ДИПЛОМНАЯ РАБОТА Определение оптимального типа и вида коррекции зрения для пациентов с анизометропией. Диплом Марина. Департамент образования города москвы
 Скачать 72.77 Kb.
|
|
1.4. Астенопия Астенопия в переводе с латинского означает утомление. Это не самостоятельная болезнь, а симптомокомплекс, сопровождающийся различного рода аномалии. Чрезмерное длительное напряжение цилиарной мышцы может вызвать ряд тяжелых субъективных симптомов – головную боль, быструю утомляемость глаз при работе на близком расстоянии, общую раздражительность, болевые ощущения в области переносья и висков, иногда может быть тошнота и рвота. Астенопией считается наличие даже одного из перечисленных симптомов. Жалобы такого типа: "С доски все вижу хорошо, а читать и писать не могу". Самая характерная жалоба: " Только увижу строчку в книге и все расплывается". Это значит, что цилиарная мышца работает, но не выдерживает нагрузку. Сначала появляется легкая расфокусировка текста, которую легко преодолеть усилием воли. Затем появляется сонливость, студент или школьник засыпает над книгой, т.к. "сообразительная" ресничная мышца пытается избавиться от нагрузки ("хозяин заснул–работать не надо"). Если сонливость преодолеть, появляются боли в области лба, затылка, тошнота вплоть до рвоты. Крайняя степень астенопии – полная невозможность работать на близком расстоянии, текст расплывается, ничего не видно. Аккомодативная или оптико – аккомодационная астенопия – зрительное утомление, возникающее в результате перегрузки аккомодационного аппарата из–за аномалий рефракции. Обычно это бывает при некорригированных гиперметропии, астигматизме, анизометропии на фоне общего ослабления организма, при длительной зрительной работе, при плохой освещенности. Пациентов беспокоит быстрая утомляемость глаз при чтении или другой зрительной работе, ухудшения зрения, боли в глазных яблоках. При гиперметропии приходится аккомодировать сильнее, чем при эмметропии, особенно на близком расстоянии, поэтому у гиперметропов такая патология встречается чаще. Еще легче возникает астенопия цилиарной мышцы. У большинства дальнозорких астенопия устраняется коррекцией дальнего и ближнего зрения с помощью очков. Без коррекции в результате несоответствия между аккомодацией конвергенцией у детей может возникнуть не только астенопия, но и сходящееся косоглазие. При астигматизме для профилактики астенопии должна быть назначена своевременная оптимальная коррекция. Помочь может правильная коррекция аметропии, применение мидриатиков и занятия гимнастикой для глаз. Патологические спазмы бывают и при поражении центральной нервной системы. Кроме аккомодации, в акте зрения участвуют конвергенция–сведение зрительных осей глаза путем поворота глазных яблок навстречу друг другу при рассматривании близких предметов. Осуществляется благодаря работе внутренних прямых мышц глаза. При переутомлении глазных мышц развивается слабость мышечного аппарата – мышечная астенопия. Появляется головная боль, боль в области лба и орбит, невозможность работать на близком расстоянии. Работа внутренних прямых мышц очень важна для осуществления бинокулярного зрения. Если эти мышцы по какой–либо причине ослаблены, появляется необходимость сокращать их насильно, но долго удержать их в таком состоянии невозможно. С момента появления мышечной слабости глаз начинает удаляться, отходить от точки фиксации. Одновременно появляется неясное зрение, двоение, делающее невозможным продолжение работы. В таких случаях субъект инстинктивно, с целью избежать вышеописанных расстройств зрения закрывает больной глаз и продолжает работу одним глазом, что является характерным симптомом гетерофории. Этот вид астенопии часто наблюдается при близорукости. Когда близко расположен объект наблюдения, происходит усиленное сокращение внутренних прямых мышц, которое через некоторое время вызывает их ослабление. Эти расстройства устраняются с помощью двояковогнутых минусовых линз и призматических стекол основанием к носу. Без такой коррекции нарушается бинокулярное зрение и может появиться косоглазие. При сочетании пресбиопии и мышечной астенопии можно назначить сферопризматические стекла. В них сферическая или сфероцилиндрическая поверхность отшлифовывается вместе с призмой, основание которой обращено к носу. При прохождении лучей через такое стекло они не только собираются, но и отклоняются внутри, благодаря чему изображение рассматриваемого объекта падает на желтое пятно при меньшей конвергенции глаз. Таким образом зрительная работа вблизи становится возможной без перенапряжения аппарата конвергенции. Вместо назначения сферопризматических стекол может иногда оказаться полезной такая установка обычных пресбиотических стекол в очковой оправе, чтобы расстояние между центрами стекол оказалось несколько меньше (на 4–5 мм) расстояния между центрами зрачков. При таком децентрировании пресбиотических стекол лучи, исходящие из рассматриваемого обьекта, попадут в глаза, пройдя через наружные половины линз, которые, действуя при этом наподобие сферопризматических, будут не только собирать лучи, но и отклонять их внутри, облегчая этим работу внутренних прямых мышц и устраняя астенопию. При наличии астенопии необходима ранняя оптическая коррекция, создание благоприятных гигиенических условий для работы, специальные упражнения. Астенопия – это расплата за отсутствие коррекции зрения, за неношение очков или контактных линз. Клиенты иногда жалуются на неудовлетворенность новыми очками. Жалобы звучат следующим образом: – в готовых очках зрение хуже, чем было при подборе; – появилось чувство дискомфорта; – появилось искажение предметов; – появилось бинокулярное или монокулярное двоение. Причин может быть очень много. Вот несколько из них: – несоответствие расстояния между центрами линз межзрачковому расстоянию пациента или оно сильно отличается от старых очков (хотя в них оно могло быть неправильным, но человек к этому привык); – нарушение расстояния между центрами линз, особенно в плюсовых очках, может произойти при изготовлении очков; – нарушение расстояния по вертикали и соответствующее призматическое действие линзы. Это может быть не учтено при подборе очков и оправы; – изменение вертексного расстояния по сравнению со старыми очками, при подборе очков пробная оправа могла находиться на одном расстоянии от глаза, а в приобретенной оправе вертексное расстояние уже другое. Во всех случаях недовольства клиента новыми очками должен быть проведен тщательный анализ и поиск причин. 1.5. Мышечная астенопия Мышечная астенопия реже выявляется в клинической практике, хотя встречается не менее часто. Она может быть вызвана причинами, по крайней мере, двоякого порядка. При миопии должна производиться конвергенция, в то время как цилиарная мышца не должна сокращаться столь сильно. В результате диссоциации между аккомодацией и конвергенцией появляется слабость внутренних прямых мышц, ведущая к явлениям астенопии. Эти явления исчезают, если закрыть один глаз, т. е. выключить конвергенцию. При значительном перенапряжении внутренних мышц и утомлении дело доходит до того, что один из глаз начинает отклоняться в сторону: развивается сначала экзофория, а затем и экзотропия, т. е. наружное косоглазие. То же бывает и при астигматизме. Такую астенопию, возникающую при аметропиях из–за нарушения нормального соотношения конвергенции и аккомодации, можно назвать по аналогии с оптико–аккомодативной оптико–мускулярной. Слабость конвергенции может возникать и от причин общего порядка. Ослабление организма вследствие перенесенных инфекционных и других общих заболеваний, хронических интоксикаций может вести к слабости внутренних прямых мышц, т. е. слабости конвергенции. Эта форма астенопии вследствие ослабления конвергенции от общих истощающих факторов аналогична такой же форме аккомодативной астенопии. Смешанная форма аккомодативной и мышечной астенопии в качестве этиологических моментов может иметь любые причины из описанных выше (как для аккомодативной, так и для мышечной астенопии) в самых различных комбинациях. Поэтому можно говорить о чистой форме аккомодативной или оптико–аккомодативной мышечной и смешанной форме, когда может преобладать или мышечная, или аккомодативная астенопия. Особую форму смешанной, т. е. аккомодативно–мышечной астенопии, представляет астенопия, имеющая в своей основе неустойчивость бинокулярного зрения. Неустойчивость бинокулярного зрения чаще всего бывает при анизометропии. Изображения в обоих глазах при этом в зависимости от степени анизометропии в той или иной мере отличаются друг от друга. Симптомы бинокулярной неустойчивости: неясность при фиксации мелких объектов на близком расстоянии, при чтении буквы двоятся, заходят друг на друга и даже меняются местами, головные боли, быстрая утомляемость при работе на близком расстоянии. Бинокулярная неустойчивость встречается не только при анизометропии, но и при изометропии. В этих случаях причинами ее возникновения являются общее утомление организма и плохая фузионная способность, когда крупные изображения сливаются удовлетворительно, а мелкие слить не удается. Бинокулярная неустойчивость может быть постоянной (при долго длящемся утомлении, отсутствии ведущего глаза – см. ниже, истерии) и непостоянной (нерациональная коррекция, утомление и т. д.). Нервная астенопия наблюдается, как частичное проявление общей неврастении, различных невротических реакций, истерии. Она может встречаться поэтому и в тех случаях, когда со стороны органа зрения нет никаких предпосылок для возникновения астенопии. Симптоматическая астенопия проявляется как симптом, сопровождающий некоторые заболевания: воспалительные заболевания глаз, носа и его придаточных пазух. Связь ее со зрительной работой на близком расстоянии менее очевидна. Иногда симптоматическая астенопия бывает первым признаком начинающегося воспалительного процесса в глазу, например, увеитов и, в частности, симпатического воспаления. Жалобы на зрительное утомление почти одинаковы при самых различных причинах его происхождения. Помимо основного признака – появление или усиление астенопических жалоб при зрительной работе на близком расстоянии и ослабление или исчезновение при отдыхе, – остальные симптомы настолько неопределенны, что по ним нельзя на основании анамнеза определять причины возникновения и вид астенопии. Диагностика отдельных видов астенопии требует специальных методов исследования. Для диагностики аметропий первостепенное значение имеет тщательное исследование рефракции обоих глаз и рациональная коррекция ее аномалий. Для дифференциальной диагностики отдельных видов астенопий специальных методов почти нет. Для выявления аккомодативного и мышечного компонентов астенопии удобным является описанный выше метод исследования резерва и устойчивости аккомодации (при выключенной конвергенции) приставлением к глазу вогнутых стекол и метод определения силы конвергенции и ее устойчивости (при выключенной аккомодации) приставлением к глазам призм основанием к вискам. Так как этот метод (А. И. Дашевского) позволяет исследовать резервы и устойчивость каждой из этих связанных между собой функций раздельно, то представляется возможным в случаях смешанной астенопии установить преобладание расстройств одной из них или равенство их расстройств. 1.5.1. Примеры дифференциальной диагностики астенопии Необходимо с помощью малого диплоскопа проверить устойчивость бинокулярного зрения. Если исследуемый видит слова так, как полагается при нормальном бинокулярном зрении, но буквы кажутся «выцветшими» или подвижными, то это является верным признаком бинокулярной неустойчивости. Не менее важным диагностическим признаком бинокулярной неустойчивости является понижение бинокулярной остроты зрения по сравнению ее с монокулярной. Спазмы аккомодации выявляются при помощи атропинизации. Нервная и симптоматическая астенопии определяются путем исключения остальных видов астенопии и общего клинического исследования. Таким образом, общее клиническое исследование больных с астенопическими жалобами, определение рефракции, исследование резервов и устойчивости аккомодации и конвергенции, а также устойчивости бинокулярного зрения должны помочь установлению вида и формы астенопий. 1.5.2. Лечение астенопии Для лечения астенопий необходимо по возможности устранить и этиологический, и патогенетический факторы, вызвавшие их возникновение. На первом месте стоит рациональная полная коррекция имеющихся аномалий рефракции. Во всех случаях астенопий рациональной является только полная коррекция аметропий (исключение см. ниже). Назначение полной коррекции часто бывает достаточным для излечения астенопии (например, оптико–аккомодативной, оптико–мускулярной). Если назначение коррекции оказывается недостаточным, необходимо добавить общеукрепляющее лечение (совместно с невропатологом или терапевтом) и применить ортоптическое лечение. Последнее (А. И. Дашевский, 1940) заключается в тренировке мышц глаза. Для тренировки цилиарной мышцы применяются ежедневные упражнения по 15–20 минут с вогнутыми линзами. Перед глазом (каждым отдельности) ставится слабая линза (начиная с 0,5D) на такое время, когда снизившаяся сначала острота зрения вновь повысится до исходного уровня. Постепенно сила линз увеличивается до такой, какую может преодолеть глаз. Обычно скоро начинается сдвиг к улучшению, и с каждым днем сила переносимой линзы становится все больше. Она доводится до 2/3 или 3/4 объема аккомодации, соответствующего возрасту больного. К этому времени обычно проходят астенопические явления, если астенопия была только аккомодативной. Упражнения можно производить на одном глазу или их чередовать. Эта методика лечения пригодна для применения и в амбулаторной практике. Ортоптическое лечение мышечной астенопии (А. И. Дашевский, 1936, 1940) проводится с помощью призм, приставляемых основанием к виску. Больной смотрит через призму с красным стеклом на лампу, находящуюся в 5 м от него. Сначала он видит 2 лампы – белую и красную, затем в результате фузионного рефлекса происходит их слияние. Силу призмы усиливают на 2–3 призменные диоптрии (Д) и все повторяют до тех пор, пока не доходят до призмы такой силы, что больной не в состоянии ее преодолеть. (Призмы приставляют к каждому глазу поочередно или к обоим, деля силу призм пополам.) Эти упражнения повторяют ежедневно (по 15–20 минут), с каждым днем сила преодолеваемых призм увеличивается, пока не достигнет 25–30 Д. К этому времени обычно явления мышечной астенопии ослабевают или исчезают. При смешанной (т. е. аккомодативно–мышечной астенопии) проводят комбинированное лечение вогнутыми линзами и призмами. Лечение призмами также является простым методом, удобным и эффективным в амбулаторной практике (Р. В. Белоусова, 1955) и применимым даже в пожилом возрасте (Б. В. Матвеев, 1959). Лечение спазмов аккомодации, в том числе ложной миопии у учащихся, проводится при помощи вогнутых линз тем же способом. Несмотря на миопию, добавляют вогнутые стекла и постепенно тренируют аккомодационную мышцу, заставляя ее отвечать сокращением на приставление все более и более сильных вогнутых стекол. Острота зрения повышается с каждым днем, и к концу лечения (в среднем 10–15 дней) вместо ложной миопии выявляется эмметропия или гиперметропия. При наличии бинокулярной неустойчивости и анизометропии надо прежде всего определить, имеется ли у больного ведущий глаз (Л. И. Сергиевский, 1951), который определяется по способу Литинского. Исследуемому предлагают стать лицом к лампе, расположенной в 3–5 м от него, и, держа вертикально карандаш в вытянутой руке, поставить его так, чтобы при двух открытых глазах он был бы виден на лампе (до исследования рука отводится в сторону). Врач отмечает, на каком глазу появилась тень от карандаша. Затем карандаш перекладывают в другую руку и опыт повторяют. Если тень при подведении справа и слева оказывается на одном и том же глазу, этот глаз и есть ведущий. Если тень ложится, то на один, то на другой глаз, то ведущего глаза нет. При наличии ведущего глаза (всегда лучшего по зрению) изображение глаза с худшим зрением (подчиненного), накладываясь на изображение ведущего глаза, должно его искажать. Но при нормальном бинокулярном зрении изображение лучшего глаза превалирует, а несовпадающие части изображения худшего глаза нейтрализуются. Защитное торможение (нейтрализация) здесь играет важную роль. Поэтому у лиц с анизометропией, сопровождающейся астенопией, имеющих ведущий глаз и явления бинокулярной неустойчивости при полной коррекции обоих глаз, надо полностью корригировать только лучший ведущий глаз, а подчиненный глаз – не полностью. Тогда будет сохранено устойчивое бинокулярное зрение и ликвидируется астенопия. (Бинокулярная неустойчивость, возникающая после полной оптической коррекции анизометропии, является следствием резкого увеличения анизэйконии. Поэтому коррекция анизэйконии желательна, если величина анизэйконии превышает 1,5%, и если она даже меньше, при наличии астенопических жалоб (А. И. Коган, 1957).) Если при анизометропии нет ведущего глаза (у 10% лиц с анизометропией, по данным Л. И. Сергиевского, 1951), надо корригировать аномалии рефракции полностью, не боясь, что останется бинокулярная неустойчивость. Если рациональная коррекция анизометропии не устранит астенопии, то устранения бинокулярной неустойчивости можно добиться ортоптическими упражнениями с помощью диплоскопа. Таким образом, лечение астенопий заключается, кроме общих лечебных мероприятий по поводу общего состояния организма, в рациональной коррекции и ортоптическом лечении недостаточной устойчивости аккомодации, конвергенции и бинокулярного зрения. КЛАССИФИКАЦИЯ АНИЗОМЕТРОПИИ Согласно клинической классификации, выделяют следующие формы болезни: – Осевая. Причина возникновения этого варианта – патологическое изменение длинной оси одного из глазных яблок при условии одинаковой рефракции. Осевая анизометропия (когда при одинаковой рефракции глаз различается длина оси каждого глаза), – Рефракционная. При этой форме продольная ось соответствует норме, однако клиническая рефракция одного глаза больше, чем другого на 2 и более дптр. Рефракционная анизометропия (при одинаковых осях различаются преломляющие способности глаз). – Смешанная. Характеризуется сочетанием проявлений осевого и рефракционного варианта заболевания, когда присутствуют оба вида нарушений. Различают три степени выраженности анизометропии: – анизометропия слабой степени – до 3,0 D; – анизометропия средней степени – от 3,0 до 6,0 D; – анизометропия высокой степени – более 6,0 D. Анизометропия бывает врождённой и приобретённой (например, после операции катаракты). Степень анизометропии определяет разница рефракции в двух глазах, выраженная в дптр (например, при гиперметропии правого глаза в 4 дптр, а левого – в 3 дптр, степень анизометропии равна 1 дптр. Если в правом глазу миопия 2 дптр, а в левом гиперметропия 1 дптр, степень анизометропии равна 3 дптр). При высокой степени анизометропии невозможно слияние несоразмерных ретинальных изображений глаз в единый зрительный образ. Это приводит к появлению функциональной скотомы, блокирующей формирование зрительного изображения худшего по зрительным функциям глаза. Защитная реакция центральной нервной системы, направленная на устранение мозгового дискомфорта, проявляется блокировкой зрительного воспроизведения изображения худшим глазом, что приводит к угасанию его зрительных функций. В последующем сниженные зрительные функции приводят к развитию амблиопии, ведущей к развитию косоглазия и расстройству бинокулярного зрения. |