общая хирургия ответы на экзамен. Ответы по ОХ (1). Деонтология и этика в хирургии. Методика исследования хирургического больного. Медицинская документация
 Скачать 440.91 Kb.
|
ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 21Понятие об антисептике. Роль Л. Пастера, Д. Листера, Н.И. Пирогова в истории ее развития. Организация службы переливания крови и донорства в России. Консервированная и свежецитратная кровь. Сроки хранения. Клиника переломов. Местные симптомы. Чтение рентгенограмм. Решение ситуационной задачи. Воздействие на первичные и вторичные очаги при лечении сепсиса. * Капрон, лавсан, шелк, лён стерелизуют по методу Кохера. Это вынужденный метод, предусматривает предварительную тщательную механическую обработку материала горячей водой с мылом.в мыльной воде 10 мин, дважды сменяя воду. отмывают от моющего раствора, высушивают стерильным полтенцем и наматывают на стеклянные катушки которые помещают в банки с притертой пробкой и заливают диэтиловым эфиром на 24 ч для обезжиривания, потом перекладывают в банки с 70% спиртом на такой же срок. после извлечения из спирта шелк кипятят 10-20 мин в растворе дихлорида ртути 1:1000 и перекладывают в герметически закрывающиеся банки с 96% спиртом. через 2 сут проводят бак контроль. при отрицательном результате - все готово. Синтетику кипятят 30мин. Способы стерилизации шовного материала В настоящее время основным способом стерилизации шовного материала является лучевая стерилизация в заводских условиях. Классические способы стерилизации шелка (метод Кохера), кетгута (методы Ситковского в парах йода, Губарева(10+10сут спирт. Люголя) и Клаудиуса(диэтиловый эфир на 24ч, затем Люголь 10+10сут, затем 96% спирт 4-6сут.) в спиртовом(йоды 10+10г, 96% этанола до 1000мл) и водном растворах Люголя(10г-чистый йод,20г-йодид калия,1000мл - дис вода)) в настоящее время практически оставлены из-за их длительности, сложности и не всегда достаточной эффективности. В условиях стационара сейчас стерилизуются только капрон, лавсан и металлические скрепки. Стерилизу-ют их кипячением или авто-клавированием. После стерилизации или вскрытия упаковок после лучевой стерилиза-ции шовный материал можно хранить только в 96° этиловом спирте. ** ВИДЫ ЦЕЛЬНОЙ КРОВИ а) Свежецитратная донорская кровь Заготавливается на растворах среднего кислого цитрата натрия, используют ее в ближайшие 1-2 часа после забора у донора. По эффективности переливание такой крови аналогично прямому переливанию крови, но метод более прост и безопаснее для донора. 10 мл лимоннокислого натрия добавляются в 100мл донорской крови. Благодаря чему донорская кровь теряет способность к свертываемости, почему? Что делает лимоннокислый натрий с кровью, что она теряет способность к свертыванию? Цитрат натрия отбирает из плазмы ионы кальция и вместо ионов кальция отдает в плазму ионы натрия. Без кальция свертывание произойти не может, так как не происходит трансформация протромбина в тромбин, для которого необходимо присутствие ионов кальция, поэтому такая кровь теряет способность к свертыванию. б) Консервированная донорская кровь Заготавливается на одном из консервирующих растворов. В состав консервирующего раствора входит стабилизатор крови, консервант (обычно раствор глюкозы), антисептические средства. Срок годности такой крови для переливания 21-35 дней в зависимости от вида консерванта. При использовании растворов глюгицир или цитроглюкофосфат - 21 день, циглюфад - 35 дней. Не все функции крови сохраняются весь период хранения. С гемостатической целью следует переливать кровь не больше 2-3 суток хранения, иммунные свойства сохраняются до 5-7 суток. Аутологичная кровь-Применяется в виде аутогемотрансфузии (заранее заготовленная собственная кровь реципиента) и реинфузии (возврат больному собственной крови, излившейся в серозные полости или операционную рану). Для предотвращения свертывания к крови добавляют гепарин или один из стабилизаторов. *** Диагноз перелома устанавливается на основании выяснения жалоб, анамнеза и клини-ческих симптомов. Важным моментом диагностики перелома является рентгеновское исследование. В анамнезе необходимо уточнить характер нарушения функции после повреждения (мог ли пациент двигать конечностью, передвигаться, опираться на ногу). При объективном исследовании определяют характерные для перелома симптомы, которые разделяются на две группы: абсолютные и относительные. а) Абсолютные симптомы перелома Абсолютными называют симптомы, выявление хотя бы одного из которых достоверно свидетельствует о наличии перелома. Их три: o Характерная деформация. o Патологическая подвижность. o Костная крепитация. В целом ряде случаев при переломе может не быть ни одного из абсолютных признаков. Например, при вколоченном переломе, переломе плоских костей. Под характерной деформацией понимают изменение конфигурации конечности (штыкообразная деформация, изменение оси конечности, ротация в области перелома), а также те случаи, когда на глаз видны смещенные костные отломки. Патологическая подвижность - наличие движений вне зоны сустава. Определяется сле-дующим образом: проксимальная часть конечности фиксируют одной рукой, а дистальную подвергают уме-ренным, не причиняющим боль, качательным движениям. Костная крепитация - это характерный хруст или соответствующие пальпаторные ощущения, возникающие при трении костных отломков друг о друга. Специально вызывать костную крепитацию путем насильственных движений нецелесообразно из-за возможности смещения костных отломков и увеличения степени повреждения тканей. Возможны лишь крайне осторожные качательные движения. б) Относительные симптомы перелома Признаки, характерные для перелома, но каждый из которых может наблюдаться и при других повреждениях. Болевой синдром, характерен для перелома. Боль носит интенсивный характер, усиливается при движе-нии. Особенно диагностически важно выявление резкой локальной болезненности в области перелома или бо-лезненности при нагрузке по оси. В области перелома выявляется гематома, которая при переломе крупных костей может достигать доволь-но больших размеров (до 500-750 мл). Даже в тех случаях, когда контур смещенных отломков и изменение оси конечности не определяются, воз-можно наличие деформации конечности в зоне повреждения. Для перелома характерно укорочение конечности, вынужденное ее положение. Следует помнить, что эти изменения могут определяться и при вывихе. Нарушение функции при переломе обычно весьма существенно: пациент не может встать с опорой на ко-нечность, оторвать конечность от поверхности постели (симптом "прилипшей пятки" при переломе бедра), конечность не может удерживать свой вес и т. д. Наличие большей части относительных симптомов свидетельствует о переломе и позволяет клинически ус-тановить диагноз даже при отсутствии абсолютных его признаков. Рентгеновская диагностика. Рентгенограмму следует анализировать с помощью негатоскопа, при этом особое внимание уделяют прослеживанию непрерывности кортикального слоя. Нарушение его непрерывности позволяет наиболее быстро обнаружить зону перелома. **** Лечение сепсиса должно проводиться в условиях блока интенсивной терапии при отделении гнойной хирургии и включать в себя выполнение нижеследующих 8 параметров. 1. Ультрарадикальная хирургическая обработка гнойных очагов с обязательным закрытием раны первично отсроченным, раним вторичным швом, или методом кожной пластики. Простое вскрытие и дренирование гнойника при наличии госпитальной инфекции почти никогда не способствует прерыванию септического процесса. В случаях невозможности раннего закрытия раневых дефектов, во имя спасения жизни при сепсисе расширяются показания для "калечащих" операций, например, для ампутации конечности. При перитонеальном сепсисе хирургическое лечение должно быть направлено на программированные релапаротомии и коррекцию эн-теральной недостаточности. Такая хирургическая тактика распространяется как на основные, так и на метастатические очаги гнойной инфекции. 2. Антибактериальную терапию при сепсисе проводят преимущественно антибиотиками группы резерва. Бета-лактамные антибиотики вводят вместе с ингибиторами беталактамаз. Такая необходимость диктуется наличием госпитальной (назоками&йьной) условно-патогенной флоры, которая является причиной сепсиса. Вначале, до исследования чувствительности флоры к антибактериальным препаратам, следует проводить монотерапию антибиотиками группы карбапенемов: тиенам, меропенем, меронем с циласта-тином. Возможно применение ванкомнцина, цефалоспорнков 1V-V поколения. Антибиотнкотерапию целесообразно комбинировать с фторхинолонами (ципрофлоксацин. офлоксацин). а также гилохлорнь том натрия. При наличии гнилостной, особенно неклострилнально-анаэробной инфекции, показан метронидазол. В случае подозрения на кандидозную инфекцию, наряду с антибиотиками вводят дифлу-кан, флуконазол или амфотерицин В. После выявления чувствительности флоры к антибиотикам, проводят целенаправленную антибактериальную терапию. Однако в качестве базовых препаратов лучше применять карбапенемы или цефалоспорины IV и V поколений: цефотаксим, цефпиром, цефепим. 3. Профилактику и лечение бактериальной транслокации проводят путем селективной толстокишечной деконтамикацнн с восстановлением естественного биоценоза. Больному назначают перорально один из ниже перечисленных, плохо всасывающихся антибиотиков: полимиксин, тобрамицин, норфлоксацин, хлорамфени-кол. После 3-4 дневного лечения больным дают препараты, содержащие бактерии молочнокислого брожения: бификол, бифидум-бак-терин, лактобактерин. 4. Детоксикацию и восстановление водно-электролитного баланса выполняют инфузионной терапией и методом форсированного диуреза. Наряду с растворами электролитов, плазмы, белковых гидролизатов, глюкозы, назначают гемодез. Хороший эффект детоксикации дает непрямое электрохимическое окисление циркулирующих токсинов. Для этого вводят гипохлорит натрия, который путем окисления расщепляет полимерную структуру токсинов до мономеров, а последние выводятся с мочой. Из эфферентных методов детоксикации применяют плазмаферез и плазмафильтацию. Имеются данные, что с помощью криоплазмафереза расщепляются и выводятся избыточные цитокины. 5. Иммунокоррекция при сепсисе проводится только в виде им-мунозамещающей терапии (иммунопротезирование). Для этой цели применяют свежецитратную кровь и лейкоцитарную массу. Эти транс фузионные среды протезируют дефицит иммунокомпетентных лимфоцитов. Для замещения утраченной гуморальной резистентно-сти с успехом применяют свежезамороженную и гипериммунную плазму, пентоглобин, ронколейкин, иммунофан, моноклональные антитела. Любые иммуностимуляторы противопоказаны, т.к. они могут усугубить истощение иммунитета, вызванное гиперстимуляцией щитокиновым каскадом. Патогенетический способ лечения сепсиса путем подавления цитокинового каскада еще не создан. При гиперергнчееком течении первой фазы сепсиса некоторый эффект дает введение кортикостероидов и соматостатина. После сеансов криоплазмафереза активизируется фагоцитоз, увеличивается количество Т-лифмоцитов. Однако решающее значение в лечении сепсиса методов и экстракорпоральной детоксикации эндогенного электрохимического окисления и гормональной терапии пока не доказано. 6. Лечение септического шока требует восстановления объема циркулирующей крови, повышения сосудистого тонуса, коррекции проницаемости капилляров, а также снижения концентрации бактериальных токсинов в плазме. Для этих целей переливают кровезаменители гемодинамнческого действия, кортикостероиды. дофамин и норадреналин. Интенсивная детоксикация становится выполнимой после коррекции гемодинамических нарушений. Определенное значение в профилактике септического шока имеет введение больших доз трен тала. Этот препарат избирательно ингиби-рует цитокин, называемый "фактор некроза опухолей:", который нни-циирует гемодинам ические нарушения при тяжелом сепсисе. 7. Большое значение имеет энтеральное питание септического больного. Из-за анорексии приходится применять зондовое питание. Питательную смесь готовят из мясного бульона, молока, эмульгированного растительного масла, яиц и сахара. Она должна обеспечить больному 3500 килокалорий и не менее 120 грамм белка в сутки. Даются витамины, особенно "С". "В", "Е", а также препараты, содержащие каротин. Обязателен прием полиферментных препаратов: фестала, панзинорма, панкреатина. 8. Больных обеспечивают хорошим уходом, направленным на гигиену полости рта, кожных покровов и профилактику пролежней. Заслуживает внимания предложение протирать кожу смесью 40 % спирта с шампунем. Помимо хорошего освежающего эффекта при этом нормализуется микрофлора кожных покровов. Лечение сепсиса в отделениях интенсивной терапии специализированных клиник гнойной хирургии и септических центров обеспечивает снижение летальности с 60-80 % до 30-35 %. **** |