компьютерной интерпретацией, бакпосевы на ИППП в краевом кожно-венерологическом диспансере, обследование на титры антител на базе ГБУЗ ККБ№2. Консультации гематолога, кардиолога проводятся в ГБУЗ ККБ№2. В женской консультации работа строится в двух направлениях:

1. Первое - проводится консультативная помощь во время беременности, осложнившейся в анамнезе или в настоящее время угрозой ее прерывания, преждевременными родами, наличием врожденных пороков развития плода, после использования вспомогательных репродуктивных технологий, а также оказывается специализированная помощь в период подготовки к беременности у пациенток с нарушениями репродуктивного здоровья и снижением репродуктивного потенциала.

2. Второе -  проводится диспансеризация:

Беременных высокой группы риска, угрожаемых по недонашиванию беременности (привычная потери беременности, преждевременные роды), леченных по поводу бесплодия (2года и более), в том числе включая беременности после ВРТ,  с многоплодной беременностью, с перинатальными потерями в анамнезе (анте, интра, и постнатальные), а также с прочими состояниями, угрожаемыми по перинатальной смертности.

Диспансеризация пациенток  гинекологического профиля при планировании беременности с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, с невынашиванием в анамнезе, перинатальными потерями в анамнезе, рождением детей с ВПР, а также нарушениями репродуктивного здоровья и снижением репродуктивного потенциала.