интерактивное занятие №1 нейрохирургия. Черепномозговая травма (чмт)
 Скачать 40.82 Kb.
|
|
Вопросы: Патогенез. Сотрясение, ушиб, сдавление головного мозга. Клиника. Диагностика, лечение повреждений черепа и головного мозга на разных этапах неотложной помощи. Показания, методы хирургического лечения закрытой ЧМТ. Последствия и осложнения ЧМТ. Черепно-мозговая травма (ЧМТ) - вид травмы головы, при которой наряду с повреждением головного мозга травмируется череп и мягкие ткани головы. Это достаточно тяжелые повреждения, лечение которых требует, как правило, госпитализации. Ежегодно статистика фиксирует 200 случаев ЧМТ на 10000 населения. Половина всех случаев травмы головы возникает в результате дорожно-транспортных происшествий. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) за последние 10-15 лет количество случаев ЧМТ увеличилось в среднем на 2% ежегодно. В структуре травматизма на долю ЧМТ приходится 2/3 смертельных случаев. В последние десятилетия отмечается увеличение не только количества черепно-мозговых травм, но и более тяжелый их форм. Это связано с увеличением количества транспортных средств, стремительной урбанизацией, недостаточным соблюдением правил уличного движения отдельными водителями и пешеходами, особенно в нетрезвом состоянии, плохим состоянием дорог. Как правило, травмируются люди молодого и среднего, то есть, наиболее трудоспособного возраста, что придает проблеме не только медицинское, но и важное социальное значение. Учитывая угрозу инфицирования мозгового вещества, черепно-мозговая травма делится на закрытую (75%), первично не инфицированную и открытую - первично инфицированную с наличием входных ворот для проникновения инфекции в полость черепа. Закрытая ЧМТ - повреждения, при которых отсутствуют нарушения целости мягких тканей головы, или есть рана мягких тканей без нарушения целости, апоневроза. Переломы костей свода черепа без повреждения мягких тканей над ними также относят к закрытой ЧМТ. Открытая ЧМТ - повреждение мягких тканей головы с повреждением апоневроза. Проникающая ЧМТ - травма, при которой повреждена твердая мозговая оболочка. Непроникающая ЧМТ - травма без повреждения твердой мозговой оболочки (может быть как закрытой так и открытой). Варианты черепно-мозговой травмы: 1 Повреждение черепа 2 Повреждение мозга. 3 Повреждения черепа и мозга. Виды переломов костей: 1 Неполный (повреждение только внешней или внутренней пластинок кости) 2 Линейный (повреждение захватывает все слои кости) 3 Оскольчатый 4 Вдавленный 5 Дробленый 6 Дырчатый Классификация ЧМТ (по Пти): Сотрясение головного мозга. Ушиб головного мозга. Сдавление головного мозга. Две первые формы можно расценивать как диагноз, третья отражает суть процесса, но не является диагнозом, и считается недостатком классификации. Клинические формы закрытой ЧМТ: 1 Сотрясение головного мозга. 2 Ушиб головного мозга: а) легкой степени тяжести; б) средней степени тяжести; в) тяжелой степени. 3 Сжатие головного мозга: а) без сопутствующего ушиба; б) на фоне ушиба. Ряд авторов (Б.И. Роздольский и др., 1993; Я.Лихтерман и др., 1993; М.С. Полишук. Т.П. Ворхоглядова, А.С. Лисовин. В.А. Шевчук. 1996) отдельно выделяют также диффузное аксональное повреждения (ДАП) головного мозга, как одну из форм ЧМТ. Изолированная ЧМТ - внечерепные повреждения отсутствуют. К сочетанных травмам относятся механические повреждения двух или более органов и частей тела топографически различных областей или разных систем (краниофациальной, краниоабдоминальной, краниоторакальной, краниовертеброспинальной, краниоскелетной травмы и др.). Комбинированные повреждения возникают вследствие воздействия на организм различных травмирующих факторов: механических, термических, радиационных, химических, электрических, но не менее двух одновременно. Для определения степени нарушения сознания, оценки тяжести поражения мозга и прогноза ЧМТ применяют разработанную в 1974 г. английскими нейрохирургами Jannett B. и Теasdate Y. шкалу комы Глазго (ШКГ). Она основывается на суммарной балльной оценке 3 показателей: 1) открывание глаз; 2) двигательные расстройства; 3) речевые расстройства. Открывание глаз: Баллы Спонтанное открывание глаз 4 Открывание глаз на звук 3 Открывание глаз на болевые раздражители 2 Отсутствие открывания глаз на болевые раздражители 1 Двигательные расстройства: Активные движения, выполняемые по указанию 6 Локализация боли - движения в конечностях направлены к месту раздражения с целью его устранения 5 Отдергивание конечности при болевом раздражении 4 Патологическое сгибание 3 Сохранены только патологические разгибательные движения 2 Отсутствуют какие-либо реакции 1 Речевые реакции: Развернутая спонтанная речь 5 Произнесение отдельных фраз 4 Произнесение отдельных слов в ответ на раздражитель или спонтанно 3 Невнятное бормотание в ответ на раздражение или спонтанно 2 Отсутствие речи в ответ на раздражения 1 Сумма баллов для количественной оценки состояния сознания у пострадавших с ЧМТ варьирует от 15 (максимум) до 3 (минимум): Ясное сознание соответствует 15 баллам ШКГ, умеренное оглушение - 13-14 баллам, глубокое оглушение - 11-12, сопор - 8-10, умеренная кома - 6-7, глубокая кома - 4-5 и терминальная кома - 3 (смерть мозга). Для оценки тяжести состояния при сочетанных травмах используется шкала СRАМРS (Capillar, respiration, abdomen, movement, spoke), применяется трехбалльная (0-2) оценка каждого из признаков. Нормальное состояние при сумме баллов - 10, меньше 6 баллов - смертность в 90 процентах случаев. Виды нарушения сознания нередко оценивают еще по одной шкале (Шахнович, 1982): Ясное сознание. Умеренное оглушение - потеря ориентированности. Глубокое оглушение - не отвечает на вопрос. Сопор - больной не выполняет инструкции, но открывает глаза или отдергивает конечность при болевом раздражении. Кома: Кома I - не открывает глаз, отсутствует направленная реакция на болевой раздражитель. Кома II - (Глубокая). Появление атонии. Кома III - (терминальная). Двусторонний фиксированный мидриаз (необратимые изменения среднего мозга). Для запредельной комы также характерны: - Отсутствие стволовых рефлексов: корнеального, реакции на свет, кашлевого; - Синдром Мажанди - неравномерное стояние глазных яблок по вертикали (нарушение диенцефальних отделов); - Нарушение дыхания: ритма - Куссмауля, частоты - Чейн-Стокса, апноэ. Сотрясение мозга считается функциональной травмой. Клинические проявления ЧМТ свидетельствуют, что при этом страдают все отделы мозга, поскольку нарушается интегральная деятельность ЦНС, возникают расстройства регуляторной деятельности мозга. Сотрясение головного мозга (СГМ) является наиболее легкой формой ЧМТ характеризующейся наличием общемозговых, вегетативных и мимолетных очаговых неврологических симптомов. При этом в результате травмы мягких тканей выявляется хирургический синдром, проявляющийся в виде ушиба мягких тканей головы, подкожной гематомы или раны. Ведущим симптомом сотрясения головного мозга является нарушение сознания, при котором может быть как полная потеря сознания (случается в 75% случаев), так и неполная (25%), когда больные отмечают в момент травмы и вскоре после нее «приглушение», «спутанность», «затмение», обморок. Больные при этом способны двигаться, выполнять нецеленаправленные действия. Типичной формой такого проявления могут быть травмы боксеров, футболистов. Указанные изменения обусловлены расстройствами корково-подкорковых взаимосвязей. Они характерны для лиц молодого возраста. В основе диагностики ЧМТ на любом этапе оказания медицинской помощи находится прежде всего оценка состояния сознания, отражающая тяжесть течения заболевания. Потеря сознания при сотрясении головного мозга непродолжительная, от нескольких секунд до 10-20 минут (острый период). Более длительная потеря сознания при сотрясении головного мозга случается в случаях травм на фоне алкогольного опьянения. Для этой фазы глубокой клинической декомпенсации характерна преимущественно однократная рвота, тахикардия, или, наоборот, брадикардия, учащенное дыхание. Артериальное давления в норме, или повышенный. Может наблюдаться спонтанный горизонтальный нистагм, гипотония мышц. После восстановления сознания симптомом, указывающим на сотрясение головного мозга, является амнезия. Различают ретроградную амнезию - потеря памяти на события, предшествовавшие травме, конградную - больные не могут воспроизвести события на момент травмы и антероградную (антеградную) амнезию - потеря памяти на события, которые происходили после травмы. Амнезия, как и нарушение или потеря сознания является важным симптомом сотрясения головного мозга. Эта фаза длится 3-5 дней (острый период). Больные жалуются на головную боль, общую слабость, повышенную утомляемость, головокружение, шум в ушах, нарушения сна (астенический синдром). Вегетативные расстройства проявляются колебаниями пульса и артериального давления, повышенной потливостью, бледностью, акроцианозом, изменением дермографизма, возможен субфебрилитет. Нарушение конвергенции при напряжении аккомодации, проявляется невозможностью чтения мелкого текста (симптом Седана). Свидетельством слабости заднего продольного пучка является парез взора вверх с одновременным различием глазных яблок (симптом Парина). Подтверждением сотрясения головного мозга могут быть асимметрия носогубных складок, ослабление реакции зрачков на свет, снижение брюшных и кремастерных рефлексов, слабо выражены симптомы раздражения мозговых оболочек, а также лабильная, негрубая асимметрия сухожильных и периостальных рефлексов, слабо положительные разгибательные рефлексы, незначительная мышечная слабость. Среди субкортикальных рефлексов у лиц молодого возраста в 90% случаев отмечают наличие симптома Маринеско-Радовича. После восстановления сознания симптомом, указывающим на сотрясение головного мозга, является амнезия. Различают ретроградную амнезию - потеря памяти на события, предшествовавшие травме, конградную - больные не могут воспроизвести события на момент травмы и антероградную (антеградную) амнезию - потеря памяти на события, которые происходили после травмы. В фазе клинической субкомпенсации (до 2-3 недель) состояние больного улучшается, неврологические симптомы отсутствуют. Может наблюдаться повышенная утомляемость, вегетативные расстройства. В фазе клинической компенсации (несколько месяцев) наступает полное выздоровление и социальная трудовая реадаптация больного. Диагностика СГМ основывается на анамнестических данных (нарушение сознания, динамика развития патологического процесса), жалобах больного (головная боль, общая слабость, головокружение), данных сомато-неврологического обследования (наличие общехирургического синдрома поражения мягких тканей головы, общемозговой, вегетативной и неустойчивой, скоротечной очаговой неврологической симптоматики) и данных вспомогательных методов обследования. Краниография (обзорная в 2-х проекциях и прицельная) при сотрясении головного мозга не обнаруживает повреждения свода и основания черепа. Наличие перелома свидетельствует об органическом поражении головного мозга (ушиб головного мозга) даже при отсутствии выраженной очаговой симптоматики. Для уточнения диагноза при ЧМТ часто возникает необходимость в проведении поясничной (люмбальной) пункции. Различают диагностическую и лечебную поясничную пункцию. Показания: 1 При ЧМТ с подозрением на ушиб или сдавление головного мозга, длительное нарушение сознания, наличие менингеального синдрома, психомоторного возбуждения, в отдаленные сроки - ухудшение состояния больного, неэффективность консервативного лечения. 2 С целью взятия ликвора для лабораторного исследования, вывода ликвора при субарахноидальных кровоизлияниях для ускорения санации ликвора. 3 Для измерения ликворного давления. 4 Для введения лекарственных препаратов (антибиотики, цитостатики, витамины, гормоны и др.), А также рентгеноконтрастных препаратов (при ПЭГ, миелографии). Противопоказания: Относительные: - Выраженный гипертензионный синдром при опухолях задней черепной ямки, внутричерепных гематомах. - Пролежни, воспалительные процессы в крестцовой области. Абсолютные: - Коматозное состояние с нарушением витальных функций. Лечение. Больные с легкой ЧМТ с наличием раны головы госпитализируются в отделение хирургического профиля (нейрохирургическое, травматологическое, хирургическое). При отсутствии раны головы больной может быть госпитализирован в неврологическое отделение; больные с сочетанной ЧМТ госпитализируются в многопрофильные больницы. Для неотложной помощи на догоспитальном этапе применяют седативную терапию в случае состояния возбуждения (сибазон, реланиум. димедрол); обезболивание (анальгин, баралгин); симптоматическое лечение. Основа лечения при сотрясении головного мозга в стационаре - охранно-лечебный режим. Срок госпитализации больного - 2-3 недели, из которых в первые 3-7 дней, в зависимости от варианта клинического течения, обязательно назначается постельный режим. Для нормализации сна назначают бромкофеиновую микстуру; улучшению обменных процессов нервной ткани способствует введение 40% раствора глюкозы в первые дни, в последующие, при необходимости, - назначают ноотропные препараты (ноотропил (пирацетам), аминалон, церебролизин), витамины группы В и С. Положительно влияет на ликвороциркуляцию головного мозга трентал, кавинтон. С целью легкой дегидратации при гипертензионном синдроме применяют 25% раствор солянокислой магнезии внутримышечно. Для усиления эффекта назначают фуросемид, диакарб, верошпирон на фоне К + -вместительный препаратов. При исчезновении головной боли дегидратационную терапию прекращают. Для ушиба головного мозга характерно сочетание обратимых функциональных и необратимых морфологических изменений головного мозга с первичными кровоизлияниями и контузионными очагами. Для клиники ушиба головного мозга характерны на фоне выраженных общемозговых симптомов стойкие очаговые симптомы нарушения функций полушарий и ствола головного мозга. Наличие переломов костей черепа и крови в ликворе (субарахноидальное кровоизлияние) также указывают на ушиб головного мозга. Ушиб головного мозга средней степени тяжести характеризуется длительной потерей сознания - от 10-20 мин до нескольких часов. Часто наблюдаются психомоторное возбуждение, продолжается ретро-, кон- и антеградная амнезия, выраженная головная боль, может быть многократная рвота, возможны транзиторные расстройства жизненно важных функций: бради-, тахикардия, повышение артериального давления, тахипноэ, субфебрилитет. Как правило, выявляется менингеальный синдром, четкая неврологическая симптоматика. Очаговые симптомы повреждения нервной системы сглаживаются в течение 3-5 недель. При ушибе средней степени, как правило, обнаруживается кровь в ликворе и переломы костей черепа. Долгое время наблюдаются остаточные явления перенесенной ЧМТ. Диагностика ушиба головного мозга основывается как на клинических данных, так и на данных вспомогательных методов исследования. В клинической картине ушиба головного мозга выделяют ряд основных клинических симптомов - общемозговые, очаговые, менингеальные, вегетативные и астенические, выраженность которых обусловлена локализацией и массивностью поражения мозга. Уточнить диагноз ушиба головного мозга помогают такие вспомогательные методы обследования: - Краниография. Наличие перелома костей черепа при краниографии - достоверный признак ушиба головного мозга. - При люмбальной пункции наличие крови в ликворе является несомненным признаком ушиба головного мозга даже при не выраженных клинических проявлениях. - Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяют уточнить наличие контузионного очага при сотрясении головного мозга.  Лечение ушиба головного мозга преимущественно консервативное, при показаниях оно может дополняться хирургическим лечением. На догоспитальном этапе при тяжелом состоянии производится устранение нарушений дыхания, гемодинамики. Обеспечивается адекватная вентиляция дыхательных путей, включая при необходимости интубацию для профилактики аспирационного синдрома. При психомоторном возбуждении вводят реланиум, сибазон, при судорогах - усиливают противосудорожную терапию, проводят противоотечную терапию - лазикс, маннитол, сульфат магния, в случае необходимости - антагонисты Са - нимодипин, верапамил, фенигидин, дексон (дексаметазон - 1 мг / кг массы тела или метипред внутривенно или внутримышечно - 30 мг / кг массы тела). При наличии очагов ушиба головного мозга с геморрагическим пропитыванием применяют ингибиторы протеолитических ферментов. Для обезболивания применяют анальгетики. Интенсивность консервативного лечения обусловлена степенью тяжести ушиба головного мозга. При ушибе головного мозга легкой степени лечебная тактика такая же, как и при сотрясении головного мозга. Обязательным есть покой, а для любой степени тяжести еще и постельный режим. Для нормализации нейродинамических процессов, уменьшения выраженности астенического синдрома – седативные препараты, анальгетики, витаминотерапия. В зависимости от степени повышения внутричерепного давления - дегидратация или гидратация. При субарахноидальных кровоизлияниях проводят разгрузочные люмбальные пункции с выведением кровянистого ликвора (10-15 мл) и проведением гемостатической терапии. При ушибах головного мозга средней степени тяжести лечебные мероприятия также направлены на борьбу с гипоксией, отеком и набуханием мозга. Рекомендуются нейровегетативные блокады, вводятся литические смеси, антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен) и нейролептики. Одновременно проводят противовоспалительную, гемостатическую и общеукрепляющую терапию. Проведение такой терапии, а в дальнейшем - реабилитационного лечения, включающего рассасывающую и восстановительную терапию, уменьшает количество осложнений и степень выраженности функционального дефицита головного мозга. При ушибах головного мозга тяжелой степени (3-8 баллов по шкале Глазго) действия врачей направлены на лечение первичного нарушения функций подкорковых и стволовых отделов мозга. Широко используются антигистаминные препараты, нейролептики, нейровегетативные блокады. Среди различных форм гипоксии (гипоксическая, циркуляторная, гемическая, тканевая) на первый план при этом выступает гипоксическая и церебрально-циркуляторная, основными методами борьбы с которыми является проведение дегидратационной терапии, нейровегетативной блокады, применение антигипоксантов (оксибутират натрия и др.), восстановление нарушенного дыхания. При этом основной задачей является восстановление проходимости дыхательных путей, обеспечение адекватной вентиляции легких, включая искусственное дыхание через интубационную трубку или трахеостому с помощью дыхательных аппаратов. Хирургическое лечение при ушибе головного мозга направлено на удаление раздробленного мозгового вещества, мозгового детрита, а также на снижение внутричерепного давления и уменьшения дислокационных явлений. Метод отмывания раздробленного мозгового вещества является операцией выбора при локализации выраженного очага поражения в области основания височной и лобной долей. Клиническая практика подтверждает, что лучшие результаты достигаются комплексным лечением, которое включает консервативную терапию и хирургическое вмешательство, что позволяет значительно снизить летальность при сотрясении головного мозга. Диффузное аксональное повреждение (ДАП) в последние годы рассматривается как особая форма ЧМТ. Она обусловлена функциональным разъединением между собой больших полушарий и ствола мозга. Характеризуется длительной потерей сознания, наличием выраженных стволовых симптомов. Кома сопровождается децеребрацией или декортикацией. Изменение тонуса мышц - от гипертонуса к диффузной гипотонии, часто определяется асимметричный тетрапарез и резко выраженные вегетативные расстройства. Характерной особенностью является переход из длительной комы к устойчивому или транзиторному вегетативному состоянию (от нескольких суток до нескольких месяцев). После выхода из этого состояния - брадикинезия, дискоординация, олигофазия, нарушения психики, аффективные состояния.  ОСОБЕННОСТИ ЧМТ У ДЕТЕЙ Функциональная организация мозга ребенка не завершена. Оболочки, сосуды более эластичные, кости черепа у детей менее ломкие и более упругие. Неполное сращение швов костей черепа создает возможности смещения их при травме без нарушения целостности. Эти особенности обусловливают меньшую, чем у взрослых, выраженность при черепно-мозговой травме функционального дефекта, наблюдается диссоциация общемозговой и очаговой неврологической симптоматики. Очаговая симптоматика тем меньше выражена, чем меньше возраст ребенка, соответственно, общемозговая и вегетативная симптоматика у младших детей более выражена. ОСОБЕННОСТИ ЧМТ В ПОЖИЛОМ И СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ В связи с увеличением объема резервных (ликворных) пространств глубокие расстройства сознания у таких больных наблюдаются значительно реже, характерна пролонгированность фаз травматического процесса, регресс симптоматики проходит медленнее, чем у молодых. Выраженная дезориентация в месте, во времени, астения, часто - нарушение функции сердечно-сосудистой системы, даже при легких формах ЧМТ. Компрессия (у некоторых авторов - сдавливание) головного мозга может быть обусловлено внутричерепными гематомами (эпидуральными, субдуральными, внутримозговыми и внутрижелудочковыми), гидромами (гигромами), вдавленными переломами, а также нарастающим агрессивным отеком мозга, пневмоцефалией. Сжатие головного мозга может быть без сопутствующего очага ушиба или на фоне ушиба. Различают острые гематомы – клинически проявляются нарастанием симптоматики в первые несколько суток после травмы, подострые гематомы - клинически проявляются в первые 2-3 недели и хронические гематомы, клиническая картина которых проявляется в более поздние сроки. Травматические внутричерепные гематомы характеризуются своеобразной фазностью неврологической симптоматики в виде так называемого «светлого» промежутка. По течению этот промежуток может быть классическим - явным или стертым - скрытым. Классическая картина травматической внутричерепной гематомы характеризуется следующей динамикой: непосредственно после травмы головы у больного развивается первичный симптомокомплекс черепно-мозговой травмы в виде общемозговой и очаговой симптоматики. И с предварительным диагнозом сотрясения или ушиба головного мозга больные поступают в лечебное учреждение. Хотя у больного формируется гематома, в результате действия компенсаторных механизмов этот период сменяется периодом мнимого благополучия, то есть, «светлым» промежутком с регрессом неврологической симптоматики. Этот латентный период, длительность которого обусловлена источником кровотечения, выраженностью резервных пространств (субарахноидальные пространства, цистерны, желудочки мозга), сменяется периодом клинического проявления внутричерепной гематомы, который характеризуется повторным нарастанием общемозговых, очаговых, в том числе стволовых, симптомов. Наиболее информативными клиническими признаками внутричерепной гематомы являются нарастание на фоне нарушенного сознания парезов и параличей конечностей, анизокория, брадикардия, эпилептические припадки, «светлый» промежуток (в том числе и так называемый «стертый светлый» промежуток без выраженного улучшения состояния больного). Такой классический ход, как правило, характерен для субдуральной гематомы, где источником кровотечения является поврежденные вены или синусы головного мозга, иногда - артериальные и артериовенозные аневризмы сосудов головного мозга. Субдуральная гематома - это скопление крови или ее сгустков под твердой мозговой оболочкой, как правило, над 2-3 долями мозга. Источником кровотечения при эпидуральных гематомах (локализуются над твердой мозговой оболочкой) являются оболочковые сосуды (a. Meningea media или ее веточки), разрывы синусов, кровотечение из вен диплоэ. Они чаще локализуются в височной области и ограниченные швами кости (по линии приращения твердой мозговой оболочки). Эпидуральные гематомы характеризуются быстрым (артериальное кровотечение) нарастанием симптоматики (гомолатеральный мидриаз, контрлатеральный гемипарез), коротким «светлым» промежутком, часто стертым, выраженностью общемозговой симптоматики (чаще - сопор, кома, а не оглушение, как при субдуральной гематоме), сочетанием с переломом височной кости на стороне гематомы. При гидромах происходит локальное скопление ликвора в субдуральном пространстве (между твердой и арахноидальной оболочками) через надрыв (разрыв) арахноидальной оболочки по типу клапана, который пропускает ликвор в одном направлении. В клинической картине среди симптомов нарастающей компрессии головного мозга часто наблюдается симптоматика раздражения коры головного мозга - эписиндром. Диагностика травматических внутричерепных гематом основывается на тщательном обследовании соматического, психоневрологического статуса больного с учетом динамики клинической картины и вспомогательных методов обследования. Вспомогательные методы обследования проводятся в определенной последовательности, начиная с простых, и при неясности диагноза, дополняются сложными методами обследования. Самым простым и доступным неинвазивным методом диагностики при этом является эхо-энцефалография (ЭхоЭГ). ЭхоЭГ впервые применил в 1955. шведский ученый H.Leksel. Выраженность смещения срединного эхо (М-эхо) более 4-6 мм, появление дополнительного эхо-сигнала («Гематомный эхо»), позволяют уточнить диагноз внутричерепной гематомы. Но при гематомах лобнополюсной, затылочной, двусторонней локализации смещение срединного эхо может быть незначительным и даже отсутствовать. Краниография (обзорная в 2-х проекциях и прицельная) при ЧМТ показана всем больным. В диагностике внутричерепных гематом она имеет косвенное значение. Наличие переломов костей черепа, особенно височной кости, повышают вероятность образования внутричерепной гематомы. По данным Г.А.Педаченка (1994), переломы костей черепа обнаруживаются в 66% случаев острых субдуральных гематом, в 33% - подострых гематом и в 50% - внутримозговых гематом. Люмбальная пункция при подозрении на внутричерепную гематому должна проводиться с большой осторожностью. Высокое ликворное давление, наличие субарахноидального кровоизлияния указывают на вероятность гематомы. Но ликворная гипотензия, особенно при ликворее, не исключает наличия внутричерепной гематомы. Противопоказанием к проведению люмбальной пункции в острый период является выраженный гипертензионный синдром, наличие витальных нарушений, быстрое нарастание компрессионного синдрома. В случаях когда диагноз внутричерепной гематомы не вызывает сомнений, необходимость в проведении люмбальной пункции отпадает. На КТ для внутричерепной гематомы характерны прямые симптомы - изменение плотности гематомы по сравнению с мозговым веществом, и косвенные симптомы - смещение желудочковой системы. Эпидуральная гематома имеет двояковыпуклую форму. Она ограничена внутренней пластинкой черепа и твердой мозговой оболочкой по линии прикрепления к черепным швам. Субдуральная гематома не ограничена линией швов костей и распространяется на большую часть полушария. Внутримозговые гематомы и субарахноидальные кровоизлияния могут иметь самую разнообразную форму. Контузионные очаги мозга характеризуются зоной повышенной, пониженной или нормальной плотности, могут быть окружены отеком. На повышение внутричерепного давления указывает вклинение мозга (под серповидный отросток, височно-тенториальное, мозжечково-тенториальное, миндалин мозга в шейно-затылочную дуральную воронку), облитерация субрахноидальных цистерн базиса мозга в результате компрессии. Последним диагностическим и первым хирургическим приемом при внутричерепных гематомах является наложение диагностических поисковых (трефинацийних) фрезевых отверстий. Фрезевые отверстия ориентируют в соответствии со схемой Кронлейна и топографией сосудов твердой мозговой оболочки, проекцией латеральной (сильвиевой) и центральной (роландовой) борозд мозга, венозных синусов, расположением переломов костей черепа. Обнаруженные в зоне трефинации изменения твердой мозговой оболочки - отсутствие пульсации, синюшность ее, указывают на скопления крови под твердой мозговой оболочкой. Диагноз подтверждается после вскрытия твердой мозговой оболочки, ревизии субдурального пространства с помощью шпателя или эндоскопа. Для подтверждения внутримозговой гематомы проводят пункцию в зоне флюктуации, где определяется снижение напряжения мягкой мозговой оболочки и вещества мозга, отсутствие его пульсации, канюлей на глубину 3-4 см. При выявлении внутричерепной гематомы расширяют фрезевое отверстие или накладывают новые для образования лоскута. Если гематому не выявлено, а мозг выпячивается в рану и вяло пульсирует, может быть принято решение о наложении трефинационных отверстий на противоположной стороне черепа. Лечение внутричерепных гематом хирургическое. Удаление травматических внутричерепных гематом проводят с помощью трех основных методов: костно-пластической трепанации, резекционной трепанации и через наложенные фрезевые отверстия. Костно-пластическая трепанация является методом выбора. Она позволяет не только удалить гематому, но и восстановить анатомическую целостность головы. Резекционная трепанация проводится при необходимости срочного прекращения компрессии мозга, при быстром нарастании общемозговых и стволовых симптомов, выраженном отеке и набухании головного мозга. Этот метод применяют при невозможности сформировать костный лоскут, при осколочно-вдавленных переломах костей черепа. Метод удаления гематомы через фрезевые отверстия возможен при хронической или подострой гематомах, которые имеют капсулу и жидкую часть. Как правило, гематома, удаляется, вымывается через два фрезевых отверстия. |