Диагностика и лечение
 Скачать 2.61 Mb.
|
|
Анатомия паховых грыж Чтобы представить себе происхождение и локализацию косых и прямых паховых грыж, необходимо рассмотреть анатомическое строение паховой области. Паховый канал (canalis inguinalis) располагается в пределах пахового треугольника (Рис. 1), границами которого сверху являются горизонтальная линия, проведенная от точки между наружной и средней третью паховой складки до наружного края прямой мышцы живота, снизу – паховая складка, изнутри наружный край прямой мышцы живота. Канал проецируется над внутренней половиной паховой связки и направлен сверху вниз, снаружи внутрь и сзади наперед. Длина пахового канала 4 – 4,5 см. У женщин он несколько длиннее, но уже, у детей более короткий и прямой. В паховом канале различают четыре стенки и два отверстия. Передней стенкой является апоневроз наружной косой мышцы. Верхняя стенка пахового канала образована нижним краем внутренней косой и поперечной мышцы живота. Нижней стенкой служит желоб паховой связки, а задней – поперечная фасция. В паховом канале проходит семенной канатик (funiculus spermaticus) у мужчин и круглая связка матки (lig. teres uteri) у женщин. Снаружи вдоль семенного канатика (или круглой связки матки) проходят нервы: сверху n. ilioinguinalis, снизу – n. spermaticus externus. Пространство между верхней и нижней стенками пахового канала называется паховым промежутком, форма и размеры которого варьируют в довольно широких пределах. В нижнемедиальной части передней стенки пахового канала располагается поверхностное паховое кольцо (annulus inguinalis superficialis), через которое из канала выходит семенной канатик у мужчин или круглая связка матки у женщин. Поверхностное паховое кольцо ограничено двумя ножками апоневроза наружной косой мышцы: первая из них (crus mediale) прикрепляется к передней поверхности симфиза, а вторая (crus laterale) – к лонному бугорку. Размеры поверхностного пахового кольца здорового мужчины позволяют ввести в него кончик второго пальца при пальпации путем инвагинации мошонки. Глубокое паховое кольцо (annulus inguinalis profundus) соответствует наружной паховой ямке fovea inguinalis lateralis, является латеральной частью задней стенки пахового канала. Оно расположено на 1 – 1,5 см. выше середины пупартовой связки и представляет собой отверстие в поперечной фасции, через которое проходит семенной канатик. Отверстие возникает в процессе опускания яичка в мошонку путём выпячивания листка поперечной фасции, которая впоследствии образует внутреннюю оболочку семенного канатика (fascia spermatica interna). Различают врожденные и приобретенные паховые грыжи. Врожденные паховые грыжи бывают только косыми. При врожденных паховых грыжах у мальчиков грыжевой мешок образован влагалищным отростком брюшины (processus vaginalis peritonea), который выпячивается в процессе опускания яичка (tunica vaginalis testis). При этом грыжевым мешком является сообщающийся с брюшной полостью не заросший влагалищный отросток брюшины, расположенный на всем протяжении между внутренним отверстием пахового канала и находящимся на дне мошонки мезоперитонеально покрытым яичком вместе с грыжевым содержимым, т.е. он является одновременно и грыжевым мешком и собственной оболочкой яичка (Рис. 3а). При этом грыжевой мешок снаружи покрыт поперечной фасцией живота, мышцей поднимающей яичко (m. cremaster), поверхностной фасцией, мясистой оболочкой (tunica dartos) и кожей мошонки. Не заращение влагалищного отростка брюшины может быть односторонним или двусторонним, полным или частичным. В случае же приобретенных косых паховых грыж грыжевой мешок вместе с содержимым располагается отдельно от яичка (Рис. 3б). Семенной канатик прочно фиксирован к наружной стенке грыжевого мешка. Приобретенная паховая грыжа образуется, когда под влиянием различных воздействий на область наружной паховой ямки, при полном заращении влагалищного отростка брюшины и слабости тканей, образующих глубокое отверстие пахового канала, возникают условия для его расширения, растяжения и формирование грыжевого мешка с выхождением внутренних органов. Косыми паховыми грыжами называют такие, при которых грыжевой мешок входит через глубокое паховое кольцо, проходит через весь канал и выходит через поверхностное паховое кольцо. Грыжевой мешок располагается под наружной семенной фасцией (fascia spermatica externa), а элементы семенного канатика – кпереди и медиально от грыжевого мешка. В развитии приобретенных косых паховых грыж выделяют 4 стадии по А.П.Крымову (1929): 1 – я стадия начинающаяся грыжа (hernia inguinalis obliqua incipiens). В эту стадию дно грыжевого выпячивания врач достает пальцем, введенным в наружное отверстие пахового канала, лишь при натуживании больного или при кашле. 2 – я стадия канальная (hernia inguinalis obliqua canalis) дно грыжевого мешка доходит до наружного отверстия пахового канала. 3 – я стадия семенного канатика (hernia inguinalis obliqua funicularis), при которой грыжа выходит из пахового канала и пальпируется в виде опухолевидного образования паховой области. 4 – я стадия пахово – мошоночная hernia inguinalis obliqua inguino – scrotalis), грыжевое выпячивание, следуя по ходу семенного канатика, опускается в мошонку. Прямыми паховыми грыжами называют такие, при которых выхождение внутренних органов в грыжевом мешке, покрытым поперечной фасцией, происходит через медиальную паховую ямку (fossa ingunalis mеdialis) в паховый канал вне семенного канатика. Прямые паховые грыжи направляются в подкожную клетчатку через поверхностное паховое кольцо, не спускаются в мошонку, так как этому мешает расположение внутренних пучков мышцы, поднимающей яичко (m. cremaster), которые препятствуют продвижению книзу грыжевого выпячивания. Прямые паховые грыжи чаще встречаются и мужчин, для них характерно двусторонняя локализация Анатомия бедренных грыж Бедренный канал (canalis femoralis), в отличие от пахового канала в норме не существует. Он является следствием произошедшего выпячивания органов брюшной полости под пупартовой связкой, в результате чего происходит расслоение тканей с образованием щелевидного канала (Рис. 8). В бедренном канале различают внутреннее бедренное кольцо, существующее в норме (annulus femoralis internus), наружное бедренное кольцо (annulus femoralis externus), представленное овальной ямкой (fossa ovalis) и три стенки канала. Внутренне бедренное кольцо, расположено в медиальном углу lacuna vasorum и ограничено спереди lig. inguinale, сзади - lig. iliopubicum (Cooperi), изнутри – lig. lacunare (Gimbernati), замыкающей внутренний угол под пупартовой связкой и снаружи – v. femoralis. Из перечисленных сторон бедренного кольца, три стороны являются вполне фиксированными, четвертая наружная сторона образована единственной податливой стенкой, поскольку v. femoralis, её образующая может быть отодвинута кнаружи при формировании бедренной грыжи. Стенки бедренного канала формируются за счет следующих образований: спереди – aponeurosis latus, сзади – fascia pectinea – гребешковая фасция, снаружи - v. femoralis. Таким образом, весь канал на поперечном разрезе имеет треугольно – щелевидную форму и представляет собой щелевидное пространство от бедренного кольца до овальной ямки. В процессе своего формирования бедренная грыжа проходит три стадии: начальная – грыжевое выпячивание не выходит за пределы внутреннего бедренного кольца; канальная - грыжевое выпячивание располагается около сосудистого пучка, не выходит за пределы поверхностной фасции и не проникает в подкожную жировую клетчатку скарповского треугольника; полная – когда грыжа проходит весь бедренный канал, его внутренне и наружное отверстия и выходит в подкожную клетчатку бедра. Для полной бедренной грыжи характерно появление полусферического грыжевого выпячивания небольшого размера, расположенного под паховой связкой, медиальнее проекции бедренных сосудов. Бедренные грыжи значительно значительно чаще встречается у женщин, что обусловлено особенностями строения таза. Бедренные грыжи чаще, чем паховые, представляют трудности для диагностики и чаще ущемляются. Виды осложнений грыж передней брюшной стенки К осложнениям грыж брюшной стенки относят ущемление, невправимость, воспаление и копростаз. Под ущемлением понимают внезапное или постепенное сдавление какого либо органа брюшной полости (грыжевого содержимое) в грыжевых воротах, приводящее к нарушению его кровоснабжения и в конечном итоге к некрозу. Признаками ущемления являются внезапная боль в области грыжевого выпячивания, увеличение грыжи в размерах и её невправимость. Грыжа становится плотной при пальпации, исчезает симптом кашлевого толчка, могут отмечаться напряжение мышц, тошнота, рвота, признаки острой кишечной непроходимости. Ущемление - наиболее опасное осложнение грыжи, угрожающее жизни больного требующее немедленного хирургического лечения. С точки зрения механизма возникновения различают два различных типа ущемления: эластическое и каловое (Рис. 4). Эластическое ущемление возникает в момент резкого повышения внутрибрюшного давления при физической нагрузке, кашле или натуживании. При этом наступает перерастяжение грыжевых ворот, в результате чего, в грыжевой мешок выходит больше, чем обычно, внутренних органов. После снижения давления в брюшной полости грыжевые ворота за счёт эластичности тканей сокращаются и возвращаются к первоначальным размерам. Вышедшие органы уже не могут самостоятельно вправиться обратно в брюшную полость и происходит их ущемление. Вследствие сдавления (странгуляции) в узком кольце грыжевых ворот возникает ишемия ущемленных органов, что приводит к выраженному болевому синдрому. Он в свою очередь вызывает стойкий спазм мышц передней брюшной стенки, усугубляющий ущемление. Неликвидированное эластическое ущемление приводит к быстрому некрозу грыжевого содержимого (несколько часов). Первоначально в результате странгуляции сдавливаются вены ущемлённого органа, приток артериальной крови бывает сохранён. В кишке возникает венозный стаз, вызывающий вскоре отёк всех слоёв кишечной стенки. Происходит транссудация внеклеточной части крови как внутрь просвета ущемлённой кишки, так и в полость грыжевого мешка (при этом образуется так называемая грыжевая вода). На этом этапе ущемленная кишка ещё жизнеспособна. В дальнейшем за счёт прогрессирования отёка стенки кишки происходит сдавление артерий. Ущемлённая петля кишки подвергается некрозу, начинающемуся со слизистой оболочки. Грыжевая вода сначала прозрачна и бесцветна, однако по мере пропотевания форменных элементов она приобретает розовую, а затем и красно – бурую окраску. Некротизированная стенка кишки перестает служить бартером для выхождения микробной флоры за её пределы, вследствие этого экссудат в конечном итоге инфицируется. Гнойное воспаление, развившиеся в поздних стадиях ущемления и распространяющееся на окружающие грыжу ткани называется воспалением грыжи, с последующим развитием флегмоны. При каловом ущемлении сдавление грыжевого содержимого возникает в результате резкого переполнения приводящего отдела кишечной петли, находящейся в грыжевом мешке. Этот вид ущемления как правило возникает, при широких грыжевых воротах и длительно существующей невправимой грыже. Отводящий отдел кишки сдавливается в грыжевых воротах вместе с прилежащей брыжейкой. В дальнейшем, вследствие переполнения каловыми массами кишки, находящейся в грыжевом мешке, происходит сдавление в грыжевых воротах всей петли кишки и её брыжейки, в конечном итоге развивается картина странгуляции. Для развития некроза кишки при каловом ущемлении характерен более длительный срок (несколько суток). При ущемлении страдает не только часть кишки, находящаяся в грыжевом мешке, но и её приводящий отдел, расположенный в брюшной полости. В нём скапливается кишечное содержимое, растягивающее кишку, что сопровождается явлениями кишечной непроходимости. В качестве особых видов ущемления различают ретроградное ущемление и пристеночное. Ретроградное ущемление возникает, когда в грыжевом мешке находится несколько (две и более) кишечных петель в относительно благополучном состоянии, а наибольшие изменения претерпевают соединяющие их отделы кишки, расположенные в брюшной полости (рис. 5). Она находится в худших условиях кровоснабжения, поскольку брыжейка несколько раз перегибается, входя в грыжевой мешок и выходя из него. Эти петли некротизируются в первую очередь. В то же время кишечные петли находящиеся в грыжевом мешке, могут быть ещё жизнеспособными. В связи с этим возникают условия для быстрого развития перитонита. Пристеночное ущемление грыжи характеризуется сдавлением в узком ущемляющем кольце не всей стенки кишки, а только небольшой её части, обычно противоположной брыжеечному краю кишки. В 1785 году Рихтер, впервые описал пристеночное ущемление и в настоящее время их обычно называют пристеночным рихтеровским ущемлением. Поскольку кишка сдавливается не на всю величину просвета, а лишь частично, механической кишечной непроходимости не возникает (Рис. 5). Для этого вида ущемления характерны выраженные расстройства кровообращения в ущемленном участке кишки и быстрое развитие некроза. Диагностировать подобное ущемление сложно из – за отсутствия выраженных болей, поскольку не ущемляется брыжейка кишки. Невправимость характеризуется постоянным наличием грыжевого содержимого, при этом в отличии от ущемления их связь с брюшной полостью сохраняется. Это самое распространенное осложнение грыж. Под влиянием различных механических раздражителей, микротравм в грыжевом мешке возникает асептическое воспаление, приводящее к образованию спаек. Спайки фиксируют органы брюшной полости к стенкам грыжевого мешка, что приводит сначала к возникновению частично невправимой, а затем и полностью невправимой грыжи. Невправимость наиболее часто отмечают при длительно существующих грыжах. Для невправимости характерно то, что в положении лёжа она не исчезает, при пальпации безболезненно, мягко – эластичной консистенции, симптом кашлевого толчка положительный. Копростаз в грыже может развиться в тех случаях, когда содержимое грыжевого мешка составляет толстая кишка. Копростаз возникает в результате расстройств моторной функции кишечника, ослабления перистальтики, понижения тонуса кишечной стенки, а так же деформации кишечной трубки в грыжевом мешке. Способствует копростазу невправимость грыжи, малоподвижный образ жизни, обильная еда, отсутствие в пище растительной клетчатки. Копростаз в грыже проявляет себя ноющими болями в области грыжевого выпячивания, запорами, тошнотой, редко рвотой. Общее состояние больного страдает мало. Грыжевое выпячивание по мере заполнения толстой кишки каловыми массами медленно увеличивается в размерах, оно мало болезненно, не напряжено, тестообразной консистенции. Сохраняется сообщение грыжевого мешка с брюшной полостью, поэтому симптом кашлевого толчка положительный. Для освобождения толстой кишки от содержимого применяют сифонные клизмы. Признаки жизнеспособности ущемленной кишки Освободив ущемленную кишку, оценивают её жизнеспособность. Если в грыжевом мешке находятся две петли кишки и более, то, помня о возможности ретроградного ущемления, необходимо извлечь и осмотреть соединяющую их петлю, расположенную в брюшной полости. При визуальном осмотре выделяют четыре признака жизнеспособности ущемленной кишки: цвет, перистальтика, пульсация сосудов брыжейки ущемленного сегмента кишки, вид висцеральной брюшины. Жизнеспособная кишки имеет розовый цвет, перистальтирует, сосуды брыжейки пульсируют, висцеральная брюшина блестящая. У нежизнеспособной кишки цвет серо – зелёный, перистальтика отсутствует, пульсация сосудов брыжейки не определяется, висцеральная брюшина тусклая. Для определения пульсации сосудов брыжейки применяют трансиллюминационную ангитензометрию, предложенную М.С.Сигалом. При использовании этой методики участок стенки полого органа располагается над осветителем, признаками жизнеспособности ущемленной кишки является пульсирующий кровоток и давление в интрамуральных сосудах не ниже 50/40 мм. рт. ст. Электромиография - изучение электропроводности ущемленного участка кишки. Снижение электропроводности на 60 % указывает на потерю жизнеспособности кишечной стенки. Биомикроскопия – неинвазивный метод исследования кровотока в полых органах, позволяющий оценить степень нарушения регионарных микроциркуляторных расстройств. Лазерная спектроскопия разработанная Д.М.Красильниковым и Д.М.Миргасимовой является методом обладающий высокой специфичностью и чувствительностью, позволяющий быстро и точно установить жизнеспособность кишки и уточнить границу резекции во время оперативного вмешательства. Метод основан на регистрации спектров с патологически измененных и не измененных участков кишки, введении коэффицента К (отношение полос флуоресценции), который в норме равен 1,2-1,5, при некрозе кишки 2,5-3,5. Способы реанимации ущемленной кишки В сомнительных случаях производят реанимацию ущемленного сегмента кишки. В брыжейку кишки вводят 100 мл. 0,25% раствора новокаина и обкладывают на 10 минут салфетками смоченными теплым физиологическим раствором 36-38 градусов по Цельсию. Если по истечении десяти минут отсутствует хотя бы один из признаков жизнеспособности, то все сомнения решаются в пользу нежизнеспособности кишки и выполняют её резекцию. Правила резекции ущемленной нежизнеспособной кишки Очень важным обстоятельством при определении границы резекции нежизнеспособной кишки является то, что некротические изменения в ней начинаются со стороны слизистой оболочки, в то время как брюшинный покров кишки кажется ещё не измененным. Расстройства микроциркуляции при этом не ограничены лишь ущемленной частью, а распространяются на приводящий отдел кишки, который в силу развития кишечной непроходимости страдает в гораздо большей степени, чем отводящий, причём эти расстройства (тромбоз мелких артерий и вен) склонны к прогрессированию. Поэтому, кроме явно нежизнеспособной ущемленной петли (в пределах странгуляционных борозд), подлежат удалению не менее 40 см. приводящего отдела кишки и 10 - 15 см. отводящего. Восстанавливают проходимость желудочно – кишечного тракта наложением анастомоза «бок в бок», при признаках кишечной непроходимости выполняют назоинтестинальную интубацию. |