Диагностика и лечение
 Скачать 2.61 Mb.
|
|
Варианты операций при пупочной и вентральных грыжах Пупочные грыжи у взрослых обычно бывают приобретенными и могут иметь значительные размеры. Характерно существенное преобладание размеров грыжевого выпячивания над диаметром грыжевых ворот. Грыжесечение выполняют по методу Сапежко или Мейо. Общий принцип обоих методов – закрытие грыжевых ворот, проводимое после иссечения грыжевого мешка и ушивания париетальной брюшины, дупликатурой апоневроза. По Сапежко кожный разрез, рассечение грыжевых ворот и формирование дупликатуры апоневроза выполняют в продольном направлении (Рис. 6, 7), а по Мейо в поперечном (Рис. 8). Серьезная проблема – сохранения пупка, поскольку его удаление относят к вмешательствам, изменяющим внешний облик человека, что может стать причиной серьёзных психо – эмоциональных проблем, особенно у детей и молодых женщин. Сохранить пупок можно, выполняя разрез, окаймляющий пупок с одной стороны. Если же пупок сильно растянут, деформирован, кожа дряблая и атрофичная, то после иссечения собственного пупка необходимо сформировать новый путём подшивания отдельными швами дермы к апоневрозу. В любом случае о возможности удаления пупка больные должны быть предупреждены заранее. Выбор метода лечения послеоперационных и вентральных грыж передней брюшной стенки должен основываться на взвешенном анализе функциональных резервов организма, особенно при гигантских грыжах у больных пожилого возраста. Многолетнее существование грыжи вызывает глубокие анатомические и функциональные изменения органов брюшной и грудной полостей. Обязательно исследование функциональных резервов внешнего дыхания, поскольку после грыжесечения, вправления органов в брюшную полость и пластики грыжевых ворот возможно резкое повышение внутрибрюшного давления с развитием дыхательной недостаточности. Предоперационная подготовка при вправимых грыжах, помимо общепринятых мероприятий, включает обязательное ношение бандажа, чтобы выпавшие в грыжевой мешок органы были вправлены в брюшную полость. При наличии серьёзных противопоказаний к хирургическому лечению назначают ношение поддерживающего пояса – бандажа. При небольших грыжах закрытие дефекта брюшной стенки возможно за счёт дупликатуры апоневроза по Сапежко. Продольный разрез при пластике по Сапежко дает достаточный доступ к любому отделу брюшной полости, но при заживлении раны рубец находится по постоянным действием растягивающих сил, вызванных сокращением косых и поперечных мышц живота. В то же время, поперечный доступ дает возможность оперировать только на определенной области, однако в послеоперационном периоде испытывает меньшее напряжение. При значительных размерах грыжевых ворот используют нерассасывающиеся сетчатые синтетические пластические материалы («Эсфил», «Этикон», «Haerniamesh», «Экофлон», «Эндопрол»). При этом разработано несколько различных доступов и технологий для таких пластик. По доступам, применяемым для лечения послеоперационных грыж все методы можно разделить на две большие группы: Лапароскопические пластики. Открытые пластики. Впервые лапароскопическая герниопластика при вентральной грыже была описана в 1992 году (Carter J.E.). 1994, 1995 годах появились работы, определившие технику лапароскопической герниопластики при послеоперационных грыжах, как внутрибрюшинное расположение протеза с применением не натяжной пластики (Saiz A. 1995). Этот метод и сегодня является основным эндоскопическим методом герниопластики. Кроме него, в отдельных случаях применяется лапароскопическая внебрюшинная герниопластика (сетка помещается предбрюшинно). От лапароскопической пластики необходимо отказываться в том случае, когда к грыжевому мешку на большом протяжении фиксирована петля тонкой или толстой кишки. В настоящее время существует несколько основных методик открытой пластики послеоперационных грыж с применением алломатериалов. «Оnlay» технологией называется способ, при котором производится пластика грыжевых ворот (с образованием дупликатуры или без нее), затем поверх линии швов укладывается сетка (для этого подкожная клетчатка дополнительно отсепаровывается на 5-6 см. в каждую сторону). Считается, что сетка дополнительно укрепляет линию швов и за счёт усиленного образования соединительной ткани препятствует образованию рецидива Рис. 9). При этой технологии создаются условия для образования сером в подкожной клетчатке. Применение так называемой «inlay» технологии достаточно эффективно, так как в этом случае сетка помещается в предбрюшинном пространстве, позади апоневроза, без ушивания последнего, что исключает проблему образования сером подкожной клетчатки (Рис. 10). Если же происходит ушивание апоневроза, то такая техника называется «sublay» (Рис. 10) . Открытая не натяжная герниопластика показана при первичных грыжах с достаточно большими размерами грыжевых ворот, при множественных дефектах белой линии живота, для лечения большинства послеоперационных грыж, за исключением грыж малых размеров, так же в случае рецидивных грыж, неоднократных вмешательствах на органах брюшной полости. Безусловным показанием к не натяжной пластике является наличие больших и гигантских послеоперационных грыж, при которых пластика местными тканями становится трудновыполнимой, часто приводящей к рецидиву грыжи. Кроме того, при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний со стороны сердца и легких не натяжная пластика, при которой не изменяется внутрибрюшное давление, а следовательно не изменяется гемодинамика и легочная вентиляция, является наиболее предпочтительной. Операция начинается с иссечения старого послеоперационного рубца. Следует предостеречь от слишком широкого его иссечения, так как края грыжевых ворот не сближаются и может оказаться, что подкожная клетчатка и кожа сшиваются с большим натяжением, что ухудшает косметические результаты вмешательства. При выделении грыжевого мешка одновременно производится и выделение апоневроза вокруг шейки. Необходимо освободить площадку нормальной апоневротической ткани не менее 2-3 см. шириной, при этом поверхность апоневроза тщательно очищается от жировой ткани, для укладки сетки «Оnlay» (Рис. 12). Завершают операцию дренированием подкожно клетчатки (Рис. 13). При применении технологии «inlay», производят отсепаровку париетальную брюшину от задней стенки влагалища прямой мышцы живота до 5 см., затем ушивают грыжевой мешок, помещают сетку предбрюшинно и фиксируют её. Края апоневроза не сшиваются. Способы пластики паховых грыж Паховые грыжи составляют 75-80% общего количества грыж. Их диагностируют преимущественно у мужчин (90%). Это связано с тем, что паховый канал у женщин уже и длиннее, чем у мужчин, имеет щелевидную форму, лучше укреплен мышечными и сухожильными слоями. Основные принципы лечения паховых грыж были сформулированы еще в конце 19 века E.Bassini (Европа) и H.O.Marcy (США). Они первыми указали на важность восстановление нормальных анатомических соотношений при пластике паховых грыж, а именно привлекли внимание хирургов к необходимости восстановления задней стенки пахового канала и внутреннего пахового кольца, показали ключевую роль этих структур в профилактике возникновения грыж паховой области. Выбор способа паховой герниопластики, должен определяться прежде всего степенью разрушения задней стенки пахового канала и внутреннего пахового кольца. Классическая установка «Косая грыжа требует укрепления передней стенки пахового канала» не должна вводить в заблуждение. Способы, укрепляющие переднюю стенку, применимы лишь при очень небольших косых грыжах (начальные формы), когда внутренне паховое кольцо еще имеет нормальный диаметр. Только у этой категории больных риск рецидива при использовании указанных способов будет минимален (Рис. 14, 15). Их не следует применять у больных с признаками врожденной слабости соединительной ткани. Такие грыжи у обсуждаемого контингента больных практически не встречаются. Все остальные грыжи требуют укрепления в том или ином варианте задней стенки пахового канала и формирования внутреннего пахового кольца. При косых паховых грыжах с расширением внутреннего пахового кольца, но с сохраненной задней стенкой пахового канала целесообразно применение способов пластики собственными тканями. Обычно это небольшие недавно появившиеся грыжи, не спускающиеся в мошонку, при пальцевом исследовании задняя стенка пахового канала хорошо выражена. Такие грыжи чаще бывают у молодых мужчин физического труда. Хорошо известный способ пластики по E.Bassini. в подобных случаях весьма надежен (Рис. 16, 17). Основным недостатком этой методики является послеоперационный болевой синдром и длительный (до 1,5 месяцев) период полной реабилитации. Поэтому методами резерва являются варианты пластик «без натяжения». В Европе и России наибольшую популярность в последние годы приобрела методика I.L.Lichtenstein (Рис. 18). Использование современных сетчатых протезов из полипропилена и большой накопленный положительный опыт постепенно преодолевают естественную настороженность хирургов к имплантации синтетических материалов. Следующая категория больных – это пациенты с большими косыми (часто пахово – мошоночными) и прямыми паховыми грыжами, у которых разрушена задняя стенка пахового канала. При пальцевом исследовании можно легко пальпировать внутреннюю поверхность лонной кости. В таких случаях уверено говорить о надежности методики Н.И.Кукуджанова можно лишь при небольших прямых односторонних грыжах (Рис. 19). В основу данного вида пластики положен принцип укрепление задней, а так же передней стенки пахового канала путём тщательного восстановления их целостности. После рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота семенной канатик берут на марлевую держалку и отводят книзу, и кпереди, выделяют грыжевой мешок в области внутренних грыжевых ворот, высоко перевязывают его и отсекают. Истонченную поперечную фасцию рассекают продольно, берут на зажимы и выделяют гребенчатую связку. Затем, оттянув кпереди семенной канатик, накладывают два матрацных шва, в которые захватывают поперечную фасцию, гребенчатую и верхнюю лобковую связки. Сшивание этих слоев создает крепкое дно пахового канала. В медиальной части пахового промежутка стенку влагалища прямой мышцы живота подшивают к верхней лобковой связке, что обеспечивает перемещение нижней части внутренней косой мышцы книзу, уменьшение размеров пахового промежутка и укрепление задней стенки пахового канала. У больных с длительным сроком грыженосительства, с врожденной слабостью соединительной ткани и двухсторонним поражением и пожилых людей высокую надежность (рецидив менее 1%) обеспечивает пластика «без натяжения» по I.L.Lichtenstein. С внедрением лапароскопических технологий одномоментное выполнение двухсторонних герниопластик и прочих сочетанных вмешательств стало обычным явлением. Именно малая травматичность и короткие сроки реабилитации сделали лапароскопическую герниоплатику популярной. Большой вклад в развитие эндовидеохирургической герниопластики внес Fidzgibbons. Он является автором метода предбрюшинного размещения сетчатого протеза при трансабдоминальном доступе, т.е истинно лапароскопической герниопластики, которая в настоящее время приобрела широкое распространение. Несмотря на многочисленные преимущества, методика эндовидеохирургической герниопластики не лишена осложнений. Одним из общих недостатков всех видов этих вмешательств является необходимость проведения общей анестезии, что особенно нежелательно при лечении больных пожилого возраста, а так же пациентов с выраженной сопутствующей сердечно - легочной патологией. Кроме противопоказаний по общему состоянию, многие хирурги считают нежелательным проведение подобных процедур при выраженных рубцовых изменениях в паховой области из – за опасности интраоперационных повреждений структур этой зоны, а так же при наличии гигантских пахово – мошоночных грыж и сочетании грыж с водянкой яичка. Наличие невправимых, ущемленных и скользящих грыж, значительно увеличивают риск повреждений кишки и мочевого пузыря во время операции. Виды пластики бедренных грыж Способы хирургического лечения бедренных грыж можно разделить на две группы: Способы закрытия грыжевых ворот со стороны бедра. Способы закрытия грыжевых ворот со стороны пахового канала. Бедренные способы характеризуются подходом к бедренному каналу со стороны его наружного отверстия. Этот способ характеризуется наименьшей травматичностью и быстротой выполнения операции, в связи с чем получил широкое распространение. Операция Бассини – использует доступ к бедренному каналу со стороны его наружного отверстия. Кожный разрез проводят параллельно и ниже проекции паховой связки, проводят тщательный гемостаз. По возможности высоко обнажают грыжевой мешок и тупо выделяют его до шейки, вскрывают, прошивают и отсекают. При выделении грыжевого мешка следует помнить, что с медиальной стороны может находиться мочевой пузырь, а латеральнее - бедренная вена. Закрывают грыжевые ворота путём подшивания паховой связки к надкостнице лонной кости (Рис. 20). Всего накладывают 2 – 3 шва. Вторым рядом швов между серповидным краем широкой фасции бедра и гребенчатой фасцией ушивают бедренный канал. Паховый доступ к грыжевым воротам применяется при операция Руджи – Перлавеччио. Разрезом, проведённым параллельно и выше паховой связки, рассекают кожу и подкожную клетчатку. Вскрывают паховый канал, края внутренней косой и поперечной мышцы живота, а так же семенной канатик отодвигаю кверху. После обнажения пахового промежутка продольно рассекают поперечную фасцию и тупым путём проникают в предбрюшинную клетчатку, где отыскивают шейку грыжевого мешка. Под шейку подводят марлевую держалку и, подтягивая за неё, вывихивают в рану грыжевой мешок из – под паховой связки. Вскрывают грыжевой мешок, перевязывают шейку с прошиванием. Освобождают от клетчатки паховую и гребенчатую связки. Когда внутренне отверстие бедренного канала становится отчетливо видно, 2-3 швами позади семенного канатика подшивают паховую связку к гребенчатой (Рис. 21). Второй ряд швов накладывают на внутреннюю косую, поперечную мышцы, верхний край поперечной фасции и паховую связку. При необходимости внутренне отверстие пахового канала ушивают до нормального размера, накладывая дополнительные швы на поперечную фасцию. Семенной канатик укладывают (или круглую связку матки) укладывают на мышцы. Рассечённый апоневроз наружной косой мышцы живота сшивают с формированием дупликатуры. Дифференциальная диагностика грыж передней брюшной стенки Пупочные грыжи необходимо дифференцировать с метастазами в пупок, которые имеют плотную консистенцию. Ошибочный диагноз паховой грыжи может быть поставлен при паховом крипторхизме, когда происходит задержка опускания яичка в мошонку. Невправимая пахово -мошоночная грыжа имеет сходство с водянкой оболочек яичка. При диафаноскопии (просвечивание с помощью фонарика) содержащаяся с мошонке прозрачная жидкость имеет красноватый цвет, а в случае грыжи кишечные петли и сальник не пропускают световые лучи. Диагноз несложно подтвердить при УЗИ мошонки. С паховой грыжей имеет сходство раснирение вен семенного канатика, при котором в вертикальном положении у больного появляются распирающие боли и увеличивается мошонка. В положении лёжа эти явления исчезают. При пальпации мошонки определяются варикозно расширенные вены семенного канатика (как правило слева) легко спадающиеся при надавливании или поднятии мошонки кверху. За бедренную грыжу легко принять приустьевой узел большой подкожной вены при варикозной болезни. В результате несостоятельности клапана, расположенного у устья вены, узел обнаруживают в положении больного стоя и при натуживании, а в горизонтальном положении узел спадается. Другое сосудистое заболевание, имитирующее бедренную грыжу, - аневризма бедренной артерии. Наряду с пульсацией опухолевидного образования отличить аневризму позволяет систолический шум, выслушиваемый при аускультации. В редких случаях за бедренную грыжу можно принять натёчный абсцесс, возникающий при туберкулезном поражении позвоночника, распространяющийся по ходу поясничной мышцы и обуславливающий подкожное выбухание под паховой связкой. Главные отличительные признаки: флюктуация и наличие данных, в том числе рентгенологических, свидетельствующих о туберкулезном поражении позвоночника. Приложение.  Рис.1 Области живота. 1 – правое подреберная, 2 – собственно эпигастральная, 3 – левая подреберная, 4 – правая боковая, 5 – околопупочная, 6 – левая боковая, 7 – правая подвздошно-паховая, 8 – паховый треугольник, 9 – надлобковая, 10 – левая подвздошно-паховая.  Рис. 2 Задняя поверхность нижнего отдела передней брюшной стенки. 1 - plica umbilicalis lateralis, 2 - fovea inguinalis lateralis, 3 - plica umbilicalis medialis, 4 - fovea inguinalis medialis, 5 - plica umbilicalis medialis, 6 – fovea supravesicalis, 7 - a. et v. epigastrica inferior, 8 – ductus deferens, 9 – мочевой пузырь.  Рис. 3 Схема врожденной (а) и приобретённой (б) косой паховой грыжи. 1 – брюшина, 2 – поперечная фасция, 3 – тонкая кишка, 4 – грыжевой мешок, 5 – яичко, 6 – серозная оболочка яичка, 7 – мясистая оболочка яичка, 8 – кожа, 9 – грыжевой мешок (влагалищная оболочка яичка), 10 – внутренняя фасция семявыносящего протока.  Рис 4. Схемы эластического (слева) и калового ущемления (справа).  Рис. 5 Схемы ретроградного (слева) и пристеночного (рихтеровского) ущемления (справа).  Рис. 6 Пластика грыжевых ворот по Сапежко. а– наложен первый ряд П-образных швов, б-узловые швы формируют дупликатуру.  Рис. 7 Пластика по Сапежко – поперечный срез.  Рис. 8 Пластика грыжевых ворот по Мейо. а – грыжевые ворота рассечены в поперечном направлении, наложен первый ряд П-образных швов, б-узловыми швами создается дупликатура апоневроза.  Рис. 9 Вариант герниопластики при послеоперационной грыже «onlay».  Рис. 10 Вариант герниопластики при послеоперационной грыже «inlay».  Рис. 11 Вариант герниопластики при послеоперационной грыже «sublay». А - брюшина ушита, сетка помещена а предбрюшинную клетчатку, подшита П-образными швами, накладывается шов на апоневроз без образования дупликатуры, П-образные швы затягиваются после ушивания апоневроза. Б - окончательный вид пластики, сетка расположена позади апоневроза, в предбрюшинной клетчатке.  Рис. 12 Не натяжная пластика, технология «onlay».  Рис. 13 Дренирование подкожной клетчатки двумя трубками с активной аспирацией.  Рис. 14 Пластика передней стенки пахового канала по М.А.Кимбаровскому  Рис. 15 Пластика по М.А.Кимбаровскому в сагиттальном срезе.   Рис. 16 Пластика задней стенки пахового канала по Бассини.  Рис. 17 Пластика по Бассини в сагиттальном срезе.  А  Б  В  Г  Д Рис. 18 Герниопластика по I.L.Lichtenstein. А - начало фиксации протеза, Б – сетка подшита к пупартовой связке непрерывным швом, В – фиксация протеза к мышцам, Г – формирование внутреннего пахового кольца, Д – ушивание апоневроза наружной косой мышцы  Рис. 19 Этапы пластики задней стенки пахового канала по Кукуджанову. а – прошивание матрацными швами поперечной фасции, гребенчатой и паховой связок, б – подшивание влагалища прямой мышцы живота к медиальному отделу гребенчатой и верхней лонной связок  Рис. 20 Пластика бедренной грыжи по Бассини.   Рис. 21 Этапы пластики бедренной грыжи паховым доступом по Руджи – Перлавеччио. Список литературы 1. Бельков А.В., Факультетская хирургия – курс лекций / А.В.Бельков. – М.: «Медицина», 2007. – 440 с. 2. Володин, Н.Н. Задания в тестовой форме к междисциплинарному государственному экзамену по лечебному делу / Н.Н. Володин. – Москва: ВУМНЦ, 1996. – 552 с. 3. Гэри Дж. Винд. Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз / Гэри Дж. Винд. – М.: Мед. Литература, 1999, -384 с. 4. Егиев В.Н. Ненатяжная герниопластика / В.Н.Егиев, П.К.Воскресенкий, С.И.Емельянов и др. – М.: «Медпрактика-М», 2002. – 148 с. 5. Егиев В.Н. Атлас оперативной хирургии грыж/ В.Н.Егиев, К.В.Лядов, П.К.Воскресенкий . – М.: «Медпрактика-М», 2003. – 228 с. 5. Жебровский В.В. Хирургия грыж живота / В.В.Жебровский. – М.: ООО « Медицинское информационное агенство», 2005, - 384с. 6. Коханенко, Н.Ю. Практикум по неотложной хирургии органов брюшной полости: учебное пособие / Н.Ю. Коханенко. – С–Петербург: СпецЛит, 2019. – 287 с. 7. Кириенко, А.И. Хирургические болезни: учебно-методическое пособие / А.И. Кириенко, А.М. Шулутко, В.И. Семиков, В.В. Андрияшкин. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 192 с. 8. Маврин М.И. Атлас хирургических операций / М.И.Маврин, Д.М.Красильников, В.М.Марин. – Казань.: ООО «Издательско – полиграфический центр Экс-пресс-плюс», 2006. –356 с. 9. Мясников А.Д. Герниология для врачей общехирургических стационаров / А.Д.Мясников, С.А.Колесников. – Белгород, 2005.- 348с. 10. Савельев В.С. Хирургические болезни / В.С.Савельев, А.И.Кириенко. Том 1. – М.: «ГЭОТАР – Медиа», 2005. – 601 с. 11. Сергиенко В.И. Топографическая анатомия и оперативная хирургия / В.И.Сергиенко, Э.А.Петросян, И.В.Фраучи. Том 2. - М.: «ГЭОТАР – Медиа», 2007. – 601 с. 12. Стебунов С.С. Хирургическое лечение грыж передней брюшной стенки. Учебно – методическое пособие / С.С.Стебунов, Г.П.Рычагов. –Минск.: БГМУ. -32 с. 13. Тимошин А.Д. Малоинвазивные вмешательства в абдоминальной хирургии / А.Д.Тимошин, А.Л.Шестаков, А.В.Юрасов. – М.: Триада-Х. 2003. -216 с. 14. Тимошин А.Д. Современные методики хирургического лечения паховых грыж (методические рекомендации) / А.Д.Тимошин, А.В.Юрасов, А.Л.Шестаков, Д.А.Федоров. – М.: РНЦХ РАМН, 2003. – 28 с. 15. Тоскин К.Д. Грыжи брюшной стенки / К.Д.Тоскин, В.В.Жебровский. – М.: «Медицина». – 1990. – 272 с. 16. Харнас С.С., Самохвалов А.В., Ипполитов Л.И. Грыжи передней брюшной стенки (клиника, диагностика, лечение). Учебное пособие / С.С. Харнас, А.В.Самохвалов, Л.И.Ипполитов. – М.: Изд. ГОУ ВПО ММА им. Сеченова, 2009. – 84 с. 17. Хирургия малых пространств. Под общей ред. В.Н.Егиева / В.Н.Егиев. – М.: ИД МЕДПРАКТИКА – М. 2008, - 160с. |