акуш. Диагностика беременности
 Скачать 0.52 Mb.
|
|
Задача 9. Роженица Б., 30 лет, доставлена в родильное отделение (обсервационное) в первом периоде родов с преждевременным отхождением околоплодных вод. Беременность первая, срок беременности — 43 недели. Сутки назад дома излились околоплодные воды. Сама женщина не придала этому значения и вызвала машину скорой помощи после начала схваток. Женскую консультацию посещала нерегулярно. Данные акушерского исследования. Положение плода продольное, предлежащая голова — малым сегментом во входе в малый таз. Размеры таза нормальные. Сердцебиение плода приглушено, частота — 2,29 Гц (136 уд./мин), ритмичное. Данные влагалищного исследования. Шейка матки укорочена, раскрытие отверстия на 3 см. Голова плода — малым сегментом во входе в малый таз. Гнойные выделения из матки взяты на бактериологическое исследование. Температура тела роженицы — 37,8°С, пульс-100 в 1 мин, ритмичный, удовлетворительных свойств, АД—125/85 мм.рт.ст. Роженица жалоб не предъявляет. Отеков нет. Зрение и слух в норме. Схватки редкие, через 8—10 мин, продолжительностью 25— 30 с. В связи с первичной слабостью родовых сил сразу после создания эстрогено-глюкозо-кальциево-витаминного фона начата стимуляция окситоцином (5 ЕД в 500 мл 5 % раствора глюкозы). Параллельно проводится антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия. Первый тур стимуляции оказался неэффективным. В связи с этим, после 6-часового медикаментозного сна-отдыха, начата повторная стимуляция сочетанным введением окситоцина (2-5 ЕД) и динопроста (простагландина Р^а) 2,5 мг в 500 мл 5 % раствора глюкозы. При этом родовая деятельность активизировалась, схватки усилились, предлежащая часть продвинулась в полость малого таза. Начался период потуг. Через сутки от начала родов родился мальчик массой 4000 г, длиной — 55 см, в состоянии асфиксии средней тяжести (5—6 баллов по шкале Апгар). В последовом периоде повысилась температура тела до 40 °С, появился озноб, снизилось АД до 100/70 мм.рт. ст., участился пульс -100 в 1 мин., появились сильная головная боль, боль в икроножных мышцах, акроцианоз, эйфория, рвота. В связи с тем, что послед самостоятельно не отделился и началось маточное кровотечение, произведено ручное отделение плаценты и выделение последа. После ручных манипуляций в матке (под наркозом) состояние родильницы резко ухудшилось: АД —7,9/0 кПа (60/0 мм рт. ст.), пульс нитевидный. Сознание отсутствует. Вопросы: Диагноз. Задача 10. Роженица М., 29 лет, находится в послеродовом отделении 3 сутки после оперативного родоразрешения. Настоящая беременность вторая. Первая беременность закончилась нормальными родами. Операция кесарево сечение была произведена ей в связи с упорной слабостью родовых сил, неэффективностью родостимуляции на фоне преждевременного излития околоплодных вод, угрозой гипоксии плода. С момента отхождения вод до начала операции прошло 9.5 часов. Вечером на 3-и сутки у женщины поднялась температура, которая не снижалась после назначения антибактериальных средств. При осмотре состояние больной средней тяжести. Ps 102 уд/мин, температура 38.2 °С. Язык обложен беловатым налетом, сухой. Живот вздут, перистальтика кишечника не выслушивается. При перкуссии по всем полям тимпанит, в отлогих отделах живота – притупление перкуторного звука. Симптом Щеткина положителен. При бимануальном исследовании определяется увеличенная до 15 недель беременности болезненная матка. Передний влагалищный свод нависает, задний свод слегка сглажен. Выделения из половых путей гнойно-кровянистые. Диагноз. Тактика врача. ДИСТРЕСС-СИНДРОМ НОВОРОЖДЕННОГО Задача 1. В отделение новорожденного через 3 часа после родов переведен новорожденный ребенок, рожденный на 35-36 неделе гестации с массой тела 2050 г., длиной 45 см. Беременность протекала на фоне анемии I ст. В анамнезе один самопроизвольный выкидыш в сроке 11-12 нед. При осмотре ребенка имели место: одышка более 60 дыханий в 1 минуту, «хрюкающий выдох», западение грудной клетки на выдохе при этом цвет кожных покровов оставался розовым. Позднее присоединился цианоз, дыхание «трубача». Диагноз? По какой шкале оценивается состояние ребенка. План лечения. Задача 2. У недоношенного ребенка с СДР на фоне ИВЛ резко ухудшилось состояние: повысилась возбудимость, усилилась одышка, цианоз, появилось выбухание правой половины грудной клетки; при аускультации – отсутствие дыхательных шумов справа, коробочный легочной перкуторный тон, смещение средостения влево. На рентгенограмме грудной клетки определялся повышенной прозрачности без легочного рисунка участок легочного поля, спавшееся легкое и смещение средостения в противоположную сторону. Какое осложнение развилось у новорожденного? Ваша тактика. Задача 3. Ребенок мужского пола, родился от второй беременности, первых родов. Предыдущая беременность закончилась выкидышем в сроке 10 недель. Данная беременность протекала с токсикозом первой половины, ОРЗ в 22 недели. Роды произошли в 27 недель. Родила самостоятельно. Продолжительность первого периода 4 часа, второго – 15 минут. Ребенок закричал слабо после отсасывания содержимого из дыхательных путей. Масса тела при рождении 2000 г. При осмотре: двигательная активность значительно снижена, диффузная мышечная гипотония, выраженное снижение безусловных рефлексов. Разлитой цианоз кожных покровов. Раздувание крыльев носа, число дыхательных движений – 52 в 1 минуту, втяжение податливых мест грудной клетки, западение грудины, «качелеобразный» тип дыхания. Грудная клетка вздута. В легких на фоне ослабленного дыхания выслушивается масса мелких влажных и крепитирующих хрипов. Пенный тест Клементса слабоположительный. На R-грамме грудной клетки – многочисленные тени мелких ателектазов. Диагноз. Какие дополнительные методы обследования необходимы? Принципы терапии. Возможные осложнения. Задача 4. Ребенок от женщины 28 лет. Родилась от третьей беременности при ЭКО, две предыдущих – внематочные. Беременность протекала с угрозой выкидыша в 13 недель, на фоне анемии. Учитывая хроническую внутриутробную гипоксию плода при ножном предлежании произведено кесарево сечение в сроке 31-32 недели беременности. Состояние при рождении тяжелое. Оценка по шкале Апгар – 3/5 баллов, по шкале Сильвермана – 6 баллов, постанывал. В легких выслушивались крепитирующие хрипы. Масса тела – 1750, рост – 43 см. Переведен в ПИТ. Состояние оставалось тяжелым, отмечалась выраженная кислородная зависимость, выражены признаки дыхательной недостаточности. Получал ребенок оксигенотерапию, инфузионную, антибактериальную. Проводился мониторинг сатурации, диуреза, переведена в ОРИТ детской больницы в очень тяжелом состоянии. Диагноз. Какие причины привели к данной патологии? Каковы функции легочного сурфактанта? Лечение. Нужно ли вводить искусственно сурфактант? Разгибательные головные предлежания Задача 1. Повторнобеременная, повторнородящая, 30 лет, в родах 10 часов. По данным влагалищного исследования: открытие маточного зева 7-8 см., большой и малый роднички на одном уровне, емкость таза достаточная. Предполагаемая масса плода » 3000 г. В анамнезе затяжные роды, вес ребенка 2900 г. Диагноз? Особенности течения родов при данной ситуации. Перечислите моменты биомеханизма родов. Что является проводной точкой при данном биомеханизме родов? Задача 2. Первобеременная, первородящая, в родах 20 часов. Сердцебиение плода ритмичное, приглушенное, 124 уд/мин. По данным влагалищного исследования: открытие маточного зева почти полное, прощупываются нос, подбородок, обращенный к крестцу, надбровные дуги, лобный шов. Диагноз? Метод родоразрешения? Задача 3. Повторнородящая 33 лет, после 10 часов хорошей родовой деятельности поступила в родильный дом. Размеры таза нормальные. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Предполагаемая масса плода » 4000,0, с/б плода 136 уд/мин. При влагалищном исследовании: открытие ш/м почти полное, стреловидный шов в поперечном размере, справа малый родничок, слева – большой ниже малого. Плодный пузырь цел. Мыс не достигается, экзостозов нет. Диагноз? Тактика врача? Задача 4. Повторнородящая 20 лет доставлена машиной скорой помощи с диагнозом: Беременность 26 недель, головное предлежание, I период родов. Воды излились час тому назад. Сердцебиение плода 140 уд/мин. ясное, ритмичное. При влагалищном исследовании: открытие ш/м полное, плодного пузыря нет, предлежит головка плода, лобный шов в поперечном размере таза, достигается передний угол большого родничка, глазницы, корень носа. Мыс не достижим, экзостозов нет. Диагноз? Тактика врача? Задача 5. Повторнородящая 28 лет поступила с хорошей родовой деятельностью в течение 6 часов с целыми водами. Таз размерами 24 – 28 – 30 – 20. Предполагаемая масса плода » 3200,0. Сердцебиение – 140 уд/мин. При влагалищном исследовании: раскрытие ш/матки полное, плодный пузырь цел., предлежит головка плода. Лицевая линия в правом косом размере входа в малый таз, подбородок слева спереди, надбровные дуги и нос – справа сзади. Диагноз? Тактика врача? Задача 6. Многорожавшая женщина поступила с жалобами на сильные и очень болезненные схватки, между которыми матки не расслабляется. Родовая деятельность в течение 6 часов. Обнаружено: передняя брюшная стенка перерастянута, живот отвислый. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода после схватки учащается до 180 уд/мин и плохо восстанавливается. Предполагаемая масса плода » 4100,0. При влагалищном исследовании: открытие ш/м полное, плодного пузыря нет, предлежит головка плода, стреловидный шов в поперечном размере, близко к лону, во время схватки отмечается резкая конфигурация, задняя теменная кость находит на переднюю. Мыс не достигается, экзостозов нет. Диагноз? Тактика врача? Задача 7. Первородящая 20 лет поступила с жалобами на схваткообразные боли внизу живота, в течение 16 часов. В приемном покое излились светлые околоплодные воды в количестве 1,5 л. При влагалищном исследовании: открытие ш/м полное, плодного пузыря нет, предлежит головка плода. Стреловидный шов в прямом размере входа в малый таз, малый родничок спереди, большой сзади. Мыс не достижим. Диагноз? Тактика врача? Задача 8. Роженица Н., 24 лет, поступила в родильный дом через 12 ч от начала регулярной родовой деятельности. Беременность доношенная. Данные анамнеза. В детстве болела корью, 2 года назад перенесла малярию. Менструация с 13 лет, установилась сразу без отклонений от нормы. Половая жизнь с 22 лет. Беременность первая, протекала без осложнений, регулярно наблюдалась врачом женской консультации. Объективно. Общее состояние удовлетворительное, рост 158 см, масса тела – 64 кг, телосложение правильное. Отеков нет. Окраска кожи и видимой слизистой оболочки нормальная. Температура тела – 36,6оС. Пульс – 1,17 Гц (70 в мин), хорошего наполнения, АД – 15,6/10,7 – 15,6/10,1 кПа (120/80 – 120/75 мм рт. ст.). Со стороны внутренних органов патологических отклонений нет, дизурические явления отсутствуют. Живот овоидной формы, окружность – 100 см. Высота стояния дна матки над лобком – 32 см. Размеры таза: 25 – 28 – 31 – 18 см. Положения плода продольное, предлежащая голова большим сегментом во входе в малый таз. Сердцебиение плода слева ниже пупка, ясное, ритмичное, частота – 2,23 Гц (140 уд./мин). Индекс Соловьева – 13,5 см. Ориентировочная масса плода – 3200 г. Прямой размер головы – 11,5 см. Истинная конъюгата, вычисленная по наружной с учетом индекса Соловьева, составляет 10 см. Признак Генкеля – Вастена отрицательный. Данные влагалищного исследования. Влагалища нерожавшей женщины. Шейка сглажена, края отверстия матки тонкие, раскрытие отверстия на 3,5 пальца. При исследовании плодные оболочки разорвались, излилось умеренное количество чистых вод. Голова плода – большим сегментом во входе в малый таз. Стреловидный шов – в поперечном, слегка левом косом размере входа в малый таз. Большой родничок – справа, обращен к лобку, малый – слева, немного повернут к крестцу. Роднички стоят почти на одном уровне, большой – слегка ниже малого. Мыс крестца не достигается из-за стоящей во входе малого таза головы плода. Емкость таза достаточная. Размеры выхода из малого таза: поперечный – 11 см, прямой – 9 см. Вопросы: Диагноз Клинические симптомы, подтверждающие диагноз. Биомеханизм родов при описанном вставлении головы плода. Величина окружности головы плода, проходящей через таз при описанном предлежании. Какому размеру соответствует эта окружность головы? Какая форма головы будет у плода при этих родах? Тактика ведения родов. Задача 9 Роженица К., 33 лет, поступила в роддом с хорошей родовой деятельностью, начавшейся 6 ч назад. Роды в срок. Данные анамнеза. Наследственность не отягощена, в детстве перенесла корь, скарлатину, взрослой – отит и грипп. Менструация с 14 лет, установилась сразу без патологических отклонений. Половая жизнь с 23 лет, брак первый. Было 5 беременностей: первая и вторая закончились срочными нормальными родами (масса плодов – 2900 и 3000 г), третья и четвертая – медицинским абортом без осложнений, пятая – нормальными родами 2 года назад (масса плода – 3100 г, ребенок умер в 10-месячном возрасте от пневмонии). Настоящая беременность шестая, протекала без осложнений, женщина находилась под наблюдением в женской консультации, которую посетила 12 раз. Последнее посещение 2 дня назад. Объективно. Общее состояние удовлетворительное. Женщина правильного телосложения: рост – 160 см, масса тела – 76 кг. температура тела – 36,6оС, АД – 15,6/10,7 – 16,3/10,7 кПа (120/80 – 125/80 мм рт. ст.), пульс – 1,33 Гц (80 в 1 мин), ритмичный. Со стороны внутренних органов отклонений не обнаружено. Живот увеличен за счет беременности, окружность живота – 109 см, высота стояния дна матки над лобком – 35 см. Размеры таза: 26 – 29 – 31 – 21 см. Индекс Соловьева – 14 см. Положение плода продольное, спина – слева, мелкие части – справа, голова подвижная – над входом в малый таз. В момент наружного исследования беременной излились околоплодные воды в большом количестве (более 3 л). Объем живота заметно уменьшился, окружность стала 100 см, высота стояния дна матки – 32 см. Положение плода осталось продольным, голова зафиксировалась во входе в малый таз. При этом слева пальпируется выступающая часть головы, образующая со спиной плода отчетливо прощупываемое углубление. Сердцебиение плода – 209 Гц (136 уд./мин), ясное, ритмичное, наиболее отчетливо выслушивается справа ниже пупка со стороны мелких частей. Признак Генкеля – Вастена отрицательный. Предполагаемая масса плода (расчет сделан после отхождения околоплодных вод) – 3200 г. Схватки хорошей силы, умеренно болезненные, продолжительностью 40 – 45 с через 3 – 4 мин. Данные влагалищного исследования. Наружные половые органы правильно. Влагалище емкое, шейка матки сглажена, открытие отверстия полное, плодного пузыря нет. Предлежащая голова плода малым сегментом во входе в таз. На голове слева, несколько кзади, определяются надбровные дуги, справа – рот и подбородок, повернутые к лобку. Лицевая линия расположена в левом косом размере таза. Крестцовая впадина свободна, верхний край симфиза прикрыт головой плода. Мыс крестца не достигается. Деформация в малом тазу не выявлены. Размеры выхода из малого таза: прямой –10 см, поперечный –11,5 см. Вопросы: Диагноз. Клинические данные, подтверждающие диагноз. Дифференциальная диагностика лицевого предлежания с ягодичным. Биомеханизм родов при описанном вставлении головы плода. Чему равна окружность головы, проходящей через таз при описанном предлежании? Какому размеру головы соответствует эта окружность? 5. Тактика ведения родов. |