Цветной атлас по кольпоскопии (Г. Бауэр). Цветной атлас по кольпоскопии Пер с нем. О. А. Зубановой под ред. С. И. Роговской. М
 Скачать 19.31 Mb.
|
|
II, что, конечно, не соответствует действительности. Гистологическое исследование проведено после окончания беременности. Начальная стадия рака (конизация и выскабливание) CIN III. Грубая мозаика, грубая пунктация Рис. 161. Пациентка 31 года. Одни роды и два аборта, последние 8 лет принимает противозачаточные таблетки, многократно лечилась по поводу местных воспалений. Без применения 5% раствора уксусной кислоты видны лишь мозаичные участки, точки едва различимы. Весь ареал диффузно-красный. Четкая дифференцировка атипического эпителия возможна только после применения 5% раствора уксусной кислоты, как показано на рис. 162. Гистологическое исследование биоптата показало тяжелую форму дисплазии CIN III. Исследование мазка по Папаниколау дало положительный результат, отнесенный к группе IV. Показана конизация с выскабливанием. Грубая мозаика, грубая пунктация Рис. 162 (сравни с рис. 161). Только после нанесения 5% раствора уксусной кислоты четко выступает атипический эпителий. Около 12 ч условного циферблата явная граница с нормальным эпителием. Гистологическое исследование показало тяжелую форму дисплазии CIN III. Назначена конизация с выскабливанием. Грубая мозаика, грубая пунктация, полипозная переходная зона Рис. 163. Пациентка 23 лет. Имеет одного ребенка, принимает противозачаточные таблетки, последние 2 года постоянно имеет ациклические кровотечения, недавно прошла курс лечения по поводу грибковой инфекции. В области передней губы маточного зева по краям полипозной переходной зоны заметны грубая мозаика и грубая пунктация. Граница с нормальным плоским эпителием вверху очень четкая, а в стороне смазана. Гистологическое исследование биоптата показало рак в начальной стадии CIN III. Из-за обширной атипии, особенно в области задней губы маточного зева, в дальнейшем проведена вагинальная гистерэктомия. Гистологически подтверждена карцинома в начальной стадии CIN III. Рис. 164. Грубая неравномерная мозаика, грубая пунктация Нерожавшая женщина 30 лет. Принимает противозачаточные таблетки, курит, в анамнезе многократные грибковые инфекции, часто меняет половых партнеров. В области задней губы маточного зева видны обширный уксусно-белый участок с явной разницей в уровне по отношению к нормальному плоскому эпителию, а также обширная неравномерная грубая мозаика и грубая пунктация. Уксусно-белый эпителий становится интенсивно белым и сохраняет этот цвет. Участок атипического эпителия распространяется вправо. Граница с нормальным плоским эпителием резкая, приподнята валиком и имеет особенно интенсивную окраску. В правой стороне (от смотрящего слева) она не видна. Необходимо сделать еще несколько снимков, чтобы ясно увидеть границу. Результат исследования мазка по Папанико- лау отнесен к группе IVa. Атипический эпителий доходит до цервикального канала, что особенно опасно. Гистологическое исследование конизата показало микрокарциному, в одном месте даже с прорастанием в лимфатическую систему на 2 мм, рак в начальной стадии CIN III. Рис. 165 Йоднегативный участок (сравни с рис. 164) . Та же пациентка, что на рис. 164. Обширный участок атипического эпителия по всей площади дает отрицательную реакцию на йод. Результат йодной пробы по Шиллеру имеет особое значение, так как была проведена конизация и следует четко представлять границу с нормальным эпителием, окрашенным в темно- коричневый цвет. В данном случае мозаичные и точечные структуры большей частью исчезли. Этой пациентке дальнейшая терапия не показана. Необходимы контрольные осмотры каждые 3 мес и исследование мазка. От предложенной гистерэктомии пациентка отказалась, выразив желание иметь ребенка. Пациентка наблюдается в течение 5 лет в США. За это время она родила ребенка. Контрольные кольпоскопические осмотры и данные цитологического исследования без особенностей. Рис. 166. Грубая неравномерная мозаика, грубая пунктация Пациентка 35 лет. Первая беременность. На передней губе маточного зева виден обширный участок атипического эпителия, четко отграниченный от нормального эпителия. Края подняты в виде валика и окрашены в уксусно- белый цвет. Грубые точки расположены неравномерно и имеют форму клякс. Кроме того, заметны единичные неравномерные мозаичные структуры в уксусно-белом эпителии. Данные цитологического исследования мазка по Папаниколау отнесены к группе IV. Гистологическое исследование конизата показало начальную стадию рака CIN III. 6.5. Подозрение на карциному (атипии сосудов - экзофит - язвы) В начальной стадии развития карциномы, прежде всего при микрокарциноме группы Iа и карциноме шейки матки Iб особое внимание при кольпоскопическом осмотре привлекают атипии сосудов. Внешний вид сосудов бывает очень разнообразным. Можно заметить грубые мозаичные и точечные структуры, кроме того, видны запутанные и разорванные сосуды, извитые капилляры и волосные игольчатые капилляры. Особое значение имеют разный диаметр сосудов и межкапиллярное расстояние. На приподнятом валиком крае развитой карциномы часто можно обнаружить так называемую адаптационную гипертрофию сосудов. При рассмотрении сосудов рекомендуется пользоваться зеленым фильтром и обязательно применять 5% раствор уксусной кислоты. В связи с этим необходимо заметить, что увеличение в 10-15 раз может быть недостаточным и не позволит четко рассмотреть незначительную дифференцировку сосудов. Следует использовать большее увеличение. Увеличение микроскопа 10-15 достаточно для обычных осмотров. Лучше рассматривать снимки, сделанные во время кольпоскопического осмотра, через стереодиапозитив, тогда лучше видны мелкие атипические изменения сосудов. На карциному указывают и разные уровни внутри атипических участков эпителия. Эти изменения могут выступать в виде пузырей желтоватого цвета, их называют экзофитами. Кроме того, наблюдается и эндофитный рост. Особого внимания требуют язвы с валикообразными краями и адаптационной гипертрофией сосудов. Чем более развита карцинома, тем меньше деталей можно увидеть в кольпоскоп. Опухолевая ткань очень ломкая и ранимая, поэтому при малейшем прикосновении возникают кровотечения, мешающие осмотру. Развитую карциному даже лучше рассматривать макроскопически. Кольпоскопия и цитология помогают на ранних стадиях развития опухоли. Необходимо также использовать зондирование по Кробаку, при положительном результате анализа зонд легко проникает в ломкую ткань опухоли. Затем без труда удается острой ложкой взять немного ткани для гистологического исследования и окончательного уточнения диагноза. Рис. 167 Подозрение на карциному - грубая пунктация - высокая степень атипии сосудов (сравни с рис. 168). Нерожавшая женщина 46 лет. Принимает противозачаточные таблетки, жалоб не предъявляет, пришла на профилактический осмотр. В области передней губы маточного зева после применения 5% раствора уксусной кислоты четко виден выпуклый участок эпителия. Эпителий лишь слегка окрашивается в уксусно-белый цвет. В направлении наружного зева видны многочисленные открытые железы. Между 11 и 4 ч условного циферблата обнаружены атипии сосудов высокой степени, видны многочисленные грубые точки, грубые мозаичные структуры, разорванные спутанные сосуды, а также трубчатые структуры капилляров. Ткань сильно ранима, что привело к образованию небольших кровоточащих эрозий. Тяжелая атипия; требуется дальнейшее обследование. Цитологическое исследование мазка по Папаниколау показало группу IVa—IVб и вызвало подозрение на инвазию. Гистологическое исследование определило наряду с ранней стадией рака CIN III между 2 и 4 ч условного циферблата (там, где наиболее сильная атипия сосудов) микрокарциному с прорастанием на глубину 2 мм. Показана гистерэктомия. Рис. 168 Подозрение на карциному - грубая пунктация - высокая степень атипии сосудов ( сравни с рис. 167 ). Та же пациентка; кольпоскопия с применением зеленого фильтра. Атипии сосудов гораздо заметнее. Видны грубые точки и неравномерные грубые мозаичные структуры, а также разорванные, очень неравномерные сосуды. Заметна разница в уровне в области атипического эпителия. К наружному зеву ведет возвышающийся валиком край. Из-за сильной ранимости ткани явная тенденция к кровотечениям. Атипический участок эпителия частично уже имеет форму кратера, как при клинической картине карциномы. Рис. 169. Подозрение на карциному - язва - адаптационная гипертрофия сосудов Пациентка 89 лет. Имеет 3 детей. Полное выпадение матки и недержание мочи. В течение 10 лет носит маточное кольцо. В области передней стенки влагалища видна язва. Основание язвы сальное, край приподнят валиком, много атипических сосудов - адаптационная гипертрофия сосудов (по Гинзельману). Пациентка умерла до получения результатов гистологического исследования. Рис. 170. Слегка кровоточащая язва с резкими границами в области передней губы маточного зева, подозрение на карциному По краю язвы приподнятый валик. Вверху справа атипии сосудов, которые плохо видны на снимке. Основание язвы имеет форму ямки. При таких данных осмотра необходимо гистологическое исследование даже при отрицательном результате цитологического исследования мазка по Папаниколау. В данном случае результат исследования мазка по Папаниколау отрицательный и отнесен к группе II. Небольшое кровотечение из цервикального канала возникло после взятия мазка. Мазок взят, как обычно, из наружного маточного зева. Примечательно, что и язва имеет склонность к кровоточивости. Гистологическое исследование показало микрокарциному. Этот случай наглядно доказывает необходимость использования двух методов обследования, а именно кольпоскопии и цитологии. Рис. 171. Папилломатозная опухоль, подозрение на карциному Пациентка 50 лет. Имеет двоих детей. 3 года назад в одной из зарубежных клиник было проведено пробное иссечение патологического участка. Гистологическое исследование показало легкую атипию эпителия, проведена электроконизация. В области задней губы маточного зева виден узел величиной с вишневую косточку, имеющий по поверхности небольшие кровоточащие эрозии и атипическую васкуляризацию (разорванные спутанные сосуды, волосные игольчатые капилляры). Опухоль имеет ширину около 10 мм и высоту около 6 мм. Площадь опухоли можно определить достаточно точно, так как на линейке расстояние между точками равно 1 мм. Область по краю опухоли и вне ее покрыта уксусно-белым эпителием и атипическими сосудами. Сильная тенденция к кровотечению и ломкость ткани (проба зондом по Кробаку дала положительный результат) указывают на злокачественность опухоли. Гистологическое исследование показало карциному. Цитологическое исследование мазка по Папаниколау дало положительный результат, отнесенный к группе V. Рис. 172. Подозрение на карциному шейки матки - сильное воспаление Пациентка 66 лет. Имеет двоих детей. В анамнезе многочисленные воспаления влагалищной части шейки матки, результат цитологического исследования мазка показал воспаление, отнесенное к группе III. На поверхности шейки матки, прежде всего на передней губе маточного зева, обнаружены многочисленные атипические сосуды в виде грубых точек и повышенная ранимость. Впереди виден интенсивно уксусно-белый участок с явной разницей в уровнях. В области задней губы маточного зева около 7 ч условного циферблата заметен крупный возвышенный участок с интенсивной уксусно-белой окраской. Около наружного зева атипические сосуды в виде точек, легкое кровотечение. Рис. 173. Подозрение на карциному шейки матки (та же пациентка, что на рис. 172 ) После применения йодной пробы по Шиллеру в области задней губы маточного зева явно обнаруживается участок эпителия с отрицательной реакцией на йод, а дальше вокруг него - атипический эпителий с отрицательной реакцией на йод. В области передней губы маточного зева также виден крупный участок с отрицательной реакцией на йод. Повторное исследование мазка по Папаниколау, результат отнесен к группе V. Гистологическое исследование после иссечения показало карциному плоского эпителия, клинически относящуюся к группе Iб. Проведена радикальная операция по Вертгейму. Гистологическое исследование удаленного материала: обширные участки рака в начальной стадии с прорастанием внутрь шейки матки. Степень инвазивного роста нельзя установить, так как влагалище свободно от опухоли. Параметры без особенностей. Через 2 года у пациентки обнаружена карцинома молочной железы. Рис. 174. Подозрение на карциному шейки матки (на дне язвы от пролежня после многолетнего ношения маточного кольца из-за выпадения матки) Пациентка 81 года. Имеет двоих детей. Жалоб не предъявляет. В области передней губы маточного зева обнаружен приподнятый уксусно-белый участок между 11 и 13ч условного циферблата. Кроме того, наблюдаются эрозивность и грубые точки. Повышенная кровоточивость. Гистологическое исследование после биопсии ткани из данного участка показало эрозию, сопровождающуюся тяжелым неспецифическим экзоцервицитом. Подозрения на рак или CIN нет. Результат гистологического исследования, исключивший рак, не может удовлетворить гинеколога, поскольку при кольпоскопическом осмотре видны явные признаки раковых изменений. Показана повторная биопсия через 3 мес. Через 1 год кольпоскопический диагноз «подозрение на карциному» был подтвержден гистологическим исследованием, анализ мазка по Папаниколау тоже отнесен к группе V. Рис. 175. Подозрение на карциному шейки матки (возникла на дне язвы пролежня) Та же пациентка, что на рис. 174 , через 1 год. Признаки, указывающие на карциному, видны еще более четко. Обнаружены многочисленные папилломатозные интенсивно уксусно-белые участки. Острой ложкой можно легко взять ткань для гистологического исследования. Исследование мазка по Папаниколау дало результат, отнесенный к группе V. Гистологическое исследование показало изъязвленную, частично слегка аденоматозную дифференцированную карциному с тяжелым гранулирующим воспалением. Рис. 176. Карцинома шейки матки Iб Пациентка 59 лет. Имеет одного ребенка, в анамнезе 4 аборта. Влагалищный участок шейки матки изъязвлен, язвы имеют форму кратера; многочисленные атипии сосудов. Подозрение на карциному подтверждается сильной кровоточивостью и ломкостью ткани. Край изъязвленной воронки приподнят валиком. Видна типичная, так называемая адаптационная гипертрофия сосудов. Сосуды частично спутаны, заметна разница в диаметре. Подобные результаты явно указывают на карциному. Показаны радикальная операция по Вертгейму и последующая лучевая терапия. Рис. 177 Карцинома шейки матки III степени ( см. также рис. 178 ). Пациентка 48 лет. В течение 1 года ациклические кровотечения, много лет не была на приеме у гинеколога. Над крупным кровоточащим кратером карциномы лежит полип с гладким плоским эпителием. Зондирование по Кробаку дало положительный результат, т.е. зонд проникает глубоко. Неопытный врач может не установить правильный диагноз из-за плоского эпителия, покрывающего поверхность полипа. На рис. 178 после удаления полипа ясно видна карцинома. Гистологическое исследование показало рак плоского эпителия с ороговением. Рис. 178 Карцинома шейки матки III степени ( сравни с рис. 177 ). Та же пациентка. После удаления полипа ясно видна большая сильно кровоточащая карцинома в виде кратера с папилломатозной тканью. Из-за сильного кровотечения увидеть все изменения трудно. Как уже упоминалось в описании рис. 177, сформировавшуюся карциному шейки матки лучше видно макроскопически, чем в кольпоскоп. Цитологическое исследование мазка по Папаниколау в таких случаях всегда дает отрицательный результат из-за выраженного некроза. Рис. 179. Карцинома культи шейки матки Iб Пациентка 63 лет. 18 лет назад проведена вагинальная ампутация матки, с тех пор не была на приеме у гинеколога, сейчас в постменопаузе появились кровотечения, других жалоб не предъявляет. В области задней губы маточного зева уже при макроскопическом осмотре видна большая язва в виде воронки с пузырчатыми, возвышающимися папилломатозными участками и атипией сосудов, что говорит о вероятности карциномы. Явная кровоточивость ткани. Зондирование по Кробаку дало положительный результат. Рис. 180. Подозрение на карциному – кровоточащая папилломатозная опухоль в цервикальном канале Пациентка 50 лет. Имеет одного ребенка. Нерегулярные климактерические кровотечения, жалоб не предъявляет. В цервикальном канале видна крупная папилломатозная кровоточащая опухоль, вызывающая подозрение. Поверхность опухоли частично разложилась, видны некротизированные белые участки. Гистологическое исследование показало карциному шейки матки с переходом на тело матки. Результат цитологического исследования мазка по Папаниколау отнесен к группе V. Проведены абдоминальная радикальная операция по Вертгейму, затем лучевая терапия и последующее лечение высокими дозами гестагена. С тех пор находится под наблюдением уже в течение 6 лет. Рис. 181. Карцинома влагалища Пациентка 85 лет. В течение 27 лет носит маточное кольцо. В области задней стенки влагалища внутри круглой язвы обширный выступающий папилломатозный участок. Ткань частично пузырчатая, беловатая, с многочисленными атипическими сосудами и склонностью к кровотечению. Зондирование по Кробаку дало положительный результат. Край карциноматозной язвы отчасти в виде валика. Острой ложкой легко удается отделить кусочек ломкой ткани карциномы для гистологического исследования. Рис. 182. Метастазы в параметрии, проникающие во влагалище, после операции по поводу карциномы шейки матки Пациентка 41 года. 5 лет назад удалены матка и правый яичник, гистологическое исследование показало микрокарциному. В области левой стенки влагалища уже при макроскопическом осмотре обнаружена крупная опухоль с большой круглой изъязвленной поверхностью. Атипии сосудов. Сильная кровоточивость. Зондирование по Кробаку дало положительный результат из- за ломкости ткани. Проведен интенсивный курс лучевой терапии по поводу метастазов. Через 3 года после окончания лучевой терапии пациентка умерла. |