Дипломная работа туберкулез МПС. диплом твс МПС. Диагностика и лечение туберкулеза мочеполовых органов
 Скачать 53.02 Kb.
|
|
АНО ДПО «Санкт-Петербургский университет повышения квалификации и профессиональной переподготовки» ДИПЛОМНАЯ РАБОТА по специальности детская урология и андрология Тема: «Диагностика и лечение туберкулеза мочеполовых органов». Дипломную работу подготовила Пипенко Ксения Юрьевна Должность: врач-уролог Место работы: ГБУЗ ГП №5 г. Краснодара МЗ КК 21.12.2021. г. Краснодар, Краснодарский край Российская Федерация. Оглавление 1.Введение 2. Классификация урогенитального туберкулеза. 2.1 Туберкулез мочевой системы: 2.2 Туберкулез мужских половых органов: 2.3 Туберкулез женских половых органов: 2.4 Генерализованный мочеполовой туберкулез 3. Характеристика форм урогенитального туберкулеза 3.1 Туберкулез паренхимы почек 3.2 Туберкулезный папиллит 3.3 Кавернозный туберкулез почки 3.4 Поликавернозный туберкулез почки 3.5 Туберкулез мочеточника 3.6 Туберкулез мочевого пузыря 3.7 Туберкулез предстательной железы 3.8 Туберкулез придатка яичка/яичка 3.9 Туберкулез полового члена 4. Клинические проявления 5. Диагностика 5.1 Анамнез 5.2 Физикальное обследование 5.3 Эпидемический анамнез 5.4 Медицинский анамнез 5.5 Лабораторные исследования 5.6 Лучевые методы исследования: 5.7 Инструментальное исследование 5.8 Провокационные пробы 6. Дифференциальная диагностика 7. Лечение 7.1 Этиотропное лечение 7.2 Патогенетическое лечение 7.3 Хирургическое лечение 8. Выводы 9. Используемая литература Введение Туберкулез является второй после вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) причиной смертности от инфекционных заболеваний во всем мире: ежегодно регистрируются до 9 млн новых случаев заболевания туберкулезом и до 1,5 млн смертей им обусловленных. Трудности искоренения туберкулеза обусловлены увеличением миграции населения, ВИЧ и появлением устойчивых к лекарственным средствам, в том числе антибактериальным, штаммов микобактерий туберкулеза. Глобальный доклад ВОЗ по туберкулезу в 2018 г. был представлен перед совещанием ООН. Внимание мировой общественности и политических сил было приковано к путям и средствам реализации глобальной цели – ликвидации туберкулезу во всех странах к 2030 г. Важной составляющей в достижении намеченных рубежей является необходимость увеличить внутреннее и международное финансирование для борьбы с туберкулезом. Подчеркнуто, что проблема туберкулеза с лекарственной устойчивостью еще имеет характер глобального кризиса в области общественного здравоохранения. В последние годы регистрируется неуклонный рост больных туберкулезом и ВИЧ инфекцией, что в перспективе может привести и к росту частоты внелегочного туберкулеза, который встречается в 70% наблюдений, в структуре генерализованного туберкулеза у ВИЧ-инфицированных с долей нефротуберкулеза ― в 12,1%. В большинстве регионов России наиболее распространенной локализацией внелегочного туберкулеза у иммунокомпетентных пациентов является костно-суставная система; доля вовлечения мочеполовой системы превышает 30−35%, что соответствует второй лидирующей позиции в структуре заболевания. В настоящее время туберкулёз мочеполовой системы стоит на первом месте в структуре заболеваемости внелёгочным туберкулёзом в странах с высоким уровнем заболеваемости, где доля туберкулёза мочеполовой системы достигает 33,7 %-45,5 %, и на третьем месте - в странах, благополучных по туберкулёзу. В развитых странах от 2% до 10% больных туберкулёзом легких имеют туберкулёз мочеполовой системы. У 20% больных туберкулёзом лёгких со временем развивается экстрапульмонарное проявление, наиболее часто - в мочеполовой системе. Инвалидизация при мочеполовом туберкулезе составляет до 36,4 %, и в трети случаев причиной этого является туберкулёз мочевого пузыря. Туберкулёз мочевого пузыря - одно из самых тяжелых осложнений нефротуберкулёза, причиняющее пациенту наибольшие страдания, резко снижающее качество его жизни и плохо поддающееся терапии. Специфический процесс распространяется на нижние мочевые пути у 10 % - 45,6 % больных туберкулёзом мочеполовой системы, причем в доантибактериальную эру проведение диагностических мероприятий, включающих биопсию стенки мочевого пузыря, повышало частоту осложнений до 80%. Таким образом, проведенный анализ литературы показал, что заболеваемость туберкулёзом мочеполовой системы остается высокой, а ранняя диагностика запаздывает. В структуре впервые выявленных больных преобладают пациенты с запущенными осложнёнными формами с поражением мочевого пузыря, малоперспективными для консервативного излечения, что и побудило нас к выполнению настоящей работы. Классификация урогенитального туберкулеза Классификация любого заболевания имеет основополагающее значение, поскольку позволяет определить тактику ведения пациента и прогноз. Клиническая классификация урогенитального туберкулеза включает туберкулез мочевой системы, объединяющий туберкулез почек и мочевыводящей системы, а также туберкулез половых органов. I. Туберкулез мочевой системы: 1. Туберкулез почек Туберкулёз паренхимы почек (1-я стадия, бездеструктивная форма) – подлежит только консервативному лечению. Туберкулёзный папиллит (2-я стадия, ограниченно-деструктивная форма) подлежит консервативному лечению, хирургические пособия показаны при развитии осложнений. Кавернозный нефротуберкулёз (3-я стадия, деструктивная форма) – возможно излечение консервативным путем с трансформацией каверны в санированную кисту, но, как правило, химиотерапия дополняется оперативным лечением. Поликавернозный нефротуберкулёз (4-я стадия, распространенно-деструктивная форма) – форма, бесперспективная для консервативного излечения, показана нефрэктомия). Осложнения нефротуберкулеза: хроническая почечная недостаточность (ХПН), формирование свища поясничной области вследствие прорыва каверны почки в паранефральное пространство, артериальная гипертензия. 2. Туберкулез мочевыводящих путей (лоханки, мочеточника, мочевого пузыря, уретры) всегда вторичен по отношению к туберкулезу почек. II. Туберкулез мужских половых органов: Туберкулёзный эпидидимит (одно- или двусторонний). Туберкулёзный орхоэпидидимит (одно- или двусторонний). Туберкулёз предстательной железы (инфильтративная форма или кавернозная). Туберкулёз семенных пузырьков. Туберкулёз полового члена. Осложнения туберкулеза мужских половых органов: свищи мошонки и промежности, бесплодие, сексуальная дисфункция. III. Туберкулез женских половых органов: туберкулез вульвы, шейки матки, эндометрия, туберкулезный сальпингоофорит. IV. Генерализованный мочеполовой туберкулез – одновременное поражение органов мочевой и половой систем; как правило, сопровождается развитием осложнений. Микобактериурия обязательна при туберкулёзе паренхимы почек и возможна при других формах нефротуберкулёза; при ГТ МБТ выделяют не всегда. В диагнозе указывают помимо стадии заболевания бактериовыделение и группу диспансерного учета (ГДУ), а также шифруют согласно рубрикатору международной классификации болезней МКБ-10. Учитывается наиболее тяжелая форма УГТ (больной поликавернозным нефротуберкулезом с одной стороны и папиллитом с другой учитывается как больной туберкулезом почек 4-й стадии). Таким образом, заключительный диагноз может звучать, например, так: А18.1 Туберкулез паренхимы почек, МБТ+.ГДУ-1. Или: А18.1.2 Поликавернозный туберкулез правой почки с отсутствием функции, туберкулезный папиллит слева. Туберкулез правого мочеточника, туберкулез мочевого пузыря 3-й стадии. ХПН-1. МБТ+.ГДУ-1. Характеристика форм урогенитального туберкулеза Туберкулез паренхимы почек – минимальная, начальная бездеструктивная форма нефротуберкулеза (1-я стадия), когда возможно не только клиническое, но и анатомическое излечение. При туберкулезе паренхимы почек на урограммах строение чашечно-лоханочной системы обычное, ни деструкция, ни ретенция не определяются. В анализах мочи у детей патологических изменений может не быть, хотя у взрослых, как правило, обнаруживают умеренную лейкоцитурию. Микобактериурия при здоровых почках, даже во время первичной или вторичной бактериемии, невозможна – возбудитель туберкулеза не фильтруется через здоровые клубочки, поэтому обнаружение микобактерии туберкулеза в моче всегда является признаком заболевания. Обязательна бактериологическая верификация туберкулеза паренхимы почек. Выделить стороны поражения при туберкулезе паренхимы невозможно, поэтому это заболевание всегда считается двусторонним. Осложнения развиваются крайне редко. Исход при благоприятном течении – клиническое и анатомическое излечение; формирование мелких кальцинатов в паренхиме почки; при неблагоприятном – прогрессирование туберкулезного воспаления с формированием субкортикальной каверны или туберкулезного папиллита. Туберкулезный папиллит (2-я стадия, ограниченно-деструктивная форма) может быть одно- и двусторонним, единичным и множественным. Микобактериурию удается зафиксировать не всегда; осложняется, как правило, туберкулезом мочевыводящих путей. Подлежит консервативному излечению; при неадекватной этиопатогенетической терапии возможно формирование стриктуры мочеточника, что требует оперативной коррекции. Исход при благоприятном течении - развитие рубцовой деформации чашечнолоханочного комплекса, формирование посттуберкулезного пиелонефрита. Исход при неблагоприятном течении – прогрессирование процесса с формированием каверн почки, распространение воспаления на мочевые пути. Кавернозный туберкулез почки – (3-я стадия, деструктивная форма) – патогенетически развивается двумя путями – из туберкулеза паренхимы или из папиллита. В первом случае формируется субкортикальная каверна, не сообщающаяся с чашечнолоханочной системой; клиническая картина аналогична таковой при карбункуле почки. Диагностируется субкортикальная каверна, как правило, патоморфологически после операции в общей лечебной сети. Во втором случае формирование каверны идет за счет распространения деструкции сосочка. Кавернозный нефротуберкулез может быть одно- и двусторонним; возможна ситуация, когда в одной почке диагностируют туберкулезный папиллит, а в другой – каверну. В этом случае пациент наблюдается по более тяжелой форме заболевания. Осложнения развиваются более чем у половины больных. Как правило, кавернозный нефротуберкулез требует хирургического пособия. Полного излечения добиться невозможно, хотя применение методик комплексной этиопатогенетической терапии позволяет в некоторых случаях трансформировать каверну почки в санированную кисту. Благоприятный исход – трансформация каверны в санированную кисту; формирование посттуберкулезной деформации чашечно-лоханочной системы. Неблагоприятный исход – прогрессирование деструкции с развитием поликавернозного нефротуберкулеза, развитие туберкулеза мочевыводящих путей. Поликавернозный туберкулез почки (4-я стадия, распространенно-деструктивная форма) предполагает наличие нескольких каверн, что ведет к резкому снижению функции органа. Как крайний случай, возможен пионефроз с формированием свища. Вместе с тем возможно и самоизлечение, так называемая «аутоампутация почки» - имбибирование каверн солями кальция и полная облитерация мочеточника. Осложнения развиваются почти всегда; вероятно наличие туберкулезного очага в контрлатеральной почке. Как правило, излечивается органоуносящей операцией. Туберкулез мочеточника обычно развивается в нижней трети, поражая везикоуретеральное соустье. Однако возможно множественное поражение мочеточника с «четкообразной» деформацией, развитие стриктур, что приводит к быстрой гибели почки, даже в случае ограниченного нефротуберкулеза. Туберкулез мочевого пузыря подразделяют на стадии: 1-я стадия – бугорково-инфильтративная; 2-я стадия – эрозивно-язвенная; 3-я стадия – спастический цистит (ложный микроцистис) – по сути гиперактивный мочевой пузырь; 4-я стадия – истинное сморщивание мочевого пузыря вплоть до полной облитерации. 1-я и 2-я подлежат консервативному лечению противотуберкулезными препаратами, 3-я стадия является показанием к назначению дополнительно троспия хлорида, 4-я стадия – показание к цистэктомии с последующей кишечной пластикой. В настоящее время выделяют еще одну форму туберкулеза мочевого пузыря – ятрогенную, вследствие инстилляции БЦЖ больному раком мочевого пузыря. Туберкулез уретры. В настоящее время диагностируют редко, на стадии сформировавшейся стриктуры. Туберкулез предстательной железы. По данным аутопсий, туберкулезное поражение предстательной железы встречается у 77% больных с распространенными формами туберкулеза легких, как правило, прижизненно не диагностируемое. У 79% больных туберкулезный простатит сочетается с нефротуберкулезом, у 31% – с туберкулезом яичка и его придатка; в 5% случаев выявляют изолированный туберкулез простаты. Туберкулез придатка яичка/яичка. У 62% больных орхоэпидидимитом диагностируют также нефротуберкулез. У каждого третьего пациента развивается двустороннее поражение придатков. Изолированный туберкулезный эпидидимит встречается в 22% – всегда как случайная интраоперационная находка. До 12% больных имеют свищи мошонки. Туберкулез полового члена. В настоящее время выявляют преимущественно как осложнение внутрипузырной БЦЖ-терапии рака мочевого пузыря. Клинические проявления Клиническая картина урогенитального туберкулеза не имеет патогномоничных симптомов, что обусловливает трудность своевременной диагностики. При туберкулезе почек больные предъявляют жалобы на боль в поясничной области (до 80%), нарушение мочеиспускания (до 54%). При вовлечении в процесс мочевыводящих путей может быть почечная колика (24%), возможны эпизоды макрогематурии (до 20%). Туберкулез простаты также проявляется болью в промежности и нарушением мочеиспускания, у половины больных присутствует гемоспермия. При туберкулезном орхоэпидидимите, который всегда начинается с воспаления придатка, наблюдается увеличение в размере скротальных органов, боль. В 68% заболевание начинается остро. Симптомы интоксикации для урогенитального туберкулеза не характерны. Диагностика Диагноз урогенитальный туберкулез может быть установлен на основании обнаружения МБТ любым способом в любом патологическом материале, относящемся к мочеполовой системе, на основании типичной патоморфологической картины операционного или биопсийного материала, рентгенологической картины, а также на основании результатов провокационных проб, терапии еx juvantibus, клинических особенностей течения инфекций урогенитального тракта (рефрактерность к стандартной антибактериальной терапии, рецидивирующее течение) при наличии факторов высокой вероятности (ФВВ). 1.Анамнез. При сборе эпидемического анамнеза у пациентов с подозрением на УГТ следует установить: наличие контакта с туберкулезной инфекцией, указание на перенесенный ранее или имеющийся в настоящее время туберкулёз любых локализаций, особенно диссеминированные формы; наличие в семье детей с гиперэргическими туберкулиновыми пробами. При сборе медицинского анамнеза у пациентов с подозрением на УГТ ключевыми моментами являются: длительное течение инфекции мочеполовой системы, резистентной к стандартной терапии, с частыми рецидивами, упорная дизурия у больного пиелонефритом, прогрессирующее уменьшение емкости мочевого пузыря, почечная колика при отсутствии камня, гематурия, гемоспермия. 2.Физикальное обследование. Внешний осмотр больного УГТ дополнительной диагностической информации не дает, habitus phthisicus, свойственный больному туберкулезом легких, при УГТ встречается редко, только в случае сочетания с туберкулезом легких или абдоминальных органов. При осмотре следует обратить внимание на функционирующие свищи любой локализации, и на зажившие свищи с грубой деформацией. При остром течении туберкулезного эпидидимита пальпируется значительно увеличенный плотный бугристый придаток, интимно спаянный с яичком, при пальпации резко болезненный. При торпидном течении заболевания определяется плотный бугристый придаток, хорошо отграниченный от яичка, плотный бугристый семявыносящий проток. Пальпация мало- или безболезненна; в 35–40% встречается двустороннее поражение. Ректальное исследование больного туберкулезом простаты также представляет неспецифичную картину: умеренно увеличенная болезненная крупнобугристая железа не позволяет сразу заподозрить специфическое воспаление. Навести на мысль о туберкулезе должны свищи мошонки и промежности. 3.Эпидемический анамнез: контакт с туберкулезной инфекцией, перенесенный ранее или имеющийся в настоящее время туберкулёз любых локализаций, наличие в семье детей с гиперергическими туберкулиновыми пробами. 4.Медицинский анамнез: длительное течение инфекции мочеполовой системы, резистентной к стандартной терапии, с частыми рецидивами; упорная дизурия у больного пиелонефритом, прогрессирующее уменьшение емкости мочевого пузыря, почечная колика при отсутствии камня, гематурия, гемоспермия. 5.Лабораторные исследования А) Общеклинические анализы. При туберкулезе почек в 90–100% случаев обнаруживают лейкоцитурию, в 50– 60% — гематурию. В доантибактериальный период патогномоничной для УГТ считалась асептическая пиурия, т.е. повышенное содержание лейкоцитов в анализе мочи при отсутствии роста микрофлоры. В настоящее время этот симптом потерял свою актуальность, поскольку у 75% больных наряду с туберкулезом почек диагностируют неспецифический пиелонефрит, и, таким образом, микрофлора в моче присутствует. Б) Бактериологическое исследование. Абсолютно патогномонично для УГТ обнаружение M. Tuberculosis в моче или дериватах половых желез, однако в последние годы высеваемость возбудителя не превышает 38%. Для улучшения возможности выявления микобактерии необходимо повторное исследование патологического материала (моча, эякулят, секрет простаты, менструальная кровь, отделяемое свищей) методом посева на плотные среды, на жидкие среды, методом ПЦР. Для бактериологического исследования среднюю порцию утренней мочи собирают в стерильную емкость с крышкой, после деликатного туалета наружных половых органов; до начала приема антибактериальных препаратов. Больному рецидивирующими инфекциями урогенитального тракта необходимо выполнить бактериологическое исследование осадка мочи, секрета простаты, эякулята на МБТ в момент обострения любым из доступных методов; оптимально – всеми (микроскопия окрашенного по Цилю-Нильсену мазка или люминесцентная микроскопия, молекулярно-генетические методы, основанные на применении ПЦР, посев на плотные среды Финн-2 и Левенштейна-Йенсена, посев диагностического материала на жидкие питательные среды (Middlebrook 7H9) с использованием автоматизированных систем культивирования, например, BACTEC MGIT 960, с последующим определением лекарственной устойчивости возбудителя. Неоптимальная предшествующая терапия по поводу урогенитальных инфекций резко снижает возможность выявления МБТ культуральным способом; методом выбора в таком случае является проведение молекулярно-генетической диагностики. При подозрении на УГТ показано бактериологическое исследование патологического материала максимально возможным набором методов: микроскопия окрашенного по Цилю-Нильсену препарата или люминесцентная микроскопия, молекулярно-генетические методы, основанные на применении полимеразной цепной реакции (ПЦР), посев на жидкие питательные среды (Middlebrook 7H9) с использованием автоматизированных систем культивирования, например, BACTEC MGIT 960, с последующим определением лекарственной устойчивости возбудителя, посев на плотные среды Финн-2 и Левенштейна-Йенсена с последующим определением лекарственной устойчивости возбудителя, автоматизированный тест амплификации нуклеиновой кислоты (GeneXpert Mtb/Rif) для одновременного выявления МБТ и определения ее устойчивости к рифампицину. Патологическим материалом является осадок утренней мочи, секрет простаты, эякулят, моча, полученная после массажа простаты и после эякуляции, биоптаты мочевого пузыря и предстательной железы, менструальная кровь, отделяемое свищей, операционный материал. В) Патоморфологическое исследование. Патоморфологически в операционном материале или в биоптатах определяются гранулемы, казеозный некроз, однако эти изменения нестойки, и, если пациент получал антибактериальную терапию фторхинолонами, амикацином по поводу ошибочно диагностированной инфекции мочеполовой системы, под маской которой протекал УГТ, специфические гистологические изменения трансформируются в фиброз. Следует ткани окрашивать также методом Циля-Нильсена для обнаружения МБТ, возможно проведение иммуногистохимического исследования. 6. Лучевые методы исследования: А) Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек, предстательной железы, органов мошонки дает только косвенные признаки, позволяющие заподозрить УГТ. Поскольку туберкулез простаты в 79% сочетается с туберкулезом почек, а при хроническом простатите почки интактны, обнаружение ретенции чашечно-лоханочной системы или, тем более, деструкции паренхимы почек у больного хроническим простатитом свидетельствуют в пользу туберкулезной этиологии воспаления простаты. Трансректальное ультразвуковое исследование простаты с допплерографией. Туберкулёз простаты приводит к нарушениям ее структуры в виде участков повышенной и пониженной эхогенности, наличия гипер- и гипоэхогенных включений, диагностируемых во время трансректального ультразвукового исследования. Причем при хроническом простатите поражается преимущественно периферическая зона, а туберкулёз захватывает и периферическую, и центральную. Туберкулёз простаты к тому же в полтора раза чаще сопровождается развитием простатолитиаза, чем неспецифический простатит. В данном случае можно интерпретировать картину кальциноза железы как обызвествление туберкулёзных очагов. УЗИ почек показано больным с подозрением на нефротуберкулез. При подозрении на туберкулез придатка и яичка показано УЗИ органов мошонки. Б) Экскреторная урография показана больным с подозрением на нефротуберкулез. В) Микционная цистография показана больным с подозрением на пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Г) Уретрография показана при подозрении на туберкулез предстательной железы и посттуберкулезную стриктуру уретры. Д) Мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием и 3D реконструкцией показана больным туберкулезом почек 2-4 стадий (деструктивными формами) 7.Инструментальное исследование А) Цистоскопия показана больным УГТ при наличии нарушений мочеиспускания. Упорная дизурия у больного туберкулезом почек любой стадии является основанием для выставления диагноза «туберкулез мочевого пузыря». Патоморфоз УГТ привел в значительной степени к утрате характерной цистоскопической картины; патоморфологическая верификация также может быть получена не более чем в 12% случаев. Наличие патологических элементов на слизистой и (или) дизурии является показанием для выполнения щипцовой биопсии стенки мочевого пузыря с захватом подслизистого слоя. Для повышения эффективности диагностики биоптат мочевого пузыря следует отправлять не только на патоморфологическое исследование, но и на бактериологическое – как минимум, методом ПЦР. Цистоскопия показана: Больным туберкулезом почек при нарушенном мочеиспускании Цистоскопия противопоказана: при емкости мочевого пузыря менее 100 мл и наличии пузырно-мочеточникового-рефлюкса; В стадии активного воспаления, сопровождающегося пиурией. Биопсия стенки мочевого пузыря показана при наличии дизурии или при выявлении патологических образований уротелия. Биопсия стенки мочевого пузыря противопоказана в стадии активного воспаления, сопровождающегося пиурией. Б) Уретеропиелоскопия с биопсией позволяет выявить туберкулез мочеточника в стадии инфильтрации или изъязвления. В) Уретроскопия позволяет выявить воспаление семенного бугорка и стриктуру уретры. Уретроскопия показана при подозрении на стриктуру уретры. Г) Биопсия предстательной железы выполняется после исключения каверн посредством уретрографии; биоптат также необходимо направлять и на патоморфологическое, и на бактериологическое исследование. Биопсия предстательной железы показана при подозрении на туберкулез предстательной железы у больных с уровнем простатоспецифического антигена (ПСА) выше 4 нг/мл и должна выполняться после исключения каверн простаты. Биоптат мочевого пузыря и предстательной железы следует исследовать патоморфологическими и бактериологическими методами. 8.Провокационные пробы Внутрикожные пробы с туберкулином (проба Манту) и аллергеном туберкулезным рекомбинантным (диаскин тест) имеют недостаточную чувствительность у больных УГТ, и не могут служить основанием для подтверждения диагноза. В диагностике туберкулеза мочеполовой системы применяется 2 вида провокаций: туберкулиновая - проба Коха с подкожным введением туберкулина (20-100 ТЕ). Исходно и в течение 48 часов после введения туберкулина продолжают термометрию через каждые 2 часа, дважды повторяют общий анализ крови и пробу Нечипоренко, а также выполняют бактериологическое исследование мочи и эякулята. При оценке пробы учитываются следующие показатели: Общая реакция - ухудшение самочувствия, повышение температуры, усиление дизурии. Важным является анализ гемограммы – при положительной пробе нарастает или появляется лейкоцитоз, увеличивается СОЭ, падает абсолютное число лимфоцитов. Уколочная реакция - возможно образование гиперемии и инфильтрата в месте введения туберкулина. Очаговая реакция - увеличение или появление лейкоцитурии, гематурии, микобактериурии. При наличии очаговой реакции и хотя бы двух других параметров мы можем диагностировать туберкулез. Бактериологическая верификация диагноза появляется значительно позже, иногда лишь через 3 месяца. Тем не менее, подкожное введение туберкулина повышает высеваемость микобактерии туберкулеза при мочеполовом туберкулезе на 4 - 15%. Лазерная провокация. Противопоказана при дифференциальной диагностике с опухолевым процессом. Лазерную пробу выполняют следующим образом. При поступлении после клинического осмотра и определения показаний к проведению провокационной пробы больному делают общие анализы мочи и крови, пробу Нечипоренко, посев мочи на МБТ и люминесцентную микроскопию осадка мочи на МБТ. Затем ежедневно проводят транскутанное локальное облучение, применяя инфракрасный (ИК) лазер, генерирующий непрерывное излучение с длиной волны 0.89 мкм. Плотность мощности - 10 мВт/см2. Через 10 дней больному повторяют клинические и бактериологические анализы и при появлении (усилении) лейкоцитурии или эритроцитурии, а также при падении абсолютного числа лимфоцитов периферической крови на 18% и более, диагностируют активный нефротуберкулез. Лазерная провокационная проба показана больным с подозрением на туберкулез почек при отсутствии убедительных данных пробы Коха. Внутрикожная проба с 2 ТЕ туберкулина Линниковой (аллерген туберкулезный очищенный жидкий в стандартном разведении) имеет вспомогательное значение у взрослых больных УГТ. Провокационная проба с подкожным введением 50 ТЕ туберкулина показана больным с подозрением на любую форму УГТ при отсутствии доказанного альтернативного очага туберкулеза с активным воспалением. Терапия ex juvantibus (тест-терапия) Терапия ex juvantibus 1 типа предполагает неспецифическое поражение мочеполовой системы; назначают только те препараты, которые заведомо не оказывают угнетающего влияния на микобактерию туберкулеза и к которым сохранена высокая чувствительность в регионе: фосфомицин, гентамицин, фуразидин. Одновременно назначают патогенетическое лечение: нестероидные противовоспалительные препараты (кетотифен, нимесулид), фитотерапию (канефрон). Продолжительность терапии ex juvantibus 1 типа - 10 дней. Существенный терапевтический эффект позволяет отвергнуть диагноз уротуберкулез. Терапия ex juvantibus 2 типа подразумевает назначение 3-х противотуберкулезных препаратов узконаправленного действия (изониазид, пиразинамид, этамбутол) Получение отчетливой положительной динамики со стороны клинической картины и лабораторных показателей свидетельствует о туберкулезной этиологии процесса и требует изменения схемы лечения на стандартную и проведения всего комплекса этиопатогенетических мероприятий. Больные, получающие пробное лечение 2-го типа, подлежат диспансерному учету по 0 группе. Терапия ex juvantibus 2 типа в настоящее время имеет ограниченное применение, поскольку возможно получение ложноотрицательных результатов в случае резистентности возбудителя. Дифференциальная диагностика Дифференциально-диагностический ряд УГТ включает мочекаменную болезнь, неспецифические инфекционно-воспалительные и онкологические заболевания органов мочеполовой системы. Сложность дифференциальной диагностики обусловлена схожестью ряда клинических и лабораторных проявлений (боль, дизурия, макрогематурия, почечная колика, гемоспермия); кроме того, возможно сочетание этих заболеваний. Так, одновременное развитие туберкулеза почки и мочекаменной болезни наблюдается с частотой до 45%. Диагноз УГТ достоверно исключен, если ни в одном образце ни одного вида патологического материала ни одним методом не найдена МБТ, патоморфологическое исследование биоптата не выявило признаков туберкулезного воспаления, на рентгенограммах нет признаков деструкции, объем мочевого пузыря в пределах физиологической нормы, провокационные пробы отрицательные, терапия ex juvantibus 1 типа дала положительный результат; отсутствуют свищи. Лечение Лечение больных УГТ — прерогатива противотуберкулезных учреждений. Больному назначают не менее 4 противотуберкулезных препаратов одновременно на срок не менее 6-и мес. (при множественной лекарственной устойчивости возбудителя – до двух лет) последующим 2-месячным реабилитационным курсом во фтизиоурологическом санатории. Этиотропное лечение Выбор режима химиотерапии основывается на результатах определения лекарственной устойчивости возбудителя молекулярно-генетическими и культуральными методами. При отрицательных результатах микробиологического и молекулярно-генетического исследования диагностического материала или при положительном результате молекулярно-генетического исследования, но недостаточном количестве материала для определения лекарственной чувствительности возбудителя основывается на данных анамнеза о риске множественной лекарственной устойчивости, который имеют: - заболевшие из достоверного контакта с больным туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя (множественная лекарственная устойчивость возбудителя у вероятного источника заражения должна быть документирована); - больные туберкулезом, ранее получивших два и более неэффективных курсов химиотерапии; - больные с рецидивом туберкулеза и с другими случаями повторного лечения, если ранее у них была выявлена лекарственная устойчивость к изониазиду или рифампицину; - больные туберкулезом с отрицательной клинико-рентгенологической динамикой процесса после контролируемого приема 90 доз препаратов, - больные туберкулезом с сохраняющимся или появившимся вновь бактериовыделением после контролируемого приема не менее 60 суточных доз по I, II или III стандартным режимам химиотерапии и не имеющих результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя, при отсутствии других причин неэффективности лечения и обеспечении приверженности больного к лечению; - больные туберкулезом и ВИЧ-инфекцией при отрицательной клиникорентгенологической динамике контролируемого лечения по I, II или III режимам и при отсутствии результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя к противотуберкулезным препаратам вне зависимости от количества принятых доз. Лечение больных УГТ проводится по общим принципам лечения туберкулеза с учетом противопоказаний и особенностей течения процесса данной локализации. Так, стрептомицин и канамицин не рекомендуются при УГТ в связи с высокой нефротоксичностью и способностью усиливать фиброзирование; туберкулез мочевыводящих путей также является противопоказанием для назначения стрептомицина и канамицина. Среди фторхионолонов оптимальным является левофлоксацин, т.к. спарфлоксацин и моксифлоксацин не обеспечивают бактерицидную концентрацию препарата в моче. Рифампицин и стрептомицин противопоказаны больным УГТ после трансплантации почки. Гематурия является противопоказанием для назначения этамбутола, так как он может усилить гематурию. Следует учесть, что исследований безопасности применения бедаквилина и линезолида у больных УГТ не проводилось, поэтому они применяются при строгом контроле за функцией почек (по клиренсу креатинина). Ряд препаратов обладают дополнительными ценными свойствами в лечении УГТ: аминосалициловая кислота оказывает антипростагландиновый эффект, что важно при поражении органов малого таза. Циклосерин высоко активен в отношении кишечной палочки, что усиливает эффект при сочетании нефротуберкулеза с неспецифическим пиелонефритом. Амоксициллина клавуланат рекомендуется назначать в комбинации с меринемом или имипенемом для потенцирования эффекта. Больным УГТ в сочетании с ВИЧ-инфекцией, получающим антиретровирусную терапию, необходимо учитывать лекарственные взаимодействия рифампицина и ряда антиретровирусных препаратов. При возможных негативных взаимодействиях вместо рифампицина больному назначается рифабутин. Первый (I) режим химиотерапии (режим химиотерапии больных туберкулезом с лекарственной чувствительностью возбудителя) назначают: всем больным туберкулезом с бактериовыделением, подтвержденным микроскопией и (или) посевом на жидкие или плотные питательные среды при установленной чувствительности возбудителя к изониазиду и рифампицину; всем впервые выявленным больным туберкулезом с бактериовыделением, подтвержденным микроскопией и (или) посевом на жидкие или плотные среды до получения результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя, кроме заболевших из достоверного контакта с больным туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя; всем больным с рецидивом туберкулеза и другими случаями повторного лечения до получения результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя, если во время предыдущего курса лечения чувствительность возбудителя к изониазиду и рифампицину была сохранена или не определялась, а риск множественной лекарственной устойчивости возбудителя отсутствовал; всем больным туберкулезом с установленной молекулярно-генетическим методом лекарственной чувствительностью возбудителя к изониазиду и рифампицину (или только к рифампицину при неизвестной чувствительности к изониазиду) до получения результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя культуральным методом на жидких или плотных питательных средах; больным туберкулезом внелегочных локализаций без бактериовыделения при отсутствии риска множественной лекарственной устойчивости возбудителя. Второй (II) режим химиотерапии назначают больным туберкулезом при установленной молекулярно-генетическими и (или) культуральными методами устойчивости возбудителя к изониазиду или к изониазиду в сочетании с другими противотуберкулезными препаратами, но чувствительностью к рифампицину. При расхождении результатов определения лекарственной чувствительности к рифампицину, полученных разными методами, II режим химиотерапии не назначается. Третий (III) режим химиотерапии назначают больным туберкулезом без бактериовыделения, подтвержденного микроскопией и посевом на жидкие и плотные среды и при отсутствии риска множественной лекарственной устойчивости возбудителя: впервые выявленным больным туберкулезом, кроме заболевших из достоверного контакта с больным туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя; больным с рецидивом туберкулеза и другими случаями повторного лечения до получения результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя, если во время предыдущего курса лечения чувствительность микобактерий туберкулеза к изониазиду и рифампицину была сохранена или не определялась. Четвертый (IV) стандартный режим химиотерапии назначается больным туберкулезом с установленной лекарственной устойчивостью возбудителя только к рифампицину или к изониазиду и рифампицину при неизвестной лекарственной чувствительности к другим противотуберкулезным лекарственным препаратам, а также больным с риском множественной лекарственной устойчивости возбудителя. В фазе интенсивной терапии по IV стандартному режиму химиотерапии назначают шесть препаратов: капреомицин, левофлоксацинили, пиразинамид, циклосерин или теризидон, протионамид или этионамид, аминосалициловую кислоту. Четвертый (IV) индивидуализированный режим химиотерапии назначают больным туберкулезом с установленной лекарственной устойчивостью возбудителя к изониазиду и рифампицину и чувствительностью к офлоксацину при известных результатах определения лекарственной устойчивости возбудителя к препаратам второго ряда. Пятый (V) режим химиотерапии назначается больным туберкулезом с установленной лекарственной устойчивостью возбудителя к изониазиду и рифампицину в сочетании с установленной или предполагаемой устойчивостью к офлоксацину. Патогенетическое лечение При УГТ показано назначение антиоксидантов (витамин Е, тиосульфат натрия), фитотерапии); при туберкулезе мочевого пузыря 3-й стадии — троспия хлорид. Туберкулез предстательной железы — показание для назначения препаратов для лечения доброкачественной гиперплазии простаты, средств, влияющих на обмен веществ в предстательной железе, и корректоров уродинамики, фитотерапии. Обычно этиопатогенетическая и симптоматическая терапия подбирается пациенту индивидуально, с учетом диагноза согласно приведенной выше классификации, осложнений и сопутствующих заболеваний. Хирургическое лечение УГТ как любое другое инфекционное заболевание мочеполовой системы, при своевременной диагностике может и должен быть излечен консервативно, комплексом противотуберкулезных и патогенетических препаратов. Хирургическое лечение выполняют при распространении деструкции по 3-4 стадии нефротуберкулеза, развитии осложнений. Хирургическое лечение больных УГТ
ВЫВОДЫ 1. Клиническая картина урогенитального туберкулёза неоднородна, гендерно-возрастная характеристика и структура жалоб зависят от формы процесса. В общей когорте больных ТМС у 12,2 % отмечено бессимптомное течение (среди больных изолированным НТ - у 15,9%). Ведущей жалобой является боль в поясничной области (35,2 %), нарушение мочеиспускания (39,8%). Микобактериурия выявлена у 31,8% больных. Наиболее частой маской мочеполового туберкулёза является рецидивирующий цистит. 2. В отличие от неспецифического цистита, для которого характерно острое начало, учащённое мочеиспускание, странгурия, терминальная гематурия, кратковременность симптомов, при ТМГТ расстройства мочеиспускания длительные, преобладающими симптомами являются поллакиурия, прогрессирующее снижение ёмкости мочевого пузыря, умеренной интенсивности боль, не связанная с актом мочеиспускания. 3. Патоморфологическая верификация ТМП возможна лишь в 11,8 % случаев; отсутствие гистологических признаков специфического воспаления в биоптате или операционном материале не исключает диагноз. 4. Модифицированная этиопатогенетическая терапия больных ТМП 3-й стадии повышает эффективность лечения по сравнению со стандартной методикой на 38,4 % и позволяет предотвратить сморщивание мочевого пузыря. 5. Показаниями к цистэктомии с последующим формированием артифициального мочевого пузыря из сегмента кишки являются ёмкость мочевого пузыря 100 мл и менее, резистентность к терапии антимускариновыми препаратами, ёмкость мочевого пузыря 150 мл и менее при наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса. Противопоказанием к хирургическому вмешательству является терминальная стадия ХПН и декомпенсация интеркуррентных заболеваний. 6. Цистэктомия с последующей илеоцистопластикой по Штудеру восстанавливает физиологическую ёмкость артифициального мочевого пузыря и адекватное самостоятельное мочеиспускание у 80,9 % больных ТМП 4-й стадии. Используемая литература Афонин A.B. Туберкулёзная инфекция, как инфекция, передаваемая половым путём // A.B. Афонин, Е.О.Перецманас, Е.Е.Топоркова // Вестник последипломного медобразования. - 2006. - № 3-4. Зубань, О.Н. Органоуносящие операции при нефротуберкулезе / Л.В. Арканов, Р.М. Чотчаев, С.Н. Скорняков // Уральский медицинский журнал. ― 2013. ― №2. Зубань, О.Н. Особенности клинического течения и диагностики туберкулеза почки и мочеточника / Э.П. Бородин, А.А. Волков, С.Н. Скорняков, Р.М. Чотчаев, Л.В. Арканов // Туберкулез и болезни легких. ― 2013. ― №4. Определение уровня настороженности (index suspicion) в отношении мочеполового туберкулеза у специалистов различного профиля / С. Ю. Шевченко и др. Туберкулез и болезни легких. 2017. Холтобин Д. П., Кульчавеня Е. В. Маски урогенитального туберкулеза как причина диагностических ошибок. Урология. 2017. Кульчавеня Е. В., Альховик О. И., Чередниченко А. Г. К вопросу о причинах низкой выявляемости M. tuberculosis в моче. Урология. 2014. Яблонский П.К., Национальные клинические рекомендации. Фтизиатрия. М, «ГЭОТАР-Медиа», 2015. Кульчавеня Е.В, Баранчукова А. А., Брижатюк Е. В. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению урогенитального туберкулеза. М,2015. Брижатюк Е.В. Методика дифференциальной диагностики активного туберкулёза мочевыводящих путей и неспецифического воспаления / Е.В.Брижатюк, Е.В.Кульчавеня // Приоритетные направления в обеспечении результативности системы противотуберкулёзных мероприятий в современных эпидемиологических условиях: Сб.тр. под ред. Д.Н. Голубева. - Екатеринбург: Полиграфист, 2008. Зубань О.Н. Диагностика и лечение дисфункции мочевого пузыря у больных нефротуберкулёзом / О.Н. Зубань, Р.К. Ягофарова, Т.И. Виноградова // Урология. - 2006. - № 5. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||