Шаблон терапевтического осмотра. Дата 06. 03. 2012 Жалобы
 Скачать 18.27 Kb.
|
|
Осмотр терапевта: на дому(первичный осмотр) Дата 06.03.2012 Жалобы: на общее недомогание,одышку смешанного характера,малопродуктивный кашель со скудной вязкой,гнойной мокротой по утрам,высокую температуру до 40 в течении последней недели к вечеру,боли в области шеи слева с появлением опухолевидного образования. Анамнез(anamnesisvitaeetmorbi): Больным себя считает в течении последней недели,когда появилось уплотнение в области шеи и повышение температуры;в анамнезе хр.бронхит курильщика(курит до 1пачки в сутки,стаж более 10 лет),настоящее ухудшение в течении 2 недель,лечение не получает,общие простудные заболевания средней частоты, ЗЧМТ-ушиб головного мозга,субдуральная гематома(трепанация от 22.01.2011)tbs,ВИЧ,венерические забол.,ВГ-отрицает,аллерго и эпид.-анамнез не отягощен. Statuspraesens: Общее состояние на момент осмотра ближе к удовлетворительному.Положение:активное.Кожные покровы и слизистые бледноваты,умеренной влажности,эластичность и тургор в пределах нормы. Температура 39,2. Отеки: периферических отеков не наблюдается.Тип конституции-нормостен.,со стороны костно-мышечной системы без выраженных отклонений. Зев:умеренно гиперемированный,преимущественно по задней стенке. Грудная клетка правильной формы,экскурсия симметричная,достаточной физиологической глубины.Число дыханий 22в минуту.Fremitus vocalis сниженно,при перкуссии -перкуторные звук с коробочным оттенком.При аускультации определяется жесткое дыхание,которое проводится во все отделы,при форсированном выдохе единич.сухие,рассеянные хрипы,уменьшающиеся после покашливания,больше справа. Тоны сердца ритмичные , приглушены, учащенны. АД сидя 90/60 мм.рт.ст. Пульс 127 уд.в минуту,ритмичный,учащенный,удовлетворительного наполнения и напряжения.Язык:влажный, по средней линии,густо обложен грязно-белым налетом. Живот мягкий,безболезненный. Стул:в норме. При внешнем осмотре область почек не изменена.Мочеиспускание безболезненное,свободное.Сознание ясное.ориентация не нарушена,контакт сохранен.Дополнительные данные(statuslocalis): при осмотре в области шеи слева пальпируется больших размеров образование неправильной формы ,болезненное,мягкой консистенции с признаками флюктуации,кожа горячая,гиперемирована. Онкологический осмотр:при осмотре по системам видимой онко-патологии не обнаружено. Диагноз: Абцесс подкожной клетчатки шейной области слева; ХОБЛ:хронический обструктивный бронхит курильщика-обострение,ДН-0-1ст,не исключается бронхопневмония справа ;последствие ЗЧМТ (трепанация черепа от 21.01.2011).
Лист нетрудоспособности № с по на прием с результатами: Нуждается в консультации хирурга: c лечебно-охранительным режимом, планом обследования и лечением ознакомлен(а) ,согласен(согласна): Участковый терапевт Котов Илья Вячеславович 203-16 |