Четвёртое универсальное определение инфаркта миокарда (2018). Четвёртое универсальное определение инфаркта миокарда (2018) Подготовила ординатор 2 года обучения, Ткаченко А. В
 Скачать 0.79 Mb.
|
Четвёртое универсальное определение инфаркта миокарда (2018)Подготовила: ординатор 2 года обучения, Ткаченко А.В.ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ УРАЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГБУЗ СО Уральский институт кардиологии Кафедра кардиологии ФПК и ПП
Морфологически ИМ представляет собой гибель клеток миокарда вследствие длительной ишемии. Через 10-15 мин после развития ишемии первые ультраструктурные изменения миокарда характеризуются уменьшением содержания гликогена в клетках, расслаблением миофибрилл и разрывами сарколеммы. Изменения в митохондриях выявляются уже через 10 мин после окклюзии коронарной артерии и прогрессируют. До того, как аутопсия выявит некроз миоцитов у человека, может пройти несколько часов, в отличие от экспериментальных моделей животных, когда биохимические критерии гибели клеток вследствие апоптоза могут быть обнаружены уже через 10 мин после индуцированной ишемии вместе с признаками гибели миоцитов. В эксперименте некроз распространяется от субэндокарда к субперикарду в течение нескольких часов. Это время может увеличиться за счет наличия коллатерального кровотока, снижения потребности миокарда в кислороде, а также чередования эпизодов ишемии/реперфузии, представляющих собой процесс прекондиционирования сердца. Своевременная реперфузия при наличии показаний уменьшает ишемическое повреждение миокарда. Причины повышения уровней сердечного тропонина вследствие повреждения миокарда
А). Снижение перфузии миокарда, например:• Спазм коронарных артерий, дисфункция мелких сосудов• Эмболия коронарной артерии• Диссекция коронарной артерии• Устойчивая брадиаритмия• Гипотензия или шок• Дыхательная недостаточность• Тяжелая анемияпродолжениеБ). Увеличение потребности миокарда в кислороде:• Устойчивая тахиаритмия• Выраженная гипертензия при наличии или отсутствии гипертрофии левого желудочка
Сердечно-сосудистые заболевания, например:• Сердечная недостаточность• Миокардит• Кардиомиопатия (любой вариант)• Синдром такоцубо• Коронарная реваскуляризация• Любое другое вмешательство на сердце• Аблация катетера, разряд дефибриллятора• Ушиб сердцаСистемные состояния, например:• Сепсис, инфекционные заболевания• Хроническая болезнь почек• Инсульт, субарахноидальное кровоизлияние• Тромбоэмболия легочной артерии, легочная гипертензия• Инфильтративные заболевания, например амилоидоз, саркоидоз• Химиотерапия• Терминальное состояние• Чрезмерные физические нагрузкиКлиническая классификация инфаркта миокарда
Инфаркт миокарда, тип 1
Критерии ИМ 1-го типа:Выявление подъема и/или снижения уровней сТн выше 99-го процентиля ВРП в сочетании хотя бы с одним из следующих признаков: • Симптомы острой ишемии миокарда; • Новые изменения на ЭКГ, характерные для ишемии; • Появление патологических зубцов Q; • Выявление с помощью визуализирующих методов новой зоны нежизнеспособного миокарда или новой зоны нарушения сократимости, характерных для ишемии; • Выявление тромба в коронарной артерии во время ангиографии, включая внутрисосудистое ультразвуковое исследование, или аутопсии. Инфаркт миокарда, тип 2
Критерии ИМ 2-го типаВыявление повышения и/или снижения уровней сТн выше 99-го процентиля ВРП в сочетании с признаками нарушения равновесия между потребностью и доставкой кислорода миокарду, не связанными с коронарным атеротромбозом с наличием хотя бы одного из следующих критериев:• Развитие патологических зубцов Q;• Выявление с помощью визуализирующих методов новой зоны нежизнеспособного миокарда или новой зоны нарушения сократимости, характерных для ишемии.Инфаркт миокарда 3-го типа
Инфаркт миокарда, связанный с чрескожным коронарным вмешательством (4а тип инфаркта миокарда) – менее 48 часовИМ, связанный с вмешательством на коронарных артериях, диагностируется при превышении 99-го процентиля ВРП уровня сТн более чем в пять раз у больных с нормальным исходным уровнем.У пациентов с повышенным уровнем сТн перед вмешательством, у которых этот показатель был стабильным (колебания ≤20%) или снижался, повышение сТн после операции должно составлять >20%. При этом абсолютное значение уровня сТн после процедуры должно все равно превышать 99-й процентиль ВРП как минимум в пять раз.продолжение• Новые изменения на ЭКГ, характерные для ишемии;• Развитие нового патологического зубца Q;• Признаки появления новой зоны нежизнеспособного миокарда или новой зоны нарушения локальной сократимости, характерных для ишемии, по данным визуализации;• Ангиографические признаки осложнений вмешательства в виде диссекции коронарной артерии, окклюзии крупной эпикардиальной артерии или окклюзии/тромбоза боковой ветви, нарушения дистального кровотока или дистальной эмболии.Тромбоз стента, связанный с чрескожным вмешательством на коронарных артериях (тип 4b инфаркта миокарда)Тип 4b ИМ относится к категории инфаркта, связанного с ЧКВ и возникает из-за тромбоза стента; подтверждается результатами ангиографии или аутопсии с применением тех же критериев, которые используются для диагностики ИМ 1-го типа. Важно указывать время развития тромбоза стента по отношению ко времени выполнения ЧКВ. Предлагается использовать следующие временные категории тромбоза стентов: острый, 0-24 ч; подострый, >24 ч до 30 дней; поздний, >30 дней до 1 года; очень поздний, >1 года после имплантации стента [68]. Рестеноз, связанный с чрескожным вмешательством на коронарных артериях (тип 4с инфаркта миокарда)Иногда ИМ возникает из-за рестеноза стента или рестеноза после баллонной ангиопластики, при этом при коронарной ангиографии в соответствующей артерии зоне инфаркта не обнаруживается ни тромб, ни "виновное" повреждение. Такой ИМ, связанный с ЧКВ, определяется как тип 4с ИМ, он представляет собой локальный или диффузный рестеноз или комплексное поражение, сопровождающееся повышением и/или снижением уровня сТн выше 99-го процентиля ВРП и критериями, использующимися для диагностики ИМ 1-го типа. Инфаркт миокарда, связанный с операцией коронарного шунтирования (инфаркт миокарда 5-го типа)
Критерии ИМ, связанного ассоциированного с операцией КШ в течение ≤48 часов после соответствующего вмешательства (ИМ типа 5)ИМ, связанный с операцией КШ, диагностируется при повышении концентрации тропонинов >10 раз выше 99-го процентиля ВРП у пациентов с исходно нормальными уровнями тропонинов.При повышении уровней тропонинов перед операцией и сохранении их стабильных значений (колебания ≤20%) или снижении, повышение тропонина после вмешательства должно увеличиться более чем на 20%. Однако абсолютное значение концентрации тропонина после операции при этом все равно должно быть >10 раз выше 99-го процентиля ВРП. Помимо этого, необходимо наличие хотя бы одного из следующих критериев:• Появление нового патологического зубца Q;• Ангиографические признаки новой окклюзии шунта или новой окклюзии нативной коронарной артерии;• Появление новой зоны нежизнеспособного миокарда или новой зоны нарушения локальной сократимости, характерных для ишемии, по данным визуализирующих методов исследования.NB!
|