Диагностика и интенсивная
 Скачать 2.33 Mb.
|
|
(уровень достоверности доказательств 1, уровень убедительности рекомендаций А). Комментарий: Коллабирование альвеол, гидростатический отек и ателектазирование участков легких происходит преимущественно в нижележащих отделах. В наибольшей степени этот эффект выражен в положении лежа на спине - коллабирование альвеол происходит под воздействием гидростатического давления отечной легочной ткани, давления со стороны органов брюшной полости и органов средостения. Давление органов средостения играет ведущую роль - до 40% левого легочного поля и до 30% правого легочного поля находятся под их тяжестью [257]. В положении лежа на животе («прон-позиции») гравитационный эффект органов средостения на легкие менее значим - около 1-2% легочной ткани подвергаются компрессии [257]. Вентиляция в положении на животе приводит к рекрутированию альвеол (вариант 47 маневра рекрутирования альвеол), расправлению ателектазов без создания повышенного давления в дыхательных путях. Применение прон-позиции приводит к улучшению оксигенации и уменьшению месячной летальности на 16% и 90-дневной летальности на 17% у пациентов только в случае использования в ранние сроки тяжелого ОРДС при длительности не менее 16 часов в сутки (как продемонстрировано в рандомизированном исследовании и 2-х мета-анализах) [258– 263]. Эффект был более выражен у пациентов с преимущественно первичным повреждением легких вследствие бактериальной или вирусной пневмонии; у этих пациентов рекомендовано более раннее начало использования вентиляции в положении «лежа на животе». В исследованиях, где экспозиция прон-позиции была менее 16 часов в сутки или PaO2/FiO 2 на момент включения в исследование более 150 мм рт.ст., уменьшения летальности отмечено не было [258,259,262–265]. Методология прон-позиции: пациента следует положить на живот, предварительно положив валики под грудную клетку и таз с таким расчетом, чтобы живот не оказывал избыточного давления на диафрагму, а также не создавалось условий для развития пролежней лица. Осложнения при вентиляции в положении лежа на животе [5]: • Перегибы и дислокации интубационных трубок и венозных катетеров. • Трудность выполнения сердечно-легочной реанимации в случае остановки кровообращения. • Мацерация кожи в области стернотомного шва у пациентов после кардиохирургических операций, несмотря на использование противопролежневых матрасов и специальных валиков. • Развитие невритов периферических нервов верхних конечностей • Повреждение носа и глаз - лицевой и периорбитальный отек развивается почти в 100% случаев; кератоконьюктивит, требующий лечения, развивается у 20% пациентов. • При применении прон-позиции затруднен уход за пациентом: санация полости рта, трахеи, обработка глаз, лица. Критерии прекращения применения прон-позиции [260]: - увеличение PaO 2 /FiO 2 более 200 мм рт.ст. при PEEP менее 10 мбар, сохраняющиеся в течение не менее 4 часов после последнего сеанса прон-позиции. Рекомендация 45. У пациентов с ОРДС и высоким риском отрицательного влияния РЕЕР на гемодинамику и/или противопоказания к настройке РЕЕР 48 (например, при прямом прямое повреждении легких) рекомендовано рассмотреть возможность применения вентиляции в положении лежа на животе с целью открытия коллабированных альвеол и минимизации влияния ИВЛ на сердечный выброс (уровень достоверности доказательств 1, уровень убедительности рекомендаций В). Комментарий: В МРКИ, продемонстрировавших улучшение оксигенации и снижение летальности при применении прон-позиции, большая часть пациентов имела прямое повреждение лёгких и им проводили катехоламиновую поддержку [258,260]. Рекомендация 46. У пациентов с ОРДС противопоказано применение прон- позиции в следующих случаях: - повреждения спинного мозга; - нарушения ритма, которые могут потребовать дефибрилляции и/или массажа сердца; - невозможность нахождения пациента в положении на животе (дренажи, выведенные на переднюю грудную или брюшную стенку; диастаз грудины, открытые раны на передней брюшной стенке, нежелательность изменения положения тела больного (переломы ребер, перелом костей таза, скелетные вытяжения костей нижних конечностей)(уровень достоверности доказательств 5, уровень убедительности рекомендаций С). Комментарий: Исследования по применению прон-позиции у этих групп пациентов не проводили по этическим и техническим соображениям, так как применение прон-позиции в этих ситуациях сопряжено с риском жизнеугрожающих осложнений и летального исхода. Рекомендация основана на консенсусе экспертов. 3.2.4 Альтернативные методы коррекции газообмена при ОРДС Рекомендация 47. При ОРДС тяжелой степени рекомендовано для принятия решения о начале использования альтернативных методов коррекции газообмена обязательно выполнить описанные выше рекомендации во избежание необоснованного применения методов резерва (уровень достоверности доказательств 1-2, уровень убедительности рекомендаций А-В). Комментарий: При неэффективности предлагаемого алгоритма респираторной поддержки (невозможно достичь целевых значений газообмена и критериев безопасной ИВЛ) следует рассмотреть альтернативные методы коррекции нарушений газообмена - APRV (Airway Pressure Release Ventilation), высокочастотную осцилляторную вентиляцию (HFO- High Frequency Oscillation), ингаляцию оксида азота, экстракорпоральную мембранную оксигенацию (ЭКМО)(см.ниже). 49 Кроме того, в некоторых обсервационных и ретроспективных исследованиях продемонстрировано, что применение физиологических методов настройки РЕЕР при тяжелом ОРДС (сравнение расчетного и измеренного ФОЕ, настройка РЕЕР по нулевому транспульмональному давлению на выдохе, оценка возможного перераздувания уже раздутых альвеол на основании волюметрической капнографии при увеличении уровня РЕЕР) может уменьшать необходимость применения резервных методов, в частности, ЭКМО [81,243,266]. 3.2.4.1 Режимы с инверсным соотношением вдоха к выдоху, APRV Рекомендация 48. У пациентов с ОРДС режимы ИВЛ с инверсным соотношением вдоха к выдоху не могут быть рекомендованы для рутинного клинического применения ввиду их невысокой эффективности и отрицательного эффекта на легочное кровообращение и равномерность вентиляции альвеол; при неэффективности пунктов 22-46 настоящего протокола у пациентов с ОРДС тяжелой степени рекомендовано обсудить использование режима APRV с индивидуальной настройкой времени выдоха таким образом, чтобы следующий вдох начинался при снижении экспираторного потока не позднее 50-75% от его пиковой скорости, так как это может в ряде случаев приводит к открытию альвеол и улучшению исхода (уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций С) Комментарий: Использование 4-хкамерной модели лёгких с разными постоянными времени, сравнение равных величин внешнего РЕЕР и autoPEEP (при инверсии вдоха к выдоху) продемонстрировало более неравномерное распределение конечно-экспираторного давления и конечно-экспираторного объема в камерах с разными постоянными времени с развитием перераздувания уже открытых камер [162]. Обсервационные исследования с использованием режимов инверсии вдоха к выдоху и режима APRV не продемонстрировали улучшения оксигенации и снижения летальности по сравнению с неинвертированным соотношением вдоха к выдоху при использовании методологии «безопасной» ИВЛ [267–270]. Методика не может быть рекомендована для рутинного клинического применения. Единственное рандомизированное сравнительное исследование режима APRV с индивидуализированной настройкой продолжительности фазы низкого давления до снижения экспираторного потока до 75-50% от пикового экспираторного потока продемонстрировало значительно меньшую продолжительность ИВЛ, более частую успешную экстубацию трахеи, меньшее время нахождения в ОРИТ, меньшую потребность в 50 миорелаксантах, прон-позиции и манёврах рекрутирования альвеол, а также снижение летальности, однако исследуемые группы были неоднородны [271]. Учитывая тот факт, что у некоторых пациентов отмечено улучшение при переходе от «безопасной» ИВЛ с адекватно настроенным РЕЕР к режиму APRV, этот метод следует считать методом резерва. 3.2.4.2 Высокочастотная осцилляторная вентиляция (High Frequency Oscillation- HFO) Рекомендация 49. У пациентов с ОРДС высокочастотная осцилляторная вентиляция (ВЧО) лёгких не может быть рекомендована для рутинного клинического применения, так как не только не улучшает исходы и газообмен, но и может приводить к увеличению летальности (уровень достоверности доказательств 1, уровень убедительности рекомендаций A) Комментарий: Экспериментальные исследования продемонстрировали улучшение оксигенации, уменьшение вентилятор-ассоциированного повреждения лёгких и улучшение гистологической картины лёгких при применении ВЧО по сравнению с «традиционной» вентиляцией лёгких [272–274]. Рандомизированные многоцентровые контролируемые исследования OSCAR и OSCILLATE по сравнению традиционной и высокочастотной осцилляторной вентиляции легких продемонстрировали сходную клиническую эффективность и отсутствие улучшения оксигенации и снижения летальности [275–277]. В одном исследовании получено увеличение летальности по сравнению с «безопасной» ИВЛ с использованием РЕЕР [277]. Методика не может быть рекомендована для рутинного клинического применения. Критики этих исследований высказали предположение, что отсутствие эффекта от ВЧО в этих исследованиях может быть связано с недостаточно высокой частотой осцилляции (эффект оптимален при частоте около 15 Гц), отсутствии рекрутирования альвеол перед началом ВЧО и малом опыте использования ВЧО исследовательскими центрами [278]. 3.2.4.3 Экстракорпоральные методы обеспечения газообмена Рекомендация 50. У пациентов с ОРДС рекомендована оценка по Шкале острого лёгочного сердца для решения вопроса о необходимости применении ЭКМО (уровень достоверности доказательств 3, уровень убедительности рекомендаций В). Комментарий: В большом (n=752) мультицентровом проспективном обсервационном исследовании была проведена оценка факторов риска развития острого лёгочного сердца (ОЛС) у пациентов с тяжёлым ОРДС и ОРДС средней степени тяжести [133]. Критерии ОЛС 51 были оценены на основании транспищеводной эхокардиографии как дискинезия межжелудочковой перегородки в сочетании с соотношением конечно-диастолической площади правого желудочка к конечно-диастолической площади левого желудочка более 0,6 (более 1 для тяжёлой степени ОЛС). На основании этого исследования разработана Шкала острого лёгочного сердца, которая при мультивариантном регрессионном анализе продемонстрировала хорошую прогностическую значимость. Развитие тяжелой степени ОЛС значимо ухудшало прогноз. Шкала риска ОЛС: - Пневмония как причина ОРДС (1 балл) - PaO 2 /FiO 2 < 150 мм рт.ст. (1 балл) - PaСO 2 >48 мм рт.ст. (1 балл) - Движущее давление > 18 мбар (1 балл) В соответствии с Шкалой острого легочного сердца 3-4 балла соответствуют высокому риску ОЛС (44-64%) [133]. Рекомендация 51. У пациентов с сочетанием ОРДС тяжёлой степени, малорекрутабельных легких и острого лёгочного сердца (или высокого риска острого лёгочного сердца) рекомендовано начинать применение экстракорпоральной мембранной оксигенации в первые 7 суток от начала развития ОРДС, так как это приводит к снижению летальности (уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций В) Комментарий: При нерекрутабельных легких ИВЛ приводит к усилению вентилятор- ассоциированного повреждения лёгких и развитию острого лёгочного сердца [133]. Обсервационные мультицентровые исследования применения раннего ЭКМО при тяжелом ОРДС вследствие гриппа A(H1N1) pdm09, проведенные в Австралии и Новой Зеландии и Италии, продемонстрировали снижение летальности до цифр, сопоставимых с летальностью при лечении ОРДС легкой степени [279,280]. На сегодняшний день критериями начала ЭКМО являются(модифицировано из [279– 282]): - PaO 2 /FiO 2 <80 мм рт.ст. (при РЕЕР выше 15 мбар) - рН <7,2 - Оценка по шкале повреждения легких (LIS) более 3 баллов. По результатам многоцентрового рандомизированного исследования EOLIA при раннем применении ЭКМО у пациентов с ОРДС тяжелой степени (PaO 2 /FiO 2 <80 mmHg в течение 6 часов и более, PaCO 2 >60 mmHg, pH<7,25) вследствие первичного повреждения 52 лёгких было отмечено стойкое снижение летальности, сохраняющееся в течение 2 месяцев [94]. На фоне проведения ЭКМО следует снизить дыхательной объем до сверхмалого (3-6 мл/кг ИМТ), частоту дыханий до 10-14 в мин, но оставить «умеренный» уровень РЕЕР для предотвращения коллапса альвеол и недопущения их перерастяжения [283]. Рекомендация 52. У пациентов с ОРДС применение экстракорпорального удаления углекислоты при ОРДС не рекомендовано, так как не получено убедительных данных улучшения газообмена и улучшения исходов (уровень достоверности доказательств 3, уровень убедительности рекомендаций С) Комментарий: В небольшом рандомизированном исследовании применение методики сочетания сверхмалого дыхательного объема (3 мл/кг идеальной массы тела) и экстракорпорального удаления углекислого газа (ECCO 2 R) при преимущественно первичном ОРДС показало снижение длительности ИВЛ в подгруппе пациентов с PaO 2 /FiO 2 <150 мм рт.ст., однако рекомендовать эту методику пока не представляется возможным ввиду недостатка данных [283]. 3.2.5 Прекращение респираторной поддержки при ОРДС Рекомендация 53. У пациентов с ОРДС рекомендовано использовать следующие общие и респираторные критерии готовности к прекращению респираторной поддержки для улучшения исходов и уменьшения продолжительности респираторной поддержки (уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций B) Комментарий: Критерии готовности к прекращению респираторной поддержки делят на респираторные и общие [5,284–288]. Основные респираторные критерии готовности к прекращению респираторной поддержки [5,284–288]: PaO 2 /FiO 2 более 300 мм рт.ст, то есть SpO 2 при вдыхании воздуха 90% и более, Восстановление кашлевого рефлекса и кашлевого толчка, Отсутствие бронхореи, Индекс Тобина (f/Vt) менее 105 [289]. Дополнительные респираторные критерии: Статическая податливость респираторной системы > 35 мл/мбар, Сопротивление дыхательных путей < 10 мбар/л/с, 53 Отрицательное давление на вдохе (NIP - Negative Inspiratory Pressure или NIF - Negative Inspiratory Force) менее -20 мбар, Давление во время окклюзии дыхательного контура на вдохе за первые 100 мс (Р0,1) 1-3 мбар, Уменьшение инфильтрации на рентгенограмме (и/или КТ) грудной клетки. Общие критерии готовности к прекращению респираторной поддержки [5,284–288]: Отсутствие угнетения сознания и патологических ритмов дыхания, Полное прекращение действия миорелаксантов и других препаратов, угнетающих дыхание, Отсутствие признаков шока (мраморность кожных покровов, сосудистое пятно более 3 с, холодные конечности,), жизнеопасных нарушений ритма, стабильность гемодинамики. Для начала прекращения респираторной поддержки обязательно наличие всех основных респираторных и общих критериев готовности к прекращению респираторной поддержки. Рекомендация 54. У пациентов с ОРДС в стадии разрешения при наличии критериев готовности к прекращению респираторной поддержки рекомендовано применять тест спонтанного дыхания с небольшим уровнем поддержки давлением 4-8 мбар (или функцией автоматической компенсацией трубки для компенсации сопротивления эндотрахеальной трубки) для уменьшения длительности респираторной поддержки (уровень достоверности доказательств 1, уровень убедительности рекомендаций В) Комментарий: Для прекращения респираторной поддержки у пациентов с регрессом ОДН с момента появления микропроцессорных вентиляторов использовали режимы SIMV и BIPAP, постепенно уменьшая количество аппаратных вдохов, режим PSV, а также дыхание через Т- образную трубку. Первое мультицентровое РКИ по сравнению этих методов отлучения от ИВЛ имело множественные методологические нарушения (большой процент пациентов с ХОБЛ, длительное и постепенное уменьшение аппаратных вдохов, несопоставимые группы по нозологиям и длительности респираторной поддержки до начала исследования), не позволяющие использовать данные этого исследования для разработки рекомендации [290]. 54 В последующих нескольких мультицентровых РКИ, не имеющих описанных выше методологических нарушений, продемонстрировано преимущество теста спонтанного дыхания при помощи режима PSV с поддержкой давлением 7-8 мбар над тестом спонтанного дыхания через Т-образную трубку, а также преимущество обоих этих методов над отлучением с использованием режима SIMV по длительности отлучения от вентилятора и проценту неудач [291–293]. В самом крупном и методологически хорошо спланированном из них продемонстрирован больший процент успешного отучения от ИВЛ при применении 30- тиминутного теста спонтанного дыхания с давлением поддержки 8 мбар по сравнению с простым 2-хчасовым тестом спонтанного дыхания через Т-образную трубку (без использования поддержки давлением) [291]. В настоящее время для проверки готовности к отмене респираторной поддержки рекомендован тест самостоятельного дыхания (SBT - spontaneous breathing trial) в течение 30 минут с небольшим уровнем поддержки давлением для компенсации работы дыхания по преодолению сопротивления трубки [91,291] |