|
|
Дневник Ортопедия. Дата Ф. И. О. больного, год рождения
Подпись руководителя_________________
Дата
|
Ф.И.О. больного,
год рождения
|
Жалобы, анамнез,
объективные данные
|
|
Сарсембаев Адияр Сакенович
13.06.1977 г.р,
42 года
|
Сознание: ясное.
Состояние: удовлетворительное.
Поведение: спокойное.
Походка ровная устойчивая, осанка прямая
Телосложение: астеническое.
Выражение лица спокойное, на внешние раздражители реагирует адекватно, в окружающей обстановке пациент ориентируется.
Речь: адекватная.
Жалобы: на отсутствие зуба 3.6
Анамнез заболевания: зуб удален около полутора лет назад по поводу обострения хронического периодонтита. Обратился за ортопедической помощью неделю назад.
Анамнез жизни:
Место рождения: Казахстан. г Павлодар.
Родился в полной семье, является единственным ребенком. Материальная обеспеченность и условия проживания были удовлетворительными, питание регулярное и полноценное.
Перенесённые и сопутствующие заболевания: ОРВИ, ветряная оспа.
Гепатит (A, B, C, D), ВИЧ, туберкулёз, венерические и психические заболевания отрицает.
Серьёзные сопутствующие заболевания и перенесённые операции отрицает.
Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными отрицает.
Трансфузионный анамнез: переливание крови отрицает.
Хронические интоксикации: употребление наркотиков и алкоголя отрицает.
Аллергологический анамнез: лекарственная и пищевая аллергия отсутствуют.
Принимаемые фармакологические препараты: отсутствуют.
Перенесённые неотложные состояния: отрицает.
Припадки, обмороки в анамнезе: отрицает.
Болезни ближайших родственников: Гепатит (A, B, C, D), ВИЧ, туберкулёз, корь, венерические и психические заболевания отрицает.
Гигиена полости рта: Чистит зубы 1 раз в день регулярно, утром. Стоматолога посещает нерегулярно. Вредные привычки отрицает. Профессиональные вредности отсутствуют
Обьективно:
Внешний осмотр челюстно-лицевой области:
Тип лица по Бауэру: смешанный с преобладанием респираторного типа.
Форма лица: овальная.
Профиль: выпуклый.
Конфигурация лица не нарушена, лицо симметричное.
Лицо пропорциональное.
Кожные покровы лица телесного цвета, умеренно увлажнены, сыпи, высыпания отсутствуют. Отёки отсутствуют. Тургор в норме (кожа легко собирается в складку). Кожа эластична.
Естественные кожные складки (носогубные, подбородочная) умеренно выражены.
Фильтрум хорошо выражен, верхнегубной бугорок выражен умеренно. Складка нижней губы, подбородочная ямка отсутствуют.
Кайма губ ярко-розового цвета, сухость и трещины отсутствуют, губы смыкаются без напряжения, углы рта на одном уровне по отношению к линии смыкания губ (линии Клейна). Положение подбородка прямое.
Надбровные дуги умеренно выражены. Наружные и внутренние углы глаз находятся на одном уровне. Глазные щели миндалевидной формы, равномерно расширены.
При пальпации конфигурация костных структур лицевого отдела черепа не изменена, пальпация костных структур безболезненна, деформации, дефигурации, смещения при пальпации не обнаруживаются.
При бимануальной пальпации ВНЧС определяется симметричное, синхронное, беззвучное, безболезненное, плавное, без смещения нижней челюсти относительно срединной линии лица движение головок ВНЧС.
Открывание рта свободное (4,5 см).
Пальпация точек Валле слабоболезненая.
Исследование лимфатических узлов:
Поднижнечелюстные, подбородочные, поднижнечелюстные, шейные, лимфоузлы не пальпируются.
При пальпации мышц (собственно жевательной, височной, мимических) болезненность отсутствует, уплотнений нет, тонус в норме.
Осмотр полости рта:
-Осмотр преддверия полости рта:
Слизистая оболочка губ, щёк: бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, рельеф не изменён.
Протоки околоушной железы находятся на уровне 17;27. Секрет из выводных протоков слюнных желез выделяется свободно. Слюна жидкая, прозрачная, без патологических включений.
На верхней челюсти преддверие глубокое (1 тип), на нижней челюсти глубокое (1 тип),
Уздечка верхней губы 1 тип
Уздечка нижней губы 1 тип
Щечные тяжи слабо выражены.
Состояние прикреплённой десны: бледно-розового цвета, влажная, рельеф не изменён, нарушения целостности, изъязвлений и других патологических изменений нет. Десневые сосочки в норме (при надавливании инструментом отпечаток быстро исчезает). Повышенная кровоточивость отсутствует.
Вид прикуса: ортогнатический
Осмотр собственно полости рта
Слизистая бледно-розового цвета, равномерно увлажнена, рельеф не изменён. Слизистая оболочка полости рта подвижна в области щек, губ, дна полости рта. Язык подвижен, уздечка выражена, кончик языка достаёт до верхних фронтальных зубов, на спинке языка пальпируется продольная борозда, выраженность сосочков в норме. Язык розового цвета, чистый, сосочки без патологических изменений, умеренно увлажнён, целостность не нарушена, трещин, язв не обнаружено. Зев бледно-розового цвета, умеренно-увлажнён, без отёков. Миндалины не увеличены, гнойных пробок в лакунах не выявлено, налёта нет. При пальпации дна полости рта количество слюны обильно, слюна прозрачная, жидкая. При осмотре твёрдого нёба в переднем отделе определяется резцовый сосочек и нёбные борозды, по средней линии пальпируется нёбный шов.
Обследование зубов:
П П П
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 2728
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 3738
С Pt С О
Верхний зубной ряд полуэллипсовидной формы, нижний – параболы.
Подвижность зубов отсутствует.
3.6-отсутствует
1.7,1.6,2.6- пломбы удовлетворительного качества, краевое прилегание не нарушено, соответствуют эстетическим требованиям. Зондирование и перкуссия безболезненны. I Класс по Блэку
3.5- кариозная полость средней глубины на дистальной поверхности 2 класс по Блэку. Зондирование безболезненно по эмалево-дентинной границе, перкуссия безболезненна
3.7- кариозная полость средней глубины на медиальной поверхности 2 класс по Блэку. Зондирование безболезненно по эмалево-дентинной границе, перкуссия безболезненна
4.6- разрушение коронковой части на ¾, зондирование и перкуссия безболезненны, зондирование устьев каналов безболезненное. ИРОПЗ=0,9
|
Диагноз
|
Конструкция
протеза
|
Лечение
|
4.6 хронический апикальный периодонтит К04.5
Частичное отсутствие зубов на верхней челюсти, 3 класс по Кеннеди К08.1
|
4.6 культевая штифтовая вкладка из КХС,
4.6 комбинированная металлокерамическая коронка
Комбинированный мостовидный протез с опорными 3.5,3.7, искусственным 3.6
|
Проверка качества, припасовка и фиксация культевой штифтовой вкладки цементом «Фуджи – 1»
Снятие полного, анатомического, рабочего, двухэтапного, двухфазного оттиска с нижней челюсти С-силиконовым материалом «Speedex».
Снятие полного анатомического, вспомогательного, одноэтапного,однофазного оттиска альгинатной массой «HydroGum» с верхней челюсти.
Снятие частичного(3.5-3.7), анатомического, одноэтапного, однофазного оттиска с нижней челюсти С силиконовым материалом «Speedex».
Изготовление временной коронки с помощью пластмассы «Protemp».
Фиксация временной коронки на цемент «Temp Bond NE».
Проверка, припасовка и фиксация комбинированного мостовидного протеза цементом «Фуджи-1»
|
Подпись руководителя_________________
Дата
|
Ф.И.О. больного,
год рождения
|
Жалобы, анамнез, объективные данные
|
|
Руденков Вадим Степанович
19.09.1981 г.р
38 лет
|
Сознание: ясное.
Состояние: удовлетворительное.
Поведение: спокойное.
Походка ровная устойчивая, осанка прямая
Телосложение: нормостеническое.
Выражение лица спокойное, на внешние раздражители реагирует адекватно, в окружающей обстановке пациент ориентируется.
Речь: адекватная.
Жалобы: на разрушенность зуба 3.7
Анамнез заболевания: зуб разрушился около года назад. Был лечен по поводу периодонтита три года назад. Обратился за ортопедической помощью две недели назад.
Анамнез жизни:
Место рождения:Казахстан. г Павлодар
Родился в полной семье, является четвертым ребенком. Материальная обеспеченность и условия проживания были удовлетворительными, питание регулярное и полноценное.
Перенесённые и сопутствующие заболевания: ОРВИ, ветряная оспа.
Гепатит (A, B, C, D), ВИЧ, туберкулёз, венерические и психические заболевания отрицает.
Серьёзные сопутствующие заболевания и перенесённые операции отрицает.
Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными отрицает.
Трансфузионный анамнез: переливание крови отрицает.
Хронические интоксикации: употребление наркотиков и алкоголя отрицает.
Аллергологический анамнез: лекарственная и пищевая аллергия отсутствуют.
Принимаемые фармакологические препараты: отсутствуют.
Перенесённые неотложные состояния: отрицает.
Припадки, обмороки в анамнезе: отрицает.
Болезни ближайших родственников: Гепатит (A, B, C, D), ВИЧ, туберкулёз, корь, венерические и психические заболевания отрицает.
Гигиена полости рта: Чистит зубы 1 раз в день регулярно, утром. Стоматолога посещает нерегулярно. Вредные привычки отрицает. Профессиональные вредности отсутствуют
Обьективно:
Внешний осмотр челюстно-лицевой области:
Тип лица по Бауэру: смешанный с преобладанием респираторного типа.
Форма лица: овальная.
Профиль: выпуклый.
Конфигурация лица не нарушена, лицо симметричное.
Лицо пропорциональное.
Кожные покровы лица телесного цвета, умеренно увлажнены, сыпи, высыпания отсутствуют. Отёки отсутствуют. Тургор в норме (кожа легко собирается в складку). Кожа эластична.
Естественные кожные складки (носогубные, подбородочная) умеренно выражены.
Фильтрум хорошо выражен, верхнегубной бугорок выражен умеренно. Складка нижней губы, подбородочная ямка отсутствуют.
Кайма губ ярко-розового цвета, сухость и трещины отсутствуют, губы смыкаются без напряжения, углы рта на одном уровне по отношению к линии смыкания губ (линии Клейна). Положение подбородка прямое.
Надбровные дуги умеренно выражены. Наружные и внутренние углы глаз находятся на одном уровне. Глазные щели миндалевидной формы, равномерно расширены.
При пальпации конфигурация костных структур лицевого отдела черепа не изменена, пальпация костных структур безболезненна, деформации, дефигурации, смещения при пальпации не обнаруживаются.
При бимануальной пальпации ВНЧС определяется симметричное, синхронное, беззвучное, безболезненное, плавное, без смещения нижней челюсти относительно срединной линии лица движение головок ВНЧС.
Открывание рта свободное (4,5 см).
Пальпация точек Валле слабоболезненая.
Исследование лимфатических узлов:
Поднижнечелюстные, подбородочные, поднижнечелюстные, шейные, лимфоузлы не пальпируются.
При пальпации мышц (собственно жевательной, височной, мимических) болезненность отсутствует, уплотнений нет, тонус в норме.
Осмотр полости рта:
-Осмотр преддверия полости рта:
Слизистая оболочка губ, щёк: бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, рельеф не изменён.
Протоки околоушной железы находятся на уровне 17;27. Секрет из выводных протоков слюнных желез выделяется свободно. Слюна жидкая, прозрачная, без патологических включений.
На верхней челюсти преддверие глубокое (1 тип), на нижней челюсти глубокое (1 тип),
Уздечка верхней губы 1 тип
Уздечка нижней губы 1 тип
Щечные тяжи слабо выражены.
Состояние прикреплённой десны: бледно-розового цвета, влажная, рельеф не изменён, нарушения целостности, изъязвлений и других патологических изменений нет. Десневые сосочки в норме (при надавливании инструментом отпечаток быстро исчезает). Повышенная кровоточивость отсутствует.
Вид прикуса: ортогнатический
Осмотр собственно полости рта
Слизистая бледно-розового цвета, равномерно увлажнена, рельеф не изменён. Слизистая оболочка полости рта подвижна в области щек, губ, дна полости рта. Язык подвижен, уздечка выражена, кончик языка достаёт до верхних фронтальных зубов, на спинке языка пальпируется продольная борозда, выраженность сосочков в норме. Язык розового цвета, чистый, сосочки без патологических изменений, умеренно увлажнён, целостность не нарушена, трещин, язв не обнаружено. Зев бледно-розового цвета, умеренно-увлажнён, без отёков. Миндалины не увеличены, гнойных пробок в лакунах не выявлено, налёта нет. При пальпации дна полости рта количество слюны обильно, слюна прозрачная, жидкая. При осмотре твёрдого нёба в переднем отделе определяется резцовый сосочек и нёбные борозды, по средней линии пальпируется нёбный шов.
Обследование зубов:
П П П П
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 О С О Pt
Верхний зубной ряд полуэллипсовидной формы, нижний – параболы.
Подвижность зубов отсутствует.
Отсутствует 3.6 и 4.6. Удалены три года назад по поводу обострения хронического периодонтита
1.7,1.6,2.5,2.6- пломбы удовлетворительного качества, краевое прилегание не нарушено, соответствуют эстетическим требованиям. Зондирование и перкуссия безболезненны. I Класс по Блэку
3.5- кариозная полость средней глубины на дистальной поверхности 2 класс по Блэку. Зондирование болезненно по эмалево-дентинной границе, перкуссия безболезненна
3.7- разрушение коронковой части на 1/2, зондирование и перкуссия безболезненны, зондирование устьев каналов безболезненное. ИРОПЗ=0,6
|
Диагноз
|
Конструкция
протеза
|
Лечение
|
Частичное отсутствие зубов 3 класса по Кеннеди К08.1
3.7 хронический апикальный периодонтит К04.5
|
Комбинированный металлокерамический протез с опорой на 4.5 и 4.7, искусственным 4.6
3.7 Комбинированная металлокерамическая коронка
|
Проверка и припасовывание комбинированного металлокерамического каркаса
Снятие временной коронки
Проверка, припасовка и фиксация комбинированной металлокерамической коронки цементом «Фуджи-1»
| |
|
|
Скачать 138.77 Kb.