Диагностика и интенсивная
 Скачать 2.33 Mb.
|
|
: 1. Установите режим CPAP/РЕЕР ≤ 5 мбар с PS ≤ 8 мбар 2. В течение 30 минут оцените наличие непереносимости SBT: а) возбуждение или угнетение сознания - оценка по шкале комы Глазго 13 и менее баллов, б) SрO 2 <90%; в) ЧД >35 в мин; г) Индекс Тобина < 70; д) ЧСС >140 в мин или выше 20% от исходного или появление аритмии, е) снижение АД ниже 90 мм рт.ст. или более, чем на 20% выше исходного, ж) участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, з) парадоксальные движения передней брюшной стенки при дыхании, и) обильное потоотделение. 3. В случае переносимости теста спонтанного дыхания в течение 30 минут, следует обсудить возможность отключения от респиратора и/или экстубации. 4. В случае непереносимости теста необходимо вернуться к предыдущим параметрам ИВЛ. Рекомендация 55. Для отлучения пациентов с ОРДС, возникшем на фоне хронической дыхательной недостаточности (ХОБЛ, ожирение, особенно, в сочетании с хронической гиперкапнией, кардиогенный отёк лёгких), неинвазивная вентиляция после экстубации является методом выбора (уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций А) 55 Комментарий: В нескольких рандомизированных исследованиях продемонстрировано снижение частоты реинтубации трахеи, летальности в ОРИТ и 90-дневной летальности при профилактике развития постэкстубационной ОДН у пациентов высокого риска (ХОБЛ с гиперкапнией, ЗСН, ожирение с гиперкапнией) [294–297]. 3.2.6 Другая респираторная терапия при ОРДС Рекомендация 56. У пациентов с ОРДС частичная жидкостная вентиляция не может быть рекомендована для клинического применения вследствие отсутствия эффективности и увеличения частоты осложнений (уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций В) Комментарий: Методика частичной жидкостной вентиляции перфторуглеродными соединениями, показав улучшение оксигенации в экспериментальных исследованиях, не нашла подтверждения эффективности в рандомизированных контролируемых исследованиях. Более того, частота лёгочных осложнений была выше в группе частичной жидкостной вентиляции [298,299]. Рекомендация 57. У пациентов с ОРДС сурфактант-терапия не может быть рекомендована для рутинного клинического применения вследствие отсутствия эффективности и увеличения частоты осложнений (уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций В) Комментарий: Сурфактанты - гетерогенная группа лекарственных средств. Препараты различаются по составу фосфолипидов, белков сурфактанта и способу получения. Введение сурфактанта в бронхиальное дерево может приводить к обструкции бронхов, дерекрутированию альвеол, ухудшая оксигенацию и увеличивая риск неблагоприятного исхода. По данным РКИ установлено, что применение сурфактантов в ряде случаев приводит к транзиторному улучшению оксигенации (эффект более выражен при первичном повреждении легких - пневмонии и аспирации желудочного содержимого) [300–302], однако, ингаляции сурфактанта или его инстилляция не влияют на длительность проведения респираторной поддержки и летальность. При прямом повреждении лёгких возможно применение сурфактантов в сочетании с основным протоколом респираторной поддержки при четком соблюдении методологии введения препарата и оценки соотношения риск- польза. [300–304]. 56 Рекомендация 58. У пациентов с тяжелым ОРДС и критической гипоксемией рекомендовано использование ингаляции оксида азота в средней дозе 5-20 ppm с целью временного обеспечения газообмена перед началом ЭКМО; рутинное применение не может быть рекомендовано (уровень достоверности доказательств 1, уровень убедительности рекомендаций А) Комментарий: Оксид азота (NO) является селективным вазодилятатором сосудов малого круга кровообращения. Преимущество - уменьшение вентиляции альвеолярного мертвого пространства за счет уменьшения феномена гипоксической вазоконстрикции в участках легких с хорошей вентиляцией, но сниженной перфузией [305]. Ранние клинические исследования iNO демонстрировали улучшение оксигенации и лёгочного кровообращения у пациентов с ОРДС [306–311]. Последующие исследования показали, что комбинация iNO с РЕЕР или прон-позицией усиливает положительный эффект на артериальную оксигенацию [312–314]. РКИ, включившие более 900 пациентов с ОРДС, подтвердили значимое транзиторное увеличение артериальной оксигенации у большинства пациентов с ОРДС без клинически значимых побочных эффектов и влияния на исход лечения ОРДС и длительность ИВЛ [95–97,315–317]. Мета-анализы исследований применения iNO при ОРДС показали отсутствие влияния на летальность при ОРДС различной степени тяжести [318,319]. С учетом данных о краткосрочном улучшении оксигенации оправдано применение iNO как временная жизнеспасающая терапия при критической гипоксемии перед началом ЭКМО. 3.2.7 Уход за искусственными дыхательными путями при ОРДС Рекомендация 59. При проведении инвазивной ИВЛ при ОРДС рекомендовано использовать увлажнение дыхательных путей за счет увлажнителей испарительного типа или фильтров-тепловлагообменников, обеспечивающих увлажнение на уровне тройника контура не менее 30 мг/л с целью обеспечения адекватного мукоцилиарного клиренса и вязкости мокроты; при наличии густого вязкого секрета, геморрагического секрета, корок методом выбора является использование увлажнителей испарительного типа (уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций В) Комментарий: Альвеолярный газ в норме имеет температуру около 37 град С и 100%-ю относительную влажность (то есть 44 мг/л абсолютной влажности)[320]. В трахее температура газа в норме составляет около 32 град С и 100%-ю относительную влажность (абсолютная влажность 32 мг/л) [320,321]. Соответственно, у пациентов при инвазивной 57 ИВЛ увлажнение газовой смеси должно достигать нормальных величин температуры и влажности в трахее (32 град С, 32 мг/л). Следует отметить, что фильтры- тепловлагообменники в зависимости от модели обеспечивают увлажнение в тройнике контура от 24 до 36 мг/л [322]. При проведении активного увлажнения у интубированных пациентов мы предполагаем, что увлажнитель обеспечит влажность 33-44 мг/л при температуре газа 34-41 град С в тройнике контура с относительной влажностью 100% [323]. Соответственно, при необходимости дополнительного увлажнения следует использовать только увлажнители испарительного типа. К таким ситуациям относят густой и вязкий секрет трахеобронхиального дерева, геморрагический секрет, корки. Эти ситуации являются абсолютным показанием к использованию увлажнителей испарительного типа («активных» увлажнителей)[323]. Есть исследование, демонстрирующее соответствие температуры в трахее температуре тела [324]. Опубликовано несколько рандомизированных контролируемых исследований по сравнению влияния фильтра-теплообменника и увлажнителя испарительного типа на частоту развития вентилятор-ассоциированной пневмонии, которые не показали в целом различий по частоте ее развития [325]. Однако 2 РКИ продемонстрировали значимые различия. В одном из исследований применение фильтров-тепловлагообменников продемонстрировало меньшую частоту развития ВАП по сравнению увлажнителями испарительного типа при одинаковой степени обструкции эндотрахеальной трубки вязким секретом [326]. Поскольку исследование проводили в конце 1990-х годов, в этом исследовании использовали старые увлажнители и контуры со влагосборниками, способствующими размножению бактерий, что могло способствовать увеличению частоты ВАП при использовании активного увлажнения. В недавно опубликованном РКИ увлажнители испарительного типа продемонстрировали меньшую частоту развития ВАП [327]. В этом исследовании использовали активное увлажнение при помощи современного активного увлажнителя с «сухим» контуром, имеющим нагревательные элементы в шланге и не допускающим конденсации влаги в контуре. Возможно, нельзя экстраполировать данные «старых» исследований как на современные типы активных увлажнителей испарительного типа, так и на фильтры- тепловлагообменники с разными характеристиками по увлажнению. Рекомендация 60. Для санации трахеи у пациентов с ОРДС рекомендовано использовать закрытые аспирационные системы с целью уменьшения степени коллапса альвеол при снижении давления в альвеолах во время процедуры санации (уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций C) 58 Комментарий: В нескольких РКИ продемонстрировано уменьшение десатурации и меньший эффект дерекрутирования лёгких при использовании закрытых аспирационых систем по сравнению с открытыми аспирационным системами у пациентов с ОРДС [328– 332] Систематический обзор 15 исследований продемонстрировал уменьшение степени десатурации гемоглобина и дерекрутмента лёгких при использовании закрытых аспирационных систем, однако отсутствуют данные о уменьшении частоты вентилятор- ассоциированной пневмонии [333] 3.3 Нереспираторные методы терапии ОРДС Рекомендация 61. При развитии ОРДС рекомендовано ограничение инфузионной терапии и поддержание отрицательного гидробаланса с целью улучшения газообмена, снижения продолжительности респираторной поддержки и улучшения исхода (уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций В); при необходимости инфузионной нагрузки желательно использовать стратегию целенаправленной терапии, основанную на показателях гемодинамики и, при возможности, внесосудистой воды легких (уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций С). Комментарий: Увеличение содержания внесосудистой жидкости в легких при любой форме ОРДС сопровождается ухудшением газообмена и является предиктором неблагоприятного исхода заболевания [70,84,334,335]. Накопление внесосудистой воды легких более характерно для ОРДС, развившегося вследствие воздействия прямых повреждающих факторов [6,7,334]. При непрямом ОРДС накопление внесосудистой воды легких выражено в меньшей степени, однако часто развивается гипергидратация органов средостения, забрюшинного пространства и других клетчаточных пространств[6]. Стратегия инфузионной терапии при ОРДС влияет как на летальность, так и на отдаленные последствия у пациентов, переживших ОРДС. В обсервационных исследованиях продемонстрировано, что рестриктивная стратегия при развитии шока (до ОРДС) и либеральная стратегия при развитии ОРДС ухудшают оксигенацию, повреждают легкие и повышают летальность [33,336]. Мультицентровое РКИ показало снижение длительности ИВЛ, а также улучшение показателей газообмена и механики респираторной системы при применении ограничительной стратегии терапии ОРДС [337]. Рекомендация 62. Пациентам с ОРДС необходим контроль интраабдоминальной гипертензии, так как интраабдоминальная гипертензия приводит к снижению 59 податливости грудной стенки, ФОЕ и ухудшению оксигенации (уровень достоверности доказательств 3, уровень убедительности рекомендаций С). Комментарий: Рост внутрибрюшного давления и развитие компартмент-синдрома ухудшают биомеханику легких и газообмен [15,16,89,338], снижение внутрибрюшного давления способствует увеличению податливости респираторной системы, грудной стенки и улучшению оксигенации [339]. Примерно 50% внутрибрюшного давления передается в плевральную полость[242]. Поэтому необходимо использование комплекса мер, направленных на профилактику и лечение дисфункции желудочно-кишечного тракта, своевременное выявления патологических факторов, способствующих росту внутрибрюшного давления [340]. Рекомендация 63. При проведении ИВЛ пациентам с ОРДС лёгкой и средней степени рекомендовано использовать «лёгкий» уровень седации при помощи продленной инфузии пропофола или дексмедетомидина, так как такая стратегия уменьшает длительность респираторной поддержки и улучшает исход (уровень достоверности доказательств 1, уровень убедительности рекомендаций А). Комментарий: Рандомизированные мультицентровые исследования продемонстрировали уменьшение длительности ИВЛ и/или летальности при применении «лёгкой» седации на основе продленной инфузии пропофола или дексмедетомидина (оценке по Ричмондской шкале ажитации-седации (RASS) от -1 до -3 баллов (таблица 5) [290,341– 346]. В РКИ получены данные об увеличении длительности ИВЛ, общей продолжительности лечения в ОРИТ и летальности при применении лоразепама по сравнению с пропофолом [347] Таблица 5. Ричмондская шкала ажитации-седации [348]. Балл Тип поведения +4 Драчливый, боевой Вступает в драку с персоналом +3 Сильно возбужден Агрессивен, выдергивает катетеры и зонды +2 Возбужден Нецеленаправленные движения, борется с вентилятором +1 Гиперактивен Тревожен, но неагрессивен 60 Балл Тип поведения 0 Спокоен и активен -1 Вялый Активность снижена, замедленное открывание глаз на вербальные стимулы -2 Легкая седация Кратковременно просыпается и вступает в контакт глазами в ответ на обращенную речь -3 Умеренная седация Движение или открывание глаз на обращенную речь (без контакта глаз) -4 Глубокая седация Не отвечает на обращенную речь, движение и открывание глаз на болевой стимул -5 Неразбудим Нет ответа на обращенную речь и болевой раздражение Пациентам с болевым синдромом (оценка по десятибалльной визуально-аналоговой шкале боли 3 и более баллов) следует добавить анальгетики в соответствии с протоколами анальгезии. Рекомендация 64. Пациентам с ОРДС лёгкой и средней степени при проведении ИВЛ рекомендовано отключать седацию в дневные часы, так как такая стратегия уменьшает длительность респираторной поддержки и улучшает исход (уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций В). Комментарий: В РКИ продемонстрировано снижение длительности ИВЛ и летальности при дневном отключении седации пропофолом в дополнение к ежедневной оценке способности дышать самостоятельно [349] В другом РКИ, в котором седацию проводили только бензодиазепинами, дневное отключение седации не оказало влияния на длительность ИВЛ и летальность [350]. В РКИ, в котором сравнили дневное отключение седации при применении пропофола и лоразепама, 61 применение прекращение седации пропофолом привело к меньшей длительности ИВЛ и продолжительности лечения В ОРИТ, а также к снижению летальности [347]. Рекомендация 65. У пациентов с тяжелым ОРДС (PaO 2 /FiO 2 менее 120 мм рт.ст. при РЕЕР более 5 мбар, и дыхательном объеме 6-8 мл/кг идеальной массы тела) рекомендовано использовать нейро-мышечную блокаду (цисатракурий) в течение первых 48 часов после интубации трахеи, что может приводить к уменьшению вентилятор-ассоциированного повреждения легких и снижению летальности; рутинное применение миорелаксантов для синхронизации с респиратором противопоказано (уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций В) Комментарий: В экспериментальных исследованиях продемонстрировано, что при тяжелом ОРДС применение нейро-мышечной блокады приводит к уменьшению степени вентилятор-ассоциированного повреждения лёгких (морфологически и биохимически, уменьшение транспульмонального давления), однако при ОРДС легкой и средней степени при нейро-мышечная блокаде оксигенация и морфологическая картина легких была хуже, чем при полностью вспомогательной вентиляции (PSV) на фоне лёгкой седации [154,173,351]. В нескольких МРКИ продемонстрировано улучшение оксигенации и уменьшение потребности в РЕЕР и уменьшение системного воспаления при применении миоплегии цисатракурия бесилатом (15 мг внутривенный болюс + 37,5 мг/ч внутривенно в виде постоянной инфузии) при ОРДС с PaO 2 /FiO 2 менее 150 мм рт.ст. [171,172]. В крупном МРКИ «ACURASYS» продемонстрировано снижение летальности при использовании миоплегии цисатракурия бесилатом (15 мг внутривенный болюс + 37,5 мг/ч внутривенно в виде постоянной инфузии) при ОРДС с PaO 2 /FiO 2 менее 120 мм рт.ст. в течение первых 48 часов [170]. В другом МРКИ с аналогичным дизайном («ROSE») снижения летальности при применении миоплегии получено не было [352]. Возможная причина отсутствия влияния на летальность в этом исследовании - более редкое использование сочетания с прон-позицией, более высокий уровень РЕЕР в обеих группах и использование более лёгкой седации, чем в исследовании ACURASYS [353,354]. Эти данные не могут быть экстраполированы на другие миорелаксанты (векуроний, панкуроний, рокуроний, пипекуроний) ввиду их стероидной структуры, несущей потенциальный риск развития миопатии. 62 Рекомендация 66. У пациентов с ОРДС рутинное применение гемодиафильтрации при ОРДС не может быть рекомендовано (уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций С), ее использование оправдано для обеспечения отрицательного кумулятивного водного баланса Комментарий: Увеличение содержания внесосудистой жидкости в легких при ОРДС сопровождается ухудшением газообмена и является предиктором неблагоприятного исхода заболевания [70,84,334,335], кроме того в обсервационных исследованиях продемонстрировано, что положительный кумулятивный баланс при ОРДС ухудшает оксигенацию, повреждает легкие и повышает летальность [33,336]. Мультицентровое РКИ показало снижение длительности ИВЛ, а также улучшение показателей газообмена и механики респираторной системы при применении ограничительной стратегии терапии ОРДС и достижении отрицательного кумулятивного баланса жидкости [337]. В небольших РКИ показано, что использование продленной высокообъёмной вено- венозной гемофильтрации (замещение более 6 л/ч) может приводить к улучшению оксигенации, уменьшению внелегочной воды легких, снижению продолжительности ИВЛ и уменьшению летальности[85,87,100]. |