Диагностика и лечение
 Скачать 2.61 Mb.
|
|
КАЗАНСКИЙ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ИНСТИТУТ ФУНДАМЕНТАЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ И БИОЛОГИИ Кафедра хирургии, акушерства и гинекологии И.М. Фатхутдинов, С.В. Зинченко, Ш.М. Курмаев, И.З. Галиев, И.Г. Алиев, Д.В. Большаков, Д.А. Бегметов ГРЫЖИ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ. Учебно-методическое пособие Казань, 2020 УДК 616.381-007.43(075.8) ББК 54.574.63я73 Г91 Печатается по решению учебно-методической комиссии Института фундаментальной медицины и биологии ФГАОУ ВО «Казанский (Приволжский) федеральный университет» Протокол №___ от 00.00.2020 Рецензенты: к.м.н., Е.В.Можанов доцент кафедры хирургических болезней ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» к.м.н. Г.Ш.Мансурова доцент кафедры неотложной медицинской помощи и симуляционной медицины ФГАОУ ВО «Казанский федеральный университет» . Фатхутдинов И.М., Зинченко С.В., Курмаев Ш.М., Галиев И.З., Алиев И.Г., Большаков Д.В., Бегметов Д.А. Грыжи передней брюшной стенки. Диагностика и лечение: учебно-методическое пособие / И.М. Фатхутдинов, С.В. Зинченко, Ш.М. Курмаев., И.З. Галиев, И.Г. Алиев, Д.В. Большаков, Д.А. Бегметов. – Казань: Казанский у-т, 2020. – 49 с. Данное учебно-методическое пособие содержит необходимую информацию для студентов и врачей при подготовки к практическому занятию по теме грыжи передней брюшной стенки, содержит вопросы анатомии пахового и бедренного каналов, этиологии, диагностики и лечения грыж передней брюшной стенки и его осложнений, Предназначено для студентов медицинских ВУЗов, ординаторов, аспирантов, врачей-хирургов, врачей-онкологов, врачей-терапевтов, также для системы последипломного образования. © Казанский ун-т, 2020 © И.М. Фатхутдинов, С.В. Зинченко, Ш.М. Курмаев., И.З. Галиев, И.Г. Алиев, Д.В. Большаков, Д.А. Бегметов, 2020 ВведениеГрыжа передней брюшной стенки — выход из брюшной полости внутренних органов вместе с покрывающей их брюшиной через слабые места брюшной стенки под кожу или в другие полости. Под «слабостью» брюшной стенки понимают неспособность удерживать содержимое брюшной полости в нормальных границах. Сведения о грыжах живота и первых методах их лечения пришли к нам из глубокой древности. Упоминание о грыжах встречаются в работах Гиппократа (5 век до нашей эры.). Корнелиус Цельс дал классическое определение грыжи как выпячивание внутренностей через приобретенные и врожденные «ворота», назвав ее hernia. Заболеваемость грыжами передней брюшной стенки превышает 50 случаев на 10 000 населения. Герниопластика — вторая по распространенности операция. Первое место занимают паховые грыжи (66,8 %), далее следуют бедренные (21,7 %), пупочные (6 %) и все остальные (5,5 %). В клинической практике чаще всего встречаются наружные брюшные грыжи. Они представляют реальную опасность для жизни больного из-за возможного развития осложнений (ущемление, воспаление), а при не осложнённом течении значительно ограничивают трудоспособность пациента и снижают качество его жизни. Современная герниология обладает точными анатомическими сведениями и огромным практическим опытом. Глубоко изучены этиологические факторы грыж живота, подвергнуто критическому анализу множество способов операций, среди которых выделены наиболее надежные и патогенетический обоснованные. По сложившейся традиции грыжесечение является одной из первых операций начинающего хирурга, и этот шаг очень важен, так как операция при грыже далеко не всегда относится к разряду простых. Даже наиболее распространенные вмешательства по поводу паховой или бедренной грыжи при неумелом, травматичном оперировании, таят в себе опасность ущемления нервов, ранения крупных сосудов и мочевого пузыря, развития инфекции в ране. Это часто сопровождается длительными болями в области послеоперационного рубца и снижает трудоспособность больных, а в других случаях приводит к повторной операции. С.П.Федоров справедливо отмечал: «У нас считается, что грыжа есть операция легкая… на самом деле эта операция вовсе не простая с точки зрения правильного и хорошего исполнения». Цель занятия: студент должен знать: Определение грыжи. Строение грыжи. Классификацию грыж. Этиологические факторы грыжеобразования. Осложнения грыжи брюшной стенки. Анатомическое строение пахового и бедренного каналов, брюшной стенки. Клинику, диагностику и дифференциальную диагностику грыж брюшной стенки. Виды пластики грыж брюшной стенки. Студент должен уметь: собрать анамнез, провести объективный осмотр больного, провести дифференциальную диагностику, назначить план обследования, интерпретировать данные клинико – лабораторной диагностики, разбираться в данных ультразвуковой диагностики, читать рентгенограммы. Контрольные вопросы: Определение грыжи брюшной стенки. Строение грыжи брюшной стенки. Классификация грыж брюшной стенки. Этиологические факторы образования грыж брюшной стенки. Топографическая анатомия брюшной стенки. Анатомия паховых грыж. Анатомия бедренных грыж. Виды осложнений грыж передней брюшной стенки. Признаки жизнеспособности ущемленной кишки. Способы реанимации ущемленной кишки. Правила резекции ущемленной нежизнеспособной кишки. Варианты операций при пупочной и вентральных грыжах. Способы пластики паховых грыж. Виды пластики бедренных грыж. Дифференциальная диагностика грыж передней брюшной стенки Определение грыжи брюшной стенки Грыжей брюшной стенки называют выход органов брюшной полости, покрытых париетальной брюшиной, через естественные или патологические отверстия под кожу или другую полость. Строение грыжи брюшной стенки Грыжа имеет следующие составные части: грыжевые ворота, грыжевой мешок и грыжевое содержимое. Грыжевые ворота – это врожденные или приобретённые отверстия в мышечно – апоневротическом слое брюшной стенки, через которые выходят грыжевой мешок с содержимым. Грыжевые ворота представляют собой отверстия различной величины и формы. Грыжевой мешок представляет собой париетальный листок брюшины. В грыжевом мешке выделяют устье, шейку, тело и дно. Устье – часть грыжевого мешка, граничащая с брюшной полостью. Шейка – наиболее узкий отдел, находящийся в толще брюшной стенки (в грыжевых воротах). Тело является самой большой частью грыжевого мешка. Дном называют дистальный отдел грыжевого мешка. Грыжевое содержимое представляет собой внутренние органы, находящиеся в грыжевом мешке. Чаще всего грыжевым содержимым бывают большой сальник и тонкая кишка, так как они расположены интраперитонеально и наиболее подвижны. Классификация грыж брюшной стенки Грыжи живота классифицируют по анатомическим, этиологическим и клиническим признакам. Согласно анатомической классификации, различают паховую, бедренную, пупочную грыжи, а также грыжу белой линии живота. Это наиболее частые локализации. Гораздо реже встречаются грыжи спигилевой линии и мечевидного отростка, поясничные грыжи. Отдельно выделяют скользящие грыжи, особенностью которых является то, что одной из стенок грыжевого мешка является орган покрытый мезоперитонеально (например стенка мочевого пузыря или слепая кишка при прямой паховой грыже). По этиологии все грыжи в зависимости от их происхождения разделены на две группы: врожденные (hernia congenitalis) и приобретенные (hernia asquisita). Врожденные грыжи живота могут проявиться сразу после рождения ребенка или развиться позже. Это иногда создает известные трудности при решении вопроса о врожденном или приобретенном характере грыжи. Большинство врожденных грыж – паховые и пупочные. Реже наблюдаются врожденные диафрагмальные грыжи. Клиническая классификация грыж брюшной стенки основана на следующих признаках. При возникновении грыжи содержимое грыжевого мешка свободно перемещается из брюшной полости в грыжевой мешок и обратно. Такая грыжа называется вправимой (hernia reponibilis). Под влиянием различных механических раздражителей, например при длительном ношении бандажа или частых ущемлениях, в стенках грыжевого мешка возникает асептическое воспаление, которое влечет за собой образование спаек. Спайки фиксируют органы брюшной полости к стенкам грыжевого мешка, приводя к частичной невправимости, а затем к возникновению полностью невправимой грыжи (hernia irreponibilis). При полной невправимости содержимое грыжевого мешка находится в нем постоянно и не перемещается в брюшную полость. Невправимость грыжевого содержимого наиболее часто наблюдается при послеоперационных и длительно существующих пупочных и паховых грыжах. Важнейшей клинической формой грыж живота является ущемленная грыжа (hernia incarcerate), требующая немедленного хирургического лечения. Этиологические факторы образования грыж брюшной стенки Важнейшим этиологическим моментом возникновения грыж является нарушение динамического равновесия между внутрибрюшным давлением и способностью стенок живота ему противодействовать. У здорового человека, несмотря на наличие «слабых мест», тонус мышц диафрагмы и брюшного пресса удерживает органы брюшной полости в их естественных вместилищах даже при значительных колебаниях внутрибрюшного давления, например, при поднятии тяжестей, кашле, дефекации, родоразрешении и т.д. Однако нередко наблюдаются ситуации, когда вследствие различных причин функциональные возможности мышечно – апоневротического аппарата брюшной стенки снижаются, что приводит к дискординации в системе взаимодействия стенки живота с внутрибрюшным давлением и к возникновению грыж. В этиологии и патогенезе образования и развития грыж выделяют две группы факторов: предрасполагающие и производящие. К предрасполагающим факторам относят особенности конституции человека, сложившихся на основе наследственных или приобретённых свойств. Это прежде всего наследственная предрасположенность к образованию грыж, а также типовые, половые и возрастные различия в строении тела. К конституциональным факторам следует отнести изменения в брюшной стенке, связанные с беременностью, неблагоприятными условиями труда и быта, а также различные патологические состояния, например ожирение, истощение, нагноение операционной раны. Производящими являются факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления или его резким колебаниям, например тяжелый физический труд, трудные роды, кашель при хронических заболеваниях легких, хронические запоры, затрудненное мочеиспускание при аденоме предстательной железы или сужении мочеиспускательного канала. Если планируется оперативное лечение неосложненной грыжи в плановом порядке, то предварительно проводят коррекцию факторов, спровоцировавших повышение внутрибрюшного давления. Если причиной грыжеобразования стал тяжёлый физический труд, пациент должен быть заранее предупрежден о необходимости изменения характера производственной деятельности. При нарушении мочеиспускания вследствие аденомы предстательной железы, необходимо выполнить аденомэктомию до грыжесечения. Полностью избавить больного от хронического бронхита не всегда реально, однако вполне возможно добиться стойкой ремиссии, проведя курс лечения. Это же касается и нарушений функции толстой кишки, которые необходимо устранить с помощью специальной диеты №3 и назначением слабительных средств (регулакс, гуталакс, нормазе, дюфалак, форлакс). Основными причинами возникновения послеоперационной грыжи являются перитонит, эвентрация и нагноение операционной раны. Эти факторы становятся промежуточным звеном, а в качестве этиологических моментов выступают все причины, их вызывающие: снижение резистентности организма больного к инфекции, применение нерациональных, травматичных операционных доступов, выведение через рану дренажей, небрежный гемостаз. Имеют значение медленная регенерация тканей, гипопротеинемия, анемия, гиповитаминоз, сахарный диабет, ожирение, раковое истощение. Негативный вклад вносят парез кишечника, бронхопневмония, бронхиальная астма, рвота любой этиологии, психоз, недостаточно надежное ушивание апоневроза, атрофия мышц передней брюшной стенки после пересечения нервных стволов, беременность. Топографическая анатомия брюшной стенки Переднебоковая стенка живота сверху ограничена мечевидным отростком и реберными дугами, справа и слева – задними подмышечными линиями (linea axillaris posterior), снизу – симфизом лобковых костей, паховыми складками и гребнями подвздошной кости. Переднебоковую стенку живота принято делить на несколько отделов и областей (Рис. 1). Применительно к грыжам это облегчает топическую диагностику, а в некоторых случаях (при пупочных и послеоперационных грыжах) позволяет уточнить размеры грыжевого выпячивания. Условно проводят две горизонтальные линии: вверху, между наиболее низкими точками реберных дуг (linea bicostalis), и внизу, между верхними передними подвздошными остями (linea bispinalis). Таким образом, переднебоковую стенку живота делят на три отдела: верхний – epigastrium, средний – mesogastrium, нижний - hypogastrium). Двумя вертикальными линиями, проведенными по краям прямых мышц живота, каждый из этих отделов делят на три области. В верхнем отделе различают собственно эпигастральную (regio epigastralis propria), а так же правую и левую подреберные области (region hypochondrica dextra et sinistra). Средний отдел состоит из пупочной (regio umbilicalis), правой и левой боковых (regio lateralis abdominalis dextra et sinistra) областей. В нижнем отделе также три области: лобковая (regio pubica), правая и левая подвздошно – паховые (regio inguinalis dextra et sinistra). Кожа (cutis) брюшной стенки тонкая и подвижная, за исключением пупка (umbilicus), где она образует втяжение и прочно сращена с подлежащим слоем. Подкожная жировая клетчатка (panniculus adiposus) рыхлая, наибольшего развития достигает в нижних отделах живота, особенно у женщин. В области пупка и по срединной линии живота, в собственно надчревной области, подкожный жировой слой всегда менее выражен. В клетчатке проходит поверхностная фасция (fascia superficialis), которая в подчревной области состоит из двух листков: поверхностного и глубокого. Поверхностный листок продолжается книзу на переднюю поверхность бедра, а глубокий (lamina profunda fasciae superficialis) прикрепляется к паховой связке. Поднимаясь кверху, указанная фасция истончается и заканчивается в клетчатке на уровне пупка. Между листками поверхностной фасции проходят: a. epigastrica superficialis, пересекающая спереди паховую связку на границе внутренней и средней трети и направляющаяся к пупку, a. circumflexa ilium superficialis, идущая вверх и кнаружи к передней верхней ости подвздошной кости, и a. pudenda externa, отдельные ветви которой определяются вблизи наружного отверстия пахового канала. Все эти артерии отходят от a. femoralis и сопровождаются одноименными венами, впадающими в v. saphena или в v. femoralis. Мышечный слой переднебоковой стенки живота представлен наружной косой (m. obliquus abdominis externus), внутренней косой (m. obliquus abdominis internus), поперечной (m. transversus abdominis), мышцами. Наружная косая мышца начинается отдельными пучками от наружной поверхности восьми нижних ребер и занимает самое поверхностное положение. Пучки мышечных волокон направлены сверху вниз и сзади наперед. Линия их перехода в апоневроз в средних отделах живота проходит параллельно наружному краю прямой мышцы живота и отстоит от него на 1,5 – 2 см. кнаружи. Широкий апоневроз наружной косой мышцы живота ложится на переднюю поверхность прямой мышцы и принимает участие в создании передней стенки её влагалища, а также срастается с одноименным апоневрозом противоположенной стороны, образуя белую линию живота. Внизу, между передневерхней остью подвздошной кости и лонным бугорком, свободный край апоневроза, прикрепляясь к этим костным выступам, подворачивается внутрь, образуя туго натянутый желоб – паховую (пупартовую) связку (lig. inguinale s. Pouparti). Внутренняя косая мышца живота расположена под наружной косой мышцей. Она начинается от глубокого листка fascia thoracolumbalis, linea intermedia cristae iliacae и латеральной половины паховой связки. Мышечные волокна внутренней косой мышцы имеют направление, обратное направлению волокон наружной косой мышцы, и расходятся веерообразно снизу вверх и снаружи внутрь. Верхняя часть мышечных волокон прикрепляется к нижнему краю 10 - 11 ребер, а средняя часть не доходя до прямой мышцы, переходят в апоневроз, который сразу расщепляется на два листка, принимая участие в образовании передней и задней стенок влагалища прямой мышцы. Нижние края внутренней косой мышцы участвуют в образовании верхней стенки пахового канала. Часть волокон внутренней косой мышцы живота образуют m. cremaster, который является одной из оболочек семенного канатика. M. transversus abdominis – самый глубокий мышечный слой брюшного пресса, начинающийся шестью пучками от внутренней поверхности шести нижних реберных хрящей, глубокого листка fascia thoracolumbalis, labium externum cristae iliacae и латеральной трети паховой связки. Распространяясь в поперечной направлении, мышечные пучки приближаются к прямой мышце живота и переходят в апоневроз, образуя изогнутую кнаружи линию (linea semilunaris) – спигелиевую линию. В верхнем отделе живота апоневроз поперечной мышцы проходит позади прямой мышцы живота и срастается с глубокой пластиной апоневроза внутренней косой мышцы, участвуя в образовании задней стенки влагалища прямой мышцы. В нижнем отделе живота апоневроз поперечной мышцы переходит на переднюю поверхность прямой мышцы живота, где срастаясь с апоневрозом внутренней косой мышцы, участвует в образовании передней стенки влагалища прямой мышцы. В области перехода апоневроза поперечной мышцы на переднюю поверхность прямой мышцы живота образуется дугообразная линия (linea arcuata), или дугласова линия. M. rectus abdominis начинается от хрящей 3 – 4 ребер и мечевидного отростка грудины, направляется вниз в виде двух широких тяжей, лежащих по обеим сторонам от срединной линии живота и прикрепляются в верхнему краю лобковой кости. На протяжении мышцы имеются 3 – 4 поперечные сухожильные перемычки, две из которых расположены выше пупка, одна – на уровне пупка и последняя – непостоянная, ниже него. Как уже указывалось выше, прямые мышцы живота лежат во влагалище, образованном сухожильными растяжениями боковых широких мышц живота. В верхнем отделе, выще linea arcuata, в формировании передней стенки их влагалища принимают участие апоневроз наружной косой мышцы и поверхностный листок расщепленного апоневроза внутренней косой мышцы. Задняя стенка влагалища выше пупка образована второй частью расщепленного апоневроза внутренней косой мышцы и апоневрозом поперечной мышцы. На 2 – 5 см. ниже пупка (ниже linea arcuata) апоневрозы всех широких мышц переходят на переднюю поверхность прямых мышц живота и участвуют в формировании передней стенки их влагалища. Задняя стенка здесь образована поперечной фасцией. Позади прямых мышц сверху вниз идет a. epigastrica superior. Ей навстречу снизу направляется более крупная a. epigastrica inferior. Эти артерии широко анастомозируют между собой и сопровождаются одноименными венами. Следующий слой переднебоковой стенки - поперечная фасция (fascia transversa). Она является частью fascia endoabdominalis и имеет поперечное направление волокон. Прочность поперечной фасции в различных отделах неодинакова. В верхних отделах брюшной стенки она нежная и тонкая. По мере приближения к паховой связке параллельно глубокой её части поперечная фасция становится толще и плотнее, образуя связку шириной до 0,08 – 1 см. Париетальная брюшина (peritoneum parietale) отделена от поперечной фасции тонким слоем предбрюшинной клетчатки. Она выстилает стенки живота изнутри, образуя ниже пупка несколько складок и ямок (Рис. 2). От вершины мочевого пузыря к пупку по срединной линии проходит тяж – заросший urachus. Брюшина, покрывающая его, образует складку – plica umbilicalis mediana. Латеральнее от боковых частей мочевого пузыря к пупку направляются ещё два тяжа – облитерированные aa. umbilicalis, а покрывающая их брюшина образует медиальные пупочные складки - plica umbilicalis medialis. Ещё более кнаружи, так же с обоих сторон, брюшина образует над располагающимися под ней нижними эпигастральными артериями латеральные пупочные складки - plica umbilicalis lateralis. Между складками брюшины имеются углубления, или ямки, из которых лежащая над мочевым пузырём кнаружи от plica umbilicalis mediana называется fovea supravesicalis (место выхода надпузырных грыж), а расположенная кнаружи от plica umbilicalis medialis – fovea inguinalis medialis (место выхода прямых паховых грыж) и наконец, лежащая кнаружи от plica epigastrica - fovea inguinalis lateralis (место выхода косых паховых грыж). Если отпрепарировать брюшину в области латеральной пупочной ямки, то открывается внутренне (глубокое) отверстие пахового канала с входящей в него артерией (а. testicularis) и выходящими одноименными венами и ductus deferens. Белая линия живота (linea alba abdominis) является местом соединения сухожильных растяжений широких мышц живота. Она представляет собой узкую сухожильную пластину, располагающуюся по срединной линии тела от мечевидного отростка до лона. Ширина белой линии на всем протяжении различна и колеблется у мужчин от 1,5 до 2,5 см. У женщин белая линия достигает наибольшей ширины на уровне пупочного кольца, у мужчин – на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком. Книзу от пупка белая линия суживается и на расстоянии 1,5 – 2 см. ниже пупка превращается в узкий тяж шириной не более 0,2 – 0,3 см., но значительно более утолщенный. Белая линия в верхнем отделе живота является «слабым местом». Между её перекрещивающимися сухожильными волокнами образуются ромбовидные щели, заполненные жировой клетчаткой. Эти щели служат местом выхода сосудов и нервов, а нередко и грыжевых выпячивании. Пупочное кольцо (annulus umbilicalis) – отверстие в брюшной стенке, ограниченное со всех сторон сухожильными волокнами белой линии. Величина отверстия варьирует: может наблюдаться почти полное отсутствие просвета и хорошо выраженное раскрытое кольцо, в которое внедряется дивертикул брюшины. На поверхности пупочному кольцу соответствует кратерообразное втяжение кожи, которая здесь сращена с рубцовой тканью, пупочной фасцией и брюшиной. Сверху к пупочному кольцу подходит пупочная вена, снизу – две пупочные артерии и мочевой проток (urachus). |