Цветной атлас по кольпоскопии (Г. Бауэр). Цветной атлас по кольпоскопии Пер с нем. О. А. Зубановой под ред. С. И. Роговской. М
 Скачать 19.31 Mb.
|
|
Большая папиллома с пунктацией на культе влагалища Рис. 122. На дне влагалища слева заметно продолговатое утолщенное папилломатозное интенсивно уксусно-белое образование с точками. Через 2 года это образование совершенно исчезло. Этот случай показывает необходимость тесного сотрудничества кольпоскописта и цитолога. В возрасте 40 лет этой пациентке была проведена абдоминальная гистерэктомия (без подозрений на злокачественность). Через 3 года, в возрасте 43 лет, исследование мазка показало дисплазию средней тяжести, причем нельзя было исключить начальную стадию рака. Повторные цитологические исследования мазка дали те же результаты. Пациентку направили на биопсию, от которой она решительно отказывалась. Ко мне она пришла на консультацию. Затем я наблюдал эту женщину в течение 15 лет. Как кольпоскопические контрольные осмотры, так и цитологические исследования за этот период всегда давали хорошие результаты. Кондилома на вульве Рис. 123. Нерожавшая женщина 21 года. Жалобы на сильный зуд и бели. В последнее время в области вульвы обнаружены множественные крупные узелки. Из-за обширности процесса проведено иссечение с последующей электрокоагуляцией. Гистологическое исследование: Condylomata acuminata. Кондилома промежности Рис. 124. В области промежности заметны два больших образования, похожих на кондилому. Кондилома расположена проксимально и имеет отчасти типичную ворсинчатую структуру, образование, лежащее дистально, имеет темно-синеватый цвет. Его поверхность очерчена нерезко и имеет более широкие ворсинки. Сосуды не видны. Гистологическое исследование определило кондилому. Крупная папиллома на вульве Рис 125. Пациентка 73 лет. Жалоб не предъявляет. В области правой большой половой губы обнаружена крупная дольчатая беловатая опухоль с папиллярной поверхностью. Сосуды не видны. Гистологическое исследование показало папиллому. Кондиломы на влагалищном участке шейки матки Рис. 126 (см. также рис. 127). Пациентка 25 лет. Первые роды, рецидивирующие бели. На передней губе маточного зева видны 3 округлых, слегка выдающихся из слизистой оболочки влагалищной части шейки матки кондиломатозных образования. Гистологическое исследование: кондилома с легкой или среднетяжелой дисплазией CIN I—II. Атипичная кондилома на влагалищной части шейки матки Рис. 127 (сравни с рис. 126). Та же пациентка 3 года спустя. В области задней губы маточного зева виден обширный папилломатозный участок с частично грубыми точками в виде клякс. На передней губе маточного зева обнаружен уксусно-белый эпителий с видимой мозаичной структурой. В области правого угла маточного зева видны кондиломатозные изменения. До сих пор исследование мазка по Папаниколау давало отрицательный результат, сейчас он показал группу IVa. Гистологическое исследование определило кондилому и начальную стадию рака CIN III. У данной пациентки во влагалище и на вульве еще в начале наблюдения были обнаружены кондиломы. Крупная интенсивно уксусно-белая папиллома в период беременности Рис. 128 (см. также рис. 129). Пациентка 20 лет. Первая беременность. Вокруг наружного зева обнаружена большая интенсивно уксусно-белая папилломатозная область. Две биопсии показали начальную стадию рака CIN III с койлоцитами и дискератоз. Цитологическое исследование мазка по Папаниколау определил группу III-IV. Раскрыв шейку матки, удалось тщательно осмотреть границу эндотелиального отдела, затем было решено сохранить беременность. Через 6 нед после самопроизвольных родов проведены контрольный кольпоскопический осмотр и цитологическое исследование. Произошло некоторое регрессивное развитие, но требовалась конизация. Гистологическое исследование определило тяжелую дисплазию CIN III. После конизации данные кольпоскопии и цитологического анализа без особенностей. (Я благодарен за предоставленную возможность провести документированный осмотр в клинике проф. Мадей - I гинекологической клинике Медицинской академии г. Кракова.) Крупная папиллома в период беременности - отрицательная реакция на йод Рис. 129 (см. также рис. 128). Та же пациентка. Йодная проба по Шиллеру отрицательна на атипическом участке. Четко видна граница с эпителием с положительной реакцией на йод. Кроме того, заметны зубчатые образования. Кондилома шейки матки Рис. 130. Нерожавшая женщина 27 лет. Обширная папиллома передней и задней губы маточного зева. На снимке показана передняя губа. 5% раствор уксусной кислоты интенсивно окрашивает атипический эпителий в уксусно-белый цвет. Определен вирус типов 5, 11, 16, 18, 33. Проведена конизация. Гистологическое исследование показало обширную кондилому без подозрения на дисплазию и начальную стадию рака, хотя у этой пациентки был обнаружен вирус типов 16 и 33 и кольпоскопический осмотр не исключил такую патологию. Таким образом, результат гистологического исследования не удовлетворил клиницистов. Пациентка нуждается в постоянном наблюдении (каждые 3 мес). Кондилома шейки матки Рис. 131. Та же пациентка после применения йодной пробы по Шиллеру. Атипический эпителий слегка окрашен. Резкая граница с эпителием с положительной реакцией на йод, зубчатые образования. Изменения указывают на вирусную инфекцию. Папиллома Рис. 132. Пациентка 34 лет. Имеет двоих детей. Интенсивно уксусно-белый эпителий преимущественно на задней губе маточного зева, на передней губе атипический эпителий выражен слабее. Гистологическое исследование после конизации показало начальную стадию рака в области задней губы маточного зева. Папиллома Рис. 133. Та же пациентка. Йодная проба по Шиллеру показала светлое окрашивание атипического эпителия. Нормальный плоский эпителий интенсивно окрашен в темно-коричневый цвет. Типичные признаки вирусной инфекции: зубчатые образования, резкие границы, полуостровные участки, образование углублений. Небольшие островки с отрицательной реакцией на йод в эпителии с положительной реакцией на йод видны, например, на 13 ч условного циферблата. Кондилома Рис. 134. Нерожавшая женщина 30 лет (рак молочной железы). Незначительное уксусно-белое окрашивание эпителия, в основном в области задней губы маточного зева. В этой области явная разница уровней, мозаичные структуры. Цитологическое исследование мазка по Папаниколау дало результат IVa. По данным гистологического исследования после конизации отмечена тяжелая форма дисплазии с переходом в начальную стадию рака. Определен вирус типов 6, 11, 16, 18,31. Кондилома Рис. 135. Та же пациентка после применения йодной пробы по Шиллеру. Явные признаки вирусной инфекции: резкая граница, возвышенности, образование зубцов и углублений. По всей вероятности, атипический эпителий переходит в канал шейки матки. Гистологическое исследование и определение типов вирусов указаны в тексте к предыдущему снимку. Кондилома Рис. 136. Пациентка 42 лет. Жалоб не предъявляет. В области передней губы маточного зева обнаружены уксусно-белые участки в виде язычков, над ними на 12-13 ч условного циферблата два небольших слегка выпуклых уксусно-белых участка с мозаикой, в центре также обнаружена мозаика. Область задней губы маточного зева без особенностей. Цитологическое исследование мазка по Папаниколау многократно показывало IIID, в последний раз IVa. После конизации гистологически установлены тяжелая форма дисплазии и местами начальная стадия рака шейки матки. Кондилома Рис. 137. Та же пациентка после применения йодной пробы по Шиллеру. На передней губе маточного зева большой участок с отрицательной реакцией на йод, в эпителии островки с положительной реакцией на йод, в правой части эпителия с положительной реакцией на йод пунктация с отрицательной реакцией на йод. 6. КОЛЬПОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА АТИПИЧЕСКИХ И ОТКЛОНЯЮЩИХСЯ ОТ НОРМЫ ИЗМЕНЕНИЙ В ОБЛАСТИ ШЕЙКИ МАТКИ, ВЛАГАЛИЩА И ВУЛЬВЫ 6.1. Иоднегативные участки Я пользуюсь своей классификацией и в данном издании также отношу участки с отрицательной реакцией на йод к атипическим и отклоняющимся от нормы изменениям. Мое мнение учитывается в новейшей международной номенклатуре. В разделе 2.2 я уже описывал йодную пробу по Шиллеру. Этот тест получил в последние годы широкое распространение. Кольпоскопически мы можем диагностировать и вирусные инфекции, этот метод незаменим, например, при диагностике плоской кондиломы. Я придерживаюсь мнения, что йодную пробу вовсе не нужно применять на каждом осмотре, она недостаточно специфична, т.е. участки с отрицательной реакцией на йод можно обнаружить как при воспалительных изменениях в области эктопии и переходной зоны, так и при атрофии. Мнение некоторых авторов о том, что существуют «пустые» участки с отрицательной реакцией на йод, я не разделяю. Обязательно проводят уксусную пробу, она показывает все атипические и отклоняющиеся от нормы участки, особенно если проводить ее не торопясь, дав уксусной кислоте некоторое время воздействовать на ткань. Правда, уксусно-белые изменения бывают и при абсолютно безобидных воспалениях, так же как и участки с отрицательной реакцией на йод. Если изменения (нежная пунктация, небольшая мозаика, легкая лейкоплакия) находятся на уровне слизистой оболочки, они доброкачественные. Такой эпителий называют отклоняющимся от нормы. Гинзельман относил эти изменения к простому атипическому эпителию. Подобные изменения входят в группу патологии, не требующей биопсии. Область с отрицательной реакцией на йод может появиться при воспалительной эктопии или в переходной зоне, при атрофическом эпителии с воспалением. Абсолютно необходима проба по Шиллеру перед конизацией для четкой маркировки атипического эпителия, при биопсии, проводимой с помощью кольпоскопа, и при подозрении на вирусную инфекцию. Йодную пробу по Шиллеру надо рассматривать как полезное дополнение для уточнения диагноза. Сам Шиллер применял йодную пробу, названную его именем, при макроскопическом осмотре влагалищной части шейки матки. Здесь она, конечно, незаменима. Однако сегодня тщательный гинекологический осмотр не проводится без кольпоскопа. Если участок с отрицательной реакцией на йод найден во время осмотра без кольпоскопа, далее следует обязательно провести кольпоскопический осмотр. Я не стал анализировать различные результаты исследования участков с отрицательной реакцией на йод в отдельной главе, а рассматриваю их параллельно с анализом применения 5% раствора уксусной кислоты (см. рис. 104 , 105 , 110 , 114 , 129, 149, 151, 153, 165). 6.2. Уксусно-белый эпителий В данном издании больше не употребляется обозначение «атипическая (отклоняющаяся от нормы) переходная зона», а используется определение «уксусно-белый эпителий». Я основываюсь на рекомендациях комиссии по номенклатуре, принятых на 7-м Международном конгрессе по патологии шейки матки и кольпоскопии в 1990 г. Теперь различают, обнаруживается ли уксусно- белый эпителий внутри или вне переходной зоны. Это касается и других атипических и отклоняющихся от нормы изменений. Подобная классификация, с моей точки зрения, имеет незначительный практический смысл. Главное - определить необходимость биопсии по результату кольпоскопического осмотра (см. табл. 3). Используемая в данном издании международная номенклатура основана на предложении европейских гинекологов. Надо сказать, что гинекологи Англии, США и Австралии и некоторые другие имеют по отдельным вопросам свое мнение. Я сожалею об этом - отсутствие единства во взглядах может повредить развитию кольпоскопии. В данной главе подробно рассматривается понятие «уксусно-белый эпителий» на примере многочисленных фотографий. Известно, что уксусно-белый эпителий редко встречается как единичное явление, чаще он сочетается с другими отклонениями от нормы, например с пунктацией, мозаикой, лейкоплакией, открытыми и закрытыми железами, различными деформациями сосудов, остатками цилиндрического эпителия и др. Важно определить, какие изменения являются ведущими. Переходы очень условны. Часто чрезвычайно сложно привести верную классификацию, чтобы облегчить обучение. При обнаружении уксусно-белого эпителия, который проявляется лишь после применения 3-5% раствора уксусной кислоты, решающее значение имеют 3 критерия: − интенсивность уксусно-белого окрашивания; − длительность сохранения окрашивания; − разница в уровне, т.е. папиллярная форма, причину которой трудно определить, будь то вирусная инфекция или карцинома, особенно когда появляются атипические сосуды. Эти 3 признака указывают на высокую гистологическую атипию и поэтому требуют обязательной биопсии. Я уже указывал на это в предыдущих разделах. Здесь я остановлюсь на этом вопросе на примерах, показанных на снимках. Я согласен с мнением австралийских коллег Копплесона, Рейда и Риксли, которые уже давно считают неопасным поверхностный уксусно-белый эпителий и вызывающим большие опасения эпителий с интенсивным белым окрашиванием и неровной структурой поверхности, т.е. папиллярную форму. Основой всех форм атипической (отклоняющейся от нормы) переходной зоны является уксусно-белый эпителий. Как происходит это окрашивание? В докторской диссертации Шетцинга предпринята попытка объяснения этого явления. Существуют различные мнения о механизме возникновения белого эпителия. Во всем мире применяется 3% раствор уксусной кислоты. Я в последнее время использую 5% раствор уксусной кислоты для быстроты реакции. Картье считает, что все зависит от содержания белка, т.е. нормальный плоский эпителий содержит в промежуточном и поверхностном слоях относительно немного белка, который сконцентрирован в клеточной мембране и ядре. При дисплазии и в начальной стадии рака белок обнаруживается не только в ядре и клеточной мембране, но и в цитоплазме, где он коагулирует, т.е. выпадает при воздействии уксусной кислоты. Ференси считает, что при воздействии уксусной кислоты клетки эпителия теряют жидкость (дегидролиз), в результате этого просвечивает белый фон на участках, где ядра клеток увеличены, т.е. на предраковой и начальной стадиях развития рака шейки матки. Хольтдорф описывает воздействие уксусной кислоты как процесс набухания и в результате белого окрашивания атипического эпителия. Кольстед и Штафль также считают возможным процесс набухания и разбухания атипического эпителия, в результате чего он утрачивает прозрачность и представляется беловатым. Местверд и Веспи объясняют происхождение уксусно-белого эпителия следующим образом. Нормальный, хорошо дифференцированный плоский эпителий отталкивает своей плотной поверхностью уксусную кислоту, а сквозь нарушенную поверхность метапластичного, канцероматозного эпителия и при дисплазии уксусная кислота проникает внутрь и в результате набухания или коагуляции белка вызывает белую окраску. Проба на уксусную кислоту, по мнению этих авторов, способствует диагностике переходной зоны, эктопии, что в гистологии обозначается как метаплазия. Механизм воздействия уксусной кислоты окончательно не ясен. Я более согласен с мнением Картье, что белое окрашивание появляется из-за выпадения излишков белка. Важное замечание: вызывающий подозрение уксусно-белый эпителий обычно бывает острым по краям, этот зубчатый край сохраняется и после применения йодной пробы по Шиллеру. Внутри уксусно-белого эпителия нередко обнаруживаются открытые железы с белым краем, который является признаком ороговения. Если эти железы выступают над уровнем в виде пальцев перчатки, т.е. имеют папиллярную структуру, это указывает на гистологическую атипию. В подобных случаях биопсия необходима. В остальных случаях следует опираться на изложенные выше критерии биопсии. Одним из таких критериев является повышенная ранимость ткани с появлением кровоточивости. Если к этому добавляются атипические сосуды, которые просвечивают сквозь истончившийся эпителий, биопсия необходима. Уксусно-белый эпителий появляется при метапластическом процессе, который затрагивает пространство как внутри, так и снаружи переходной зоны. До сих пор точно не известно, почему происходит неправильная дифференцировка эпителия. Наверняка наряду с наследственными факторами определенную роль играют и многие внешние причины. Об этом шла речь в разделе 5.2 («Кондиломы-папилломы») и будет рассказано в разделе 6.5 («Подозрение на карциному»). Как уже упоминалось в разделе «Кольпоскопическая диагностика вирусных заболеваний... » , нежный уксусно-белый эпителий появляется и при плоской кондиломе. Понятия в этом случае сливаются. По дидактическим соображениям, чтобы установить различие между нежным и грубым уксусно-белым эпителием, несколько примеров рассмотрено в разделе «Уксусно-белый эпителий». Нежный уксусно-белый эпителий Рис. 138. Пациентка 34 лет. Жалобы на рецидивирующие бели (обнаружена гарднерелла). Вокруг наружного зева нежный уксусно-белый эпителий. В подобных случаях дифференциальная диагностика плоской кондиломы практически невозможна. Показаны длительное наблюдение и определение типа вируса. Нежный уксусно-белый эпителий Рис. 139. Нерожавшая женщина 29 лет. Жалоб не предъявляет, много лет страдает нейродермитом. Вокруг наружного зева виден нежный уксусно-белый эпителий. Нежный уксусно-белый эпителий - эрозия Рис. 140. Пациентка 35 лет. Имеет 3 детей. В области задней губы маточного зева обширный участок уксусно-белого эпителия, остающийся на уровне слизистой оболочки влагалищной части шейки матки. Кроме того, на 6 ч условного циферблата видна эрозия со склонностью к кровотечению. Это явный дефект эпителия. Вокруг многочисленные железы, частично с краями валиком, т.е. с разницей в уровнях. Железы частично папиллярны. Подобные случаи рассматриваются как пограничные состояния. Даже при отрицательном результате исследования цитологического мазка по Папаниколау следует провести гистологическое исследование. В данном случае биопсия в области эрозии показала легкую форму дисплазии CIN I. В дальнейшем при кольпоскопических осмотрах и цитологических исследованиях отмечено заметное исчезновение изменений эпителия, отклоняющихся от нормы. |