Управление качеством медицинской помощи. тема 5. Управление качеством медицинской помощи. Частота расхождений поликлинических и клинических диагнозов
 Скачать 370.5 Kb.
|
|
Метод эпидемиологического обследования очагов Этот метод достаточно известен в практике и проводится с помощью общепринятых приемов. При этом в первую очередь определяется возможное место заражения внутри или вне стационара. Если очаг заражения выявлен внутри стационара, то тогда решается вопрос о том, единственное ли это заболевание или оно представляет собой одно из звеньев в цепи заболеваний; выявленные случаи служат исходным материалом для анализа развития эпидемиологического процесса в очаге, причем одновременно используются как микробиологические, так и эпидемические методы исследования. Для установления причины возникновения и распространения ВБИ необходимо решение следующих задач: доказательство этиологической и эпидемиологической роли выявленного возбудителя; выявление источников ВБИ и факторов передач; выявление условий, способствующих возникновению и распространению ВБИ. При эпидемиологическом обследовании очага эксперту обязательно необходимо иметь план отделения, карту технологических процессов и маршрутную карту (описания технологий и вариантов перемещений пациента внутри отделения и за его пределами при определенных нозологических формах и состояниях), которые позволят уточнить возможные пути дальнейшего распространения ВБИ. Кроме того, следует применять логический прием в виде метода согласования, т. е. сопоставления теоретических выкладок по технологической и маршрутной карте с фактическим положением дел в отделении ЛПУ, а также сопоставления микробиологических, клинических, серологических данных с характером проводимых манипуляций, учитывая возможности контакта в перевязочной, процедурной пациентов с больными ВБИ. Чем больше признаков исследуется экспертом, тем выше вероятность уточнения причинно-следственной связи. К сожалению, в большинстве случаев установление причинно-следственных связей весьма затруднено, поскольку регламентация технологических процессов, маршрутов перемещения пациентов внутри ЛПУ находится на достаточно низком уровне. В качестве примера следует привести случай ВБИ, произошедший в отделении челюстно-лицевой хирургии в 1995 году (г. Хабаровск). Больной А., 29 лет, поступил 12.05.95 с жалобами на боли в области нижней челюсти по направлению врача стоматологической поликлиники. При поступлении установлен диагноз: перелом нижней челюсти справа. Проведено шинирование и назначено лечение в виде инъекций ампициллина внутримышечно. Через 5 дней на месте инъекций появились боли, инфильтрат 4 ´ 4 см, присоединилась лихорадка до 37,8° С. В последующие дни лихорадка на фебрильных цифрах, сопровождающаяся явлениями общей интоксикации. В этот же день у пациента диагностирован воспалительный инфильтрат ягодичной области. 21.05.96 состояние больного ухудшилось, после чего он переведен в хирургическое отделение муниципальной больницы, где произведена операция наложения послабляющих разрезов в области флегмоны, туалет и дренирование раны. Бактериологическое исследование биологического материала пациента, взятого 30.05.95, подтвердило наличие плазмокоагулирующего стафилококка. Лечение в течение трех недель привело к улучшению состояния и выписке пациента на амбулаторное лечение. Заключительный диагноз: постинъекционная флегмона ягодичной области слева с распространением на левое бедро, туловище. Стафилококковый сепсис. В условиях стационара метод эпидемиологического обследования может быть весьма эффективным, поскольку возможен исчерпывающий учет всех контактных в окружении больного, имеются сведения о пациентах в медицинской документации, а кроме того, небольшой размер наблюдаемых коллективов позволяет в короткий промежуток времени собрать исчерпывающую информацию об источнике ВБИ и очаге. Проспективное наблюдение В основе проспективного наблюдения лежат методики, позволяющие анализировать взаимодействия больных, персонала, популяции микроорганизмов и окружающей среды с помощью набора определенных тестов. Этот метод предназначен для выявления источника ВБИ, вероятных мест заражения, путей передачи. Проспективное наблюдение может быть эффективным только в случае хорошего микробиологического обеспечения, применения унифицированных микробиологических диагностических приемов. Сегодня существуют достаточно хорошо проработанные положения системы микробиологического изучения ВБИ: унификация бактериологических и санитарно-бактериологических исследований; расширение диапазона и углубление бактериологических исследований в плане уточнения внутривидовой дифференциации, позволяющей установить госпитальный штамм и эпидемиологические связи; обязательность установления этиологической роли обнаруженных микроорганизмов с помощью количественных и/или динамических исследований; обязательность идентификации всех микроорганизмов, входящих в ассоциацию (если таковая выявляется), и определения их этиологического значения. При проспективном анализе, в отличие от ретроспективного, могут быть установлены не только группы риска, время риска, но и место риска и факторы риска ВБИ. Выявление факторов риска и их ранжирование по значимости позволяют дифференцировать мероприятия по видам ВБИ различной этиологии. Применение методов математического анализа и прогнозирования в большинстве случаев позволит обеспечить индивидуальное прогнозирование, т. е. для каждого больного можно определить вероятность возникновения ВБИ и клинические формы вероятной инфекции. Экспериментальные методы Эти методы в меньшей мере применяются в практике экспертизы распространения ВБИ, чем ранее описанные, хотя экспериментальные методы широко используются для изучения эпидемического процесса. Возможна постановка экспериментов по устойчивости различных возбудителей во внешней среде, постановка экспериментов на животных по выявлению вирулентности выделенных штаммов, постановка экспериментов по определению эффективности действия различных дезинфектантов и антисептиков. В стационарных отделениях ЛПУ весьма важно знать уровень чувствительности госпитальных штаммов микроорганизмов к действию различных антибиотиков и препаратов антимикробной направленности, которые широко используются в данном отделении ЛПУ. При ретроспективном анализе, особенно при выявлении источника и путей передачи возбудителя, целесообразно пользоваться моделями эпидемического процесса, используя вместо возбудителя какой-либо безвредный штамм. Следует отметить, что проспективное наблюдение и моделирование эпидемического процесса периодически доступны для эпидемиолога ЛПУ и для сотрудников специализированных научно-практических лабораторий (центров), в том числе центров по профилактике и борьбе со СПИД и учреждений Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. В заключение следует отметить, что во многих ЛПУ региона диагностика, экспертиза и учет различных форм ВБИ страдают бессистемностью и неполнотой, а любые попытки наладить эту работу встречают определенную настороженность врачей, а иногда и менеджеров. В этих условиях для пользы дела необходимо объединение усилий эпидемиологов, клиницистов, администраторов на базе сотрудничества по снижению уровня ВБИ и, соответственно, снижению расходов ЛПУ на лечение последствий ВБИ. Уровень расходов на профилактику ВБИ несоизмеримо ниже. В ближайшее время от ЛПУ потребуется сбор и отчет по многочисленным качественным индикаторам, результаты отчетов будут нуждаться в эпидемиологической интерпретации. Те, кто выбрал путь перехода к непрерывному управлению качеством, должны следовать стратегии добросовестной экспертизы и планирования работ по обеспечению КМП. Несмотря на навыки в области эпидемиологии, для многих ЛПУ переход на качественную оценку будет сложен. Многие больничные эпидемиологи исходят из предшествовавшего изучения инфекционных заболеваний, уверенно чувствуют себя в контроле уровня и распространенности ВБИ. Тем не менее, больничные эпидемиологи должны познакомиться с новыми разработками в экспертизе качества, включая методы и приемы непрерывного улучшения качества, оценить текущую программу экспертизы качества своей организации и составить конкретный план для реализации программы снижения уровня ВБИ. Конец формы |