ХСН. Диагностика и лечение хронической и острой сердечной недостаточности
 Скачать 0.54 Mb.
|
Относительные противопоказания
На неблагоприятный прогноз после имплантации искусственного левого желудочка указывают следующие факторы: 1. Диурез менее 30 мл/ч 2. ЦВД более 16 мм рт. ст 3. Необходимость в ИВЛ 4. Протромбиновое время более 16 с; 5. Необходимость повторной имплантации. ОсложненияПериоперационная кровопотеря возрастает при длительном искусственном кровообращении, при этом усиливается фибринолиз и развивается тромбоцитопения потребления. Кровопотеря способствует правожелудочковой недостаточности и повышает риск того, что потребуется имплантация искусственного правого желудочка. При длительных вмешательствах для уменьшения кровопотери используют апротинин. Это бычий ингибитор протеаз, действующий на плазмин, калликреин и другие протеазы свертывающей системы, он подавляет фибринолиз и уменьшает кровотечение. Показано, что апротинин уменьшает потребность в послеоперационном дренировании торакотомической раны, переливании крови и имплантации искусственного правого желудочка. Переливание крови может стать причиной инфекции и аллоиммунизации к антигенам HLA. Последняя повышает риск сверхострого отторжения после трансплантации сердца Имплантация искусственного левого желудочка из-за частой необходимости в переливании крови повышает риск сверхострого отторжения с 4 до 25% Чтобы свести вероятность отторжения к минимуму, следует использовать препараты крови с малым содержанием лейкоцитов. Аритмии. После имплантации устройств для вспомогательного кровообращения часто отмечаются тяжелые аритмии. Это обусловлено ишемией, дилатацией камер сердца, использованием инотропных средств и повреждением левого желудочка в месте имплантации. Инфекции. Необходима антимикробная профилактика. Обычно в течение 3 сут после операции дают ванкомицин, азтреонам и флуконазол. Если грибковая инфекция доказана, необходим полный, 10-дневный, курс флуконазола. В поздние сроки инфекция развивается у 25—45% больных, из-за этого у 20% больных трансплантация сердца на время становится невозможной. Самая тяжелая инфекция — это инфекционный эндокардит искусственного желудочка смертность при нем достигает 50%, а искусственный желудочек приходится удалять или заменять. Тромбоэмболии. Даже на фоне полноценной антикоагулянтной терапии тромбоэмболии происходят часто. Риск эмболического инсульта при имплантации устройства Торатек (Thoratec) составляет 22% в год, Новакор— 10%, а Хартмейт—3—5%. В исследовании REMATCH клапанный искусственный желудочек сердца с электрическим приводом сравнивали с медикаментозным лечением. Общая смертность после имплантации искусственного желудочка снижалась на 48%. За 2 года неполадки в работе искусственного желудочка возникли у 35% больных, у 15% устройство пришлось заменять. Значимых различий в качестве жизни между двумя группами не отмечалось, а выживаемость после имплантации постоянного искусственного желудочка все равно оставалась намного ниже, чем после трансплантации сердца. Таблица 16. Показания для имплантации искусственного ЛЖ
Кратковременное вспомогательное кровообращение дает время, необходимое для оценки обратимости органной недостаточности и для полного обследования с целью определить, показана ли трансплантация сердца. Если больной отвечает критериям, перечисленным в таблице, его переводят на искусственный левый желудочек и, если органная недостаточность разрешается, ожидают трансплантации сердца. До трансплантации сердца доживают примерно 70—80% больных после имплантации искусственного левого желудочка, тогда как при инфузии инотропных средств с внутриаортальной баллонной контрпульсацией или без нее — лишь 36%. Из этих больных примерно 80% после трансплантации сердца выписываются домой. Глава 16. АМБУЛАТОРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ХСН После выписки больного с ХСН следует наладить регулярный контакт с ним и обеспечить беспрепятственный доступ к учреждениям здравоохранения и оказания медицинской помощи. Показано, что наблюдение за больными даже с помощью простых телефонных контактов способствует своевременному выявлению начинающейся декомпенсации, что позволяет производить коррекцию лечения до того, как возникнет необходимость в госпитализации. Этому же способствует и организация ухода за больным под контролем медицинской сестры. Большие перспективы связываются с мониторингом состояния больных на расстоянии (телемониторингом), позволяющим следить за физиологическими показателями (ЧСС, ритмом сердца, АД, содержанием воды в организме и др.) не выходя из дома. У больных с ХСН необходимо тщательно следить за симптомами и массой тела, особенно при тяжёлых формах заболевания, для которых характерны частые госпитализации. Важно помнить, что многие больные не замечают незначительных изменений в своём состоянии, и их можно выявить лишь посредством расспроса родственников больного. Большое значение имеет ознакомление больных и их родственников с основными аспектами течения ХСН и способами её лечения, разработка поведенческих стратегий с учётом тяжести заболевания, обучение больных навыкам слежения за симптомами заболевания и своевременного распознавания начинающейся декомпенсации. Следует объяснить необходимость в ежедневном взвешивании, что позволяет больным самостоятельно корректировать дозу диуретиков. Необходимо прилагать все усилия для преодоления барьеров на пути к повышению приверженности больного к лечению. Для этого он должен чётко понимать основные показания к терапии, принципы дозирования и ожидаемые эффекты от лекарственных средств. Большое значение в успешном лечении ХСН имеет осознание больным важности модификации факторов риска (отказ от курения, контроль артериального давления при артериальной гипертонии, контроль уровня сахара крови при сахарным диабете, поддержание нормальной массы тела), соблюдения рекомендаций по питанию (ограничение потребления поваренной соли, умеренное употребление жидкости) и физической активности (поддержание умеренной физической активности, регулярное выполнение физических упражнений). Для оптимальной организации медицинской помощи к ведению больных с ХСН необходимо привлекать специалистов из других областей медицины. Считается, что в большинстве случаев неосложнённой ХСН вполне достаточно наблюдения под контролем врачей общей практики при условии, что последние обладают соответствующими знаниями и опытом в ведении таких больных. Однако если у больного, несмотря на приём стандартной терапии по поводу ХСН, сохраняются те или иные симптомы, к его ведению следует подключать врача-кардиолога. В любом случае на сегодняшний день наиболее эффективной представляется схема ведения больного с ХСН, основанная на тесном взаимодействии врача общей практики и врача-кардиолога. Паллиативное ведение больных с ХСН Паллиативную помощь следует оказывать больным с терминальной стадией ХСН, то есть тем больным с выраженной ХСН, которые, несмотря на оптимальную терапию, продолжают испытывать симптомы. Это связано с тем, что краткосрочный прогноз у таких больных крайне неутешителен. Зачастую бывает сложно спрогнозировать течение заболевания у конкретного больного, что затрудняет выбор оптимального срока для инициации паллиативной помощи. Поскольку для оказания паллиативного ухода требуются достаточно специфичные навыки, обычно к лечению терминальных больных привлекают специалистов по оказанию паллиативной помощи. Паллиативные меры должны быть направлены на улучшение качества жизни, уменьшение симптомов, раннее выявление и лечение эпизодов декомпенсации и создание условий по поддержанию должного физического, психологического, социального и духовного состояния больного. Однако в первую очередь этот вид помощи должен быть направлен на уменьшение психологических симптомов с помощью опиатов и бензодиазепинов. Считается, что у больных с терминальной ХСН опиаты не препятствуют назначению инотропных препаратов и диуретиков. На этом этапе болезни целесообразно обсудить возможность отказа больного от традиционного лечения, а также деактивацию кардиовертера-дефибриллятора, что позволяет избежать нежелательных и неприятных электрических разрядов, если пациент и другие лица, занимающиеся уходом за больным, согласны, что в данном случае наиболее уместна симптоматическая терапия. Некоторые больные на этом этапе могут предпочесть пребывание в хосписе. Вопросы, связанные с прогрессированием заболевания обычно болезненно воспринимаются больным и его родственниками, поэтому их следует обсуждать крайне деликатно. Коды по МКБ Сердечная недостаточность (I50)I50.0 Застойная сердечная недостаточность Болезнь сердца застойного характера Правожелудочковая недостаточность (вторичная по отношению к левожелудочковой сердечной недостаточности) I50.1 Левожелудочковая недостаточность Острый отек легкого с упоминанием о болезни сердца Острый легочный отек БДУ или сердечной недостаточности Сердечная астма Левосторонняя сердечная недостаточность I50.9 Сердечная недостаточность неуточненная Недостаточность обоих желудочков Сердечная (сердца) или миокардиальная недостаточность БДУ Рабочая группа по подготовке текста рекомендацийПредседатель – проф. Терещенко С.Н. (г. Москва), д.м.н Жиров И.В. (г. Москва), к.м.н. Нарусов О.Ю. (г. Москва), к.м.н. Мареев Ю.В. (г. Москва), проф. Затейщиков Д.А. (г. Москва), к.м.н. Осмоловская Ю.Ф. (г. Москва), к.м.н. Овчинников А.Г. (г. Москва), проф. Самко А.Н. (г. Москва), к.м.н. Насонова С.Н. (Москва), к.м.н. Стукалова О.В. (Москва), проф. Саидова М.А. (Москва), д.м.н. Скворцов А.А. (г.Москва), д.м.н. Шария М.А. (г. Москва), д.м.н. Явелов И.С. (г.Москва) |