Главная страница

невра 2 инт. Чувствительность общие понятия Основные термины, используемые при рассмотрении темы Рецепция


Скачать 1.69 Mb.
НазваниеЧувствительность общие понятия Основные термины, используемые при рассмотрении темы Рецепция
Анкорневра 2 инт
Дата27.04.2023
Размер1.69 Mb.
Формат файлаdocx
Имя файланевра 2 инт.docx
ТипАнализ
#1092705

Чувствительность: общие понятия

Основные термины, используемые при рассмотрении темы: 

Рецепция – способность организма преобразовывать информацию из внешней и внутренней среды в нервные импульсы 

Рецептор – специализированная структура (клетка или группа клеток), воспринимающая воздействия внешней или изменения внутренней среды организма определенной модальности и преобразующая их в нервные импульсы 

Чувствительность – способность организма воспринимать информацию из внешней и внутренней среды (воспринимаемая психикой часть рецепции). 

Анализатор функциональное объединение структур, осуществляющее восприятие, проведение и анализ информации (общая схема строения анализатора: рецептор – проводящие пути – корковый центр). 

Классификация чувствительности по модальности информации:

Экстерорецепция – информация из внешней среды:  

1) дистантная – источник информации не соприкасается с рецептором:  

-звуковые колебания - слух,  

-электромагнитное излучение видимого спектра - зрение; 

2) контактная – источник информации напрямую соприкасается с рецептором: 

-общее воздействие на кожу и слизистые – общая поверхностная чувствительность

-стреохимическое воздействие на слизистые оболочки – специализированная хеморецепция  (вкус, обоняние). 

Интерорецепция – информация из внутренней среды организма: 

химический состав крови (хеморецепция, осморецепция) 

давление крови(барорецепция) 

Проприоцепция – информация от рецепторов структурных элементов опорно-двигательного аппарата: 

  1. взаиморасположение отдельных частей тела – общая глубокая чувствительность


Анализатор общей чувствительности: общие понятия

1. Особенности анализируемой информации по модальности – Простая – воспринимается информация одной модальности: 

1)Общаяповерхностная (экстероцептивная) чувствительность:

-болевая (ноцицепция) – информация о нарушении целостности кожи или слизистых,  

-температурная – информация о теплопроводности и температуре контактирующего объекта  

-чувство давления – информация о наличии факта прикосновения объекта 

-тактильная (осязание) – информация об особенностях фактуры поверхности контактирующего объекта 

2)Общаяглубокая(проприоцептивная) чувствительность

суставно-мышечное чувство – кинестезия, в том числе чувство движения кожной складки  -дерматокинестезия,  

вибрационная чувствительность (сейсмостезия) – информация о механических колебаниях низкочастотного диапазона (до 1 кГц) тела или его частей,  

чувство веса (баростезия) - информация о силе, с которой тело действует на горизонтальную опору. 

Сложная – синтез информации нескольких модальностей 

локализационная (топестезия) - точное узнавание места точечного раздражения кожи, формирование внутреннего ощущения схемы тела 

дискриминационная - способность раздельно воспринимать два одинаковых раздражения на определенном расстоянии, разрешающая способность анализатора 

двумерно-пространственная (графестезия, дерматолексия) – способность оценивать изменения фактуры на протяженности (особенности поверхности) контактирующего объекта  

трехмерно-пространственная (стереогноз) - способность оценивать пространственную форму контактирующего объекта 

2. Особенностианализируемойинформацииобщей чувствительности по типу обработки:

Протопатическая(таламическая или витальная): малодифференцированное восприятие внешних воздействий для выявления угрожающих жизни и целостности организма объектов, которое проявляется как слаболокализуемое неприятное тянущее, иногда  жгучее, подобное боли ощущение, является продуктом филогенетически более древней системыобработки, связанной с проведением по слабо - и немиелинизированным волокнам типа В и С, включением систем ретикулярной формации и первичного центра обработки чувствительности – таламуса; 

Эпикритическая (корковая, гностическая): дифференцированное восприятие внешних воздействий с четким определением модальности и формированием соответствующего ощущения, в норме – полностью подавляет протопатическую составляющую чувствительности; является продуктом филогенетически более молодой системы обработки в коре больших полушарий

Закон Гэда (1903) – в процессе регенерации чувствительного нерва происходит сначала восстановление протопатической, а затем эпикритической чувствительности, обратное верно – под длительным действием повреждающих факторов сначала повреждается эпикритическая, а затем протопатическая чувствительность. 

Анализатор общей чувствительности: морфофизиология пути поверхностной (экстралемнисковой) чувствительности


1. Контактные экстерорецепторы:

Болевые (ноцицепторы) – свободно лежащие нервные окончания: 

-механические (эпикритические) – стимул: механическое, потенциально разрушающее действие на кожу, 

-термические (эпикритические и протопатические ) – стимул: температура кожи свыше 45°С или ниже -5°С, 

-полимодальные ноцицепторы (протопатические) – стимул:   любой       повреждающий     (механический, термический, химический) стимул; –Температурные (терморецепторы): 

-тепло – рецепторы TRPV1-4 – стимул: температура кожи от 27 до 45°С 

-холод – рецепторы  TRPM8 – стимул: температура кожи от -5 до 27°С, 

Тактильные или осязательные (механорецепторы 1 типа  - поверхностные, с небольшими, очерченными полями, то есть с высокой разрешающей способностью):  

-диск      Меркеля    (медленно         адаптирующийся       к воздействию) 

-тельце Мейсснера         (быстро     адаптирующийся       к воздействию).  

Давления (механорецепторы 2 тип – глубокие, с обширными полями и низкой разрешающей способностью):  

-тельце Гольджи-Маццони (медленно адаптирующийся к воздействию) 

-тельце Фатера-Пачини (быстро адаптирующийся к воздействию). 

Анализатор общей чувствительности: морфофизиология пути поверхностной (экстралемнисковой) чувствительности (продолжение)


2. Путь поверхностной чувствительности для тела и конечностей (Рисунок 1): 



Рисунок 1. Путь поверхностной чувствительности для тела и конечностей

Периферический нерв→ 

1) чувство осязания и давления – по толстым миелиновым волокнам типа А-бета (7-15 мкм, 40-90 м/с); 

2) эпикритическая болевая и холодовая чувствительность - толстые миелиновые типа А-

дельта (3-5 мкм, 5-20 м/с) 

3) протопатическая болевая и тепловая – безмиелиновые типа С (0,3-1 мкм, 0,5-2 м/с) 

Спинномозговой узел (ganglion sensorium nervi spinalis, тело 

I нейрона) → задние корешки спинного мозга; 

Собственное ядро заднего рога спинного мозга той же стороны - гомолатерально (nucleus proprius cornu posterii, тело II нейрона) → перекрест через переднюю спайку на противоположную сторону – контрлатерально (косо вверх на 2-3 сегмента выше) → латеральный и передний спиноталамический тракт (топическое расположение внутри трактов подчиняется закону эксцентрического расположения проводников Ауэрбаха-Флатау:  дистальные отделы (ноги) расположены кнаружи, проксимальные (руки) – кнутри):

1) латеральный спино-таламический путь (tractus spinothalamicuslateralis): температурные волокна - располагаются более латерально, и болевые - медиально, 

2) передний спино-таламический путь (tractus spinothalamicusanterior): волокна идущие от механорецепторов: осязание – латерально и давление – медиально; 

Вентробазальные ядра таламуса (nuclei ventralis posterolateralis etposteromedialis, тело III нейрона) → таламокортикальный путь → через заднюю треть задней ножки внутренней капсулы → лучистый венец (corona radiata); 

Постцентральная извилина (gyrus postcentralis), верхняя и средняя треть (первичное чувствительное корковое поле). 
Путь поверхностной чувствительности для лица и головы 







Черепные нервы (протопатическая [волокна типа С], болевая, температурная, тактильная, чувство давления [волокна типа А]): 

1) тройничный нерв (nervus trigeminusV1 – nervus ophthalmicusV2 – nervus maxillarisV3 – nervus mandibularis) – информация от кожи лица, слизистых преддверия рта, пазух лицевого черепа, оболочек передней и средней черепной ямки, 

2) языкоглоточный нерв (nervus glossopharyngeus) – информация от полости среднего уха, ротоглотки и гортаноглотки, мягкого неба, задней трети языка, 

3) блуждающий нерв (nervus vagus) – информация от оболочек задней черепной ямки, гортани, внутренних органов, плевры, брюшины → 

Черепной узел (тело I нейрона) → корешок VIX и X черепного нерва: 

1) тройничный ганглий (ganglion trigeminale, гассеров узел) – V нерв, 

2) нижний ганглий (ganglion inferius) – IX нерв, 

3) нижний ганглий (ganglion inferius) – X нерв; 

Спинномозговое ядро тройничного нерва гомолатерально (nucleusspinalis nervi trigemini, тело II нейрона – аналог задних рогов спинного мозга, имеет значительную протяженность в связи с чем в нем выделяют отдельные части, отвечающие за периоральные, средние и периаурикулярные отделы – зоны Зельдера) → перекрест через тройничную петлю (lemniscus trigeminalis)контрлатерально в области моста → присоединяется к медиальной петле и спиноталамическим путям → 

Вентральное заднемедиальное ядро таламуса (nucleus ventralis posteromedialis, тело III нейрона) → таламокортикальный путь → через заднюю треть задней ножки внутренней капсулы → лучистый венец (corona radiata); 

Постцентральная извилина (gyrus postcentralis), нижняя треть (первичное чувствительное корковое поле). 

1. Проприорецепторы: 

 Мышечные веретена – состоят из интрафузального мышечного волокна(похожи на эмбриональные волокна) и рецепторного аппаратавозбуждаются при расслаблении (пассивном удлинении) мышцы и тормозятся при сокращении (параллельное включение с мышцей):  

фазные (1 тип рецепторов - аннуло-спиральные, «ядрацепочки»), активируются в ответ на внезапное удлинение мышцы - основа сухожильных рефлексов, 

тонические (2 тип рецепторов – гроздьевидные, «ядрасумки»), активируются в ответ на медленное удлиннение мышцы - основа поддержания мышечного тонуса. 

Сухожильные рецепторы (тельца Гольджи) – состоят из афферентных волокон, расположенных среди соединительнотканных волокон сухожилия - возбуждаются при натяжении мышцы и тормозятся при расслаблении (последовательное включение с мышцей) - тормозит перерастяжение мышцы. 

Рецепторы вибрации – свободные нервные окончания надкостницы 

2. Путь глубокой чувствительности для тела и конечностей (Рисунок 3): 

Периферический нерв → 

проприоцепция - толстые миелиновые типа А-альфа (диаметр – 10-20 мкм, скорость проведения - 60-120 м/с); 

Спинномозговой узел (ganglion sensorium nervi spinalis, тело I нейрона) → задние корешки спинного мозга (не заходя в задние рога спинного мозга) → задние канатики спинного мозга гомолатерально: 

1) тонкий пучок Голля (fasciculus gracilis) расположен ближе к средней линии – несет информацию от нижней части туловища и ноги [Co1, S1-S5, L1-L5, Th5-Th12],  

2_ клиновидный пучок Бурдаха (fasciculus cuneatus) - расположен ближе к заднему рогу - несет информацию от верхней части туловища и руки [Th1-Th4, C1-C8]; → 

 Тонкое и клиновидное ядра в продолговатом мозге гомолатерально (nuclei gracilis et cuneatus, тело II нейрона) → перекрест на уровне продолговатого мозга с образованием медиальной петли (lemniscus medialis), к которой на уровне передних отделов моста присоединяются волокна пути поверхностной чувствительности и волокна от чувствительных ядер черепных нервов; 

Вентробазальные ядра таламуса (nuclei ventralis posterolateralis etposteromedialis, тело III нейрона) → таламокортикальный путь → через заднюю треть задней ножки внутренней капсулы → лучистый венец (corona radiata); 

Постцентральная извилина (gyrus postcentralis), верхняя и средняя треть (первичное чувствительное корковое поле).



Рисунок 3. Путь глубокой чувствительности для тела и конечностей 

Путь глубокой чувствительности для лица и головы (Рисунок 4):

Тройничный нерв (nervus trigeminus, проприоцепция [волокна типа А] от мышц лицевого черепа, нижней челюсти и зубов) → 

Среднемозговое ядро  тройничного нерва гомолатерально (nucleusmesencephalicus nervi trigemini, тело I нейрона, «погруженный ганглий» - отличительная особенность всех позвоночных, имеющих нижнюю челюсть) →

Собственное ядротройничного нерва гомолатерально (nucleus principalis nervi trigemini, тело II нейрона) → перекрест через тройничную петлю(lemniscus trigeminalis) контрлатерально в области моста → присоединяется к медиальной петле и спиноталамическим путям → 

Вентральное заднемедиальное ядро таламуса (nucleus ventralis posteromedialis, тело III нейрона) → таламокортикальный путь → через заднюю треть задней ножки внутренней капсулы → лучистый венец (corona radiata); 

Постцентральная извилина (gyrus postcentralis), нижняя треть (первичное чувствительное корковое поле).





Рисунок 4. Путь глубокой чувствительности для лица и головы

Общие закономерности трехнейронных путей анализатора общей чувствительности 

Первый нейрон находится в спинномозговом (черепном) узле.  

Аксоны вторых нейронов совершают перекрест.  

Третий нейрон находится в заднем вентральном комплексе таламуса, его аксон проходит через заднюю треть задней ножки внутренней капсулы, лучистый венец и оканчивается в постцентральной извилине.  

Корковые зоны анализатора чувствительности (Рисунок 5):  

 первичная (проекционная) зона (поле 3) - постцентральная извилина(gyrus postcentralis): анализ ощущений отдельных свойств объектов, топографически имеется «обратное соматотопическое представительство» (сверху вниз – нога-тело-рука-голова) – формирование первичных эпикритических ощущений;



Рисунок 5. Корковые зоны анализатора чувствительности

-вторичная (проекционно-ассоциативная) зона (поле 5 – руки и голова – и поле 7 – тело и ноги) – верхняя теменная долька (lobulus parietalis superior): анализ и синтез из отдельных качеств общего представления о форме и фактуре объекта – формирование сложных видов чувствительности

-третичная (ассоциативная) зона (поля 39 и 40) – угловая извилина (gyrusangularis) – высший анализ и синтез чувствительной информации, включая зрение и слух, формирование символов. 

1. Правила исследования чувствительности:

-возраст старше 5 лет;

-оценка субъективных    симптомов         расстройств чувствительности 

1) боль,  

2) парестезии,  

3) онемения,  

– оценка «объективных» расстройств чувствительности специальными методами в покое, при комнатной температуре, в тишине, при закрытых глазах пациента путем сравнения чувствительности в двух точках: 

1) сравнение по сторонам тела (право и лево),  

2) сравнение в дистальных и проксимальных отделах конечностей, 

3) сравнение по сегментам тела и корешкам (Рисунок 6), 4) сравнение по зонам иннервации отдельных нервов. 

2. Исследование поверхностной чувствительности:

– Болевая:

- покалывание одноразовой иглой,

- альгезиметр – прибор, действие которого основано на определении глубины погружения иглы, необходимой, чтобы вызвать болевое ощущение; 

Температурная

прикосновение пробирок с холодной (+20-250С) и горячей (+40-500С) водой; 

- прикосновение металлической (высокая теплопроводность – ощущение холода) и пластмассовой (низкая теплопроводность – ощущение тепла) частями молоточка; 

- термоэстезиметр - цилиндр с пластиковым и металлическим концами; 





Рисунок 6. Распределение дерматомов по поверхности тела 

Тактильная и чувство давления:

-прикосновение кисточкой или ваткой (площадь до 1 см2 или более 2 см2);

-набор монофиламентов Фрея – нейлоновые нити различного диаметра, позволяющие осуществлять давление на кожу пациента с различной силой (5 г/мм2, 10 г/мм2, 20 г/мм2 и т.д.), для оценки порогов чувствительности, исследователь осуществляет последовательное прикосновение к коже монофиламентами различного диаметра в течение 2 секунд до сгибания последнего и его укорочения на 35 мм. 

Исследование глубокой чувствительности.

а) Суставно-мышечное чувство (кинестезия):

1) счет пальцев на руках и ногах – пациенту с открытыми глазами предлагается ознакомиться с порядком нумерации пальцев (от 1 – большой до 5 – мизинец), затем исследующий берется за палец, исследуемый должен определить его порядковый номер, в норме должен угадывать все пальцы, допускается ошибка в 2-4 пальцах ноги. 

2) пассивные движения в суставах, чаще терминальных фаланг пальцев на ногах и на руках, при отсутствии чувствительности - исследуются более крупные проксимальные суставы – голеностопный, лучезапястный, коленный, локтевой, исследуемый должен определить направление движения (к голове / от головы); 

3) чувство движениякожной складки

(дерматокинестезия) – суррогатный аналог предыдущего метода для других точек тела, исследуемый должен определить направление движения кожной складки;  

4) чувство положения – одной конечности придают определенное положение и просят придать симметричной конечности аналогичное; 

5) пробы на скрытую сенситивную атаксию - обвести нарисованный круг; написать «8» в воздухе. 




б) Вибрационная чувствительность:

1) градуированный камертон (128 Гц) прикладывают к костным выступам (дистальные фаланги пальцев, шиловидный отросток лучевой кости, локтевой отросток, ключица, медиальная лодыжка, бугристость большеберцовой кости, большой вертел, крыло подвздошной кости), камертон держат за ножку, не прикасаясь к браншам, затем интересуются у пациента, чувствует ли он вибрацию и просят сообщить о моменте исчезновения чувстваУровень вибрации отражается на цифровой 8-балльной шкале на дистальной части бранш и определяется по оптическому феномену, создающему иллюзию пересечения линий. В норме показатель - выше 8 баллов для рук и 7 баллов для ног.

2) неградуированный камертон (128 Гц), проверка происходит аналогичным образом, но замеряется время до исчезновения чувства, в норме – для рук – 12-16 с, для ног – 10-12 с. 

в) Чувство веса (барестезия) – помещение на тело предметов сходной величины и формы (гирек), но различной массы. 

Исследование сложных видов чувствительности.

Чувство локализации – точное узнавание места точечного раздражения кожи. 

Дискриминационная чувствительность – способность раздельно воспринимать два одинаковых раздражения, наносимых одновременно на кожу при использовании циркуля Вебера (минимально – кончик языка 1 мм, максимально – лопаточная область 60-70 мм). 

Двухмерно-пространственное чувство (графестезия, дерматолексия) – узнавание фигур, начерченных тупым предметом на коже. 

Стереогноз – узнавание предметов посредством ощупывания одной рукой. 

Исследование симптомов натяжения


Исследование симптомов натяжения - общее название болей, возникающих при пассивных движениях конечностей и обусловленных натяжением рефлекторно спазмированных мышц и, в меньшей степени, корешков спинномозговых нервов.  

а) Шейного уровня:

- Ласега верхний (шейный) – лежа на спине, наклоны головы в стороны приводит к появлению боли в шее. 

- Нери – лежа на спине, сгибание головы вперед приводит к появлению болей в пояснице или шее, реже – в грудном отделе позвоночника по типу прострела (симптом Лермитта). 

- Спурлинга (феномен «межпозвоночного отверстия») – вызывается резким пассивным наклоном головы, повернутой в больную сторону. 

б) Поясничного уровня (Рисунок 7): 

- Ласега нижний – лежа на спине, нога разогнута в коленном суставе, при сгибании в тазобедренном суставе выпрямленной ноги (1 фаза) возникает резкая болезненность      в       проекции   седалищного     нерва        в подколенной ямке и по задней поверхности бедра (стволовой)       или   в       пояснице   (корешковый),   при последующем сгибании ноги в коленном суставе (2 фаза) боль прекращается, дополнительно указывается угол подъема прямой ноги до возникновения боли;  

- Сикара – лежа на спине, резкое тыльное сгибание стопы приводит к возникновению боли в проекции седалищного нерва по задней поверхности голени и бедра; 

- Мацкевича – лежа на животе, при сгибании ноги в коленном суставе появляется боль по передней 

поверхности бедра (в проекции бедренного нерва); 

- Вассермана – лежа на животе, при поднятии выпрямленной ноги вверх (при этом вторая рука исследующего фиксирует крестец, прижимая таз к кушетке для исключения разгибания в поясничном отделе позвоночника) появляется боль по передней поверхности бедра (в проекции бедренного нерва). 



Рисунок 7. Симптомы натяжения

Виды нарушений чувствительности: симптомы раздражения

1. Болевые симптомы: боль - неприятное ощущение и эмоциональное переживание, возникающее в связи с настоящей или потенциальной угрозой повреждения тканей или изображаемой терминами такого повреждения (ВОЗ, 1994): 

– Классификация по локализации:

Местные боли – ощущение боли в месте нанесения раздражения; 

Проекционные боли - в зоне иннервации одной из ветвей нервного ствола и проецирующиеся в соответствующую кожную зону (дистально) и фантомные боли - боли, возникающие при ампутации конечности из-за рубцовых изменений с вовлечением культи нерва, "чувство несуществующей конечности". 

Иррадиирующие боли - в зоне иннервации одной из ветвей нерва при раздражении другой ветви того же нерва (проксимально); 

Отраженные боли - боли, возникающие при заболеваниях внутренних органов и локализующиеся в зонах Захарьина-Геда; 

– Классификация по характеру боли и расположению рецепторов: 

Ноцицептивная – боль, возникающая вследствие действия повреждающего фактора на периферические болевые рецепторы: 

- поверхностная соматическая – возникает при действии фактора на рецепторы кожи, слизистых, подкожной жировой клетчатки, носит острый жгучий характер, проявляется местно и хорошо локализуется, движения не влияют на выраженность (язва, ожог), 

- глубокая соматическая – возникает при действии фактора на кости, суставы, мышцы, сухожилия, плевру, брюшину, носит тупой, ноющий характер, может иррадиировать куда-либо, но хорошо локализуется, движения усиливают боль (артрит, люмбаго), 

- висцеральная – возникает при действии фактора на паренхиматозные и полые органы, носит тупой, ноющий характер, может иррадиировать кудалибо, плохо локализуется, движения могут уменьшать боль (стенокардия); 

Нейропатическая – боль, возникающая вследствие повреждения нервной системы и изменения проведения и обработки болевых импульсов: 

- собственно нейропатическая (невралгия) – приступообразная простреливающая характер по типу прохождения электрического тока, иррадиирует по ходу пораженного нерва, плохо локализуется (тригеминальная невралгия), 

- симпатическая (каузалгия) - приступообразные боли жгучего характера с выраженным эмоциональным оттенком, локализующиеся в области иннервации пораженного нерва, усиливающиеся при прикосновении или волнении, при этом охлаждение, смачивание водой уменьшают страдание (симптом «мокрой тряпки») и таламическая боль – жгучая, мучительная боль по гемитипу с выраженной эмоциональной и вегетативной реакцией. 

Парестезии – возникающие спонтанно неболевые ощущения жжения, покалывания, ползания мурашек, стягивания:  

- повреждение периферических проводящих путей - искажение проводимой сенсорной информации с возникновением «шума» (невропатии, радикулопатии),  

- очаг патологической импульсации в соматосенсорной коре – формирование простой соматосенсорной галлюцинации (джексоновский сенсорный тип парциальной эпилепсии) 

Гиперестезия – усиление общей чувствительности – и гиперальгезия – чрезмерная болевая чувствительность (снижение порога возбудимости рецепторов).

Виды нарушений чувствительности: симптомы выпадения


1) Утрата поверхностной чувствительности – нарушение проведения информации от рецептора к коре на любом уровне по ходу пути поверхностной (экстралемнисковой) чувствительности: 

- Анестезия и гипестезия –выпадение/снижение поверхностной чувствительности, 

- Аналгезия и гипалгезия – выпадение/снижение болевой чувствительности, 

- Термоанестезия и термогипестезия – выпадение/снижение температурной чувствительности; 

2) Утрата глубокой чувствительности – нарушение проведения информации от рецептора к коре на любом уровне по ходу пути глубокой (лемнисковой) чувствительности:

2.1 Сенситивная атаксия - нарушение координации движений вследствие       утраты      суставно-мышечного    чувства, проявляется         резким      усилением         дискоординации         при выключении зрительного контроля (закрывание глаз):  

- динамическая - нарушение координации при произвольных движениях в конечностях (пальце-носовая и пяточно-коленная проба), 

- статическая - нарушение способности удержания тела в вертикальном положении (проба Ромберга); 

3) Утрата вибрационной чувствительности

Сложные расстройства чувствительности

1) Дизестезия – нарушение адекватности ощущения вызвавшему его раздражителю, чаще всего связано с нарушением функции рецепторов, реже с нарушением обработки информации в коре: 

- Аллодиния –восприятие неболевого воздействия как болевого, например, термалгия - восприятие холодового и теплового воздействия как болевого.  

- Полиестезия – ощущение действия множества раздражителей при воздействии одного реального фактора  

- Гиперпатия – избыточная реакция при нанесении стандартного раздражения в сочетании с повышенным порогом восприятия (сужение «чувствительно коридора» - слабые импульсы не воспринимаются, а сильные воспринимаются как чрезмерные), характеризуется отсутствием точной локализации раздражения, длительным латентным периодом и длительным периодом последействия.  

2) Соматоагнозии – нарушение процесса распознавания комплексов соматосенсорных стимулов и, соответственно, узнавания предметов, связано с нарушениями вторичных полей коры: 

- Аутотопагнозия – неузнавание частей своего тела, псевдомелия (амелия) – ощущение лишней конечности или ее утраты. 

- Пальцевая агнозия – неспособность узнать, показать и назвать свои пальцы, пошевелить названным пальцем.  

- Право-левая дезориентация – неразличение правой и левой руки, ноги, стороны 

- Астереогноз – неузнавание предметов наощупь, 

- Анозогнозия отсутствие осознания явного, видимого другим, дефекта, например, гемиплегии или афазии 

3) Синестезия – явление восприятия, когда при раздражении одного органа чувств (вследствие иррадиации возбуждения с нервных структур одной сенсорной системы на другую) наряду со специфическими для него ощущениями возникают и ощущения, соответствующие другому органу чувств. (синопсия – цветовые образы при прослушивании музыки). 

Чувствительность: типы расстройств (Часть 1)

1. Периферический тип – в основе лежит нарушение проведения по волокнам периферической нервной системы (Рисунок 8): 

1.1 Мононевритический вариант – связан с повреждением отдельного нерва, в том числе и черепного: 

1) симптомы выпадения:

- ассоциированное выпадение глубокой и поверхностной чувствительности, 

- со стороны поражения (гомолатерально), 

- зона соответствует области иннервации данного нерва;

2) симптомы раздражения:

- боли по типу невралгии или каузалгии, 

- парестезии, 

- зона соответствует области иннервации данного нерва; 

3) основные причины:

- компрессия нерва (туннельные синдромы, опухоли, аномалии сосудов, кровоизлияния), 

- травма нерва (осложненный перелом кости) 

- воспаление нерва (герпес-вирус, боррелиоз, лепра) 

- дисметаболические нарушения (сахарный диабет), 

- аутоиммунные нарушения (дифтерия, ревматические заболевания))  

1.2 Полиневритический вариант – связан с повреждением наиболее длинных волокон нервов (чем длиннее волокно, тем выше шанс его повреждения под действием факторов среды):  

1) симптомы выпадения:

- ассоциированное выпадение глубокой и поверхностной чувствительности, 

- обычно симметрично,

- зона     расположена     в       дистальных       отделах конечностей по типу «перчаток» и «носков»; 

2) симптомы раздражения: 

- боли по типу невралгии или каузалгии, 

- парестезии, 

- зона     расположена     в       дистальных       отделах конечностей по типу «перчаток» и «носков»; 

3) основные причины: 

- дисметаболические (диабетическая, алкогольная), 

- воспалительные (хроническая воспалительная демиелинизирующая, острая сенсорная (атактическая)),  

- инфекционные      (дифтерийная,   ВИЧассоциированная);  

1.3 Корешковый вариант – связан с повреждением отдельного спинно-мозгового корешка и/или спинального ганглия: 

1) симптомы выпадения:

- ассоциированное выпадение глубокой и поверхностной чувствительности, 

- со стороны поражения (гомолатерально), 

- зона соответствует области иннервации данного корешка      (сегмента тела)         –     «лампас» на конечностях или «пояс» на туловище; 

2) симптомы раздражения: 

- боли по типу невралгии или каузалгии, 

- парестезии, 

- зона соответствует области иннервации данного корешка; 

3) основные причины:

- вертеброгенные компрессии (грыжа диска, смещение позвонка, остеофит, перелом позвонка), 

- сдавление объемным образованием (опухоль), 

- воспаление (радикулит, спондилит);  


Рисунок 8. Клинические варианты периферического типа расстройств чувствительности

2. Сегментарный тип – в основе лежит нарушение функционирования серого вещества сегмента спинного мозга (Рисунок 9): 

2.1 Заднероговый вариант – связан с повреждением заднего рога спинного мозга (тело 2 нейрона пути поверхностной чувствительности): 

1) симптомы выпадения:

- выпадение только поверхностной чувствительности, 

- со стороны поражения (гомолатерально), 

- зона соответствует области иннервации сегмента тела, есть нижняя граница – «лампас» на конечностях, «пояс» на туловище, «полукуртка» - при вовлечении       шейного       утолщения         и верхнегрудных сегментов; 

2) симптомы раздражения: 

– НЕТ;

3) основные причины: 

- сирингомиелия, 

- гематомиелия, 

- интрамедуллярная опухоль; 


2.2 Переднеспаечный вариант – связан с повреждением передней спайки (аксоны II нейрона пути поверхностной чувствительности с обеих сторон): 

1) симптомы выпадения: 

- выпадение только поверхностной чувствительности, 

- с обеих сторон (билатерально), 

- зона соответствует    области     иннервации симметричных         сегментов          тела,         есть нижняя граница – «лампас» на конечностях, «пояс» на туловище, «куртка» - при вовлечении шейного утолщения и верхнегрудных сегментов;  

2) симптомы раздражения: 

– НЕТ;

 3) основные причины: 

- сирингомиелия, 

- гематомиелия, 

- интрамедуллярная опухоль




Рисунок 9. Клинические варианты сегментарного типа расстройств чувствительности

3. Проводниковый тип  в основе лежит нарушение функционирования проводящих путей на разных уровнях (Рисунок 10):

3.1. Спинальный вариант – связан с поражением боковых и передних канатиков (аксон II нейрона пути поверхностной чувствительности) И/ИЛИ задних канатиков (аксон I нейрона пути глубокой чувствительности) 

1) симптомы выпадения (могут встречаться изолированно): 

- выпадение поверхностной чувствительности

- контрлатерально (с противоположной стороны)  

- с уровня на 2-3 сегмента ниже, 

- без нижней границы; 

- выпадение глубокой чувствительностигомолатерально (на той же стороне) с уровня повреждения, 

без нижней границы

2) симптомы раздражения – НЕТ;  

3) основные причины: 

3.1.1 только глубокая чувствительность:

- спинная сухотка (нейросифилис),

- атаксия Фридрейха и другие наследственные атаксии, 

- фуникулярный миелоз; 

3.1.2 глубокая и поверхностная чувствительность:

- поперечный миелит (инфекционный, аутоиммунный), 

- травма, 

- спинальный инсульт, 

- экстамедуллярная опухоль;  

3.2 Стволовой вариант – связан с поражением проводящих путей на уровне ствола и спинального ядра тройничного нерва (или его части) 

1) симптомы выпадения:

- выпадение поверхностной и глубокой чувствительности на теле:  

- контрлатерально (с противоположной стороны)  

- без нижней границы; 

- выпадение поверхностной и глубокой чувствительности на лице:

- гомолатерально (с той же стороны) лицо целиком или по зонам Зельдера (ядро занимает несколько «этажей» верхешейных сегментов спинного мозга и ствола, поэтому возможно выпадение чувствительности на лице в виде «скобок», чем ниже сегмент, тем дальше от ротового отверстия)  

2) симптомы раздражения – НЕТ;  

3) основные причины: 

- ишемический инсульт в стволе

- внутримозговая опухоль; 

3.3 Капсулярный вариант – связан с поражением проводящих путей на уровне внутренней капсулы или лучистости:

1) симптомы выпадения: 

- выпадение поверхностной и глубокой чувствительностина теле и лице – «гемитип»,

- контрлатерально (с противоположной стороны), 

- без нижней границы; 

2) симптомы раздражения – НЕТ;

3) основные причины: 

- ишемический/геморрагический инсульт,
 - демиелинизирующие заболевания,
- внутримозговая опухоль






Рисунок 10. Клинические варианты проводникового типа расстройств чувствительности

Таламический тип – связан с поражением центров первичной обработки соматосенсорного анализатора 

1) симптомы выпадения: 

выпадение поверхностной и глубокой чувствительности на теле и лице – «гемитип»,

контрлатерально (с противоположной стороны), 

без нижней границы; 

2) симптомы раздражения:  

таламическая боль;3) основные причины:

ишемический/геморрагический инсульт, 

внутримозговая опухоль; 

Корковый тип – связан с поражением постцентральной извилины или ее части: 

1) симптомы выпадения:

- выпадение         поверхностной и       глубокой чувствительности         на     верхней     и/или         нижней

конечности и/или лице - «монотип»




- контрлатерально (с противоположной стороны), 

2) симптомы раздражения:  

- приступы парестезий в отдельном участке тела (контрлатерально), 

- джексоновский сенсорный марш– распространение парестезий от места, соответствующего очагу повреждения, до вовлечения всей контрлатеральной половины тела. 

P.S. Помимо указанных выше классических типов нарушения чувствительности при осмотре могут выявляться:
1) их сочетания, связанные с одновременным наличие нескольких очагов (инсульт с гемигипостезией у пациента с сахарным диабетом и диабетической полиневропатией),
2) неспецифические типы расстройств чувствительности, связанные с повреждением структур ретикулярной формации,
3) функциональные расстройства


написать администратору сайта