Черепно-мозговая травма. Черепномозговая травма
 Скачать 20.56 Kb.
|
|
«Черепно–мозговая травма» Черепно–мозговая травма может быть изолированной – когда повреждена только голова, сочетанной – когда, кроме головы, повреждены другие органы и ткани, комбинированной – когда имеют место сочетания механической травмы с другими вилами (термической, химической, лучевой и др.) Черепно–мозговая травма бывает первичной и вторичной. Первичная – не связана ни с какими другими болезнями. Вторичная, наоборот, напрямую связана с другими патологиями и является их результатом (черепно–мозговая травма возникает в результате падения во время гипертонических кризов, обмороков, приступов головокружения, эпилепсии, гипогликемии при СД и мн. др.). Все это может существенно влиять на лечебную тактику и на профилактику ЧМТ. В данном учебном пособии рассматриваются основные виды первичной ЧМТ. Клиническая классификация первичной ЧМТ. Принципиальным является выделение двух вариантов: закрытый и открытый. К закрытой ЧМТ относят все черепно–мозговые повреждения без нарушения целости покровов головы или они не глубже апоневроза. Одновременное повреждение мягких тканей головы и, как минимум апоневроза являются уже открытой ЧМТ. Открытые повреждения, создающие угрозу инфицирования головного мозга и его оболочек, в свою очередь подразделяются на непроникающие (твердая мозговая оболочка не повреждена) и проникающие – твердая мозговая оболочка повреждена. Переломы черепа с образованием сообщения между полостью черепа и воздухоносными пазухами носа и уха, сопровождающиеся ликвореей, также рассматриваются как открытые черепно–мозговые повреждения. Кроме того, ЧМТ может случиться впервые и повторно (иногда и многократно). С клинической точки зрения и по характеру наступающих нарушений наиболее важным является подразделение ЧМТ на следующие виды: травматические повреждения только мягких покров черепа, переломы черепа, а также сотрясение мозга , ушиб мозга и сдавление мозга Переломы черепа. Прежде всего, различают переломы свода черепа и переломы основания черепа. Это принципиально и с точки зрения верификации клинического диагноза, а также и с точки зрения определения лечебной тактики и прогноза. Открытые переломы свода черепа диагностируются легко: при разведении краев раны не трудно обнаружить перелом костей. При закрытых переломах костей свода черепа обнаруживается гематома, наиболее точно диагноз ставят на основании рентгенографии. Переломы основания черепа трудно диагностируются, так как непосредственный осмотр и пальпация невозможны, а для рентгенологического исследования требуется специальное укладывание больного, которое вследствие тяжести состояния больного не всегда возможно, или в значительной степени затруднено. У больных с переломами основания черепа наблюдается бессознательное состояние, кровоизлияние в орбитальную клетчатку (симптом очков). Может быть кровотечение, истечение ликвора и/или мозгового вещества из носа и/или уха. Важным подспорьем, а порою и единственной возможностью для диагностики переломов основания черепа являются высокоинформативные аппаратные методы исследования. Лечение осуществляется только в стационарных условиях. Сотрясение головного мозга – это симптомокомплекс, развивающийся непосредственно после ЧМТ, который в более легких случаях протекает по типу функциональных нарушений. Среди них на первый план выступают вегетативные расстройства. С физиологической точки зрения под термином «сотрясение головного мозга» следует понимать синдром внезапно возникающего паралича или пареза дыхательной, вазомоторной и другой рефлекторной деятельности мозга травматической этиологии на фоне временного выключения сознания. Мгновенность выключения сознания вслед за травмой головы характерна для сотрясения головного мозга. Характерная черта сотрясения головного мозга – отсутствие морфологических изменений в мозговой ткани и оболочках мозга. Сотрясение головного мозга развивается в результате короткого, но сильного механического воздействия, грубых изменений вещества мозга при этом не возникает. Функциональные расстройства при сотрясениях мозга являются обратимыми. Основной симптом – потеря сознания, чем тяжелее травма, тем длительнее потеря сознания, не редко наблюдается ретроградная амнезия (не могут вспомнить обстоятельства, предшествовавшие травме). Рвота, непроизвольное отхождение мочи и редкий пульс, прерывистое дыхание – такова картина тяжелого сотрясения. Основным лечением сотрясения головного мозга является покой и строгое соблюдение постельного режима в течение не менее 3 недель. В расширенном представлении клиника сотрясения головного мозга представляется следующим образом: – Нарушение сознания – от оглушения до стопора различной продолжительности (от нескольких секунд до нескольких минут). – Ретроградная амнезия только на события, непосредственно предшествующие травме, антеградная амнезия только на узкий период событий после травмы. – После восстановления сознания типичны жалобы на головные боли, слабость, головокружение, звон в ушах, приливы крови к лицу, потливость, нарушение сна. Боли в области глазных яблок, лба при движении открытых глаз, дивергенция глазных яблок. – Однократная рвота, обычно вскоре после травмы. – Слегка поверхностное дыхание с умеренным изменением его частоты. – Пульс в пределах физиологической нормы. Непосредственно после травмы может отмечаться его учащение или замедление. – Нередко имеет место побледнение лица, сменяющееся затем его гиперемией. – Артериальное давление без существенных изменений. – Возможна нечеткая, перемежающаяся анизокория при живой реакции на свет, непостоянный нистагм. – Асимметрия мимической мускулатуры лица и лабильная, пестрая, негрубая асимметрия сухожильных и кожных рефлексов, обычно исчезающая в течение первой недели. – Отсутствие стойких менингиальных симптомов. – Картина крови без заметных изменений. – Отсутствие повреждений костей черепа. – Ликворное давление чаще всего нормальное. Общее состояние пострадавших нормализуется обычно на протяжении первой, реже второй недели после травмы. В связи с этим сотрясение головного мозга следует рассматривать как наиболее легкую форму ЧМТ без дополнительного разделения его на степени тяжести. Несмотря на кажущуюся легкость, больные в остром периоде должны на протяжении 7-10 дней находиться под наблюдением и лечением в стационаре. Это необходимо и для дифференцировки с другими видами ЧМТ для исключения всевозможных диагностических и тактических ошибок. Лечение включает постельный режим на протяжении 5-7 суток, применение седативных и сосудорасширяющих средств, транквилизаторов, антигистаминной терапии и, по показаниям (повышенное интракраниальное ликворное давление по данным люмбальной пункции) – дегидратационная терапия. Ушиб головного мозга сопровождается анатомическими изменениями мозга на месте приложения силы или на противоположной стороне по принципу противоудара. Между ушибом и чистой формой сотрясения мозга существует только количественная разница в патологическом субстрате. В клинической картине имеются как количественные, так качественные различия. Клинически дифференцировать между сотрясением и ушибом не приходится, так как они представляют собой не две различные клинические формы, протекающие раздельно и как бы исключающие одна другую, а два клинических синдрома, в большинстве случаев вызванных одной и той же травмой и протекающих или одновременно, или параллельно друг другу, или в определенной последовательности. Принято различать 3 степени ушиба мозга: Легкая степень характеризуется большей продолжительностью выключения сознания (до 1 часа), наличием негрубой очаговой неврологической симптоматики, не исчезающей в течение 1-й недели после травмы, возможностью субарахноидального кровоизлияния. Лечение складывается из строго постельного режима, обезболивающей и дегидратационной терапии. Средняя степеньв отличие от легкой уже характеризуется большей выраженностью очаговой симптоматики, проявлением негрубых преходящих нарушений жизненно важных функций и более тяжелым течением острого периода. Тяжелая степеньхарактеризуется главным образом длительным сопоро-коматозным состоянием (до суток и более), грубой очаговой симптоматикой со стороны не только полушарий, но и ствола мозга, тяжелыми нарушениями жизненно важных функций организма и угрожающих жизни. Возможны застойные диски зрительных нервов, повышение внутричерепного давления. Типично наличие крови в ликворе и менингиальные симптомы с умеренной гипертензией. Ушибу мозга всегда сопутствует субарохноидальное кровоизлияние, степень которого колеблется от незначительной примеси крови в ликворе, определяемой лишь микроскопически, до массивного кровотечения, когда в пробирке оказывается сплошная кровь. Частой причиной субарохноидального кровоизлияния являются переломы основания черепа. Локализация перелома может быть определена, помимо краниограмм, ушной или назальной ликвореей, а также по поражению тех или иных черепных нервов. При ушибах мозга имеются общемозговые симптомы (головная боль, рвота, брадикардия, потеря сознания и др.), но, кроме них, наблюдаются и очаговые неврологические симптомы в зависимости от локализации ушиба мозга (анизокория, гемипарезы, эпиприпадки, нарушения речи, выпадение полей зрения). Диагноз подтверждается наличием крови в спинномозговой жидкости. Консервативная терапия при ушибах мозга, сопровождающаяся обширным субарохноидальным кровотечением, должна включать, помимо средств, применяемых для лечения сотрясения мозге, также и антибактериальную терапию для профилактики менингита и менинго-энцефалита, особенно в случаях перелома основания черепа. Выведение крови из подоболочечных пространств осуществляется путем повторных люмбальных пункций. Одновременно можно вывести не более10 мл ликвора. Срок постельного режима для больных с легкой степенью ушиба головного мозга исчисляется двумя неделями, со средней – 3 неделями, с тяжелой – 4 неделями. При наличии остаточных явлений очаговых неврологических расстройств больных переводят на инвалидность. При обширном размозжении мозгового вещества и наличии очага размягчения, а также дислокационного синдрома – показано оперативное лечение в виде декомпрессионной трепанации черепа на стороне поражения. Сдавление мозга может быть вызвано кровоизлиянием, обусловленным ЧМТ, опухолью, абсцессом мозга. Тяжелая травма черепа большей частью сопровождается значительными изменениями со стороны содержимого черепа. Могут иметь место кровоизлияния под твердой мозговой оболочкой и над ней. Вокруг очагов ушиба и кровоизлияний в мозге развиваются изменения по типу воспалительных, в виде нарушения кровообращения, отека, набухание мозга. Застой крови, повышенное количество мозговой жидкости и отек мозга увеличивают внутричерепное давление. Вначале клинические симптомы повышенного мозгового давления, очень неясны: больные жалуются на головные боли, общую физическую и психическую слабость. Эта стадия скрытого мозгового сдавления, которая при прогрессировании процесса переходит в стадию установившегося выраженного мозгового сдавления. Различают четыре фазы сдавления головного мозга: - компенсированная фаза – мозг не страдает, вследствие вытеснения ликвора в спинномозговой канал (так называемый, светлый промежуток), - гипертензионная – сдавление вен приводит к увеличению объема мозга, - анемия мозга – сознание выключается, выражены общемозговые, очаговые и стволовые симптомы, - терминальная фаза – вклинение ствола головного мозга с нарушениями дыхательной сердечной деятельности (наступает смерть). Внутричерепная гематома – ограниченное скопление крови в полости черепа в результате разрыва церебральных или оболочечных сосудов. По отношению к оболочкам головного мозга различают: Эпидуральные гематомы – образуются в результате скопления крови между наружной поверхностью твердой мозговой оболочки и костью черепа. Субдуральные гематомы – скопление крови под твердой мозговой оболочкой. Внутримозговые гематомы – скопление крови в мозговой ткани. Внутрижелудочковые гематомы – образуются в результате прорыва внутримозговой гематомы через поврежденную стенку желудочка, но бывают и первично желудочковыми. Глазное дно – чутко реагирует на изменение внутричерепного давления, симптом «застойного соска» зрительного нерва, будучи расположен на одной стороне, дает точные указания на расположение гематомы. Появление этого симптома, иногда очень раннее, указывает на быстрое нарастание внутричерепного давления. Основные принципы лечения ЧМТ – консервативная терапия, направленная на снятие внутричерепной гипертензии, предотвращение развития отека головного мозга, снятие психомоторного возбуждения, судорог, сердечных и дыхательных расстройств, борьба с шоком. Оперативное лечение ЧМТ проводится в основном при сдавлении головного мозга: трефинация и трепанация черепа. |