|
|
Дневник Ортопедия. Дата Ф. И. О. больного, год рождения
Подпись руководителя_________________
Дата
|
Ф.И.О. больного,
год рождения
|
Жалобы, анамнез,
объективные данные
|
|
Мухамеджанов Дмитрий Русланович
01.02.1984 г.р.
36 лет
|
Сознание: ясное.
Состояние: удовлетворительное.
Поведение: спокойное.
Походка ровная устойчивая, осанка прямая
Телосложение: нормостеническое.
Выражение лица спокойное, на внешние раздражители реагирует адекватно, в окружающей обстановке пациент ориентируется.
Речь: адекватная.
Жалобы: на отсутствие 4.6
Анамнез заболевания: зуб удален полгода назад по поводу хронического периодонтита. Ранее был лечен. За ортопедической помощью не обращался.
Анамнез жизни:
Место рождения: Алтайский край, г. Новоалтайск.
Родился в полной семье, является единственным ребенком. Материальная обеспеченность и условия проживания были удовлетворительными, питание регулярное и полноценное.
Перенесённые и сопутствующие заболевания: ОРВИ, ветряная оспа.
Гепатит (A, B, C, D), ВИЧ, туберкулёз, венерические и психические заболевания отрицает.
Серьёзные сопутствующие заболевания и перенесённые операции отрицает.
Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными отрицает.
Трансфузионный анамнез: переливание крови отрицает.
Хронические интоксикации: употребление наркотиков и алкоголя отрицает.
Аллергологический анамнез: лекарственная и пищевая аллергия отсутствуют.
Принимаемые фармакологические препараты: отсутствуют.
Перенесённые неотложные состояния: отрицает.
Припадки, обмороки в анамнезе: отрицает.
Болезни ближайших родственников: Гепатит (A, B, C, D), ВИЧ, туберкулёз, корь, венерические и психические заболевания отрицает.
Гигиена полости рта: Чистит зубы 1 раз в день регулярно, утром. Стоматолога посещает нерегулярно. Вредные привычки отрицает. Профессиональные вредности отсутствуют
Обьективно:
Внешний осмотр челюстно-лицевой области:
Тип лица по Бауэру: смешанный с преобладанием респираторного типа.
Форма лица: овальная.
Профиль: выпуклый.
Конфигурация лица не нарушена, лицо симметричное.
Лицо пропорциональное.
Кожные покровы лица телесного цвета, умеренно увлажнены, сыпи, высыпания отсутствуют. Отёки отсутствуют. Тургор в норме (кожа легко собирается в складку). Кожа эластична.
Естественные кожные складки (носогубные, подбородочная) умеренно выражены.
Фильтрум хорошо выражен, верхнегубной бугорок выражен умеренно. Складка нижней губы, подбородочная ямка отсутствуют.
Кайма губ ярко-розового цвета, сухость и трещины отсутствуют, губы смыкаются без напряжения, углы рта на одном уровне по отношению к линии смыкания губ (линии Клейна). Положение подбородка прямое.
Надбровные дуги умеренно выражены. Наружные и внутренние углы глаз находятся на одном уровне. Глазные щели миндалевидной формы, равномерно расширены.
При пальпации конфигурация костных структур лицевого отдела черепа не изменена, пальпация костных структур безболезненна, деформации, дефигурации, смещения при пальпации не обнаруживаются.
При бимануальной пальпации ВНЧС определяется симметричное, синхронное, беззвучное, безболезненное, плавное, без смещения нижней челюсти относительно срединной линии лица движение головок ВНЧС.
Открывание рта свободное (4,5 см).
Пальпация точек Валле слабоболезненая.
Исследование лимфатических узлов:
Поднижнечелюстные, подбородочные, поднижнечелюстные, шейные, лимфоузлы не пальпируются.
При пальпации мышц (собственно жевательной, височной, мимических) болезненность отсутствует, уплотнений нет, тонус в норме.
Осмотр полости рта:
-Осмотр преддверия полости рта:
Слизистая оболочка губ, щёк: бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, рельеф не изменён.
Протоки околоушной железы находятся на уровне 17;27. Секрет из выводных протоков слюнных желез выделяется свободно. Слюна жидкая, прозрачная, без патологических включений.
На верхней челюсти преддверие глубокое (1 тип), на нижней челюсти глубокое (1 тип),
Уздечка верхней губы 1 тип
Уздечка нижней губы 1 тип
Щечные тяжи слабо выражены.
Состояние прикреплённой десны: бледно-розового цвета, влажная, рельеф не изменён, нарушения целостности, изъязвлений и других патологических изменений нет. Десневые сосочки в норме (при надавливании инструментом отпечаток быстро исчезает). Повышенная кровоточивость отсутствует.
Вид прикуса: ортогнатический
Осмотр собственно полости рта
Слизистая бледно-розового цвета, равномерно увлажнена, рельеф не изменён. Слизистая оболочка полости рта подвижна в области щек, губ, дна полости рта. Язык подвижен, уздечка выражена, кончик языка достаёт до верхних фронтальных зубов, на спинке языка пальпируется продольная борозда, выраженность сосочков в норме. Язык розового цвета, чистый, сосочки без патологических изменений, умеренно увлажнён, целостность не нарушена, трещин, язв не обнаружено. Зев бледно-розового цвета, умеренно-увлажнён, без отёков. Миндалины не увеличены, гнойных пробок в лакунах не выявлено, налёта нет. При пальпации дна полости рта количество слюны обильно, слюна прозрачная, жидкая. При осмотре твёрдого нёба в переднем отделе определяется резцовый сосочек и нёбные борозды, по средней линии пальпируется нёбный шов.
Обследование зубов:
П П П
  18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
О С П
Верхний зубной ряд полуэллипсовидной формы, нижний – параболы.
Подвижность зубов отсутствует.
1.7,1.6,2.6,3.6- пломбы удовлетворительного качества, краевое прилегание не нарушено, соответствуют эстетическим требованиям. Зондирование и перкуссия безболезненны. I Класс по Блэку
4.5- кариозная полость средней глубины на медиальной поверхности 1 класс по Блэку. Зондирование болезненно по эмалево-дентинной границе, перкуссия безболезненна
4.6-отсутствует
На контрольной визиограмме 4.5- разрушение коронковой части на 1/4. Полость К2. Видны 2 корня, прямые. Резорбция корней отсутствует. Периапикальные ткани без изменений.
На контрольной визиограмме 4.7-. Видны 2 корня, прямые. Резорбция корней отсутствует. Периапикальные ткани без изменений.
|
Диагноз
|
Конструкция протеза
|
Лечение
|
Частичное отсутствие зубов на нижней челюсти 3 класс по Кеннеди К08.1
|
Комбинированный металлокерамический протез с опорой на 4.5 и 4.7, искусственным 4.6
|
Ретракция десны и препарирование 4.5 и 4.7 под комбинированные металлокерамические коронки.
Снятие полного, анатомического, рабочего, двухэтапного, двухфазного оттиска с нижней челюсти С-силиконовым материалом «Speedex».
Снятие полного анатомического, вспомогательного, одноэтапного,однофазного оттиска альгинатной массой «HydroGum» с верхней челюсти.
Снятие частичного(4.4-4.8), анатомического, одноэтапного, однофазного оттиска с нижней челюсти С силиконовым материалом «Speedex».
Изготовление временных коронокис помощью пластмассы «Protemp».
Фиксация временных коронок на цемент «Temp Bond NE».
|
Подпись руководителя_________________
Дата
|
Ф.И.О. больного,
год рождения
|
Жалобы, анамнез,
объективные данные
|
|
|
Ноздрин Александр Иванович
15.08.1948
71 год
Пенсионер
|
Жалобы: на частичное отсутствие зубов на верхней и нижней челюсти; на разрушенность зубов 1.1, 2.3, 3.3, 4,3
Анамнез: зубы удалены в разные периоды жизни по поводу осложненного кариеса . Ранее пользовался ЧСПП
Анамнез жизни:
Место рождения: г. Новосибирск
Социальный анамнез: родился в полной семье, был 3им ребенком. Материальная обеспеченность и условия питания семьи были удовлетворительные. Рос и развивался нормально, в физическом и умственном развитии от сверстников не отставал.
Бытовой анамнез: Жилищные условия удовлетворительные, соответствуют санитарно-гигиеническим требованиям. Питание регулярное, режим соблюдается.
Перенесённые и сопутствующие заболевания: Переболел в детстве ОРВИ, ветряной оспой.
Гепатит (A, B, C, D), туберкулёз, венерические и психические заболевания отрицает. Сопутствующие заболевания: состоит на учете у невропатолога по поводу гипертонической болезни.
Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными отрицает.
Трансфузионный анамнез: переливание крови отрицает.
Хронические интоксикации: нет.
Аллергологический анамнез: лекарственная и пищевая аллергия отсутствуют.
Принимаемые фармакологические препараты: отсутствуют.
Перенесённые неотложные состояния: отрицает.
Припадки, обмороки в анамнезе: отрицает.
Болезни ближайших родственников:
Гепатит (A, B, C, D), туберкулёз, корь, венерические и психические заболевания отрицает.
Вредные привычки: отрицает.
Гигиена полости рта: Чистит зубы 2 раза в день регулярно.
Объективно:
Общее состояние пациента: удовлетворительное, сознание ясное, поведение спокойное. Походка ровная, уверенная. Тип телосложения: астенический.
Внешний осмотр ЧЛО:
Тип лица по Бауэру: церебральный
Форма лица: коническая, профиль выпуклый.
Конфигурация лица не нарушена. Лицо симметричное.
Трети лица пропорциональны относительно друг друга.
Кожные покровы: телесного цвета, умеренно увлажнены. Тургор и эластичность соответствуют возрасту.
Естественные кожные складки (носогубные, подбородочные): умеренно выражены.
Форма глаз: овальная, углы глаз на одном уровне, видимая слизистая умеренно увлажнена.
Крылья носа на одном уровне, видимая слизистая умеренно увлажнена.
Углы рта на одном уровне. Губы смыкаются по линии Клейна, заеды отсутствуют, красная кайма губ не изменена.
Пальпация костных основ безболезненная, конфигурация не нарушена.
Пальпация точек Валле слабо болезненная..
Пальпация мышц (жевательные, височные, мимические) безболезненная, уплотнений нет, тонус сохранен.
При бимануальной пальпации ВНЧС определяется движения плавные, симметричные, безболезненные, без хруста и крепитаций. Открывание рта равномерное, свободное, в полном объеме. Движение головок нижней челюсти синхронное.
Пальпация подчелюстных, подбородочных, шейных лимфатических узлов безболезненно, не спаяны с окружающими тканями.
Осмотр полости рта:
Осмотр преддверия полости рта:
Слизистая оболочка преддверия полости рта бледно-розового цвета, умеренно увлажнена.
Переходные складки выражены хорошо. Протоки околоушной железы находятся на уровне 1.7;2.7. Слюна жидкая прозрачная, без патологических примесей.
Осмотр СОПР: слизистая оболочка бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, рельеф не изменен, сосудистый рисунок выражен.
Пальпация дна полости рта безболезненная. Слюна прозрачная. Язык в размерах не увеличен, подвижен; уздечка языка средних размеров. Язык умеренно увлажнен, целостность не нарушена, отпечатков зубов на боковых поверхностях языка не выявлено.
При осмотре твердого неба в переднем отделе определяется резцовый сосочек и небная борозда, по срединной линии пальпируется небный шов. Небные дужки бледно-розового цвета.
Слизистая оболочка полости рта подвижна в области щек, губ, дня полости рта.
Обследование зубных рядов:
Прикус: патологический
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
Pt
|
0
|
0
|
Pt
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
8
|
7
|
6
|
5
|
4
|
3
|
2
|
1
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
Pt
|
0
|
0
|
0
|
0
|
Pt
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
– отпрепарирован под литую культевую штифтовую вкладку
2.3 – отпрепарирован под литую культевую штифтовую вкладку
3.3 - отпрепарирован под литую культевую штифтовую вкладку
4.3 - отпрепарирован под литую культевую штифтовую вкладку
|
|
Диагноз
|
Конструкция
протеза
|
Лечение
|
|
|
К 08.1 Частичное отсутствие зубов на верхней челюсти 1 класс 4 подкласс по Кеннеди ;
К08.1
Частичное отсутствие зубов на нижней челюсти 1 класс 4 подкласс по Кеннеди;
K04.5 Хроническ-
ий фиброзый периодонтит 1.1, 2.3, 3.3, 4.3
|
Литая культевая штифтовая вкладка
1.1, 2.3, 3.3, 4.3
Штампованная коронка
1.1, 2.3, 3.3, 4.3
Частичный съемный пластиночный протез
|
1)Припасовка литых культевых штифтовых вкладок 1.1, 2.3, 3.3, 4.3 , фиксация литых культевых штифтовых вкладок зубов 1.1, 2.3, 3.3 на на стеклоиономерный цемент Fuji One.
2) Снятие полного анатомического оттиска с верхней и нижней челюсти оттискной массой HydroGum, изготовление гипсовых моделей верхней и нижней челюсти из медицинского гипса.
|
|
| |
|
|
Скачать 138.77 Kb.