Цветной атлас по кольпоскопии (Г. Бауэр). Цветной атлас по кольпоскопии Пер с нем. О. А. Зубановой под ред. С. И. Роговской. М
 Скачать 19.31 Mb.
|
|
Результаты кольпоскопического исследования Оригинальный - плоский эпителий - нормальный плоский эпителий, расположенный дистально от последней железы. Он встречается примерно у 5% женщин детородного возраста и гораздо чаще у женщин старшего возраста в постменопаузе (см. также раздел 4.1.1). Цилиндрический эпителий - эктопия часто встречается на шейке матки, обычно представляет собой физиологическое явление. Как правило, врач видит красное пятно, и лишь после нанесения 5% раствора уксусной кислоты появляются мелкие или более крупные «виноградинки» цилиндрического эпителия. При воспалениях также определяется более или менее интенсивное разрастание сосудов (см. также раздел 4.1.2). Переходная зона (зона трансформации) определяется у женщин детородного возраста, хотя возможны многочисленные варианты. Может преобладать плоский эпителий, так что видны лишь эктопические островки. В других случаях большая часть влагалищной части шейки матки покрыта эктопией и лишь отдельные ареалы плоского эпителия покрывают ее по краям или возникают как метапластические островки. При давно существующих переходных зонах видны так называемые открытые или закрытые железы. Закрытые железы имеют сосуды, похожие на дерево. Более крупные закрытые железы называются слизистыми кистами (см. также раздел 4.1.3). Полипы, кисты и иные изменения На первое место следует поставить различные полипы шейки матки. Бывают полипы шейки матки, тела матки и влагалищного участка шейки матки. Они покрыты либо цилиндрическим эпителием, который частично или целиком покрыт метапластичным плоским эпителием, либо только цилиндрическим эпителием. Обычно встречаются обе формы. Происхождение полипа, конечно, нельзя установить кольпоскопически, для этого необходимо гистологическое исследование. Вагинальные кисты могут быть врожденными или появиться в результате травмы. Врожденные кисты часто представлены кистами Гартнера-Ганга, если они локализуются в задней трети влагалища, можно определить эпителий Мюллера. Остальные кисты возникают обычно после родов или полостных операций. Достаточно редко встречаются маленькие, наполненные кровью эндометриоидные кисты, которые видны в кольпоскоп. Так же редко можно обнаружить аденоз в области заднего свода влагалища. Аденоз обусловливает появление цилиндрического эпителия или переходной зоны в этом месте. Необходимо иметь в виду возможность его происхождения из системы мюллеровых протоков. Все случаи, которые я наблюдал до сих пор, показывали типичную переходную зону, как на шейке матки (см. также раздел 4.2.1). Так называемая полипозная переходная зона (зона трансформации) раньше часто встречалась у женщин, принимающих гормональные противозачаточные средства. Сейчас это бывает редко, так как в противозачаточных таблетках снижено содержание эстрогенов - гестагенов. Однако ее можно наблюдать во время беременности, после окончания которой эта зона исчезает. Эрозии Эрозия — это четко очерченный уплощенный дефект эпителия. Она ясно определяется по подлежащей соединительной ткани более или менее сильной васкуляризацией. По эрозии не всегда можно понять, что скрывается за ней - дисплазия, доброкачественная опухоль или рак. Если эрозия не проходит после местного лечения (в течение 4 нед), необходимо гистологическое исследование (см. также раздел 4.2.2). Воспаления С помощью цитологического исследования мазка по Папаниколау и кольпоскопического осмотра трудно поставить правильный диагноз, если имеется выраженное воспаление. Во время местного лечения диагноз остается под вопросом. При воспалении с диффузной васкуляризацией трудно увидеть характерные особенности, к тому же часто появляются мелкие кровоточащие эрозии, и картина становится еще более смазанной. О появлении точечной васкуляризации более подробно рассказывается в другом разделе (см. раздел 4.2.3). Атрофические изменения Атрофический эпителий определяется как тонкий прозрачный плоский эпителий. Чаще всего его наблюдают у пожилых женщин в постменопаузе. У молодых женщин он встречается при недостаточной функции яичников, после ранней кастрации или при первичной стерилизации. Часто под тонким эпителием можно разглядеть слегка кровоточащие сосуды. Кровоизлияния заметны в виде множества точек, они могут быть и диффузными (см. также раздел 4.2.4). Отклоняющиеся от нормы и атипические данные кольпоскопии Предварительные замечания. Основная трудность при классификации состоит в том, что приходится распределять по разделам различные данные. Одни и те же данные можно классифицировать по-разному. Меньше трудностей возникает при классификации результатов кольпоскопического исследования. Правда, здесь необходимо исходить из результатов кольпоскопии, а не гистологического исследования. Данные кольпоскопического и гистологического исследования не всегда совпадают. Мы научились различать обнаруживаемые при кольпоскопическом осмотре небольшие изменения в уровне слизистой оболочки, например нежный, слегка уксусно-белый эпителий или нежную пунктацию - нежную мозаику, и интерпретировать их как безобидные отклонения от нормы. Часто при этом имеется вирусная инфекция. Гистопатология не описывает, к сожалению, эти незначительные изменения. Существует разница в подходах кольпоскопии и гистологии, но она не слишком существенная и не отражается на самих методах. Гораздо серьезнее для пациентки, если такое незначительное отклонение от нормы или легкая атипия позднее при гистологическом исследовании подтверждается как настоящая атипия. За время своей практической деятельности я в течение 30 лет часто наблюдал подобные незначительные изменения и отклонения от нормы. Они ни разу не проявились в виде значительной гистологически доказанной атипии. Йоднегативные участки Установление йоднегативных участков является вторым по важности тестом (после обязательного использования раствора уксусной кислоты) при кольпоскопической диагностике, получившим распространение в последние годы. Этот метод стал основным в диагностике вирусных инфекций и при подозрениях на вирусные заболевания. Это означает, что при подозрении на вирусную инфекцию нельзя пренебрегать пробой Шиллера. Однако наряду с отклоняющимся от нормы или атипическим эпителием йоднегативный результат могут давать и всевозможные доброкачественные изменения, особенно воспалительные изменения эпителия. Существенную помощь этот метод оказывает при диагностике состояний, неоднозначных по результатам кольпоскопии, например для разграничения атипического эпителия при конизации (см. также раздел 6.1). Пунктация Это аномалия сосудов, которая представляется в форме точечных капилляров. Различают небольшую, чаще всего не представляющую опасности пунктацию и более крупную пунктацию, которая всегда подозрительна и требует гистологического исследования. Веспи описывает пунктацию как обширные красные точки, похожие на кончики сосочков с капиллярными петлями. Как и все атипические изменения, пунктация резко отличается от нормального эпителия. Грубую точечность раньше называли папиллярной основой, и она всегда была показанием к гистологическому исследованию. Если пунктация доходит до цервикального канала, диагностика существенно затрудняется и в этом случае также обязательно гистологическое исследование (см. также раздел 6.4). Мозаика Это аномалия сосудов, представленная в виде поля. Ганзе считает, что такие поля возникают из-за блочности роста атипического эпителия, причем между отдельными блоками возникают узкие полоски эпителия, которые производят впечатление мозаики на слизистой оболочке. Эти отдельные мозаичные области могут принимать различную форму, могут быть квадратными, ромбическими или изломанными. Если они не слишком бросаются в глаза, т.е. видны под поверхностью влагалищного участка шейки матки, это явление не вызывает беспокойства. Вздутие, когда атипические участки эпителия возвышаются над уровнем слизистой оболочки, чрезвычайно подозрительно (см. также раздел 6.4). Лейкоплакия Наряду с пунктацией и мозаикой мы различаем нежную и грубую лейкоплакию. Она видна сразу, без применения 5% раствора уксусной кислоты. Нежная лейкоплакия видна как белое пятно, резко отграниченное от нормального эпителия. Нежная лейкоплакия при гистологическом исследовании обычно трактуется как безобидный гиперкератоз или паракератоз. Резко выраженная лейкоплакия, четко вырисовывающаяся над слизистой оболочкой, конечно, вызывает подозрение и требует гистологического исследования (см. также раздел 6.3). Часто мозаика, пунктация и лейкоплакия появляются одновременно. Это также вызывает обеспокоенность, если указанные изменения возвышаются над уровнем эпителия. В этом случае необходимо гистологическое исследование. Уксусно-белый эпителий Во всех изданиях данной книги уксусно-белый эпителий обозначался как предшественник атипической переходной зоны. Понятие «атипическая переходная зона» не употребляется с 1990 г. по решению Всемирного конгресса в Риме. Большое значение при кольпоскопическом исследовании придают обработке эпителия 5% раствором уксусной кислоты и белому окрашиванию тканей. Если эпителий быстро окрашивается, окраска становится интенсивной и долго сохраняется, врач должен подозревать патологию и назначить биопсию (см. также раздел 6.2). Уксусно-белый эпителий редко не сопровождается другими явлениями. Часто можно наблюдать открытые и закрытые железы, сосудистые изменения, пунктацию и мозаику. При неровности слизистой оболочки, если видны папиллярные отверстия желез с возвышающимися белыми краями, необходима биопсия. В других случаях для оценки уксусно-белого эпителия пригодны критерии, приведенные в табл.3: биопсия обязательна или необязательна (см. также раздел 6.2). Папилломы-кондиломы Мы различаем плоские кондиломы, т.е. изменения, находящиеся в толще слизистой оболочки, и другие изменения, выступающие над уровнем окружающего эпителия, т.е. папилломатозные. Проявлением так называемой плоской кондиломы служит уже неоднократно упоминавшийся нежный, лежащий на уровне слизистой оболочки уксусно-белый эпителий, сопровождающийся иногда пунктацией и мозаичными структурами (см. также раздел 5.2). Возвышающаяся над уровнем слизистой оболочки папиллома чаще всего единичная, а кондиломы обычно рассеяны. Это единственный отличительный признак для кольпоскопии. При гистологическом исследовании наряду с многочисленными доброкачественными изменениями обнаруживают и ряд атипий, начиная с легкой дисплазии CIN I до подозрения на рак CIN III. При папилломатозной опухоли, особенно если она имеет раневую поверхность и сильную сосудистую атипию, возможен рак. Таким изменениям следует уделять особое внимание (см. также раздел 5.2). Подозрение на рак (атипия сосудов - экзофит - язвы) Кольпоскопическая картина начинающегося рака, т.е. микроопухоли (группа 1а) и рака шейки матки (группа 16), характеризуется сильной неровностью эпителия, изъязвленностью и сосудистой атипией. Часто наряду с грубой мозаикой и пунктацией заметны многочисленные обрывы сосудов, винтообразные капилляры, волосные капилляры и неодинаковость формы сосудов. Следует также обращать внимание на так называемую межкапиллярную дистанцию. При обычном кольпоскопическом исследовании при 10- и 15-кратном увеличении эта разница почти незаметна. Следует также обратить внимание на так называемую адаптивную гипертрофию сосудов. В этом случае хорошо подходит зеленый фильтр. Чем более развита опухоль, тем меньше особенностей можно увидеть через кольпоскоп, так как из-за ломкости раковой ткани и кровотечения плохо видны детали. Обычно развитая раковая опухоль лучше просматривается при макроскопическом исследовании (см. также раздел 6.5). 4. ОСНОВЫ КОЛЬПОСКОПИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ В данной книге я попытался с помощью цветных снимков кольпоскопически диагностированных доброкачественных и атипических (отклоняющихся от нормы) явлений наглядно показать наиболее важные и часто встречающиеся изменения, с которыми непременно столкнется гинеколог, занимающийся кольпоскопическим обследованием пациенток. Ганзе, Баадер фотографируют специальной камерой и специальной трубкой непосредственно без кольпоскопа, затрачивая на это много времени и сил, а я делаю снимки с помощью кольпоскопа непосредственно при осмотре. Все снимки, представленные здесь, сделаны во время осмотров женщин на обычном приеме. Снимки, сделанные при осмотре, специально не подвергались ретуши, чтобы читатель видел ту же самую картину, что и врач, проводивший кольпоскопическое исследование. В прежних изданиях этой книги по техническим условиям приходилось отрезать края снимка до размера 7,5x9 см, а фотографии были сделаны при увеличении половины формата «Лейки» 18x24 мм. Для данного издания специально подготовлены фотографии половинного формата, т.е. отпечатаны диапозитивы размером 7,5x9 см. Все снимки расположены в соответствии с определенной систематизацией, хотя, конечно, это может вызвать много нареканий. Я расположил все снимки по результатам кольпоскопического осмотра. Доброкачественные изменения обычно не вызывают трудностей в интерпретации, а при отклоняющихся от нормы и атипических картинах диагностика затруднена, причем данные кольпоскопии не всегда совпадают с результатами гистологического исследования. Другие авторы исходят из данных гистологии и подразделяют все результаты на отрицательные, вызывающие подозрение, и положительные. Однако такая схема оценки направлена скорее на дилемму: есть рак или его нет. При обследованиях мы диагностируем 90% всех случаев как доброкачественные, поэтому я считаю свою классификацию оптимальной. Кроме того, я ориентируюсь на решения международных конгрессов в Граце (1975), Орландо (1978) и Риме (1990). Так как переход от различных состояний к атипическим (см. номенклатуру в табл. 2) постепенный, существуют определенные трудности в их интерпретации. В качестве примера можно привести воспалительные изменения, которые зачастую при кольпоскопическом осмотре представляют трудности для диагностики. С подобными трудностями сталкиваются и при исследовании мазка воспаленной ткани. Приведенные здесь снимки не претендуют на полноту, так как сделаны во время кольпоскопических осмотров женщин на обычном приеме. Я считаю, что читатель должен в первую очередь познакомиться с наиболее часто встречающимися случаями совершенно доброкачественных состояний. Это оригинальный плоский эпителий, эктопия и переходная зона (зона трансформации). Когда врач овладеет диагностикой этих состояний, можно переходить к более сложной патологии, которая представлена в группах 2 и 3 (см. также соответствующие разделы). 4.1. Кольпоскопическая диагностика доброкачественных изменений при различных функциональных состояниях шейки матки, влагалища и вульвы 4.1.1. Плоский эпителий У женщин детородного возраста оригинальный плоский эпителий часто связан с нарушениями эндокринной системы. Пациентки более молодого возраста, у которых шейка матки полностью покрыта оригинальным плоским эпителием, часто страдают первичным бесплодием или имеют отклонения менструального цикла, связанные с нарушениями эндокринной системы. В этих случаях кольпоскопический осмотр указывает на функциональные нарушения. Шейка матки и влагалище покрыты плоским эпителием без ороговений и желез. При гистологическом исследовании такого эпителия нижний слой на границе с соединительной тканью состоит из базальных и парабазальных клеток (stratum germinativum), над ним расположен промежуточный слой (stratum spinosum). Самый верхний слой эпителия, поверхностный, имеет ячеистую структуру, ядра его клеток немногочисленны и пикнотичны. С помощью кольпоскопа можно оценить гормональное влияние на эпителий влагалища и шейки матки. У пациенток, которые принимают блокаторы овуляции с большим содержанием гестагена, а также при беременности часто обнаруживается синевато-красное (блеклое) окрашивание эпителия. У женщин детородного возраста нормальный эпителий имеет блестящую розовую поверхность. Сосуды из-за толщины эпителия, как правило, не видны. У пожилых женщин плоский эпителий истончается и сосуды просвечивают. Йодная проба по Шиллеру окрашивает нормальный плоский эпителий всегда в темно-коричневый цвет из-за содержания в нем гликогена. В области истонченного эпителия могут проявиться беловатые точки. Тогда говорят о папиллярном рельефе поверхности. У женщин детородного возраста ясно просматривается граница цилиндрического и плоского эпителия, а с возрастом эта граница переходит в цервикальный канал. Точный ответ об атипическом эпителии возможен, если эта граница четко видна повсюду. В этом случае можно не брать мазок по Папаниколау. Оригинальный плоский эпителий покрывает всю влагалищную часть шейки матки лишь у 5% молодых женщин. В таких случаях невозможно кольпоскопически отвергнуть присутствие атипического эпителия. Мазок по Папаниколау может дать существенные результаты. У 5-15% женщин детородного возраста можно обнаружить эпителиальную атипию внутри цервикального канала. При полном исчезновении переходной зоны нельзя абсолютно надежно отличить вторичный или метапластический эпителий от первичного плоского эпителия. В этом случае следует обращать внимание на дискретные и единичные открытые железы. Глаттхаар считает, что непосредственное соседство двух биологически различных видов эпителия создает предпосылку для всех процессов, происходящих на протяжении жизни во влагалищной части шейки матки. Из всего сказанного можно сделать следующие выводы: • при обнаружении во время кольпоскопического осмотра только оригинального плоского эпителия без четкой границы с цилиндрическим эпителием нельзя сделать вывод о патологии, только мазок по Папаниколау внесет ясность; • обнаружение только оригинального плоского эпителия у женщин детородного возраста указывает на нарушения функции желез внутренней секреции, в частности при первичном бесплодии. Как уже упоминалось, с возрастом граница между цилиндрическим и плоским эпителием переходит в цервикальный канал. У пожилых женщин, особенно в постменопаузе, при кольпоскопическом осмотре можно достаточно часто обнаружить атрофический плоский эпителий. В этом случае, так же как и при обнаружении оригинального плоского эпителия, вывод о предраковом или раковом процессе в шейке матки нельзя сделать лишь на основании кольпоскопического исследования. Цитологическое исследование тоже не всегда дает однозначный ответ о наличии патологии. С одной стороны, из-за атрофического сморщивания влагалищной части шейки матки трудно взять ткань из цервикального канала, а с другой - атрофия очень трудно поддается дифференциальной диагностике при цитологическом исследовании. Плоский эпителий влагалищного отдела шейки матки Рис. 16. Нерожавшая женщина 20 лет. Наружный маточный зев раскрыт поперечно, в нем заметны стекловидные пузырьки слизи. На передней и задней губах шейки матки можно определить границу с цилиндрическим эпителием шейки матки. Соответственно 4 ч условного циферблата видна так называемая открытая железа, что говорит о вторичном метапластическом плоском эпителии. Оригинальный плоский эпителий влагалищного отдела шейки матки Рис. 17. Нерожавшая женщина 33 лет. Первичное бесплодие. Наружный маточный зев раскрыт, из него сочится стекловидная слизь. Граница плоского и цилиндрического эпителия не видна, поэтому нельзя сделать вывод о наличии или отсутствии атипии только на основании кольпоскопического осмотра. Присутствие только оригинального эпителия говорит о нарушении функции желез внутренней секреции. Воспаление не обнаружено. Оригинальный плоский эпителий влагалищного отдела шейки матки Рис. 18. Нерожавшая женщина 36 лет. Вокруг наружного маточного зева в виде ямки видны незначительные отложения слизи. Нормальный плоский эпителий имеет бледно-красную окраску. Сквозь эпителий частично просвечивают небольшие капилляры, что указывает на |