|
|
Дневник Ортопедия. Дата Ф. И. О. больного, год рождения
Подпись руководителя________________
Дата
|
Ф.И.О. больного,
год рождения
|
Жалобы, анамнез, объективные данные
|
|
Черепанова Мария Васильевна
04.12.1951
68 лет
|
Жалобы: на отсутствие зубов на верхней и нижней челюсти, на плохую фиксацию съемных протезов
Анамнез: зубы были удалены по поводу воспалительных процессов в периапикальных тканях, съемные протезы носит более 10 лет
Анамнез жизни:
Место рождения: Казахстан. г Павлодар
Социальный анамнез: родилась в полной семье, была третьим ребенком. Материальная обеспеченность и условия питания семьи удовлетворительные. Росла и развивалась нормально, в физическом и умственном развитии от сверстников не отставала.
Бытовой анамнез: жилищные условия удовлетворительные, соответствуют санитарно-гигиеническим требованиям. Питание регулярное, режим соблюдается.
Перенесённые и сопутствующие заболевания: переболела в детстве ОРВИ, ветряной оспой. Гепатит (A, B, C, D), туберкулёз, венерические и психические заболевания отрицает. Сопутствующие заболевания ИБС, ГБ.
Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными отрицает.
Трансфузионный анамнез: переливание крови отрицает.
Хронические интоксикации: нет.
Аллергологический анамнез: лекарственная и пищевая аллергия отсутствуют.
Принимаемые фармакологические препараты: отсутствуют.
Перенесённые неотложные состояния: отрицает.
Припадки, обмороки в анамнезе: отрицает.
Болезни ближайших родственников: Гепатит (A, B, C, D), туберкулёз, корь, венерические и психические заболевания отрицает.
Вредные привычки: отрицает.
Гигиена полости рта: чистит съемные протезы, полость рта полощет 2 раза в день, регулярно.
Объективно:
Общее состояние пациента: удовлетворительное, сознание ясное, поведение спокойное. Походка ровная, уверенная. Тип телосложения: нормостенический. В пространстве хорошо ориентируется. На внешние раздражители реагирует адекватно.
Внешний осмотр ЧЛО:
Тип лица по Бауэру: смешанный.
Форма лица: овальная, профиль вогнутый.
Конфигурация лица не нарушена. Лицо симметричное.
Снижение высоты нижнего отдела лица.
Кожные покровы: телесного цвета, умеренно увлажнены. Тургор и эластичность соответствуют возрасту.
Естественные кожные складки (носогубные, подбородочные): резко выражены.
Форма глаз: овальная, углы глаз на одном уровне.
Углы рта опущены. Губы смыкаются по линии Клейна, наличие заед, красная кайма губ не изменена, не шелушится.
Пальпация костных основ безболезненная, конфигурация не нарушена, переломов не обнаружено.
Пальпация точек Валле безболезненная.
Пальпация мышц (жевательные, височные, мимические) безболезненная, уплотнений нет, тонус сохранен.
При бимануальной пальпации ВНЧС определяется симметричное, синхронное, беззвучное, безболезненное, плавное, без смещения нижней челюсти относительно срединной линии лица движение головок ВНЧС.
Открывание рта равномерное, свободное, в полном объеме. Движение головок нижней челюсти синхронное.
Поднижнечелюстные, подбородочные, шейные, затылочные лимфатические узлы не пальпируются.
Осмотр полости рта:
Осмотр преддверия полости рта:
Преддверие полости рта:
Глубина верхнего преддверия: среднее
Глубина нижнего преддверия: среднее
Тип соотношения отделов десны: верхний – 1 тип; нижний – 1 тип
Уздечки: верхней губы – 2 тип; нижней губы – 2 тип.
Слизистая оболочка преддверия полости рта бледно-розового цвета, умеренно увлажнена.
Переходные складки выражены хорошо. Протоки околоушной железы находятся на уровне 1.6;2.6. Слюна жидкая прозрачная, без примесей.
Осмотр СОПР: слизистая оболочка бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, рельеф не изменен, сосудистый рисунок выражен, умеренно-податливая, умеренно подвижная, умеренно выделяет слизистый секрет — I класс по Суппле.
Пальпация дна полости рта безболезненная. Слюна прозрачная. Язык в размерах не увеличен, подвижен; уздечка языка средних размеров. Язык умеренно увлажнен, целостность не нарушена, отпечатков зубов на боковых поверхностях языка не выявлено.
При осмотре твердого неба в переднем отделе определяется резцовый сосочек и небная борозда, по срединной линии пальпируется небный шов. Небные дужки бледно-розового цвета.
Слизистая оболочка полости рта подвижна в области щек, губ, дня полости рта.
Обследование зубных рядов:
Прикус: нефиксированный
О
|
О
|
О
|
О
|
О
|
О
|
О
|
О
|
О
|
О
|
О
|
О
|
О
|
О
|
К
|
О
|
8
|
7
|
6
|
5
|
4
|
3
|
2
|
1
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
8
|
7
|
6
|
5
|
4
|
3
|
2
|
1
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
О
|
О
|
О
|
О
|
О
|
К
|
О
|
О
|
О
|
О
|
К
|
О
|
О
|
О
|
О
|
О
|
Перкуссия, зондирование зубов безболезненные
2.7, 3.3, 4.3 - металлические штампованные коронки с напылением, краевое прилегание не нарушено, анатомическую форму не восстанавливают
|
Диагноз
|
Конструкция
протеза
|
Лечение
|
К 08.1 Потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локальной периодонтальной болезни.
Частичное отсутствие зубов на верхней челюсти II класс по Кеннеди
Частичное отсутствие зубов на нижней челюсти I класс IV подкласс по Кеннеди
|
Частичный съемный пластиночный протез из акриловой пластмассы на верхнюю челюсть с металлическим гнутым проволочным удерживающим кламмером на 2.7
Частичный съемный пластиночный протез из акриловой пластмассы на нижнюю челюсть с металлическими гнутыми проволочными удерживающими кламмерами на 3.3 и 4.3
|
Снятие полных анатомических оттисков с верхней и нижней челюстей альгинатной массой «Hydrogum»
|
Подпись руководителя_________________ |
|
|
Скачать 138.77 Kb.