Диагностика и интенсивная
 Скачать 2.33 Mb.
|
|
Рекомендация 67. Пациентам с ранним ОРДС (первые 7 суток) вследствие внебольничной пневмонии и/или септического шока рекомендованы малые дозы кортикостероидов для уменьшения системного воспаления, снижения летальности и уменьшения длительности респираторной поддержки: гидрокортизона 200-300 мг/сут в сочетании с флудрокортизоном в течение 7 суток или малые дозы метилпреднизолона (1 мг/кг/сут) в течение 7 суток, или дексаметазона 20 мг/сут внутривенно однократно в первые 5 суток с последующим снижением дозы до 10 мг/сут однократно с 6 по 10-е сутки (уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций B) Комментарий: Несколько РКИ изучали продленное лечение глюкокортикостероидами при ОРДС [355–361]. Эти исследования продемонстрировали, что терапия глюкокортикостероидами приводила к значимому снижению маркёров системного воспаления (провоспалительных цитокинов и/или С-реактивного белка), снижению длительности ИВЛ и возможному снижению больничной летальности у пациентов с тяжелым и среднетяжёлым ОРДС вследствие преимущественно внебольничной пневмонии и/или сепсиса септического шока [362]. 63 Большинство из этих исследований исследовали глюкокортикостероиды при ОРДС ранней стадии. По сравнению с поздним началом терапии (позже 7-х суток), раннее начало терапии метилпреднизолоном (<72 ч) продемонстрировало ответ на меньшие дозы (1 мг/кг/сут при раннем ОРДС по сравнению с 2 мг/кг/сут при позднем ОРДС) - уменьшение длительности ИВЛ и продолжительности лечения в ОРИТ [362]. Это, вероятно, связано с влиянием на ранние стадии фибропролиферации (клеточная пролиферация преимущественного проколлагеном III типа)[363] Анализ индивидуальных данных пациентов 4-х наиболее крупных исследований (n = 322), посвященных пролонгированной терапии метилпреднизолоном в первые 7 суток ОРДС [357,358] и позднее 7 суток от начала ОРДС [359,360] подтвердили преимущество кортикостероидов - улучшение выживаемости и снижение длительности ИВЛ [261]. Продленная терапия кортикостероидами не увеличивала риск развития полинейромиопатии критических состояний, кровотечений из верхних отделов ЖКТ и нозокомиальных инфекций, была отмечена транзиторная (менее 36 часов от начала терапии) гипергликемия, не повлекшая осложнений [362]. В двух РКИ продемонстрировано снижение риска развития септического шока [356,359]. Использование высоких доз метилпреднизолона в лечении позднего (более 7 сут) ОРДС не улучшает результаты лечения и может приводить к увеличению летальности при начале использования позже, чем через 14 дней от развития ОРДС) [359]. В МРКИ продемонстрировано снижение летальности и продолжительности ИВЛ при применении дексаметазона внутривенно 1 раз в сутки в первые 5 суток с последующим снижением дозы до 10 мг с 6 по 1-е сутки у пациентов с преимущественно внебольничной пневмонией и сепсисом [364]. В ретроспективном когортном исследовании продемонстрировано, что метилпреднизолон может снижать летальность при ОРДС вследствие коронавирусной инфекции (COVID-19) [365]. Рекомендация 68. Пациентам с ОРДС противовоспалительные средства некортикостероидной структуры не рекомендованы для лечения ОРДС (уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций B)Комментарий: В МРКИ при применении синтетического противогрибкового имидазола с противовоспалительным эффектом кетоконазола не выявлено снижения летальности, уменьшение длительность ИВЛ и улучшение результатов лечения пациентов с ОРДС [366]. В МРКИ по применению при ОРДС лизофиллина (деривата пентоксифиллина, ингибирующего активацию нейтрофилов и агрегацию клеток и снижающего выброс фактора 64 некроза опухоли) установлено, что лизофиллин не уменьшает длительность ИВЛ и не улучшает результаты лечения пациентов с ОРДС [367]. На основании ряда РКИ выявлено, что внутривенное введение N-ацетилцистеина, являющегося антиоксидантом, может уменьшать степень повреждения легких, но не влияет на длительность респираторной поддержки и уровень летальности при ОРДС [368–371]. Возможно применение N-ацетилцистеина в комплексной терапии ОРДС. 4. Возможные исходы лечения ОРДС Госпитальная летальность у пациентов с ОРДС во многом зависит от основного заболевания и составляет для ОРДС лёгкой степени 25-35%, для среднетяжелого ОРДС 40- 50% и для тяжёлого ОРДС 46-60% [24,372–375]. В течение от полугода до 2-х лет после выписки из ОРИТ у пациента, перенесшего ОРДС, нарушены другие функции (мышечная сила, физическая активность)[376]. По сравнению с бывшими пациентами хирургических ОРИТ без ОРДС стандартная реабилитационная терапия в течение раннего восстановительного периода после критического состояния не показывает значимых улучшений физической выносливости и силы. Более того, часть пациентов также страдает от депрессии (26–33%), тревоги (38–44%) или посттравматического расстройства психики (22–24%). В целом, уровень физической активности и функциональной автономности после перенесенного ОРДС снижен по сравнению с пациентами, перенесшими критическое состояние без ОРДС. Общее качество жизни у пациентов, перенесших ОРДС, значительно снижено по сравнению с похожими пациентами, не перенесшими ОРДС [376]. Около 50% пациентов, перенесших ОРДС, могут вести нормальный или почти нормальный образ жизни [377–380]. У больных с ОРДС механика внешнего дыхания возвращается к норме в течение 1 года после выписки из клиники. Снижение диффузионной способности, увеличение мертвого пространства при физических нагрузках, а также легочная гипертензия могут сохраняться длительно [379,380]. 5. Условия оказания медицинской помощи Медицинская помощь, регламентируемая данным протоколом, осуществляется в условиях стационара. Профиль – анестезиолого-реанимационный. Функциональное назначение медицинской помощи – лечебно-диагностическая. 65 6. Кодирование по номенклатуре медицинских услуг Кодирование по номенклатуре медицинских услуг, согласно приказа Министерства здравоохранения РФ от 13 октября 2017 года № 804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг». A16.09.011 Искусственная вентиляция легких A16.09.011.001 Искусственная вентиляция легких с раздельной интубацией бронхов A16.09.011.002 Неинвазивная искусственная вентиляция легких A16.09.011.003 Высокочастотная искусственная вентиляция легких A16.09.011.004 Синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция легких A16.09.011.005 Вспомогательная искусственная вентиляция легких A16.09.011.006 Неинвазивная вентиляция с двухуровневым положительным давлением A25.09.001 Назначение лекарственных препаратов при заболеваниях нижних дыхательных путей и легочной ткани A25.09.002 Назначение диетического питания при заболеваниях нижних дыхательных путей и легочной ткани A25.09.003 Назначение лечебно-оздоровительного режима при заболеваниях нижних дыхательных путей и легочной ткани A25.30.011 Назначение лекарственных препаратов врачом-анестезиологом- реаниматологом B01.003.001 Осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом первичный B01.003.002 Осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом повторный B02.003.001 Процедуры сестринского ухода за пациентом, находящимся в отделении интенсивной терапии и реанимации B02.003.002 Процедуры сестринского ухода за пациентом, находящимся на искусственной вентиляции легких B02.003.003 Процедуры сестринского ухода за фиксированным пациентом B02.003.004 Процедуры сестринского ухода за пациентом в критическом состоянии Клинические рекомендации подготовлены рабочей группой в составе: 66 Ярошецкий А.И. (Москва) (отв.редактор), Грицан А.И. (Красноярск) (отв.редактор), Авдеев С.Н. (Москва), Власенко А.В. (Москва), Заболотских И.Б. (Краснодар), Еременко А.А. (Москва), Зильбер А.П. (Петрозаводск), Киров М.Ю. (Архангельск), Лебединский К.М. (Санкт-Петербург), Лейдерман И.Н. (Санкт-Петербург), Мазурок В.А. (Санкт-Петербург), Николаенко Э.М. (Москва), Проценко Д.Н. (Москва), Солодов А.А. (Москва) Критерии оценки качества медицинской помощи Таблица 3. № Критерий качества Уровень достоверности доказательств Уровень убедительности рекомендаций 1 Своевременно установлены показания к началу ИВЛ и начата ИВЛ 3 В 2 Достигнуты целевые значения PaO 2 и PaCO 2 в соответствии рекомендациями 2 В 3 Использован дыхательный объем 6-8 мл/кг идеальной массы тела 1 А 4 Выполнена оценка рекрутабельности легочной ткани одним из методов 2 В 5 Выполнена КТ легких 3 С 6 У пациентов с высокой рекрутабельностью альвеол уровень РЕЕР и FiO 2 установлен в соответствии с рекомендациями, но не ниже 10 мбар 1 A 7 Выполнена прон-позиция в соответствии с рекомендациями 1 А 8 Выполнена оценка риска острого легочного сердца по шкале острого легочного сердца 3 В 9 Использована «лёгкая» седация у пациентов с ОРДС лёгкой и средней степени (RASS -1-2 балла) или глубокая седация (RASS -4 балла) и миоплегия у пациентов с ОРДС тяжелой степени 2 В Литература: 1. Ware L.B., Matthay M.A. The Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med. 67 Massachusetts Medical Society; 2000;№ 342 (18):1334–1349. 2. Hudson L.D., Milberg J.A., Anardi D. et al. Clinical risks for development of the acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 1995;№ 151 (2 I):293–301. 3. Fowler A.A., Hamman R.F., Good J.T. et al. Adult respiratory distress syndrome: Risk with common predispositions. Ann Intern Med. 1983;№ 98 (5):593–597. 4. Pepe P.E., Potkin R.T., Reus D.H. et al. Clinical predictors of the adult respiratory distress syndrome. Am J Surg. 1982;№ 144 (1):124–130. 5. Острый респираторный дистресс-синдром. Практическое руководство. Под ред.: Гельфанд Б.Р., Кассиль В.Л. Москва: Литтерра; 2007, 232 с. 6. Власенко А.В., Голубев А.М., Мороз В.Н. и др. Патогенез и дифференциальная диагностика острого респираторного дистресс-синдрома, обусловленного прямыми и непрямыми этиологическими факторами. Общая реаниматология. 2011;№ VIII (3): с.5–13. 7. Gattinoni L., Pelosi P., Suter P.M. et al. Acute respiratory distress syndrome caused by pulmonary and extrapulmonary disease: Different syndromes? Am J Respir Crit Care Med. 1998;№ 158 (1):3–11. 8. Moss M., Guidot D.M., Duhon G.F. et al. Diabetic patients have a decreased incidence of acute respiratory distress syndrome [Internet]. Crit. Care Med. Lippincott Williams and Wilkins; 2000. p. 2187–2192. 9. Frank J.A., Nuckton T.J., Matthay M.A. Diabetes mellitus: A negative predictor for the development of acute respiratory distress syndrome from septic shock [Internet]. Crit. Care Med. Lippincott Williams and Wilkins; 2000. p. 2645–2646. 10. Moss M., Parsons P.E., Steinberg K.P. et al. Chronic alcohol abuse is associated with an increased incidence of acute respiratory distress syndrome and severity of multiple organ dysfunction in patients with septic shock. Crit Care Med. 2003;№ 31 (3):869–877. 11. Boyle A.J., Madotto F., Laffey J.G. et al. Identifying associations between diabetes and acute respiratory distress syndrome in patients with acute hypoxemic respiratory failure: an analysis of the LUNG SAFE database. Crit Care. BioMed Central Ltd.; 2018;№ 22 (1). 12. Грицан А.И., Колесниченко А.П., Ишутин В.В. и др. Опыт проведения респираторной поддержки у беременных женщин с вирусно-бактериальными пневмониями, осложненными ОРДС // Научные тезисы XII съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов, Москва, 19-22 сентября 2010 г. - Москва. - 2010. - С.122-123. 13. Michard F., Fernandez-Mondejar E., Kirov M.Y. et al. A new and simple definition for acute lung injury [Internet]. Crit. Care Med. 2012. p. 1004–1006. 14. Malbrain M.L.N.G., Chiumello D., Pelosi P. et al. Incidence and prognosis of intraabdominal hypertension in a mixed population of critically ill patients: a multiple-center epidemiological 68 study. Crit Care Med. 2005;№ 33 (2):315–322. 15. Mutoh T., Lamm W.J., Embree L.J. et al. Volume infusion produces abdominal distension, lung compression, and chest wall stiffening in pigs. J Appl Physiol. 1992;№ 72 (2):575–582. 16. Malbrain M.L.N.G.N.G., Chiumello D., Pelosi P. et al. Prevalence of intra-abdominal hypertension in critically ill patients: A multicentre epidemiological study. Intensive Care Med. 2004;№ 30 (5):822–829. 17. Гайгольник Д.В., Беляев К.Ю., Грицан Е.А. и др. Биомеханика и газообмен в процессе респираторной поддержки у пациентов с некротическим панкреатитом в зависимости от исходов лечения. Вестник интенсивной терапии. 2019; (1): с.65–77. 18. Behazin N., Jones S.B., Cohen R.I. et al. Respiratory restriction and elevated pleural and esophageal pressures in morbid obesity. J Appl Physiol. 2010;№ 108 (1):212–218. 19. Ярошецкий А.И., Проценко Д.Н., Резепов Н.А. и др. Настройка положительного давления конца выдоха при паренхиматозной ОДН: Статическая петля “давление-объем” или транспульмональное давление? Анестезиология и реаниматология. 2014; (4): с.53–59. 20. Fumagalli J., Santiago R.R.S., Teggia Droghi M. et al. Lung Recruitment in Obese Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome. Anesthesiology. Lippincott Williams and Wilkins; 2019;№ 130 (5):791–803. 21. Garber B.G., Hébert P.C., Yelle J.D. et al. Adult respiratory distress syndrome: a systemic overview of incidence and risk factors. Crit Care Med. 1996;№ 24 (4):687–695. 22. Luhr O.R., Antonsen K., Karlsson M. et al. Incidence and mortality after acute respiratory failure and acute respiratory distress syndrome in Sweden, Denmark, and Iceland. Am J Respir Crit Care Med. American Lung Association; 1999;№ 159 (6):1849–1861. 23. Roupie E., Lepage E., Wysocki M. et al. Prevalence, etiologies and outcome of the acute respiratory distress syndrome among hypoxemic ventilated patients. SRLF Collaborative Group on Mechanical Ventilation. Société de Réanimation de Langue Française. Intensive Care Med. 1999;№ 25 (9):920–929. 24. Gattinoni L., Haren F. Van, Larsson A. et al. Epidemiology, Patterns of Care, and Mortality for Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome in Intensive Care Units in 50 Countries. Jama. 2016;№ 315 (8):788–. 25. Rubenfeld G.D., Caldwell E., Peabody E. et al. Incidence and Outcomes of Acute Lung Injury. N Engl J Med. 2005;№ 353 (16):1685–1693. 26. Madotto F., Pham T., Bellani G. et al. Resolved versus confirmed ARDS after 24 h: insights from the LUNG SAFE study. Intensive Care Med. Springer; 2018;№ 44 (5):564–577. 27. Кассиль В.Л., Выжигина М.А., Лескин Г.С. Искусственная и вспомогательная вентиляция легких. Санкт-Петербург: Медицина; 2004. 69 28. Ranieri V.M., Rubenfeld G.D., Thompson B.T. et al. Acute respiratory distress syndrome: The Berlin definition. JAMA - J Am Med Assoc. 2012;№ 307 (23):2526–2533. 29. Fein A.M., Lippmann M., Holtzman H. et al. The risk factors, incidence, and prognosis of ARDS following septicemia. Chest. 1983;№ 83 (1):40–42. 30. Iscimen R., Cartin-Ceba R., Yilmaz M. et al. Risk factors for the development of acute lung injury in patients with septic shock: An observational cohort study. Crit Care Med. Lippincott Williams and Wilkins; 2008;№ 36 (5):1518–1522. 31. Sheu C.C., Gong M.N., Zhai R. et al. Clinical characteristics and outcomes of sepsis-related vs non-sepsis-related ARDS. Chest. American College of Chest Physicians; 2010;№ 138 (3):559–567. 32. Cortegiani A., Madotto F., Gregoretti C. et al. Immunocompromised patients with acute respiratory distress syndrome: Secondary analysis of the LUNG SAFE database. Crit Care. BioMed Central Ltd.; 2018;№ 22 (1):157. 33. Murphy C. V., Schramm G.E., Doherty J.A. et al. The importance of fluid management in acute lung injury secondary to septic shock. Chest. American College of Chest Physicians; 2009;№ 136 (1):102–109. 34. Gajic O., Dara S.I., Mendez J.L. et al. Ventilator-associated lung injury in patients without acute lung injury at the onset of mechanical ventilation. Crit Care Med. 2004;№ 32 (9):1817–1824. 35. Esteban A., Fernández-Segoviano P., Frutos-Vivar F. et al. Comparison of clinical criteria for the acute respiratory distress syndrome with autopsy findings. Ann Intern Med. American College of Physicians; 2004;№ 141 (6):440–445. 36. Ferguson N.D., Frutos-Vivar F., Esteban A. et al. Acute respiratory distress syndrome: underrecognition by clinicians and diagnostic accuracy of three clinical definitions. Crit Care Med. 2005;№ 33 (10):2228–2234. 37. Ярошецкий А.И., Проценко Д.Н., Ларин Е.С. и др. Роль оценки статической петли «давление-объем» в дифференциальной диагностике и оптимизации параметров респираторной поддержки при паренхиматозной дыхательной недостаточности. Анестезиология и реаниматология. 2014; (2): с.21–26. 38. Dreyfuss D., Saumon G. Ventilator-induced lung injury: Lessons from experimental studies. Am J Respir Crit Care Med. 1998;№ 157 (1):294–323. 39. Webb H.H., Tierney D.F. Experimental pulmonary edema due to intermittent positive pressure ventilation with high inflation pressures. Protection by positive end expiratory pressure. AMERREVRESPDIS. 1974;№ 110 (5):556–565. 40. Dreyfuss D., Soler P., Basset G. et al. High inflation pressure pulmonary edema. Respective effects of high airway pressure, high tidal volume, and positive end-expiratory pressure. Am Rev Respir Dis. 1988;№ 137 (5):1159–1164. 70 41. Caironi P., Cressoni M., Chiumello D. et al. Lung Opening and Closing during Ventilation of Acute Respiratory Distress Syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2010;№ 181 (6):578–586. 42. D’Alonzo G.E., Dantzker D.R. Respiratory failure, mechanisms of abnormal gas exchange, and oxygen delivery. Med Clin North Am. 1983;№ 67 (3):557–571. 43. Ganapathy A., Adhikari N.K.J., Spiegelman J. et al. Routine chest x-rays in intensive care units: a systematic review and meta-analysis. Crit Care. 2012;№ 16 (2):R68. |