Цветной атлас по кольпоскопии (Г. Бауэр). Цветной атлас по кольпоскопии Пер с нем. О. А. Зубановой под ред. С. И. Роговской. М
 Скачать 19.31 Mb.
|
|
Рис. 183. Атипическая васкуляризация, состояние после радикальной операции по Вертгейму с последующим облучением по поводу карциномы шейки матки I степени Стенка влагалища покрыта многочисленными атипическими сосудами. Заметны значительная разница размеров, явная гипертрофия сосудов. Кроме того, видны запутанные, частично разорванные, нерегулярно проходящие сосуды. Такая картина вызывает трудности в установлении диагноза даже у опытного кольпоскописта. Подобные изменения сосудов часто наблюдаются после лучевой терапии. Рецидив карциномы бывает не всегда. Трудности создают и результаты цитологического исследования. В данном случае радикальная операция проведена 6 лет назад. Пациентка умерла от метастазов. Местный рецидив не обнаружен. Рис. 184. Подозрение на карциному - экзофит Пациентка 50 лет. Имеет двоих детей. Менструальные нарушения в менопаузе. Из цервикального канала выступает полипозная, беловатая ломкая кровоточащая ткань. Зондирование по Кробаку дало положительный результат. Результат цитологического исследования мазка по Папаниколау отнесен к группе V. Гистологическое исследование показало высокодифференцированную аденокарциному слизистой оболочки тела матки с небольшим числом митозов и незначительными некрозами опухоли. Рис. 185 Метастазы карциномы тела матки во влагалище ( см. также рис. 186 ). Пациентка 53 лет; 2 года назад проведена тотальная операция по поводу карциномы тела матки. В правой части влагалища обнаружены многочисленные небольшие папилломатозные участки с атипией сосудов и сильной ранимостью. Зондирование по Кробаку дало положительный результат. При макроскопическом осмотре это состояние легко не заметить, особенно при использовании так называемого зеркала с самоподдержкой. Такие небольшие кровоточащие полипозные участки можно принять за безобидные грануляционные полипы. Кольпоскопически сразу видна уксусно-белая папилломатозная выступающая ткань, а кроме того, четко выраженная атипическая картина сосудов в небольших метастазах, расположенных проксимально. Необходимо гистологическое исследование. Лечение состояло в проведении местной лучевой терапии. Через 7 лет в области задней стенки влагалища, непосредственно у преддверия, возник небольшой рецидив, который был иссечен с обширным участком ткани. Рис. 186 Метастазы во влагалище в области задней стенки ( сравни с рис. 185 ). Та же пациентка, что на рис. 185. В области задней стенки влагалища, непосредственно позади преддверия, видны две кровоточащие опухоли величиной с горошину. Ткань чрезвычайно ломкая. Поверхность большей опухоли имеет форму кратера. Гистологическое исследование показало метастазы средней дифференцировки и аденокарциному стенки влагалища. Проведены контрольные кольпоскопические осмотры и цитологические исследования. Рецидивы во влагалище не обнаружены. В дальнейшем найдены метастазы в легкие. Запланированная операция не была проведена из-за поражения долей легких с обеих сторон и плохой работы сердца. Пациентка получала многократные курсы лечения кислородом и инъекциями препарата омелы. Через 22 года пациентка умерла, вероятно, от сердечной недостаточности. Рис. 187. Голубоватый узелок величиной с горошину в области большой половой губы справа, гистологически определенный как меланома Пациентка 64 лет. Постменопауза. Недавно на вульве обнаружена болезненная опухоль. Гистологическое исследование показало изъязвленную узелковую злокачественную меланому половой губы справа. Группа IV, рост в глубину на 1,5 мм (сравни с рис. 64, ангиокератома). Рис. 188 Состояние через 3 мес после удаления опухоли ( сравни с рис. 187 ). Незначительные нераздражающие рубцовые образования. Постоянные контрольные наблюдения не выявили признаков рецидива или метастазирования (срок наблюдения 4 года). 7. ПРИЛОЖЕНИЕ 7.1. Кольпоскопия - цитология - гистология: ошибки и возможности В заключение я хотел бы остановиться на ошибках, допускаемых при кольпоскопическом осмотре и цитологических исследованиях. Ошибки возможны и при гистологическом исследовании. Еще раз хочу подчеркнуть, что нет другого такого органа в человеческом организме, как шейка матки, предоставляющего широкие возможности для оптимальной диагностики предраковых состояний и ранних стадий рака с помощью двух методов исследования, а именно кольпоскопии и цитологии. То же относится и к влагалищу и вульве. Ошибки и возможности кольпоскопии Методом кольпоскопии совсем не просто овладеть. Она требует, как, впрочем, и любая другая методика, знаний и опыта, которых можно достичь лишь при тщательной и долгой работе. Первым шагом в достижении цели будет посещение курсов по кольпоскопии, организуемых обществом «Патология шейки матки и кольпоскопия». Знания и опыт будут увеличиваться затем с каждым проведенным обследованием, а со временем этот метод станет обычным на ежедневном приеме. Кольпоскопию следует использовать при каждом тщательном гинекологическом обследовании. Овладение методикой кольпоскопии предполагает, что врач должен быть энтузиастом своего дела. Я постоянно повторяю, что кольпоскопия как клинический оптический метод исследования важен не только для ранней диагностики, но и для точной дифференцировки более 90% всех доброкачественных изменений в области шейки матки, влагалища и вульвы. При кольпоскопическом исследовании возможны ошибки по следующим причинам: - недостаточная квалификация исследователя. Эту причину мы пытаемся устранить, постоянно организуя курсы повышения квалификации в рамках общества «Патология шейки матки и кольпоскопия»; - трудности в установлении диагноза при кольпоскопии, если граница плоского и цилиндрического эпителия не видна. Такое бывает достаточно редко у женщин детородного возраста. Оптическими методами кольпоскопии при достаточном увеличении и правильном освещении можно хорошо диагностировать изменения, которые видны в доступной глазу области шейки матки, во влагалище и на вульве; - затрудняющие диагностику анатомические особенности, например положение шейки матки, особенно в постменопаузе у пожилых женщин, когда в результате атрофии ткани спадаются. Диагностику затрудняют также кровотечения. Ошибки и возможности цитологического исследования Методом цитологического исследования мазка овладеть, конечно, легче, но правильная оценка его результатов также представляет известные трудности и требует подготовки и опыта. Взятие мазка следует контролировать кольпоскопом. Это первый момент взаимодействия двух методов. Качество мазка и точное определение места его взятия повышают диагностические возможности. С сожалением надо отметить, что в 1972 г., когда наши политики ввели обязательные профилактические осмотры женщин с целью ранней диагностики заболеваний, не подумали о повсеместном и обязательном применении кольпоскопии, ограничившись взятием мазка и доверив его исследование врачу, проводящему осмотр. Со временем все-таки пришли к выводу, что кольпоскопия и цитологическое исследование дополняют друг друга при ранней диагностике онкологических заболеваний женских гениталий. Я советую каждому врачу, проводящему профилактические осмотры, обязательно овладеть методом кольпоскопии наряду с цитологическим исследованием, хотя вопрос оплаты кольпоскопического исследования все еще не решен. Методом цитологического исследования овладеть гораздо сложнее, чем кольпоскопией. Цитологическому исследованию можно научиться в больших лабораториях. Их оснащением занимается общество цитологов Германии. Какие же ошибки могут быть допущены при взятии и анализе мазка? Со стороны гинеколога: - взятие недостаточного количества материала — неправильный выбор места взятия мазка — взятие мазка при кровотечениях — подсыхание препарата (поздняя фиксация); - не полностью проведенная кольпоскопия: отказ от использования 3-5% раствора уксусной кислоты или вообще отказ от кольпоскопии; - недостаточный обмен информацией между гинекологом и лабораторией. Со стороны лаборатории: - технические ошибки при окрашивании и покрытии препарата; - низкая квалификация или усталость врача-лаборанта или исследователя. (Я благодарен профессору Г. Брейнлю из Рюссельгейма за предоставленную помощь). Я считаю, что лучше, когда врач, проводящий кольпоскопию и берущий мазок, исследует мазок самостоятельно в своей лаборатории. Конечно, это связано с достаточной квалификацией и большими затратами времени. Однако когда оба метода применяет один и тот же квалифицированный специалист, получаются оптимальные диагностические результаты, что бывает, правда, очень редко. Еще раз хочу подчеркнуть, что кольпоскопия важна не только для ранней диагностики онкологических заболеваний, но и для дифференцировки более 90% доброкачественных изменений в области шейки матки, влагалища и вульвы. В 1972 г. в Германии была введена на государственном уровне программа по ранней диагностике онкологических заболеваний, но в нее не включили кольпоскопию. Сейчас положение изменилось. Каждый, кто занимается осмотрами по программе ранней диагностики онкологических заболеваний, должен использовать кольпоскопию, не доставляющую никаких неудобств пациенткам. Ошибки при гистологическом исследовании Определенные трудности существуют и при гистологическом исследовании, которое всегда завершает установление окончательного диагноза. Гистологическое определение степени атипии, а именно неоплазии внутри эпителия шейки матки I, II или III степени, что соответствует начальной стадии рака, непросто и, конечно, связано с квалификацией исследователя. При подозрении на атипию ткани, которая уже определена при кольпоскопии и цитологическом исследовании, гистолог должен обнаружить соответствующий субстрат, иначе исследование будет недостаточным. В подобной очень редкой ситуации врач, проводивший кольпоскопию, должен потребовать повторного гистологического исследования биоптата, особенно если его вывод подтвержден данными цитологического исследования. Все 3 метода исследования сталкиваются с диагностическими трудностями, если присутствуют тяжелое воспаление и развитые атрофические изменения. Отсюда можно сделать вывод, что использование всех методов исследования дает оптимальный результат при ранней диагностике предраковых состояний и ранней стадии рака шейки матки, влагалища и вульвы. Мы сознательно не приводим гистологические срезы, чтобы сконцентрировать внимание читателя на кольпоскопических снимках. Кроме того, существует достаточно хороших пособий по исследованию гистологических срезов. Даже много лет практикующий гинеколог все же сталкивается с трудностями, несмотря на свой опыт и совершенство методов исследования. Идеальные условия, предоставляемые крупными клиниками, в которых взаимодействуют все 3 метода исследования, а именно кольпоскопия, цитология и гистология, бывают не всегда. Гистологические лаборатории все чаще переходят в ведение институтов патологии, в последнее время из поликлиник передают в другое ведение и цитологические лаборатории. Я уже говорил о возможностях целенаправленной биопсии с помощью кольпоскопа, необходимо их максимально использовать. Ткань берут специальными щипцами для биопсии под контролем кольпоскопа. Особенно удобными я считаю щипцы Зайдля. Во время взятия ткани может возникнуть кровотечение, которое можно быстро остановить раствором поро-8. Может помочь также нанесение негатола (альботил). Я применяю также тампонаду марлей, пропитанной специальным средством. Важно только, чтобы биоптат был достаточно большим, чтобы наряду с плоским эпителием была захвачена и соединительная ткань. Только в этом случае гистолог сможет провести грамотное исследование. Уже во многих клиниках и поликлиниках биопсия проводится под контролем кольпоскопа. Я считаю это лучшим способом диагностики, так как с помощью кольпоскопа можно обследовать все атипические участки, вызывающие подозрение, и облегчить задачу гистолога. Практика показывает, что чем ниже квалификация врача, тем чаще он проводит биопсию, если сомневается в диагнозе, и это правильно. Чем квалифицированнее врач, тем реже ему необходимо гистологическое исследование для установления диагноза, особенно если проведено грамотное цитологическое исследование мазка. Однако и в этом случае лучше сделать лишнюю биопсию, чем не сделать ее, когда она необходима. Диагностику во время кольпоскопического осмотра затрудняют воспаления и атрофия. При обнаружении атипических изменений, даже если результат цитологического исследования отрицательный, необходимо гистологическое исследование. Местная анестезия при взятии ткани, как правило, не нужна, пациентки переносят эту манипуляцию хорошо. Биопсию делают в амбулаторных условиях. Остановка кровотечения при этом не представляет особых трудностей. В табл. 3 я приводил кольпоскопические критерии проведения биопсии. При отрицательных данных кольпоскопического осмотра и положительном результате цитологического исследования мазка следует провести гистологическое исследование, обычно материал получают путем кюретажа слизистой оболочки шейки матки. Если один из 3 методов исследования указывает на атипические изменения, необходимо повторить гистологическое исследование. Если при обычном осмотре мы проводим качественную кольпоскопию и не находим атипических или отклоняющихся от нормы изменений и получаем подтверждение нормы и при цитологическом анализе мазка, значит, осмотр был оптимальным. Мазок я обычно беру ватным тампоном, другие врачи пользуются шпателем или специальной щеточкой. Известно, что атипический эпителий встречается достаточно редко внутри шейки матки у женщин детородного возраста. Глатгар указывает цифру 2,8%, другие авторы встречают это явление чаще, в среднем в 5- 15% случаев. Это не очень большой процент для поликлинической практики. Важно увидеть атипические изменения. Не пропустить их помогает сочетание кольпоскопии и цитологического исследования. Немецкое общество цитологов под председательством М. Гильгарта разработало улучшенные методики взятия мазка и зафиксировало их в дополнении к рекомендациям «Мюнхенской номенклатуры II». Преимущества сочетания кольпоскопического и цитологического методов исследования определены очень наглядно. При отнесении результата цитологического анализа к группе IIId необходимо проводить контрольные осмотры каждые 3 мес. При определении группы IVa дополнительно показано гистологическое исследование, то же касается групп IVb и V. При отнесении результатов цитологического исследования мазка к группе III необходимы более частые контрольные осмотры или немедленное гистологическое исследование в зависимости от состояния пациентки. Радует, что эти дополнения мюнхенской классификации признали все специалисты германоговорящих стран на своей объединительной конференции. В данном атласе приведены только реальные случаи из моей ежедневной практики. В основном это результаты осмотров моих пациенток, некоторые снимки мне предоставили мои коллеги, часть снимков сделаны во время моих командировок в Колумбию и Польшу. Атлас стал результатом моей 40-летней работы. Иногда мое мнение расходится с данными международной номенклатуры, но я имею право на собственную позицию. 7.2. Основы изучения кольпоскопии и повышение квалификации (направления работы общества «Патология шейки матки и кольпоскопия») Многолетняя работа общества «Патология шейки матки и кольпоскопия» и не в последнюю очередь присоединение к Германии пяти новых земель способствуют развитию метода кольпоскопии. Наша рекомендация использовать кольпоскоп при каждом тщательном гинекологическом осмотре еще не выполняется, но интерес практикующих врачей к этому методу исследования значительно возрос. В крупных клиниках, в первую очередь в гинекологических клиниках при медицинских факультетах университетов, созданы так называемые консультационные пункты по дисплазии, которые дают возможность начинающим врачам консультировать своих пациенток в сложных случаях. Далее я хотел бы изложить основные направления деятельности нашего общества, разработанные в последние годы. Первая ступень - основы кольпоскопии Получение квалификации первой ступени служит предпосылкой для разрешения проводить профилактические осмотры женщин. Содержание этой ступени: знание основ кольпоскопии, техники, номенклатуры и классификации, распознавание нормального состояния влагалищной части шейки матки, влагалища и вульвы, процесса метаплазии и границ эпителия, владение бинокулярным кольпоскопом и документированием данных осмотра (зарисовки, снимки). Вторая ступень - специалист по кольпоскопии, категория А Получение квалификации второй ступени является предпосылкой для получения звания врача- гинеколога и акушера. Содержание этой ступени: на основании знаний, полученных по первой ступени, распознавание и диагностика данных осмотра, не вызывающих подозрения, в области влагалищной части шейки матки, влагалища и вульвы. Фундаментальные знания по функциональной кольпоскопии, знание воспалительных и доброкачественных процессов влагалищной части шейки матки, влагалища и вульвы (вульвоскопия). Распознавание грибковой инфекции, основные знания по формальному генезу карциномы гениталий. Теоретические и практические знания по показаниям к биопсии и ее проведению. Третья ступень - специалист по кольпоскопии, категория Б Содержание этой ступени: на основании знаний второй ступени квалификация по третьей ступени является предпосылкой к проведению консультаций по дисплазии и по лазерной терапии. Освоение дифференциальной кольпоскопической и вульвоскопической диагностики. Распознавание и диагностика подозрительных результатов, соответствующих CIN I-III, во влагалище и на вульве. Дифференциация вирусных поражений. Далее я хотел бы остановиться на мнении по подготовке специалистов в области кольпоскопии и по повышению квалификации врачей-гинекологов, изложенном в комментариях С. Зайдля из Гамбурга к решениям Американского общества акушеров-гинекологов. За прошедшие два десятилетия кольпоскопия стала обычным методом обследования при диагностике отклоняющихся от нормы состояний шейки матки, подтверждаемых цитологическими исследованиями. В идеальном случае подготовку по кольпоскопии будущий специалист должен получать уже во время клинической деятельности. Он должен разбираться в состояниях эпителия гениталий и различать неоплазию. В распоряжении гинеколога всегда должны быть 3 метода исследования, а именно кольпоскопия, цитология и гистология. Специалист должен уметь брать биоптат из шейки матки, влагалища и вульвы. Если врач получает знания по кольпоскопии в дополнение к имеющейся квалификации, очень важно снабдить его программой для получения образования и дать возможность получать не только теоретические знания, но и практические навыки. Нельзя считать достаточным прохождение только одного курса по кольпоскопии. Техника кольпоскопии требует, чтобы врач распознавал малейшие изменения в эпителии нижнего отдела половых путей. Практикующий кольпоскопист должен провести достаточное число осмотров для овладения методикой исследования. Он должен регулярно повышать свою квалификацию и уметь документировать данные осмотра. 7.3. Лечение - указания по дальнейшим шагам при гистологически подтвержденных атипических состояниях Хотя при многочисленных описаниях данных осмотра следуют указания на дальнейшее лечение, в заключение я хотел бы дать некоторые рекомендации по лечению предраковых состояний и ранней стадии рака шейки матки с точки зрения кольпоскописта. Атипический плоский эпителий, т.е. так называемые предраковое состояние и начальная стадия рака, возникают на границе плоского и цилиндрического эпителия. У женщин детородного возраста эта граница лежит в эктоцервикальной области и поэтому ее можно хорошо наблюдать с помощью кольпоскопа. При небольшой дисплазии (CIN I), которая очень легко проходит сама, достаточно провести санацию влагалищной части шейки матки с помощью электрокоагуляции или методов криохирургии. Небольшие участки можно удалять электропетлей. Если пациентка будет регулярно приходить на контрольный осмотр каждые полгода, можно не принимать пока никаких мер, а только следить за ее состоянием. Если состояние ухудшается, можно использовать методы хирургии. Дисплазия средней тяжести (CIN II) тоже имеет тенденцию к самоизлечению. Однако в этом случае контроль надо проводить более тщательно. Небольшие изолированные очаги на наружном участке шейки матки удаляют электропетлей. Если атипический эпителий занимает обширный участок, его можно лечить лазером. Электрокоагуляция и криохирургия также могут помочь. Если врач сомневается, лучше пригласить пациентку на консультацию в пункт дисплазии, где высококвалифицированные врачи установят диагноз и проведут лечение. При тяжелой дисплазии и начальной стадии рака (CIN III) стандартным методом остается конизация (лазерная конизация). Пациентку с микрокарциномой надо направить в клинику, где проведут конизацию. В этом случае показана гистерэктомия. Новейшие методы, такие, как иссечение пораженного участка при гистологически подтвержденном раковом образовании CIN I и CIN II током высокой частоты, относятся к серьезным диагностическим и терапевтическим методам. Их преимущество состоит в сочетании гистологического подтверждения диагноза и одновременно проводимого лечения при минимальном инвазивном процессе. В случаях тяжелой дисплазии или начальной стадии рака (CIN III) конизация, как и прежде, остается терапией выбора. Однако прежде всегда необходима биопсия, проведенная под контролем кольпоскопа, для уточнения диагноза. В этом случае опытный гинеколог может применить электрохирургический метод с помощью токов высокой частоты или лазерную конизацию. В заключение еще раз подчеркиваю, что при осмотре шейки матки лучше всего ставить диагноз, используя кольпоскопию параллельно с цитологическим исследованием и при необходимости с биопсией. Конечно, всегда лучше индивидуальный подход, поэтому все названные здесь терапевтические возможности служат лишь советом практикующему врачу. Небольшие атипические изменения, относимые в гистологии к CIN I и CIN II, встречаются, как правило, у молодых пациенток и параллельно с вирусной инфекцией, поэтому в этих случаях обязателен щадящий подход. Мы проводим лечебные мероприятия независимо от доказательства вирусной природы изменений. Литература |